Рак шейки матки гинекология савельева

Вирус имеет тропизм к эпителиальным клеткам и оказывает продуктивное (папилломы, кондилломы) и трансформирующее воздействие (CIN, рак). Папилломавирусная инфекция (ПВИ) может быть латентной (носительство), субклинической (при обследовании выявляют койлоцитоз, дисплазию, йоднегативную зону) и клинически выраженной (эндофитные, экзофитные кондиломы, рак). В большинстве случаев заражение ВПЧ остается незамеченным, в течение жизни ПВИ переносит 80% сексуально активного населения. ВПЧ–инфекция бессимптомна, ее диагностируют по данным ПЦР либо при микроскопическом обнаружении койлоцитоза, реже – методом гибридизации в растворе (Digene–test). Серодиагностика ПВИ не проводится, поскольку антитела формируются менее чем у 30% инфицированных ВПЧ.

Особенности течения ПВИ таковы, что у 95% инфицированных происходит спонтанная элиминация вируса на протяжении 9–15 мес. Примерно у 5% больных с ВПЧ элиминации не происходит; связывают это с восприимчивостью эпителия, наследственно обусловленными дефектами противовирусной и противоопухолевой защиты. У таких больных вирусная инфекция персистирует, возрастает степень дисплазии, в последующем, через 2–15 лет, может формироваться рак шейки матки.

ВПЧ является ДНК–содержащим вирусом, его ДНК содержит 9 генов, 2 из которых кодируют структурные белки L1 и L2, остальные – функциональные белки, в том числе ответственные за опухолевую трансформацию эпителиоцитов гены Е6 и Е7. ВПЧ–инфекция имеет эписомальную стадию, когда в клетке происходит сборка вирусных частиц, и интегративную, на которой часть вирусной ДНК встраивается в геном эпител ионита, после чего начинается опухолевая трансформация клетки–хозяина.

Под дисплазией, или цервикальной интраэпителиалъной неоплазией (CIN), подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с изменением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны (рис. 15.50). Согласно классификации ВОЗ (1995), выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазию (CIN). Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз ядер наблюдаются в нижней трети эпителиального пласта, то говорят о легкой дисплазии, при наличии изменений в нижней и средней третях – о средней ее степени, если указанные выше изменения захватывают весь пласт – о тяжелой дисплазии.

Рис. 15.50. Дисплазия разной степени выраженности: а – легкая; изменения ограничиваются нижней ⅓ эпителиального пласта (CIN1); б – поражены нижние ⅔ эпителиального пласта (CIN2); в – поражен весь эпителиальный пласт (CIN3, т.е. CIS или рак in situ)

Дисплазия бессимптомна, чаще она существует при фоновых процессах (90%), реже – при визуально неизмененной шейке матки (10%). Практически во всех странах приняты скрининговые программы для выявления предрака и рака шейки матки, согласно которым цитологическое исследование мазков с шейки матки, кольпоскопия должны выполняться всем женщинам с периодичностью 1 раз в каждые 1–5 лет (в России – 1 раз в 3 года), в том числе и тем, у кого нет никаких жалоб. В настоящее время изучается целесообразность включения в скрининговые программы определения ВПЧ методом ПЦР.

Цитологическое исследование не позволяет поставить точный диагноз, его чувствительность колеблется в пределах 60–90%, информативность метода повышается с увеличением степени дисплазии. Необходимо помнить, что воспалительные процессы на шейке матки могут обусловить цитологическую картину, свойственную дисплазии; после соответствующего лечения картина нормализуется.

Кольпоскопическая картина дисплазии может включать в себя патологические сосуды (расширенные, неправильно ветвящиеся) в зоне превращения, пунктации, мозаики, беловатую окраску эпителия. Дисплазия обусловливает локальное побеление эпителия при ацетоуксусном тесте и йоднегативные зоны при пробе Шиллера (рис. 15.51).

Однако ни кольпоскопия, ни цитология не позволяют определить степень дисплазии и исключить преинвазивный и микроинвазивный рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического исследования, получить материал для которого позволяет, прицельная ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Не рекомендуется производить биопсию конхотомом (специальные щипцы), поскольку эта методика не позволяет оценить подлежащую строму. Не следует осуществлять и электропетлевую биопсию, так как коагуляционные повреждения тканей затушевывают патологические изменения. Необходимо избегать неоправданной биопсии шейки матки и стремиться к полному удалению патологического очага с последующим гистологическим исследованием, поскольку при биопсии нарушается целостность базальной мембраны эпителия, и рак может перейти в следующую стадию.

Современные данные о течении ПВИ и дисплазии свидетельствуют о том, что CIN I спонтанно регрессирует в 75% наблюдений без какого–либо лечения, CIN II – в 40%, CIN III – в 5% случаев, причем элиминация вируса и излечение чаще происходят у более молодого контингента больных. Поэтому при определении тактики ведения учитывают степень дисплазии, возраст больной и репродуктивную функцию. Известно, что хирургическое лечение дисплазии шейки матки увеличивает риск в последующем преждевременных родов в 4 раза.

У молодых женщин при деткой дисплазии показано динамическое наблюдение в течение года, при отсутствии регрессии или ухудшении производят конизацию шейки матки. При умеренной и тяжелой дисплазии показанььвыскабливание цервикального канала и конизация шейки матки (радиохирургическая, лазерная, электроконизация) с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей.

У пациенток в постменопаузе при дисплазии легкой и средней степени допустима конизация с выскабливанием цервикального канала, однако показания для экстирпации матки должны быть расширены.

Рак шейки матки

Рак шейки матки, происходя из покровного эпителия двух видов, имеет два основных гистологических варианта – плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающий) рак и аденокарпиному из цилиндрического эпителия. Эпидемиологические исследования показывают, что существует два возрастных пика заболеваемости раком шейки матки – в 34–36 лет, когда преобладает плоскоклеточный рак, и в 60–62 года, когда увеличивается доля аденокарциномы шейки матки. Рак шейки матки занимает третье по частоте место среди злокачественных новообразований половых органов; тенденцией последних лет является ежегодный прирост частоты рака шейки матки у молодых женщин на 2%. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых заболеваний раком шейки матки. В России ежегодно регистрируется 12,3 тыс новых случаев рака шейки матки, 6 тыс женщин умирают от него.

Этиология и патогенез рака шейки матки связаны с ПВИ и сходны с таковыми при предраковых процессах (рассматривались в разделе, посвященном предраку шейки матки).

Плоскоклеточный рак встречается в 85–95% всех раковых поражений шейки матки, аденокарцинома – в 5–15%. Рак шейки матки может иметь ^экзофитный рост, более характерный для локализации опухоли на экзоцервиксе, шэндофитный рост, характерный для локализации злокачественного процесса в эндоцервиксе. При эндофитных формах заболевания прогноз хуже.

Для плоскоклеточного рака шейки матки гистологически характерно наличие тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны, клетки опухоли овальной или полигональной формы, с эозинофильной цитоплазмой, характерны полиморфизм ядер, множественные и атипичные фигуры митоза (рис. 15.52).

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный пред­ раковый процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрываю­ щего шейку матки, гистологически рак шейки матки представлен плос­ коклеточным раком (85—95%) и аденокарциномой (5—15%). Рак шейки матки может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз.

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразде­ ляют на клинические стадии.

Стадия 0 — рак in situ.

Стадия I — опухоль ограничена шейкой матки.

1а — микроинвазивный рак шейки матки, который подразделя­ ется:

1а, — глубина инвазии не более 3 мм (метастазы наблюда­ ются менее чем в 1%); 1а 2 — глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли до

7—10 мм (частота метастазов 4—8%); 16 — инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).

Стадия I! — опухоль, распространяется за пределы шейки матки: Па — инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки; 116 — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Стадия III — опухоль за пределами шейки матки (продолжение стадии II):

Рак шейки матки <> 289

Ша — инфильтрация нижней трети влагалища;

II16 — распространение инфильтрата на стенку таза, инфиль­ трат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.

Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы либо распрост­ раняется за пределы малого таза.

IVa — прорастание мочевого пузыря или прямой кишки; IV6 - отдаленные метастазы.

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивному раку. Пациентки мо­ гут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная сим­ птоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака. При распространенном раке диагноз ставят при гинекологическом исследовании, при экзофитном росте опухоли на шейке матки вид­ ны разрастания по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающиеся и кровоточащие при прикосновении. При распаде опухоли появляются зловонные гное­ видные или цвета мясных помоев выделения, а на поверхности шей­ ки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном рос­ те шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окрас­ ки. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфиль­ траты в параметрии, малом тазу.

При начальных формах требуются дополнительные методы иссле­ дования (цитология, кольпоскопия, при необходимости биопсия шей­ ки матки). Кольпоскопическая картина, подозрительная на рак шейки матки, включает в себя патологические сосуды, изменение окраски очага, неровность поверхности, ацето-белый эпителий, отрицательную пробу Шиллера (рис. 13.1). При аденокарциноме клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена, кольпоскопия в начальных стадиях неинформативна. Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки патологии цервикального канала требуют более углубленного обследования: гистероцервикоскопии, выскабливания цервикального канала с гистологическим иссле­ дованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки.

Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.


Лечение рака шейки мат­ ки включает воздействие на первичную опухоль (хирур­ гическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лече­ ние возможно только при I и 11а стадиях, оно проводит­ ся в комбинации с лучевой терапией. Глубина инвазии определяет вероятность ме­ тастазов в регионарные лим­ фатические узлы и рециди­ ва рака шейки матки, что учитывают при планирова­ нии лучевой терапии.

При стадии 1а, у молодых женщин методом выбора яв­ ляется высокая ножевая ам­ путация шейки матки, у па­

Рис. 13.1. Подозрение на рак шейки матки. (Из: циенток старше 50 лет —

Бауэр Х.-К. Цветной атлас кольпоскопии. М.,

экстирпация матки с придат­

При стадии 1а 2 молодым женщинам выполняют экстирпацию мат­ ки с трубами, яичники с целью выведения из зоны последующего облучения с сохраненной сосудистой ножкой фиксируют в области нижнего полюса почек. Остальным пациенткам производят пангистерэктомию. В дальнейшем проводят лучевую терапию.

При стадии 16 и Па производят операцию Вертгейма и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую терапию, показания к предоперационной лучевой терапии определяют индивидуально.

В настоящее время при операбельном раке шейки матки в ведущих клиниках стали выполнять оперши лапароскопическим доступом.

При стадиях Нб, Ilia, Шб проводится только сочетанная лучевая терапия.

При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отда­ ленных метастазах возможна химиотерапия цистплатином.

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболева­ ния, при стадии I 5-летняя выживаемость составляет 70—85% как при хирургическом лечении, так и при лучевой терапии (если опе­ рация противопоказана). При стадии II 5-летняя выживаемость

составляет 40-60%, при стадии III — 30%, при IV — менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5-летняя выживаемость при стадии I на фоне беременности снижается до 25—30%. Однако у излеченных боль­ ных, перенесших начальные формы рака и органосохраняющие операции, наступление беременности в последующем не противо­ показано.

Из мер первичной и вторичной профилактики рака шейки мат­ ки наиболее применимы пропаганда здорового образа жизни, фор­ мирование и наблюдение групп риска, своевременное выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Ознакомление женщин и подростков с методами контрацепции для профилактики нежелательных и ранних беременностей, разъяс­ нение преимуществ барьерной контрацепции, пропаганда моногам­ ных отношений, гигиенических норм, антиреклама курения и т.д. направлены на формирование здорового образа жизни и ослабле­ ние действия вредных факторов, способствующих развитию рака шейки матки.

В отношении диспансерного наблюдения в мире до сих пор не существует единой точки зрения. Одни авторы считают, что каждая женщина 1 раз в полгода должна проходить кольпоскопию с цито­ логическим исследованием. Другие клиницисты обращают внима­ ние на экономические затраты и проводят кольпоскопию и цито­ логическое исследование только в группе риска. Первой точки зрения придерживаются отечественные клиницисты.

Факторы риска дисплазии и рака шейки матки:

• раннее начало половой жизни;

• ранняя первая беременность;

• большое число половых партнеров;

• венерические заболевания в анамнезе;

• низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки

• длительный прием оральных контрацептивов;

Для аденокарциномы цервикального канала одним из факторов риска является воздействие диэтилстильбэстрола, который прини­ мала пациентка при беременности.

Пациентки группы риска должны проходить осмотр не реже 1 раза в 6 мес с применением расширенной кольпоскопии, цитологичес­ кого исследования мазков, а при необходимости и с использовани­ ем инвазивных методов обследования.

Гинекология по Эмилю Новаку/Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. - М., 2002. - 892 с.

Заболевания шейки матки. Клинические лекции / Под ред. В.Н. Прилепской. — М., 1997.

Практическая гинекология / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. При­ лепской. — М.: МЕДпресс-информ, 2001.

Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. — Л.: Медици­ на, 1989. - 463 с.

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки / П.С. Русакевич. — Минск: Высшая школа, 1998. — 368 с.

В последние десятилетия заболеваемость раком тела матки не­ уклонно возрастает, что, по-видимому, связано с увеличением про­ должительности жизни женщин и их пребывания в периоде постменопаузы. Рак тела матки возникает в основном в постменопаузе, средний возраст пациенток составляет 60—62 года. В течение жиз­ ни раком эндометрия заболевает 2—3% женщин.

Существуют два патогенетических варианта рака тела матки — гормонозависимый и автономный.

Гормонозависимый рак матки встречается примерно в 70% наблю­ дений, в патогенезе этого рака играет роль длительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения может быть как абсолютной, так и относи­ тельной и возникать в результате ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, избыточной периферической конверсии андро­ генов в эстрогены (при ожирении, сахарном диабете), эстрогенных (при заместительной гормональной терапии) и антиэстрогенных влияниях (лечение рака молочной железы тамоксифеном) и т. д. Гормонозависимому раку тела матки предшествует последователь­ ное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия. Как правило, это высокодифференцированная аденокарцинома, чувствительная к гормональной терапии. К факторам риска гормонозависимого рака тела матки относят бесплодие, отсут­ ствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку с эндокринно-метаболическим патогенезом (рак молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки), гормонопродуцируюшие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогена-

ми в постменопаузе, применение тамоксифена при лечении рака молочной железы.

В ретроспективных исследованиях получены сведения о зависи­ мости величины риска рака матки и выраженности гиперпласти­ ческого процесса эндометрия. Рак матки развивается у 1% больных с железистой гиперплазией, у 3% с железисто-кистозной, у 8% боль­ ных с простой атипической гиперплазией и у 29% со сложной ати­ пической гиперплазией. Однако в постменопаузе этот риск выше, чем в другом возрасте.

Автономный патогенетический вариант рака шейки матки встре­ чается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обмен- но-эндокринных нарушений. Считается, что в развитии автоном­ ного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия

Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза и гиперкортицизма. Изменения иммунитета состоят в зна­ чительном снижении абсолютного и относительного количества

Т -лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов и их теофиллин-чувствительных форм, большом количестве лимфоци­ тов с блокированными рецепторами.

Автономный рак тела матки развивается в более старшем возра­ сте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как пра­ вило, он развивается у худых пожилых женщин без предшествую­ щих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Опу­ холь имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование.

Классификация рака тела матки в зависимости от его распрост­ раненности основывается либо на клинических, либо на клиникогистологических данных.

Клиническая классификация (FIGO, 1971) используется до опе­ рации или у неоперабельных больных:

Стадия 0 — рак in situ.

Стадия I — опухоль ограничена телом матки.

Стадия II — опухоль распространяется на шейку матки, не выхо­ дя за пределы матки.

Стадия III — опухоль распространяется в пределах малого таза. Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы или распрост­

раняется за пределы малого таза.

IVA — опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку.

IVB — отдаленные метастазы.

Интраоперационные данные и гистологическое исследование позволяют выделить морфологические стадии рака тела матки (FIGO, 1988):

Стадия IA — опухоль в пределах эндометрия.

Стадия IB — инвазия в миометрий не более чем на '/ 2 его тол­ щины.

Стадия 1С — инвазия в миометрий более чем на 1 / 2 его толщины. Стадия ПА — распространение на железы шейки матки. Стадия ПВ — распространение на строму шейки матки.

Стадия ША — прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости.

Стадия ШВ — распространение на влагалище.

Стадия ШС — метастазы в тазовые или поясничные лимфати­ ческие узлы.

Стадия IVA — прорастание слизистой оболочки мочевого пузы­ ря или прямой кишки.

Стадия IVB — отдаленные метастазы и в паховые лимфатичес­ кие узлы.

Опираясь на данную классификацию и результаты гистологичес­ кого исследования, у больных после операции планируют последу­ ющие этапы лечения.

Гистологически рак эндометрия может быть представлен:

• аденокарциномой (папиллярной, секреторной, с плоскокле­ точной метаплазией);

• папиллярным серозным раком;

Более 80% случаев рака матки приходится на аденокарциному, остальные гистологические варианты встречаются значительно реже (муцинозный — 5%, папиллярный серозный — 3—4%, светлоклеточный — менее 5%, плоскоклеточный — менее 1%>.

В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют 3 степени дифференцировки рака тела матки (FIGO, 1989):

• высокодифференцированный рак (G1);

• умеренно дифференцированный рак (G2);

• низкодифференцированный рак (G3).

Клиническая картина рака тела матки в некоторой степени зави­ сит от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менстру­ ациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. Однако в 75% случаев рак эндометрия возникает у женщин в пост­ менопаузе и обусловливает кровяные выделения из половых путей, которые называют кровотечением в постменопаузе. Кровяные вы­ деления могут быть скудными, мажущими или обильными. Кровя­ ные выделения в постменопаузе беспокоят 90% больных раком эндо­ метрия, в 8% при диагностированном раке клинические проявления отсутствуют. Помимо кровяных выделений, у больных могут на­ блюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального кана­ ла может формироваться пиометра. Боли, если они не обусловлены пиометрой, появляются поздно, при распространенном раковом процессе с инфильтратами в малом тазу. При сдавлении мочеточ­ ника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализу­ ются в области поясницы. В отдельных наблюдениях может фор­ мироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник).

Диагностика рака тела матки. Женщинам в постменопаузе пока­ зано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия — 1 раз в полгода. Включения в структу­ ре М-эха и утолщение М-эха более 4 мм (при ранней постменопа­ узе более 5 мм) подозрительны на патологию эндометрия, в том числе злокачественную, и требуют углубленного обследования па­ циентки с проведением гистероскопии и выскабливания слизистой матки.

При нарушении менструального цикла и ультразвуковых при­ знаках патологии эндометрия, а также при кровотечении в постме­ нопаузе показаны гистероцервикоскопия и раздельное диагности­ ческое выскабливание слизистой оболочки матки. Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установить окончательный диагноз.

После установления диагноза проводят тщательное обследование больной с целью определения клинической стадии процесса и так­ тики ведения. Наряду с физикальным, гинекологическим и лабора­ торным исследованиями производят эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости экскреторную урографию, компьютер­ ную томографию и т.д.

Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны больные с диссеминацией опу­ холи — массивным переходом опухоли на шейку матки, большими инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами. Среди больных, нужда­ ющихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оператив­ ному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

При оперативном лечении по поводу рака тела матки выполня­ ют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска пора­ жения лимфатических узлов производят еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию. Расширенную экстирпацию матки выполняют только при II стадии, поскольку она не улучшает про­ гноз и увеличивает частоту интра- и послеоперационных осложне­ ний. Гистерэктомию выполняют абдоминальным доступом, а при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище (без нарушения ее целостнос­ ти). Необходимость лимфаденэктомии диктуется тем, что метаста­ зы в лимфатические узлы гормоннечувствительны. Лимфаденэкто­ мию целесообразно производить при наличии одного или нескольких из следующих факторов риска:

• инвазия в миометрий, превышающая половину его толщины;

• переход опухоли на перешеек или шейку матки;

• распространение опухоли за пределы матки;

• диаметр опухоли более 2 см;

• низкая дифференцировка опухоли, светлоклеточный, папил­ лярный, серозный или плоскоклеточный рак.

Наиболее значимы для лимфогенной диссеминации и соответственно для прогноза степень дифференцировки опухоли и глубина инвазии.

При поражении тазовых лимфатических узлов метастазы в по­ ясничные лимфатические узлы наблюдаются у 50—70% больных. Нормальные размеры лимфатических узлов при интраоперационной пальпации не могут служить основанием для отказа от лимфа­ денэктомии, поскольку в 90% случаев пораженные лимфатические узлы не увеличены. Удаляют общие подвздошные и поясничные лимфатические узлы, тазовая лимфаденэктомия прогностически наименее важна, поскольку тазовые лимфатические узлы в после­ дующем попадают в зону облучения.

После получения результатов морфологического исследования планируют второй этап лечения.

При подтвержденном высокодифференцированном раке IA ста­ дии лучевую терапию не проводят, в остальных случаях осуществ-


  • 80
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Галина Савельева - Гинекология краткое содержание

Четвертое издание учебника по гинекологии переработано и дополнено в соответствии с учебной программой. Большинство глав обновлено с учетом последних достижений в области этиологии, патофизиологии, диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Логика представления материала отвечает международным требованиям современного медицинского образования. Текст четко структурирован, иллюстрирован множеством таблиц и рисунков, облегчающих восприятие. Каждая глава содержит контрольные вопросы.

Учебник предназначен студентам учреждений высшего профессионального образования, обучающимся по различным медицинским специальностям, а также ординаторам, аспирантам, молодым врачам.

Гинекология - читать онлайн бесплатно полную версию (весь текст целиком)

Этиология и патогенез рака шейки матки связаны с ПВИ и сходны с таковыми при предраковых процессах (рассматривались в разделе, посвященном предраку шейки матки).

Плоскоклеточный рак встречается в 85–95% всех раковых поражений шейки матки, аденокарцинома – в 5–15%. Рак шейки матки может иметь ^экзофитный рост, более характерный для локализации опухоли на экзоцервиксе, шэндофитный рост, характерный для локализации злокачественного процесса в эндоцервиксе. При эндофитных формах заболевания прогноз хуже.

Для плоскоклеточного рака шейки матки гистологически характерно наличие тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны, клетки опухоли овальной или полигональной формы, с эозинофильной цитоплазмой, характерны полиморфизм ядер, множественные и атипичные фигуры митоза (рис. 15.52).

Аденокарцинома цервикального канала под микроскопом характеризуется наличием желез, выстланных несколькими слоями атипичных клеток с высокой митотической активностью (рис. 15.53), клетки – с бледной зернистой цитоплазмой, содержащей слизь, базально расположенные увеличенные гиперхромные ядра с грубым хроматином.

Рис. 15.52. Плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки. Окраска гематоксилином и эозином, х 200. Фото О.В. Зайратьянца

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.

Стадия 0 – рак in situ.

Стадия I – опухоль ограничена шейкой матки:

• Iа1 – микроинвазивный рак с инвазией не более 3 мм и распространенностью по протяжению не более 7 мм (частота метастазов составляет 0,3%);

• Iа2 – микроинвазивный рак с глубиной инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7–10 мм (частота метастазов в регионарных лимфатических узлах достигает 13%);

• Iб – инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).

Стадия II – опухоль распространяется за пределы шейки матки:

• IIа – инфильтрация верхней и средней третей влагалища или тела матки;

• IIб – инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Стадия III – опухоль за пределами шейки матки:

• IIIа – инфильтрация нижней трети влагалища;

• IIIб – распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично–сморщенной почкой.

Стадия IV – опухоль прорастает в соседние органы либо распространяется за пределы малого таза:

• IVa – прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;

• IVб – отдаленные метастазы.

Рис. 15.53. Аденокарцинома шейки матки (светлоклеточная аденокарцинома). Окраска гематоксилином и эозином, х 200. Фото О.В. Зайратьянца

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для инвазивного рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. У пациенток могут быть жалобы нагноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудение, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака.

Гинекологическое исследование при преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки неинформативно. При экзофитном росте опухоли на шейке матки возможна визуализация разрастаний по типу цветной капусты красного, серо–розового или белесоватого цвета, легко разрушающихся и кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово–мраморной окраской. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.

При раке цервикального канала клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена на начальных стадиях, поскольку цервикальный канал недоступен кольпоскопии. При распространенном раке цервикального канала шейка матки приобретает бочкообразную форму и плотную консистенцию.

Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки его патологии требуют проведения более углубленного обследования: гистероцервикоскопии, выскабливания цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки.

При распадающемся раке диагноз возможно установить цитологически.

Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио– и лимфографию, инструментальное исследование других органов и систем.

Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое, сочетанное лучевое и химиотерапевтическое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение с удалением первичной опухоли возможно только при I и II стадиях; оно проводится в сочетании с лучевой терапией (комбинированная терапия). Глубиной инвазии определяется вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии. На прогноз заболевания, помимо местного распространения процесса, в значительной мере влияет наличие лимфогенных и гематогенных метастазов. Данные исследований свидетельствуют о том, что при инвазии менее 1 мм метастазы и рецидивы отсутствуют, при глубине инвазии до 3 мм (Iа1 стадия) частота метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 0,3%, при глубине инвазии от 3 до 5 мм (Iа2 стадия) – у 13%. При стадии Iб частота лимфогенных метастазов составляет 15–18%, а органных – 2,5%; при II стадии – соответственно 25–30 и 10,8%; при III стадии лимфоузлы метастатически поражены в 50–60%.

При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить здоровую часть шейки матки.

Читайте также: