Рак шейки химиотерапии паклитаксел

Рак шейки матки — наиболее частая злокачественная опухоль женских половых органов, он составляет 6% всех злокачественных опухолей у женщин.

Гистологически чаще всего встречается плоскоклеточный рак (около 90%) и аденокарцинома (около 10%). Крайне редко встречаются аденоэпидермоидный и мелкоклеточный рак. Описаны случаи первичных сарком и злокачественных лимфом шейки матки.

Возрастной пик заболеваемости приходится на возраст 48-55 лет, пик для карциномы in situ — 25-40 лет. Лечение больных раком шейки матки начальных стадий включает оперативное вмешательство и различные способы лучевой терапии.

Поскольку основными методами лечения рака шейки матки являются хирургический и лучевой, роль химиотерапии при данной локализации изучена менее полно. Она применяется у больных с метастазами в тазовые и периаортальные лимфатические узлы, имеющих малые шансы на излечение стандартными методами. Кроме того, химиотерапия может играть роль сенсибилизатора при использовании в комбинации с лучевой терапией. С этой целью чаще используют цисплатин.

Одновременные с лучевой терапией цисплатинсодержащие режимы химиотерапии становятся стандартом при лечении местнораспространенного процесса. Цисплатин используется в дозе 40-50 мг/м2 1 раз в неделю. Изучается также применение карбоплатина в еженедельном режиме, а также нового препарата платины — недаплатина. Наиболее эффективны режимы с гемцитабином (Гемзар) и иринотеканом (Кампто).

В последние годы изучаются новые возможности химиотерапии, в т.ч. внутриартериальная химиотерапия через катетер, введенный по Сельдингеру во внутреннюю подвздошную артерию или во внутреннюю подчревную артерию. При региональной инфузионной химиотерапии используют фторурацил и цисплатин; цисплатин, метотрексат и блеомицин; митомицин, блеомицин и винкристин.

Одним из новых направлений в химиотерапии рака шейки матки является применение ее в качестве неоадъювантной (до операции и лучевой терапии). Теоретическими предпосылками к этому являются лучшая доставка лекарств к опухоли сосудами, неповрежденными вследствие лучевой терапии и операции; возможность уменьшения опухоли с целью большей эффективности последующих методов лечения; вероятность патоморфологической оценки эффекта и эрадикация микрометастазов.

С целью неоадъювантной терапии предпочтительны режимы комбинированной химиотерапии (цисплатин+ гемцитабин или цисплатин+ иринотекан).

Метаанализ 21 рандомизированного исследования неоадъювантной химиотерапии при местнораспространенных стадиях рака шейки матки показал значение дозы и длительности режима цисплатина: интенсивность дозы?25мг/м2/нед. и длительность цикла 14 дней или меньше улучшают показатели выживаемости при применении последующей лучевой терапии, дозы?25 мг/м2/нед. или удлинение цикла?14 дней — не улучшают.

Режимы химиотерапии

Эффективность отдельных противоопухолевых препаратов при раке шейки матки составляет от 10 до 40%: цисплатин — от 15 до 25%, фторурацил — 20%, ифосфамид — 31%, карбоплатин — 28%, паклитаксел — 17%, доцетаксел — 13%, иринотекан (Кампто) — 21% (у больных прежде получавших химиотерапию), гемцитабин (Гемзар) — 11%, эпирубицин (Фарморубицин) — 48%(в дозе 120 мг/м2), топотекан — 19%.

Фторурацил используется в стандартных режимах или в виде длительной в/в или внутриартериальной инфузии по 1 г/м2/сут. непрерывно с 1-го по 5-й день цикла. Циклы повторяют каждые 3 недели.

Цисплатин может быть использован в следующих режимах: а) 75-100мг/м2 в/в капельно однократно каждые 3 недели; б) 20 мг/м2 в/в капельно ежедневно с 1-го по 5-й день каждые 3 недели.

Ифосфамид — 1,2-1,5 г/м2 в/в капельно ежедневно с 1-го по 5-й день каждые 3 недели с уропротектором месной (Уромитексан) из расчета 100% к дозе ифосфамида.

Паклитаксел (Таксол) — 175 мг/м2 в/в 3-часовой инфузией 1 раз в 3 нед. с общепринятой премедикацией дексаметазаном, димедролом и циметидином.

Доцетаксел (Таксотер) — 100 мг/м2 в/в 1-часовой инфузией 1 раз в 3 нед. с общепринятой пре- и постмедикацией дексаметазаном.

Иринотекан (Кампто) — по 250-300 мг/м2 в/в инфузией в течение 90 мин. Каждые 3 недели. У больных старше 70 лет и с общим состоянием, по критериям ВОЗ,? 2 используются дозы менее 300 мг/м2. Другими режимами иринотекана могут быть: 100 мг/м2/нед. 3-4 введения или 150 мг/м2 1 раз в 2 нед.

Топотекан — 1,5 мг/м2/день в/в в течение 5 дней каждые 3 недели.
Гемцитабин (Гемзар) — 1000 мг/м2 1, 8, 15 дни каждые 4 недели.

Комбинированная химиотерапия

Комбинированная химиотерапия с использованием цисплатина и новых лекарств улучшает эффективность лекарственного лечения до 40-60%.

Иринотекан — 180 мг/м2 в/в 90 мин инфузией в 1-й день.
Цисплатин — 75 мг/м2 в/в в 1-й день.
Курс повторяют каждые 3 недели.

Гемцитабин (Гемзар) — 800-1000 мг/м2 в 1-й, 8-й день.
Цисплатин — 80 мг/м2 в 1-й день каждые 21 день.

Цисплатин — 75 мг/м2 в/в капельно в 1-й день.
Фторурацил — 1 г/м2 в/в суточной инфузией непрерывно с 1-го по 4-й день.
Курс повторяют каждые 3 недели.

Винорельбин (Навельбин) — 25 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й день.
Цисплатин — 80 мг/м2 в 1-й день каждые 21 день.

Карбоплатин — AUC 4 в/в капельно в 1-й день.
Ифосфамид — 1,5 г/м2 в/в капельно в 1-3-й день с месной.

Паклитаксел (Таксол) — 135 мг/м2 в/в в 1-й день с премедикацией.
Цисплатин — 60-80 мг/м2 в/в капельно с гидратацией в 1-й день.

Доцетаксел (Таксотер) — 75 мг/м2 в/в в 1-й день.
Цисплатин — 75 мг/м2 в/в капельно с гидратацией в 5-й день.

Доксорубицин — 60-75 мг/м2 в/в в 1-й день.
Блеомицин — 15 мг/м2 в/в или в/м в 1-й и 8-й день.
Курс повторяют каждые 3-4 недели.

Блеомицин — 15 мг в/в в 1-й день.
Ифосфамид — 1000 мг/м2 в/в с 1-го по 5-й день (+месна).
Цисплатин — 50 мг/м2 в/в в 1-й день.
Курс повторяют каждые 3 недели.
Режим может быть использован без блеомицина.

Химиотерапия при раке шейки матки является важнейшим компонентом комбинированного лечения.

Без операции при раке шейки матки одни лекарства не могут навсегда и на 100% избавить от болезни. Тем не менее, химиотерапия (ХТ) как ведущий и самостоятельный метод используется при следующих клинических ситуациях:

При выявлении опухоли шейки одновременно с метастазами в других органах, такой вариант заболевания обозначается как IV стадия процесса;
При рецидиве злокачественного процесса после операции или лучевого воздействия, и неважно где он возник: в оперированных половых органах или при генерализации болезни появились метастазы;
При отказе женщины от гинекологической операции по личным мотивам, в этом случае предлагается сочетание облучения с лекарственным воздействием;
При противопоказаниях к операции, что встречается не часто, потому что рак шейки матки — заболевание молодых.

Лучевая и химиотерапия при раке шейки матки

После операции большинству пациенток необходима профилактическая химиолучевая терапия. Суть данного метода заключается во введении цитостатического препарата цисплатина, но фоне проведения лучевой терапии. Цисплатин играет две роли, не только помогая бороться с оставшимися в сосудах раковыми клетками, но значимо усиливая чувствительность опухоли к излучению, что позволяет уменьшить суммарную дозу радиации и сократить длительность облучения.

При невозможности операции тоже проводится химиолучевое лечение, но это не профилактика местного рецидива, а полноценное противораковое воздействие. Режим тот же: на протяжении всего облучения раз в неделю делаются капельницы с цисплатином, длительность такого курса увеличивается до 6–7 недель.

Химиотерапия при раке шейки матки 2 стадии

Лекарственное воздействие, как правило, исключается при начальных стадиях рака, при всех остальных процессах лекарства подключаются либо на этапе облучения, либо в качестве самостоятельного метода — адъювантной ХТ.

При раковом поражении шейки матки протяженностью более 4 см, что соответствует 2Б стадии, можно сделать 2–3 предоперационных курса — неоадъювантная ХТ, стандартная комбинация — цисплатин с паклитакселом. Уменьшение ракового процесса в результате лекарственного воздействия помогает перевести сомнительно операбельный процесс в технически удаляемый.

Начиная со 2В стадии распространения раковой опухоли вплоть до 4 стадии можно дополнять химиолучевую терапию двумя профилактическими курсами.

Программа лечения всегда индивидуальна и зависит от прогностических факторов и исходного размера опухолевого очага.

Как делают химиотерапию при раке шейки матки

В клинических исследованиях определены лекарственные комбинации, дающие максимальный результат при переносимой токсичности при предоперационной и послеоперационной ХТ, лечении метастазов или рецидива.

Платиновые производные цисплатин и карбоплатин — главные препараты, без которых не обходится ни одна результативная химиотерапия. Предпочтение отдается токсичному для почек цисплатину, но длительные капельные вливания помогают уменьшить повреждение почечных канальцев.

Для получения минимального результата вводится только один цисплатин или его сочетают с фторурацилом. Оптимальные схемы обязательно включают платиновый в комбинации с паклитакселом либо рядом других препаратов. При непереносимости платиновых производных хороший результат достигается при сочетании паклитаксела с топотеканом.

Конечно, если позволяет состояние, то лучше использовать оптимальные схемы, эффективность их выше, но и токсичность более выражена.

Сколько длится химиотерапия при раке шейки матки

Перед операцией проводится 2–3 цикла и ещё 2 курса после завершения химиолучевого лечения.

Стандартно при неоперабельном или генерализованном процессе проводится не менее 6 курсов химиотерапии. Интервал между курсами не должен превышать 21 день, что достаточно для восстановления поврежденных лекарствами тканей. После 6 курса решение о продолжении лечения принимается на основании контрольного обследования.

При увеличении опухоли или появлении новых метастатических очагов на фоне ХТ, пациентку переводят на альтернативные схемы 2 линии, не включающие ранее использованных препаратов.

Как переносится химиотерапия при раке шейки матки

Переносимость химиотерапии очень индивидуальна, но каждое лекарственное средство имеет определённый спектр токсический реакций.

Для цисплатина характерны повреждение почечных канальцев и рвота, с которыми успешно борются как во время лечения, так и до начала курса. В Европейской онкологической клинике разработана специальная комплексная программа сопроводительного лечения при химиотерапии рака шейки матки, направленная на скорейшее восстановление и повышение устойчивости нормальных тканей к цитостатикам. Программа нутритивной поддержки, и подготовки к курсу способствует соблюдению межкурсовых интервалов, что важно для сохранения и наращивания позитивного результата.

После химиотерапии рака шейки матки выделения из половых путей могут увеличиться за счёт активизации грибковой флоры, но специалисты Европейской онкологической клиники знают, как не допустить этого. В некоторых случаях, при раке шейки матки после химиотерапии появляются нечёткие боли или неприятные ощущения в виде ползания мурашек в кончиках пальцев, что трактуется как осложнение со стороны периферической нервной системы.

Заблаговременная и профессиональная подготовка к проведению лекарственного лечения, равно как адекватное наблюдение после химиотерапии с своевременной диагностикой побочных реакций, помогают пациенткам Европейской онкологической клиники хорошо перенести курсы и получить полноценное лечение рака шейки матки с максимально возможным эффектом.

Д.м.н. Л.В. Платинский, профессор В.В. Брюзгин, д.м.н. А.Г. Блюменберг, к.м.н. В.Д. Соколова, к.м.н. А.В. Михайловский
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Многочисленные экспериментальные исследования и клинические наблюдения подтвердили целесообразность одновременного применения нескольких противоопухолевых препаратов. К наиболее популярным эффективным комбинациям при злокачественных опухолях различных локализаций относятся схемы СМF (циклофосфамид, метотрексат, фторурацил), САF (циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил), САР (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин) и РF (цисплатин, фторурацил). Каждая из указанных комбинаций проявила активность той или иной степени при нескольких злокачественных новообразованиях.

Последние годы ознаменовались стремительным введением в клиническую практику таксанов – препаратов с оригинальным антимитотическим действием и широким спектром противоопухолевой активности, которые стали занимать ведущее место в химиотерапии последних лет. При этом главная роль отводится паклитакселу, первому препарату этой группы, клиническое изучение которого относится к началу 90–х годов. К настоящему времени накоплен огромный опыт его применения как в режиме монохимиотерапии, так и в комбинации с другими препаратами практически при всех злокачественных новообразованиях [4]. Установлена высокая активность паклитаксела при раке легкого, раке яичников и раке молочной железы [1,2,3]. Появились работы, указывающие на эффективность паклитаксела в сочетании с другими препаратами при раке мочевого пузыря, раке предстательной железы, раке яичка, раке шейки матки и эндометрия [6,9,10,13,14]. В меньшей степени изучена эффективность комбинаций, включающих паклитаксел при злокачественных опухолях головы и шеи, раке желудка и пищевода [1,12]. Имеются лишь единичные сообщения об эффективности комбинации, включающей паклитаксел, цисплатин и фторурацил при этих заболеваниях [5,7,8].

При создании комбинации ТРF (паклитаксел, цисплатин и фторурацил) учитывались экспериментальные и клинические данные, указывающие на потенцирование лечебного действия цисплатина и фторурацила, а также его синергизм с паклитакселом. Значение цисплатина в химиотерапии злокачественных опухолей очень велико. Несмотря на то, что в режиме монохимиотерапии эффективность цисплатина не выходит за пределы 30%, этот препарат можно поставить на первое место среди всех противоопухолевых препаратов 80–х годов. Что касается фторурацила, то он более 30 лет постоянно используется при лечении опухолей желудочно–кишечного тракта и молочной железы.

С 1997 г. в отделении амбулаторной диагностики и лечения опухолей осуществлялось исследование по применению схемы ТРF при лечении распространенных форм злокачественных опухолей различных локализаций с использованием препаратов паклитаксела различных фирм–производителей. Химиотерапия по схеме ТРF проведена 94 больным, которые получили 268 курсов химиотерапии, в среднем 2–4 курса.

Ограниченное число больных при каждой локализации объясняется тем, что, помимо обязательных для проведения химиотерапии условий, учитывающих общее состояние, возраст, сопутствующие заболевания и т.п., существенное значение приобретают материальные возможности больного. Химиотерапия проводилась по схеме: паклитаксел 120–140 мг/м2 в 1–й день лечения, цисплатин по 70–75 мг/м2 во 2–й день лечения, фторурацил 300–400 мг/м2 ежедневно с 1 по 5–й день лечения. Лейковорин (назначался при раке желудка) по 25–50 мг внутримышечно, ежедневно с 1 по 5–й день лечения.

Наиболее активно комбинация изучалась при раке желудка. Следует сказать, что последнее десятилетие характеризуется применением при раке желудка большого числа комбинаций, включающих новые препараты: паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, капцетабин. Поэтому предложенная схема лечения представляет несомненный интерес. Оценивалась эффективность и токсичность у пациентов, ранее не получавших химиотерапию.

17 больных получили 1 курс химиотерапии, 19 больных – 2 курса, 9 больных – 3 курса, 6 больных – 4 курса, 2 больных – 6 курсов химиотерапии. Полный эффект не зарегистрирован ни в одном случае. Частичный эффект отмечен у 28 (52,8%) больных, стабилизация процесса отмечена у 9 (16,9%) пациентов на срок от 3–х до 8 месяцев, прогрессирование – у 16 (30,1%).

Наибольшая эффективность отмечена при метастатическом поражении периферических лимфатических узлов и яичников (65%). При метастазах в печень объективный эффект наблюдался у 14 (48,3%) из 29 больных. Наименьший эффект зарегистрирован при оценке размеров первичной опухоли – 39%. Тем не менее 5 больных, ранее признанных неоперабельными после 4–6 курсов химиотерапии, были подвергнуты операции. У 8 больных, несмотря на положительный результат, дальнейшее лечение не проводилось в связи с отсутствием возможности приобретения лекарственных препаратов.

12 больных раком пищевода (11 мужчин и 1 женщина) получили комбинацию ТРF, из них 3 по поводу рецидива заболевания, а 9 пациентов – в связи с неоперабельностью первичной опухоли или наличием отдаленных метастазов. Из них в анамнезе у 2 проводилась лучевая терапия. Средний возраст в этой группе составил 52,4±2,1 года. Общее состояние по критериям ВОЗ оценивалось: 1 балл – 4 пациента, 2 балла – 6 больных и 3 балла – 2 больных. В этой группе пациентов одновременно с проведением химиотерапии по предложенной схеме одновременно осуществлялась интенсивная симптоматическая терапия, включающая самые активные антиэметики, препараты для парентерального питания и гепатопротекторы. Дозы паклитаксела в этой группе были несколько снижены (до 120 мг/м2) из–за тяжести состояния пациентов. Больные получили от 1 до 4–х курсов.

Частичное объективное улучшение выявлено у 5 (41,6%) больных, стабилизация болезни у 3 пациентов, прогрессирование – у 4. Наибольшая чувствительность выявлена при метастазах в лимфатические узлы и печень. После лучевой терапии химиотерапия была не эффективна. Продолжительность эффекта составила от 2 до 5 месяцев. Средняя продолжительность жизни у больных, леченных с эффектом – 9,5 месяцев, у больных, леченных без эффекта – 3,2 месяца.

Химиотерапию опухолей головы и шеи (ОГШ) отличают специфические особенности, связанные с опасностью появления рвотных реакций, возможности возникновения кровотечения и недостаточность питания у многих пациентов. Гетерогенность злокачественных опухолей головы и шеи затрудняет сравнительную оценку результатов лечения. На эффективность химиотерапии влияют степень дифференцировки новообразования, локализация первичной опухоли и предшествующая терапия. Важным достижением в химиотерапии ОГШ явилась комбинация, включающая цисплатин с фторурацилом. Однако принципиальное повышение эффективности отмечено лишь при включении в указанную комбинацию доцетаксела. Поэтому замена доцетаксела на паклитаксел представляет особый интерес. Химиотерапия комбинацией ТРF осуществлена у 20 больных. Возраст больных от 48 до 69 лет. 16 мужчин, 4 женщины. 9 больных в прошлом подвергнуты операции, 8 получали лучевую терапию. Общее среднее состояние по критериям ВОЗ – 1–2 балла. Предполагаемая продолжительность жизни – не менее двух месяцев. Рацион питания – более 2000 ккал/сут. Время от предыдущего лечения было более 2 месяцев.

Сведения об эффективности химиотерапии представлены в таблице 2.

Самые хорошие результаты получены при лечении рака глотки, гортани и рака слизистой полости рта. Малое число больных не позволяет правильно оценить результаты лекарственного лечения рака челюсти и рака слюнных желез. Как видно из таблицы 3, на результаты химиотерапии определенное влияние оказывают локализация опухоли, степень дифференцировки и предшествующая лучевая терапия.

9 больных раком яичников при прогрессировании заболевания после применения химиотерапии по схемам 1–й линии: цисплатин с циклофосфамидом или цисплатин, адриамицин и циклофосфамид получали лечение комбинацией препаратов ТРF (2–я линия химиотерапии). У 5 пациенток (55,5%) отмечен объективный эффект, из них одна полная регрессия опухоли.

Сводные данные по применению комбинации ТРF приведены в таблице 3.

Побочные эффекты схемы ТРF были обусловлены токсичностью входящих в комбинацию препаратов. В амбулаторных условиях побочные явления химиотерапии приобретают особое значение. Возникновение тяжелых осложнений во внебольничных условиях может иметь роковой исход. Поэтому профилактика и лечение осложнений при проведении амбулаторной химиотерапии занимает ведущее место. Те или иные побочные эффекты отмечались у 85 (90,4%) больных, причем с каждым последующим курсом степень токсичности нарастала. Однако следует отметить, что у большинства пациентов побочные явления проявлялись в умеренной степени и лишь у 10 человек токсичность послужила причиной досрочного прекращения лечения. Сведения о токсичности III–IV степени представлены в таблице 4.

Лейкопения возникала, как правило, через 2 недели после окончания курса и продолжалась 1–3 недели. Тромбоцитопения появлялась после 2–х – 3–х курсов химиотерапии. Серьезным осложнением для больных раком пищевода и глотки являлась рвота, что приводит к необходимости использования самой интенсивной противорвотной терапии.

Полученные результаты превосходят по эффективности все известные рутинные схемы, демонстрируют возможность активного применения схемы ТРF в амбулаторных условиях и указывают на приоритетность использования в настоящее время данной комбинации препаратов при лечении рака желудка, рака пищевода и злокачественных опухолей головы и шеи.

1. Гарин А. В кн. Таксол в клинической практике. Стр. 202–231. Под редакцией Н.И.Переводчиковой. Москва 2001 год.

2. Горбунова В.А. Таксол при раке яичников. Стр 168–184. В кн. Таксол в клинической практике. Под редакцией Н.И.Переводчиковой. Москва 2001 год.

3. Емельянов Д.Е., Фрейчко Н.В. Опыт применения препарата митотакс (паклитаксел). Здравоохранение Урала. № 2(14), август 2002.

4. Переводчикова Н.И. Таксол в клинической практике. Под редакцией Н.И.Переводчиковой. 239 стр.

5. Платинский Л.В., Брюзгин В.В. Возможности химиотерапии злокачественных опухолей головы и шеи в амбулаторных условиях. В кн. Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей головы и шеи. Стр. 11–42. Под редакцией Л.В.Платинского. Москва 2001.

6. Burch P.A., Richardson R.L., Cha S.S. et al. Phase II trial combination paclitaxel and cisplatin in advanced urothelial carcinoma. Proc. ASCO 1999, abs. 1266.

7. Hitt R., Ciguelos E., Castellano D. et al. Dose–Density Schedule of Paclitaxel, Cisplatin, Folinic Acid, 5FU in Poor Prognosis Patients with Advanced Head & Neck Cancer. Scient. Proc. As presented at the Amer. Society of clin. Oncology Thirty–Sixth Annual Meeting, May 20–23. 2000. 1996.

8. Kim J.S., Shin S.W., Kim B.S. et al. A phase II trial of taxol, cisplatin and 5–fluorouracil in patients with advanced gastric carcinomas. . Proc. ASCO 1997, abs. 1043.

9. Lissoni A., Sessa C., Gabriele A. et al. Cisplatini, epirubicin and paclitaxel in uterine adenocarcinoma. Proc. ASCO, 1997, abs. 1329.

10. Motzer R.J., Green G.A., McCaffrty J.A. et al paclitaxel, ifosfamide and cisplatinas first – line salvage therapy for relapsed germ cell tumor patients with favorable prognostic features. Proc. ASCO 1998, abs. 1241.

11. Papadimitrov C., Aravantinos G., Bafaloucos D. et al. Combination on ifosfamide, paclitaxel and cisplatin for the treatmetnt metastatic carcinoma of the uterine cervix. Proc. ASCO. 2000. abs. 1546.

12. Polee M., Eskens F., Van der Burg m. et al. Phase II study of a biweekly treatment with cisplatin and paclitaxel in patient with advanced esophageal cancer. Proc. ASCO. 2000. abs.1117.

13. Singh H., Ferrari A.C., Bednar M.E.et al. Weekly 1 hour paclitaxel in combination and high dose oral estramustine in gormone refractory prostate cancer. Proc. ASCO, 2000, abs. 1364

14. Vaishampayan U.N., Smith D.C., Dickow B. at al. Carboplatin, paclitaxtel and hemcitabine in advanced urothelial carcinoma: up–dated results. Proc. ASCO, 2000, abs. 1343

Рак влагалища

Рак влагалища составляет 1-2 % всех злокачественных опухолей женских половых органов. При ранних стадиях болезнь излечима.

Гистологическая классификация: плоскоклеточный рак (ПКР) — около 85 %, метастазирует чаще всего в легкие и печень; аденокарцинома — 15%, встречается чаще в возрасте 17-21 года, метастазирует в легкие, надпочечники и тазовые лимфоузлы.

Аденоэпидермоидная карцинома встречается редко (1-2% случаев) и обладает выраженной агрессивностью.

Очень редко наблюдаются светлоклеточные аденокарциномы у женщин моложе 30 лет, матери которых в I триместре беременности применяли диэтилстильбэстрол. Молодые женщины, имеющие этот факт в анамнезе, должны внимательно наблюдаться и обследоваться с целью возможно более раннего выявления заболевания, которое хорошо излечивается на ранних стадиях.

Терапевтические возможности зависят от стадии: хирургический метод и лучевая терапия — на ранних стадиях, лучевая терапия — при более распространенном процессе. Химиотерапия (XT) не столь эффективна при распространенном раке влагалища, чтобы быть стандартным методом лечения.

При ПКР in situ иногда, в случае невозможности оперативного лечения или лучевой и лазерной терапии, используют интравагинальную XT 5% фторурациловой мазью.

При плоскоклеточном раке применяют те же виды химиотерапии, что и при раке шейки матки.

Рак шейки матки

Рак шейки матки — наиболее частая злокачественная опухоль женских половых органов, он составляет 6% всех злокачественных опухолей у женщин.

Гистологически чаще всего наблюдается ПКР (около 90%) и аденокарцинома (около 10%). Крайне редко встречается аденоэпидермоидный и мелкоклеточный рак. Описаны случаи первичных сарком и злокачественных лимфом шейки матки.

Плоскоклеточный рак:

• крупноклеточный с ороговением;
• крупноклеточный без ороговения;
• мелкоклеточный (не нейроэндокринный);
• веррукозная карцинома.

Аденокарцинома:

• аденома злокачественная;
• муцинозная;
• папиллярная;
• светлоклеточная;
• аденозная киста.

Аденосквамозный рак — встречается редко. Глассиклеточная карцинома — редко. Нейроэндокринный мелкоклеточный рак — редко.

Степень гистологической дифференцировки

GX — невозможно определить.
G1 — высокодифференцированная.
G2 — среднедифференцированная.
G3 — низкодифференцированная.
G4 — недифференцированная.

Таблица 9.28. Клиническая классификация рака шейки матки FIGO и по системе TNM

Примечание: Буллезный отек слизистой оболочки не позволяет отнести опухоль к группе Т4. Поражение слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки следует доказывать путем биопсии.

5-летняя выживаемость зависит от стадии процесса (табл. 9.29).

Таблица 9.29. 5-летняя выживаемость при раке шейки матки

Поскольку основные методы лечения рака шейки матки — хирургический и лучевой, роль XT при данной локализации изучена менее полно. Она применяется у больных с метастазами в тазовых и периаортальных лимфоузлах, имеющих малые шансы на излечение стандартными методами.

Кроме того, XT может играть роль сенсибилизатора при использовании в комбинации с лучевой терапией. С этой целью чаще используют цисплатин.

Одновременная химиолучевая терапия позволяет снизить смертность. Она должна проводиться у больных с высоким риском локального рецидива или с регионарными метастазами.

Выживаемость и эффективность первоначального лечения коррелируют с дозой лучевой терапии и временем введения. Наилучшие результаты получают при высокой дозе облучения и коротком периоде введения.

Локализация и частота отдаленных метастазов при раке шейки матки следующая: легкие — 21 %, кости — 16%, парааортальные лимфоузлы — 11%, брюшная полость — 8%, надключичные лимфоузлы — 7 %. Большинство рецидивов заболевания появляется в течение 2 лет от первоначального лечения.

В последние годы изучаются новые возможности XT, в т.ч. внутриартериальная XT через катетер, введенный по Сельдингеру во внутреннюю подвздошную или внутреннюю подчревную артерию. При регионарной инфузионной химиотерапии используют фторурацил и цисплатин; цисплатин, метотрексат и блеомицин; митомицин, блеомицин и винкристин.

Одним из новых направлений в XT рака шейки матки является применение ее в качестве неоадъювантной (до операции и лучевой терапии). Теоретическими предпосылками к этому служат лучшая доставка лекарств к опухоли сосудами, не поврежденными вследствие лучевой терапии и операции; возможность уменьшения опухоли с целью большей эффективности последующих методов лечения; вероятность патоморфологической оценки эффекта и эрадикация микрометастазов.

С целью неоадъювантной терапии предпочтительны режимы комбинированной XT (цисплатин + гемцитабин или цисплатин + иринотекан; таксаны + производные платины).

Нейроэндокринный рак шейки матки чрезвычайно редок, однако высокоагрессивен. 5-летняя выживаемость составляет 35,7% по сравнению с плоскоклеточным раком (60,5%) и аденокарциномой (69,7 %).

Многие авторы рассматривают мелкоклеточный и крупноклеточный рак шейки матки какэкстрапульмональный вариант мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) и используют схемы лечения, применяемые при этом раке: VAC/РЕ, цисплатин + доксорубицин + этопозид. Вполне вероятна эффективность комбинации иринотекана (Кампто) с цисплатином.

Одновременная химиолучевая терапия Возможны три разных варианта лечения:

1. Цисплатин — 40 мг/м2 60-минутная инфузия с гидратацией в 1,8, 15, 22, 29 и 36-й дни за 4 ч до облучения еженедельно 6 нед. Лучевая терапия 1,8-2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 45 Гр.

2. Цисплатин — 50-75 мг/м2 с гидратацией за 4 ч каждые 3 нед., 3 цикла; введение начинается в течение 16 ч после начала лучевой терапии + 5-фторурацил (5-ФУ) 1000 мг/м2 24-часовая инфузия ежедневно в течение 4 дней (96-часовая инфузия каждые 3 нед.), начало в 1, 22 и 43-й дни, введение начинают сразу же после окончания инфузий цисплатина (доза на цикл — 4000 мг/м2).

3. Карбоплатин — AUC 2 в/в 30-минутные инфузий еженедельно.

Монохимиотерапия

Эффективность отдельных противоопухолевых препаратов при раке шейки матки составляет от 10 до 40%: цисплатин — 15-25%, фторурацил — 20%, ифосфамид — 31 %, карбоплатин — 28%, паклитаксел — 17%, доцетаксел — 13%, иринотекан (Кампто) — 21 % (у больных, прежде получавших химиотерапию), гемцитабин (Гемзар) — 11-18%, эпирубицин (Фарморубицин) — 48% (в дозе 120 мг/м2), топотекан — 19%, винорелбин — 18%.

Фторурацил используется в стандартных режимах или в виде длительной в/в либо внутриартериальной инфузий 1 г/м2/сут непрерывно в 1-5-й день цикла. Повторение циклов каждые 3 нед.

Цисплатин может быть использован в следующих режимах:

а) 75-100 мг/м2 в/в капельно однократно каждые 3 нед.;
б) 20 мг/м2 в/в капельно ежедневно в 1-5-й день каждые 3 нед.

Ифосфамид — 1,2-1,5 г/м2 в/в капельно ежедневно в 1-5-й день каждые 3 нед. с уропротектором месной (Уромитексан) из расчета 100% к дозе ифосфамида.

Паклитаксел (Таксол) — 175 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия 1 раз в 3 нед. с общепринятой премедикацией дексаметазоном, димедролом, циметидином.

Доцетаксел (Таксотер) — 100 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия 1 раз в 3 нед. с общепринятой пре- и постмедикацией дексаметазоном.

Иринотекан (Кампто) — 250-300 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия каждые 3 нед. У больных старше 70 лет и с общим состоянием по критериям ВОЗ 2 балла и выше используются дозы менее 300 мг/м2.

Другими режимами иринотекана могут быть: 100 мг/м2/нед. 3-4 введения или 150 мг/м 21 раз в 2 нед.

Топотекан — 1,5 мг/м2/сут в/в в течение 5 дней каждые 3 нед.

Гемцитабин (Гемзар) — 1000 мг/м2 в/в в 1,8 и 15-й дни каждые 4 нед.

Комбинированная химиотерапия

Комбинированная химиотерапия с использованием цисплатина и новых лекарств улучшает эффективность медикаментозного лечения до 40-60%.

1. Цисплатин — 50 мг/м2 в/в в 1-й день. Топотекан — 0,75 мг/м2/сут в/в 30-минутная инфузия в 1-3-й день 21-дневного цикла. Цисплатин вводят в 1-й день после завершения введения топотекана.

2. Иринотекан (Кампто) — 60 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия в 1,8 и 15-й или 1-й и 8-й дни. Цисплатин — 60 мг/м2 в/в капельно с гидратацией в 1-й день или 40 мг/м2 в 1-й и 8-й дни. Повторение цикла каждые 28 дней.

3. Иринотекан — 180 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия в 1-й день. Цисплатин — 75 мг/м2 в/в в 1-й день. Повторение цикла каждые 3 нед.

4. Паклитаксел (Таксол) — 175 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-й день с премедикацией. Цисплатин — 60-80 мг/м2 в/в капельно с гидратацией в 1-й день. Повторение цикла каждые 21 день.

5. Доцетаксел (Таксотер) — 75 мг/м2 в/в в 1-й день. Цисплатин — 75 мг/м2 в/в капельно с гидратацией в 5-й день или карбоплатин AUC 6 в 1-й день. Повторение цикла каждые 21 день.

6. Гемцитабин (Гемзар) — 800-1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Цисплатин — 80 мг/м2 в 1-й день. Повторение цикла каждые 21 день.

7. Цисплатин — 75 мг/м2 в/в капельно в 1-й день. Фторурацил — 1 г/м2/сут в/в инфузия непрерывно в 1-4-й дни. Повторение цикла каждые 3 нед.

8. Винорелбин (Навельбин) — 25 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Цисплатин — 80 мг/м2 в/в в 1-й день. Повторение цикла каждые 21 день.

9. Карбоплатин — AUC 4 в/в капельно в 1-й день. Ифосфамид — 1,5 г/м2 в/в капельно в 1-3-й день с месной. Повторение цикла каждые 21 день.

10. Доксорубицин — 60-75 мг/м2 в/в в 1-й день. Блеомицин — 15 мг/м2 в/в или в/м в 1-й и 8-й дни. Повторение цикла каждые 3-4 нед.

11. Блеомицин — 15 мг/м2 в/в в 1-й день. Ифосфамид — 1000 мг/м2 в/в в 1-5-й день (+ месна). Цисплатин — 50 мг/м2 в/в в 1-й день. Повторение цикла каждые 3 нед. Режим может быть использован без блеомицина.

Читайте также: