Рак щитовидной железы ситуационная задача

2.Показана повторная струмэктомия после достижения эутиреоза т.к. имеет место рецидив ДТЗ; мерцательная аритмия.

ЗАДАЧА № 9. Больная, 32 года, с жалобами на слабость, похудание, сердцебиение,одышку при физической нагрузке, чувство жара, дрожание рук, потливость, раздражительность. Больна 1,5 года. После переутомления появибыстро. Сразу же обратилась к врачам, был назначен амбулаторно - мерказолил по 1 таблетке 3 раза в день. Принимала его 1,5 месяца, почувствоваласебя лучше и прекратила лечение. Через 1,5 месяца вернулись все симптомы заболевания, присоеденилась одышка. К врачам не ходила. Иногда самостоятельно принимала мерказолил. Объективно: больная пониженного питания, кожа влажная. Горячая,больная суетлива, разговорчива, плаксива. Тремор рук, положительныйсимптом телеграфного столба. Щитовидная железа диффузная III ст. экзофтальм, положительные симптомы Грефе, Мебиуса, Штальвага, Жофруа.Тоны сердца громкие, ритмичные, пульс 120 в мин, АД 130/60 мм рт ст.дыхание везикулярное, печень не увеличена, отеков нет.

1. Сформулировать полный диагноз.

2. Причина рецидива.

3. Наметить конкретный план лечения с дозами препаратов.

4. Решить вопросы о показаниях к струмэктомии.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 9.

1.Диффузный токсический зоб ІІ, средней степени тяжести (рецидив). Эндокринная офтальмопатия ІІ.

2.Малая доза тиреостатиков, нерегулярность приема.

3.Мерказолил 30 – 40 мг в сутки до достяжения эутиреоза, поддерживающая доза 5 мг не менее 18 месяцев.

4.В настоящее время струмэктомия не показана.

ЗАДАЧА № 10. На прием обратилась больная с жалобами на увеличение щитовидной железы.Живет в местности где у многих зоб. Заметила увеличение железы 2 года назад, размеры не увеличиваются. Объективно: щитовидная железа увеличена на глаз, пальпируется равномерно перешеек и доли. Кожа обычная, тремора нет. Пульс 72 в мин,АД 120/70 мм рт ст. внутренние органы без патологии. Глаза обычные,глазных симптомов нет.

1. Сформулировать диагноз.

2. Наметить план лечебных мероприятий.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 10.

1.Эндемический зоб ІІ ст, эутиреоз.

2.Препараты йода (калия йодид 150 – 200 мкг; тироксин).

ЗАДАЧА № 11 .У женщины, 33 лет, спустя полгода после струмэктомии появилась слабость, апатия, сонливость, запоры, нарушение менструального цикла. Объективно: ожирение. Наружные волосы бровей выпали. Пульс 56 уд/мин. Кожа сухая, волосы ломкие. АД 100/60 мм рт ст. Тоны сердца ослаблены.

2.Наметить план обследования.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 11.

1.Послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести.

2.Т­­­3; Т4; ТТГ; а/т к МС; УЗИ щитовидной железы.

3.Подбор дозы заместительной терапии L – тироксином.

ЗАДАЧА № 12. Больная, 43 лет, жалуется на слабость, сонливость, зябкость, отечность лица и конечности, запоры, прибавку в весе. В анамнезе субтотальная струмэктомия 10 лет назад. При осмотре апатично медлительная, отечность лица и конечностей. Кожа сухая, холодная, шелушащаяся, отеки плотные. Тоны сердца глухие, брадикардия до 50 уд/мин. Холестерин крови 8,6 млмоль/литр. Какие исследования должны быть предприняты для подтверждения диагноза?

2.Наметить план обследования.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 12.

1.Послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести.

2.Т­­­3; Т4; ТТГ; а/т к МС; УЗИ щитовидной железы.

3. Подбор дозы заместительной терапии L – тироксином.

ЗАДАЧА № 13. Больная, 22 лет, произведена струмэктомия по поводу диффузно-токсического зоба. К вечеру появилось сердцебиение, выраженная слабость, диффузная потливость, тошнота, рвота. Температура повысилась до 39,4 градусов цельсия. Больная возбуждена, речь невнятная. Выраженный тремор рук. Пульс малый 166 уд/мин ритмичный. АД 150/10 мм рт ст. Дыхание везикулярное, 28 мин. Край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см.

1.Какое осложнение развилось у больной после операции.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 13.

2.Мерказолил; бета– адреноблокаторы; препараты J; преднизалон; плазмоферез.

ЗАДАЧА № 14. Больная с диагнозом диффузно - токсический зоб II степени средней тяжести течение. Начато лечение мерказолилом по 10 мг 3 раза/день, обзиданом 20 мг/день, феназепамом 1 мг 2 раза/сутки. На фоне терапии состояние значительно улучшилось, однако развилась лейкопения (лейкоциты 2,8). Какова наиболее вероятная причина лейкопении? 1.Тактика дальнейшего ведения больной?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 14.

1.Высокая доза мерказолила. Уменьшить дозу мерказолила, назначить преднизолон. Если лейкопения будет сохраняться показана струмэктомия.

ЗАДАЧА № 15. Диагноз: диффузно-токсический зоб IV степени, тяжелое течение в фазе компенсации. Мерцательная аритмия, офтальмопатия 1-й степени. Возраст больного 37 лет. 1.Показания к операции у данного больного?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 15.

1.Большие размеры зоба. Мерцательная аритмия.

ЗАДАЧА № 16. Больной, 39 лет, полгода назад прооперирован по поводу диффузно токсического зоба. Отметил появление зябкости, сонливости днем, запоры. При обследовании кожа бледная, с желтушным оттенком. Тоны сердца глухие. ЧСС 52 уд/мин. На ЭКГ вольтаж сохранен. Холестерин крови 10,9 млмоль/литр.

2.Наметить план обследования.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 16.

1.Послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести.

2.Т­­­3; Т4; ТТГ; а/т к МС; УЗИ щитовидной железы.

3. Подбор дозы заместительной терапии L – тироксином

ЗАДАЧА № 17. Больная, 29 лет, обратилась с жалобами на эпизод сердцебиения при эмоциональной нагрузке, плохой аппетит, слабость к концу дня, эмоциональную лабильность. Объективно: кожа чистая, обычной окраски, ладони влажные, холодные. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 уд/мин, АД 100/70 мм рт ст. Щитовидная железа увеличена до 2-й степени. По данным УЗИ объем щитовидной железы 20 мм, структура однородная. Данные ЭКГ и другие показатели в норме.

3.Ваша тактика лечения.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 17.

1.Вегето – сосудистая дистония, дифференцировать с диффузным токсическим зобом Ι.

3.β – адреноблокаторы, седативная терапия, препараты йода.

ЗАДАЧА № 18. Пациентка, 27 лет, после ОРЗ отметила боли в области шеи с иррадиацией, повышение температуры до 38 градусов, боли в суставах, мышцах, потливость.Проведенная терапия антибиотиками широкого спектра действия без эффекта. При осмотре обращает на себя внимание плотные болезненные доли щитовидной железы.

2.Развернутый анализ крови, Т­3; Т4; ТТГ; УЗИ щитовидной железы.

ЗАДАЧА № 19. У беременной, 19 лет, при постановке на учет выявлено: щитовидная железа мягкая, диффузно увеличена, обе доли ее 4 на 5 см по УЗИ. Структура однородная объем правой доли 19, объем левой доли 15 мл. Уровень общего Т4 равен 200 (норма 60 - 100).

2.Какой препарат следует назначить.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 19.

1.Диффузный токсичкский зоб ІІ, средней степени тяжести.

2.Мерказолил в дазе не более 20 мг.

ЗАДАЧА № 20. У пациента, 47 лет, выявлено увеличение лимфоузлов справа, там же пальпируется плотное образование в правой доли щитовидной железы, умеренно болезненно. По УЗИ образование не имеет четких контуров, неоднородной структуры с кальцинатами.

1.О каком заболевании стоит думать.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 20.

1.Рак щитовидной железы.

2.Т3; Т4; ТТГ; пункционная биопсия под контролем УЗИ.

3.Хирургическое лечение – тиреоидэктомия.

ЗАДАЧА № 21. При пункции узлового образования в щитовидной железе пациента, 47 лет, получены клетки кубического эпителия с полиморфизмом ядер, признаками атипии. Узел плотный, прорастает капсулу, имеется увеличение передних подмышечных лимфоузлов.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 21.

1.Рак щитовидной железы.

2.Оперативное лечение, лучевая терапия, супрессивная терапия тироксином.

ЗАДАЧА № 22. У пациентки, 40 лет, пальпируется бугристая, плотная щитовидная железа. По УЗИ объем равен 42 мл, структура представлена участками пониженной эхогенности. Т4 равно 120 нмоль/литр, ТТГ равен 14,9 мед/мл. Титр антител 283.

1.Поставьте предварительный диагноз.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 22.

1.Гипотиреоз средней степени тяжести на фоне аутоимунного, тиреоидита гипертрофическая форма, Struma ІІ.

2.Лечение тироксином с целью уменьшения размера зоба и нормализации ТТГ.

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

1. Факторы, способствующие возникновению рака щитовидной железы.

2. Патоморфологическую классификацию рака щитовидной железы.

3. Клиническую картину рака, " сигналы тревоги".

4. Систему обследования при узловых образованиях в щитовидной железе.

5. Принципы лечения больных.

1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи.

2. Заподозрить рак у больного с узловым образованием в щитовидной железе.

3. Заподозрить метастазы рака при наличии у больного увеличенных лимфатических узлов.

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак щитовидной железы.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак щитовидной железы.

3. Выбора методов лечения больного раком щитовидной железы.

4. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком щитовидной железы.

1. Щитовидная железа в норме имеет гладкую поверхность и эластическую консистенцию, узловых образований не содержит.

2. Регионарными лимфатическими узлами щитовидной железы являются глубокие передние и латеральные шейные лимфатические узлы.

1. При обследовании у больной обнаружен узел в щитовидной железе. О каких заболеваниях можно думать?

2. Год назад больная обнаружила плотный безболезненный лимфатический узел диаметром 2 см в сонном треугольнике. Возможен ли метастаз рака щитовидной железы в этой анатомической области? Как поступить врачу?

1. Заболеваемость раком щитовидной железы в экономически развитых странах возрастает.

2. Рак щитовидной железы чаще возникает у женщин. Наиболее многочисленной группой являются лица в возрасте 40 – 60 лет.

3. Факторами, предрасполагающими к возникновению рака щитовидной железы, являются ионизирующая радиация, эндемический зоб, гормональные нарушения, генетическая предрасположенность.

1. У больной 45 лет в левой доле щитовидной железы год назад появилось эластическое образование. Узел постепенно увеличивается. Установите предположительный диагноз?

2. Содержание йода в почве северо-восточных районов Белоруссии ниже, чем в южных на границе с Украиной, что способствует возникновению эндемического зоба. Сопоставьте все известные Вам факты и решите, в каком из этих регионов ожидается более интенсивный рост заболеваемости раком щитовидной железы в ближайшие десятилетия.

1. Опухоль чаще всего представляет собой плотный гомогенный узел белого цвета различных размеров.

2. Фолликулярный, папиллярный, недифференцированный и плоскоклеточный рак различаются по гистогенезу, течению и прогнозу.

1. У больной узловой зоб щитовидной железы. Является ли обязательным срочное гистологическое исследование препарата после операции по поводу зоба?

2. Для каких гистологических форм рака щитовидной железы характерно быстрое, а для каких медленное течение?

1. Единственным симптомом рака часто является плотный безболезненный узел с неровной поверхностью, прощупываемый в щитовидной железе.

2. Наличие любого из "сигналов тревоги" требует применения специальных методов обследования щитовидной железы с целью исключения рака.

1. У больной в щитовидной железе случайно обнаружен небольшой (1,5х 2,0см) безболезненный плотно – эластический узел. С чем дифференцировать? Что предпринять?

2. Больная на протяжении 5 лет больна токсическим диффузным зобом. 3 мес назад в одном из участков появилось уплотнение. Эндокринолог назначил мерказолил. Правильна ли тактика?

1. Клинический минимум подозрения на рак щитовидной железы или лимфатических узлов, ультразвуковое и изотопное сканирование.

2. Срочное гистологическое исследование препарата показано всем больным, оперированным по поводу зоба или других заболеваний щитовидной железы.

1. У больной в течение 1,5 лет прощупывается увеличенный до 2 см эластический лимфатический узел в латеральной области шеи. Узел не увеличивается. Что предпринять?

2. У больной узловой нетоксический зоб в течение 5 лет. Произведена энуклеация узла. Через 2 мес в оставшейся доле снова появился узел. Ваш диагноз? Какие допущены ошибки?

1. Единственным радикальным методом лечения рака щитовидной железы является оперативное вмешательство.

2. Радикальными операциями являются внекапсулярное удаление доли и перешейка, субтотальная или тотальная тиреоидэктомия.

1. У больного рак щитовидной железы 11б стадии папиллярного строения. Дайте обоснования плану лечения.

2. Больному выполнена энуклеация зоба. Заключение гистолога: рак щитовидной железы. Как поступить хирургу?

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

ВОЗВРАТНЫЙ ГОРТАННЫЙ НЕРВ – ветвь блуждающего нерва, иннервирует мышцы гортани. Расположен между трахеей и пищеводом, соприкасается со щитовидной железой. Сдавление нерва опухолью вызывает односторонний парез мышц гортани, проявляется афонией.

ЗОБ РИДЕЛЯ – хронический тиреоидит с разрастанием соединительной ткани и гибелью фолликулярного эпителия. Характеризуется плотной консистенцией, железа подвижна.

ЗОБ ХАШИМОТО – хронический тиреоидит аутоиммунного генеза. Характеризуется диффузным увеличением железы. Консистенция ее эластическая, подвижность сохранена. Сопровождается симптомами гипотиреоза, повышением титра антител к тиреоглобулину, изменением гормонального статуса.

КАЛЬЦИТОНИН – гормон, снижающий уровень кальция в крови, антагонист паратиреоидного гормона (гормон околощитовидных желез). Вырабатывается околофолликулярными клетками.

ОКОЛОФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КЛЕТКИ (син.: парафолликулярные клетки) – располагаются в строме, окружающей фолликулы, не поглощают йод, но продуцируют кальцитонин. Из этих клеток возникает медуллярный рак.

ПРОСТАГЛАНДИНЫ – биологически активные соединения, относящиеся к ненасыщенным жирным кислотам. Вырабатываются клетками различных органов. Оказывают влияние на энергетический обмен, сократительную способность мышц и сосудов, желудочную секрецию и др.

СЕРОТОНИН – биологически активный биогенный амин, является медиатором нервной системы. Содержится во всех клетках.

ТИРЕОГЛОБУЛИН – соединение гормона щитовидной железы с белком. Образуется в фолликулах железы. При расщеплении освобождаются гормоны тироксин и трийодтиронин.

ТИРЕОИДЭКТОМИЯ – удаление всей щитовидной железы. Субтотальная тиреоидэктомия – почти полное удаление щитовидной железы. Радикальные операции при раке.

ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН (ТТГ) – повышает распад тиреоглобулина, что приводит к повышенному выделению в кровь тироксина и трийодтиронина. Стимулирует пролиферативные процессы в щитовидной железе.

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КЛЕТКИ (ТИРОЦИТЫ) – клетки, образующие стенку фолликулов. Продуцируют тиреоглобулин. Из фолликулярных клеток развивается фолликулярный и папиллярный рак щитовидной железы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

За медицинской помощью обратился больной К., 37 лет с жалобами на неприятные ощущения в области шеи. Сам на передненаружной поверхности шеи слева пропальпировал опухолевидное образование. Других жалоб не предъявляет. Из семейного анамнез установлено, что по материнской линии были онкологические заболевания. При осмотре в левой доле щитовидной железы пальпируется узел размерами 3x4 см плотноватый. Лимфоузлы на шее не определяются. При УЗИ исследовании получены данные за узловой зоб. Выполнена ТАБ – пролиферирующий зоб.

1. Определите лечебную тактику у больного.

2. Если Вы решили больного оперировать, перечислите какие показания к операции при узловом зобе?

3. Назначьте предоперационное обследование.

4. Укажите объём операции и какие исследования следует выполнить в процессе операции?

5. Если при окончательном гистологическом исследовании диагностирован рак (папиллярный, фолликулярный) щитовидной железы, какая должна быть лечебная тактика?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №1

1. Больному показана операция.

2. Операция показана при размере узла более 3 см – при увеличении его в размерах более, чем на 5мм за 6 месяцев (при условии, что УЗИ выполняется на одном аппарате), – при наличии факторов риска развития рака щитовидной железы (мужчины с одиночными узлами, наличие онкологических заболеваний у близких родственников, осиплость голоса, облучение головы и шеи в анамнезе)

3. Общеклиническое обследование: Клинический анализ крови, мочи. –Длительность кровотечения, время свертывания, протромбиновый индекс. –Биохимические анализы (глюкоза крови, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, АЛТ, ACT). Рентгенография грудной клетки и органов грудной клетки. Осмотр ЛОР-врача, ларингоскопия, ЭКГ, консультация терапевта

4. Субтотальная резекция левой доли щитовидной железы со срочным гистологическим исследованием узлового, образования.

5. Больного необходимо направить в онкодиспансер. Показана операция – удаление оставшейся ткани левой доли с перешейком, удаление претрахеальной и околотрахеальной клетчатки с лимфоузлами, ревизия правой доли и клетчатки шеи справа.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Больная К., 64 лет обратилась с жалобами на беспричинный кашель, чувство давления в области шеи справа. При обследовании в зоне правой доли щитовидной железы определяется узел плотно-эластической консистенции в диаметре до 3 см.. Лимфоузлы шеи не увеличены

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Назначьте план обследования больной.

3. Какую информацию может дать рентгенография грудной клетки при заболевании Щитовидной железы?

4. С какой целью в настоящее время применяется радиоизотопное исследование при заболеваниях щитовидной железы?

5. Назовите принятые этапы морфологического исследования железы.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2

2. Общеклиническое: клинический анализ крови, мочи, глюкоза крови, билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, ЭКГ, уровень гормонов щитовидной железы. Рентгенография грудной клетки. Консультация ЛОР-врача.

3. Рентгенография грудной клетки позволяет заподозрить загрудинный зоб или метастазы рака щитовидной железы по наличию дополнительных теней в средостении.

4. Радиоизотопное исследование по месту накопления изотопа (йод 131, технеций 99)

позволяет определить атипичное положение железы, дополнительные железы, судить о радикальности операции, выявить метастазы рака железы..

5. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), срочное гистологическое исследование во время операции, окончательное гистологическое исследование.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Больная 36 лет обратилась к врачу в связи с тем, что появились неприятные ощущения в области шеи справа и здесь же прощупала опухолевидное образование. Других жалоб не предъявляет. При осмотре справа в проекции правой доли щитовидной железы пальпируется округлой формы тугоэластическое опухолевидное образование в диаметре до 5 мм. Лимфоузлы шеи не увеличены. Заподозрена киста щитовидной железы.

1. Какие специальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза и ожидаемые результаты?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Назовите механизмы образования кист щитовидной железы.

4. Лечебная тактика при кистах железы.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3

1. УЗИ щитовидной железы – слабоэехогенное образование округлой формы с чёткими, ровными контурами, гладкой внутренней поверхностью. В полости кисты иногда прослеживается крупная и мелкодисперсная взвесь.

Рак щитовидной железы,

Аденома щитовидной железы.

3. Кисты образуются чаще вследствие кистозной либо геморрагической дегенерации аденомы или аденоматозных узлов.

4. Пункция и склерозирование кисты. При продолжающемся накоплении содержимого -цистэктомия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

У больной 42 лет при диспансерном обследовании обнаружили увеличение щитовидной железы 1 степени по классификации ВОЗ (2001). Выполнено УЗИ, при котором обнаружены изменения, характерные для хронического аутоиммунного тиреоидита Хашимото (железа увеличена с чередованием участков сниженной, средней и повышенной эхогенности), а также на его фоне узел в левой доле железы диаметром до 8 мм. Из анамнеза установлено, что по материнской линии были онкологические заболевания.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо выполнить и ожидаемые результаты?

3. Обоснуйте лечебную тактику если при ТАБ морфологическая картина пролиферирующего зоба. Лимфоидная инфильтрация ткани железы.

4. Какая лечебная тактика, если через 6 месяцев при УЗИ, выполненном на том же аппарате, узел в левой доле увеличился вдвое?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4

1. Хронический аутоиммуннй тиреоидит Хашимото, узловой зоб.

2. Общеклиническое обследование:

- Клинический анализ крови – несколько увеличена СОЭ;

- Клинический анализ мочи – норма,

- Определить уровень тиреотропных гормонов ТЗ, Т4 - снижение показателей ,

- Определить уровень ТТГ – увеличение показателей,

- Обзорная рентгенография грудной клетки - норма,

-Консультация ЛОР-врача для определения функции голосовых связок – норма.

3. Назначаются тиреоидные гормоны с целью устранения признаков гипотиреоза, снизить уровень ТТГ и уменьшить его зобогенное влияние на железу. Диспансерное наблюдение.

4. Больной показана операция со срочным морфологическим исследованием во время операции и, естественно, окончательным гистологическим исследованием.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

У больной 64 лет при УЗИ щитовидной железы получены данные за аденому правой доли. Выполнена тонкоигольная аспиряционная биопсия. Сделано цитологическое заключение – фолликулярная аденома.

1. Опишите ультразвуковые признаки характерные для аденом щитовидной железы.

2. Назовите этапы морфологическому исследования щитовидной железы, а также преимущества и недостатки методов.

3. Назовите из какие клеток щитовидной железы образуются аденомы.

4. Обоснуйте лечебную тактику у этой больной.

5. Обоснуйте показанный объём операции у этой больной.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5

1. Аденомы трудно отличить от других узловых поражений. Чаще они визуализируются в виде гипер- , гипо-или изоэхогенных образований округлой или овальной формы с чёткими , ровными контурами.

2. -Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет определиться по тактике лечения, но возможно получение неинформативного материала, материал получаем из зоны укола. Результат зависит от квалификации врача-цитолога.,

- Срочное гистологическое исследование время операции. Исследуются наиболее подозрительные участки. Не в 100% случаев можно установить истинную природу узлового образования, удается в 95%.

- Окончательное гистологическое исследование: тщательно исследуются удаленные ткани уже после операции.

3. Источником аденомы являются А и В клетки.

4. Больной показана операция, так как клеточный состав аденом, особенно из В-клеток, трудно отличить от фолликулярного рака. Только окончательное гистологическое исследование устанавливает окончательный диагноз.

5. Правосторонняя гемиструмэктомия с удалением перешейка. Такое хирургическое вмешательство достаточно по объёму и в случае обнаружения фолликулярного рака – если окончательное гистологическое исследование его обнаружит.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Больная 51 года страдает тиреотоксикозом на протяжении 2 лет. Проводимое консервативное лечение не дает стойкой ремиссии. Полгода назад после пережитых неприятностей заболевание обострилось. В настоящий момент тиреотоксикоз средней степени тяжести. Врачом-эндокринологом больная направлена для хирургического лечения

1. Укажите основные направления предоперационной подготовки и по каким показателям будете определять готовность больной к операции?

2. Какой объём оперативного вмешательства показан больной?

3. Дайте определение понятия тиреотоксический криз и его причины.

4. Опишите клиническую картину тиреотоксического криза.

5. Основные принципы профилактики и лечения тиреотоксического криза.

1. Больная 60 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, одышку.

Из анамнеза известно, что у больной 15 лет назад был диагностирован узловой зоб. От предложенного хирургического лечения больная отказалась. Последний год щитовидная железа стала быстро разрастаться, стала более плотной, появились одышка, чувство сдавления шеи, общая слабость.

Объективно: пульс 80 в мин. удовлетвори тельных качеств. АД 160/90 мм рт. ст. На передней поверхности шеи справа имеется опухолевидное образование размерами 6х4см, которое смещается при глотании. При пальпации образование плотной консистенции, безболезненное, кожа над ним не изменена, смещаемость сохранена. Шейные лимфоузлы не увеличены.

Гормоны сыворотки: Т3, Т4 в норме.

Анализ крови без отклонения от нормы.

Ваш предварительный диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Как можно верифицировать диагноз?

Ответ:Предварительный диагноз: Узловой зоб 111ст эутириоидный, рак щитовидной железы. Дифференциальная диагностика: хронический аутоиммунный тиреоидит, зоб Риделя. Диагноз можно верифицировать путем пункционной тонкоигольной биопсии. План лечения: хирургическое, гемитиреоидэктомия справа с перешейком, срочное гистологическое исследование во время операции.

2. Больная 34 лет, поступила в клинику с жалобами на раздрожительность, сердцебиение, боли за грудиной, одышку, увеличение щитовидной железы, общую слабость.

Считает себя больной в течение 1,5 лет. Начало заболевания связывает с перенесенным гриппом. Лечилась амбулаторно мерказолилом и препаратами йода. Ремиссии были кратковременными. В последнее время состояние ухудшилось: усилилось сердцебиение, увеличилась щитовидная железа, появился экзофтальм, потливость.

Объективно: больная раздражительная, вспыльчивая. Пульс 112 в мин. удовлетворительных качеств. АД 130/70 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево, на верхушке прослушивается систолический шум. Экзофтальм выражен, положительные симптомы: Грефе, Мебиуса, Штельвага. Щитовидная железа увеличена плотноэластической консистенцией. Шейные лимфоузлы не увеличены.

ЭКГ – синусовая тахикардия, умеренные дистрофические изменения в миокарде.

Гормоны сыворотки: Т3, Т4 повышены, ТТГ низкий.

Сцинтиграфия щитовидной железы: щитовидная железа увеличена в размерах, расположена обычно, активно поглощает изотоп. Поглощение J131: через 2 часа – 45%, 4 часа – 50%, 24 часа – 55%.

Сформулируйте клинический диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Тактика и план лечения?

Ответ:Клинический диагноз: Диффузно-токсический зоб средней степени тяжести. Дифференциальная диагностика с токсической аденомой щитовидной железы. Возможно консервативное лечение в условиях эндокринного отделения: мерказолил, анаприлин, полноценное питание, витаминотерапия. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения, показано хирургическое – субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.

3. Больной 69 лет, поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в области шеи слева.

Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда во время профосмотра было обнаружено опухолевидное образование в области шеи слева.

Объективно: пульс 76 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/80 мм рт. ст. При пальпации в левой доле щитовидной железы определяется опухолевидное образование размерами 2,3х2см с четкими контурами, безболезненное, эластической консистенции, смещается при глотании. Шейные лимфоузлы не увеличены.

УЗИ: левая доля несколько увеличена, в ней определяется жидкостное образование 2,7х2,2см с четкой капсулой.

Гормоны сыворотки Т4 - 100 нмоль/л, Т3 - 1,7 нмоль/л. Анализ крови без отклонений от нормы.

Ваш клинический диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Какие исследования позволят точнее определить природу опухолевидного образования?

Ответ:. Клинический диагноз: киста левой доли щитовидной железы. Дифференциальная диагностика с узловым эутиреоидным зобом, раком щитовидной железы. Результат тонкоигольной биопсии уточнит природу опухолевидного образования.

4. Женщина 36 лет, обратилась врачу в поликлинике с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства.

Опухолевидное образование на передней поверхности шеи она заметила 6 месяцев назад, его возникновение ни с чем не связывает. За истекшее время размеры образования не изменились.

Объективно: пульс 60 в мин., АД 120/80 мм рт. ст.

Локальный статус: опухолевидное образование с четкими контурами, размером 4х3см, занимает переднюю и отчасти правую боковую поверхности шеи. Его нижняя граница на 1 см не достигает яремной вырезки грудины. Пальпаторно: образование мягкое, смещается при глотании, безболезненное, с кожей не спаяно. Кожа над ним не изменена. Лимфатические узлы шеи не увеличены.

Гормоны сыворотки: Т4 – 100 нмоль/л, Т3 – 1,6 нмоль/л. УЗИ: правая доля щитовидной железы 5,5х3,3см, левая доля 3,0х2,5см, правая доля содержит два жидкостных образования размерами 2,0х1,5см и 1,0х1,0см.

Результат цитологического исследования: пунктат содержит коллоид, клетки фолликулярного эпителия, эритроциты.

Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?

Сформулируйте клинический диагноз?

Тактика и план лечения?

Ответ:Дифференциальную диагностику нужно проводить с узловым зобом, раком щитовидной железы, с токсической аденомой. Клинический диагноз -–кистозный зоб. Лечение хирургическое – гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка.

5. Больная 52 лет, поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи общую слабость, раздражительность, одышку, сердцебиение.

4 месяца назад появилась раздражительность, общая слабость. Позже – снижение массы тела, сердцебиение, одышка. На передней поверхности шеи справа больная прощупала плотное опухолевидное образование.

Объективно: пульс 88 в мин. удовлетворительных качеств, АД 160/80 мм рт. ст. Глазные щели умеренно расширены, отмечается блеск глаз. Границы сердца в пределах возрастной нормы. На передней поверхности шеи справа определяется опухолевидное образование округлой формы размерами 4х4см, плотной консистенции, безболезненное, смещаемое при глотательных движениях и пальпации. Шейные лимфоузлы не увеличены.

Какие заболевания нужно дифференцировать в данном случае?

Сформулируйте клинический диагноз?

Тактика и план лечения?

Ответ:Дифференциальная диагностика с диффузно-токсическим зобом, раком щитовидной железы. Клинический диагноз: Токсическая аденома правой доли щитовидной железы. После предоперационной подготовки – операция гемитиреодэктомия справа с резекцией перешейка.

6. У больного 45 лет, произведена энуклеация узла из перешейка щитовидной железы по поводу узлового зоба. Результат гистологического исследования - фолликулярная аденокарцинома. Осмотрен через три недели после операции рецидив и метастазы не выявлены.

Какие ошибки были допущены во время операции?

Ответ:Энуклеация узла из перешейка является нерадикальной операцией при фолликулярном раке щитовидной железы. Больному показана операция тиреоидэктомия с ревизией регионарных лимфоузлов и дальнейшее наблюдение.

Кальций крови – 1,6 ммоль/л, фосфор крови – 2,0 ммоль/л.

Какое осложнение возникло у больной в послеоперационном периоде?

Возможная причина его возникновения?

План лечебных мероприятий?

Ответ:В послеоперационном периоде возник гипопаратиреоз. Возможная причина – удаление паращитовидных желез во время операции или их сдавление за счет отека тканей. Лечение: в/в введение глюконата кальция, пероральное применение глюконата кальция, витамина Д 3.

8. У больной 25 лет в стационаре по поводу кистозного зоба произведена тонкоигольная биопсия кисты. При пункции получено до 2 мл прозрачной желтоватого цвета жидкости. Результат цитологического исследования: в пунктате коллоид, клетки фолликулярного эпителия, эритроциты. УЗИ щитовидной железы: если до пункции киста была размерами 2,5х2,3см, то после ее она уменьшилась до 0,5х0,5см.

Какова дальнейшая тактика?

Какой метод лечения выбрать?

Ответ:Можно наблюдать больную. Через 1 месяц повторить УЗИ, если киста останется прежних размеров или увеличится, то показано хирургическое лечение – гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка. Если киста будет уменьшаться – дальнейшее наблюдение с контролем УЗИ.

9. В ходе медицинского осмотра в поликлинике перед приемом на работу у мужчины 50 лет выявлен бессимптомный узел в щитовидной железе. Узел смещается при глотании, хорошо отграничен, подвижен, безболезненный при пальпации. Шейные лимфоузлы не увеличены. Среди родственников больных раком щитовидной железы нет.

Ваш предположительный диагноз?

Какие из исследований позволят точнее определить природу узла?

Ответ:Предполагаемый диагноз: узловой зоб. Дифференциальная диагностика с раком, токсической аденомой, срединной кистой шеи. Уточнить диагноз позволят УЗИ и тонкоигольная пункционная биопсия узла.

10. Больная 40 лет, перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу полинодозного зоба III ст. Через 2 часа после операции появились жалобы на затруднение дыхания, промокание повязки кровью.

Объективно: повязка промокла кровью. Пульс 95 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Отмечается шумное дыхание до 30 в мин., заметное выбухание и напряжение тканей в области раны на шее.

Какое из послеоперационных осложнений возникло у больной?

Что необходимо предпринять в первую очередь?

План дальнейших действий врача?

Ответ:У больной в послеоперационном периоде возникло кровотечение из раны (гематома). Необходимо повторное хирургическое вмешательство. Удаление гематомы, остановка кровотечения, дренирование раны.

11. Больная 38 лет, оперирована в клинике по поводу диффузного токсического зоба средней тяжести. Через 8 часов после субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы повысилась температура тела до 38,6оС, пульс до 150 в мин., АД 150/80 мм рт. ст. Появилось психомоторное возбуждение, многократная рвота, резкая потливость.

Возможные причины ухудшения состояния больной после операции?

Какое осложнение возникло в послеоперационном периоде?

План лечебных мероприятий?

Ответ:Возможная причина ухудшения состояния больной – тиреотоксическая реакция, в дальнейшем – тиреотоксический криз. План лечения – иодид натрия в/в 1-2 гр в сутки, анаприлин, гормоны, сердечные препараты, аналгетики. Тиреотоксический криз чаще всего развивается у больных неадекватно подготовленных к оперативному вмешательству.

Читайте также: