Рак щитовидной железы и диффузный токсический зоб

В последние десятилетия повсеместно изменилась структура заболеваний щитовидной железы: существенно увеличился удельный вес узловых форм зоба, аутоиммунных поражений и рака щитовидной железы (С. Зографски, 1977; Н. Ю. Бомаш, 1981; A. И. Пачес, Р. М. Пропп, 1984), чаще отмечается сочетание рака и тиреотоксикоза у больных ДТЗ (А. П. Калинин, B. А. Правдин, 1981), рака и аутоиммунного тиреоидита (Л. Симеонов и соавт., 1983), развитие рака на фоне многоузлового зоба (Л. Н. Камардин, А. Ф. Романчишен, 1983), В регионах эндемического зоба рак щитовидной железы встречается в 3—15 раз чаще (Ю. М. Михайлов и соавт. 1980; М. П. Павловский и соавт., 1982; А. А. Трунина, В. Ф. Соломина, 1983; М. П. Черенько, 1984; Ю. А. Волох, В. П. Пак, 1986; Р. Д. Макар, 1989).

Чрезвычайно трудна диагностика раннего рака, особенно на фоне других заболеваний щитовидной железы.

А. П. Калинин и соавт. (1983) сообщают о 120 наблюдениях рака щитовидной железы при токсическом зобе (27 мужчин и 93 женщин в возрасте от 16 до 70 лет). Наиболее часто (у 79 больных) рак щитовидной железы при токсическом зобе выявляется в возрасте 30—60 лет. Продолжительность лечения тиреотоксикоза у 83 больных не превышала 3 лет, у 11 достигала 5—20 лет. 2 больных до поступления в стационар не лечились. Тяжелый тиреотоксикоз был у 38, средней тяжести — у 58, легкий — у 24 больных. У всех больных было увеличение щитовидной железы II—V степени, у 98 из них — III—IV степени. ДТЗ был у 83, токсическая аденома — у 26, рецидив токсического зоба — у 11 (у 7 — диффузный токсический, у 4 — узловой токсический). Записаться на гинекологический осмотр в Бишкеке.

Рак щитовидной железы до операции заподозрен у 14 больных (у 8 — щитовидная железа была малоподвижной, бугристой, плотной, а у 6 — определялись метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи). Пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием произведена у 8 больных, совпадение с гистологическим диагнозом отмечено у 6.

При микроскопическом исследовании наиболее часто — у 57 больных (у 56 из них был среднетяжелый и тяжелый тиреотоксикоз) верифицирован фолликулярный, у 39 — папиллярный тип строения опухоли. Реже (у 18 больных) отмечено озлокачествление микроаденом, у 2 верифицирован плоскоклеточный рак щитовидной железы, у 1 — мелкоклеточный, у 1 — скиррозный, у 2 выявлены разные опухоли (ретикулосаркома и ангиоэндотелиома). После операции 84 больным проводили лучевую терапию. Суммарная доза — 4000—6500 рад.

Отдаленные результаты прослежены у 75 больных в сроки от 6 месяцев до 10 лет. У всех рецидива или метастазиро-вания опухоли не выявлено. У 12 больных отмечались умеренно выраженные проявления гипотиреоза.

Авторы подчеркивают ошибочность ранее существовавшего мнения о невозможности развития рака щитовидной железы при токсическом зобе. Небольшая вероятность распознавания рака щитовидной железы до операции обуславливает необходимость более активной хирургической тактики у больных токсическим зобом.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Белобородов Владимир Анатольевич, Пинский Семен Борухович

В представленной статье описаны современные сведения о раке щитовидной железы , протекающем при токсическом зобе , особенностях его проявления, частоте выявляемое™ и результатах лечения. В работе отражен опыт авторов в обследовании и хирургическом лечении этих больных.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Белобородов Владимир Анатольевич, Пинский Семен Борухович

Thyroid carcinoma and hyperthyroid graves’ disease

This article is about modern data about thyroid cancer which is current under hyperthyroid Graves’ disease and about it’s manifestation features, reveal frequency and treatment results. It also reflects the practical experience of the authors in the examination and surgery treatment of the patients having these diseases.

Таким образом урогенитальный хламидиоз у детей протекает гід фоне минорных изменений иммунного статуса с соответствующими особенностями, зависящими от характера течения заболевания и сопутствующих инфекционных агентов. Возрастные особенности, связанные с критическими периодами становления иммунного статуса, практически не сказываются на характере малых или компенсированных аномалий иммунной системы при хламидийной моно- и полиинфек-

ции Важным для правильной оценки иммунного статуса ребёнка является адекватное соотношение показателей, имеющих определенные величины для каждого возраста. Как при моно-, так и г Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При обследовании больных использовались известные и широко применяемые (радиоизотоп-ное сканирование, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, пункционная биопсия), а также разработанные и апробированные в клинике (функциональная ультразвуковая допплерография, динамическое ультразвуковое сканирование, прицельная трепанобиопсия) методы исследований.

Характерными клиническими особенностями такого сочетанного поражения щитовидной железы являются яркие клинические проявления тиреотоксикоза и отсутствие “специфических” симптомов рака. Большинство больных не предъявляют жалоб на опухолевидное образование и отмечают, как правило, лишь увеличение щитовидной железы. К особенностям проявления рака при токсическом зобе можно отнести большие размеры щитовидной железы, плотную ее консистенцию, быстрый рост. Тиреотоксикоз средней степени тяжести был отмечен у 28 (59,6%), тяжелой - у 16 (34,0%) и легкой - только у 3 (6,4%) больных.

При сравнительной оценке продолжительности и интенсивности тиреостатической терапии у больных токсическим зобом и раком “на фоне” токсического зоба существенных различий не выявлено. Суммарная доза тиреостатических препаратов в сравниваемых группах была примерно одинаковой. Возможно в этиопатогенезе рака при токсическом зобе определенное значение имеют и другие часто встречающиеся провоцирующие факторы: облучение щитовидной железы, дисгор-мональные расстройства. При этом длительная эндогенная аутоиммунизация и стимуляция ти-реотропным гормоном гипофиза могли обеспечить формирование и рост очагов злокачественной опухоли у больных токсическим зобом.

Дооперационная диагностика рака при токсическом зобе трудна вследствие его небольших размеров и скрытого течения. Все известные и широко применяемые современные методы исследований редко позволяют визуализировать эти образования и верифицировать их морфологический характер даже при биопсии. Небольшие размеры опухолей при сочетании рака и диффузного токсического зоба, так называемый склерозирую-щий неинкапсулированный фолликулярный или папиллярный рак, трудно определяются до операции, так как обычно расположены под капсулой, ближе к трахее. Поэтому большее значение следует придавать тщательной интраоперационной ревизии щитовидной железы и зон регионарного ме-тастазирования. Опухоль может определяться в виде одиночных или множественных очагов, неравномерно расположенных в одной или двух долях железы. На разрезе резецированной щитовидной железы они имеют вид звездчатого белесоватого очага с фиброзными тяжами, размером менее 1,0 см, без распространения на капсулу железы. При диффузном токсическом зобе могут встречаться внешне подобные доброкачественные образования, которые морфологически представляют собой очаги фиброзной рубцовой соединительной ткани, симулирующие опухоль. Рак “на фоне” диффузного токсического зоба часто характеризуется наличием в центре участков фиброза.

Из 47 анализируемых наблюдений только у 4 больных рак был верифицирован до операции. У 31 больного были подозрения на злокачественную опухоль (по данным дооперационного обследования и тщательной интраоперационной ревизии) и у 12 опухоль (2-5 мм) явилась послеоперационной гистологической находкой.

При выборе объема и характера операции мы исходим из принципов онкологической и функциональной обоснованности. При наличии опухоли в одной доле железы при диффузном и смешанном токсическом зобе производим эпифасци-альную гемитиреоидэктомию и субтотальную резекцию противоположной доли (субтотальная ти-реоидэктомия). При опухолях в обеих долях железы показана эпифасциальная тиреоидэктомия. При подозрении на микрорак в перинодулярной зоне токсической аденомы считаем оправданной эпи-

фасциальную гемитиреоидэктомию. Выполнена субтотальная резекция щитовидной железы у 21 больчого, экстрафасциальная субтотальная тиреоидэктомия - у 16, экстрафасциальная гемитиреои-дэктомия - у 8, субтотальная резекция одной доли железы - у 2.

Часто встречающиеся ошибки в морфологической диагностике рака при диффузном токсическом зобе связаны с наличием клеток Ашкинази, которые могут быть настолько полиморфны и атипичны, что принимаются за очаги злокачественного роста. Для дифференциальной диагностики важно несоответствие сочетания предполагаемых злокачественных клеток со зрелыми фолликулярными структурами, которые они выстилают. При пролиферации тиреоидного эпителия в диффузном токсическом зобе нередко образуются сосочковые структуры, которые принимаются за папиллярный рак. Отсутствие узла, окруженного валом псаммомных телец и однотипное строение сосочков с тонкой стромой без гиалинизации характерно для зоба. Высокодифференцированные опухоли размерами до 1-2 см. можно выявить при токсической аденоме (в перинодулярной зоне). По микроскопическому строению они не отличаются от папиллярного и фолликулярного рака, но характеризуются более агрессивным инфильтратив-ным ростом, хотя и при них регионарные метастазы крайне редки. В некоторых случаях опухоль может быть солидной, состоящей из более крупных и светлых клеток с выраженной атипией и полиморфизмом. При гистологическом исследовании нами отмечено, что рак при токсическом зобе чаще высокодифференцированный. Одинаково часто выявлялся папиллярный и фолликулярный. Очень редко при токсическом зобе развивается недифференцированный рак. Только у 2 больных при таком сочетании верифицирован недифференцированный рак. Особенностями такого сочетанного поражения (рак и токсический зоб) являются малые размеры опухоли с более частым (21,3%) формированием нескольких мелких интратиреоидных очагов злокачественного роста, с отсутствием метастазов. Тенденция к мультицентричности рака при токсическом зобе, вероятно, обусловлена повышенной активностью пролиферативных процессов в железе, а также, в отдельных случаях, влиянием длительной несбалансированной антитиреоидной терапии. У больных, у которых имело место сочетание рака и токсического зоба опухоли были рТ^Ыо^Мо.

Приводим одно из наблюдений рака при диффузном токсическом зобе.

Б-ая У., 42 лет (и/б 2456) поступила в клинику

22.02.1999 г. с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, затрудненное глотание, снижение остроты зрения, пучеглазие, учащенное сердцебиение, одышку при физической нагрузке, выпадение волос, значительное похудание. Увеличение щитовидной железы отмечает в течение 10 лет. В течение последних семи лет проводилось лечение диффузного токсического зоба мерказолилом с кратковременными ремиссиями. По поводу офтальмопатии проводилось

Рис. 1. Больная У. 42 лет

ретробульбарное введение дексаметазона с незначительным эффектом. В течение последнего года отмечает увеличение и уплотнение щитовидной железы и появившееся в ней опухолевидное образование, ухудшение общего состояния, затруднения при глотании, одышку при физической нагрузке. За последний год потеряла в весе 10 кг.

При поступлении состояние удовлетворительное. Пульс - 80 уд в 1 мин, АД 130/70 мм рт ст. Выражен экзофтальм (рис. 1), симптомы Мебиуса и Грефе, слезоточивость. Движения глаз болезненны. При аускультации акцент I тона на верхушке сердца. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 81-85 в мин, ЭОС отклонена влево. Желудочковая тригеминия справа. Систолическая перегрузка миокарда. Лабораторные данные в норме.

Обе доли щитовидной железы увеличены до IV степени, в правой доле плотное бугристое опухолевидное образование 2,0x3,0 см., несмещаемое, безболезненное, кожа над ним не изменена. Регионарные лимфоузлы не увеличены. При ультразвуковом исследовании: обе доли железы увеличены; в с/3 правой доли очаговое образование 2,4x2,6 см., сниженной эхогенно-сти, с перинодуллярным “ободком”, с жидкостным включением в центре (рис. 2); в левой доле очаговые уплотнения повышенной эхогенности с неровными краями и не четкими границами; перешеек не выражен. Пункционная биопсия: клетки тиреоидного эпителия с умеренно выраженной пролиферацией.

После комплексной предоперационной подготовки, в том числе и 4-х сеансов плазмафореза, состояние улучшилось.

16.03.1999 г. операция. Обе доли железы увеличены, в с/3 правой доли опухоль 2,2 см в диаметре с не-

Рис. 3. Макропрепарат той же больной

Рис. 2. Сканограмма правой доли той же больной

ровными краями (рис. 3). Регионарные лимфоузлы не увеличены. Выполнена эпифасциальная гемитиреои-дэктомия справа, субтотальная резекция левой доли.

Гистологически: в с/3 правой доли недифференцированный рак с прорастанием в собственную фасцию железы, в н/3 правой доли С-клеточная аденома, в левой доле картина диффузного токсического зоба. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение эндокринолога. Назначена гормонотерапия. Через 2 месяца после операции отмечает улучшение общего состояния, прибавила в весе 4 кг.

THYROID CARCINOMA AND HYPERTHYROID GRAVES’ DISEASE V.A. Beloborodov, S.B. Pinsky (Irkutsk State Medical University)

This article is about modem data about thyroid cancer which is current under hyperthyroid Graves’ disease and about it’s manifestation features, reveal frequency and treatment results. It also reflects the practical experience of the authors in the examination and surgery treatment of the patients having these diseases.

1. Баженов А.А., Неймарк И И. Диагностика и лечение маскированных ранних раков щитовидной железы. И Материалы симпозиума: “Современные аспекты хирургической эндокринологии”. - Липецк, 1998. - С.17-18.

2. Белобородов В.А. Функциональная ультразвуковая допплерография в диагностике узловатых образований щитовидной железы.: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Иркутск, 1996. - 23 с.

3. Бронштейн М.Э. Рак щитовидной железы. // Проблемы эндокринологии. - 1997. - № 6. - С.33-37.

4. Васьков В.М., Димова М.Н. Рак щитовидной железы под маской автономной аденомы. И' Сб.";' “Актуальные проблемы хирургической эндокрино-ло-гии”. - М., 1990. — С.15-16.

3. Демидов В.П., Воронецкий И.Б. Рак щитовидной железы. // Хирургия. - 1981. - №. 11. - С. 57 - 61.

6. Евменова Т.Д. и соавт. Многоузловой зоб и рак. // Материалы симпозиума: “Современные аспекты хирургической эндокринологии”. - Липецк, 1998. -С.88-89.

7. Кругляков И.М., Пинский С.Б., Федорова О.А. Рак щитовидной железы и диффузный токсический зоб. // Сб.: “Актуальные проблемы хирургической эндокринологии”. - М., 1990. - С.45.

8. Марон В.М., Слесаренко С.С., Амирова Н.М., Мещеряков В.Л. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком щитовидной железы на фоне тиреотоксикоза. // Материалы симпозиума: “Современные аспекты хирургической эндокринологии”. - Липецк, 1998. - С.159-161.

9. Правдин В.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение токсического зоба, сочетающегося с раком щитовидной железы. // Сб.: “Вопросы эндокринологии”. - М., 1981. - С.124-130.

10. Привалов В.А. Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения рака щитовидной желе-

зы. // Сб.: “Актуальные вопросы злокачественных новообразований и аутоиммунных процессов щитовидной железы”. - Челябинск, 1990. - С.4-10.

11. Родионова Т.И. Сочетание рака щитовидной железы с диффузным токсическим зобом. // Сб.: “Актуальные вопросы эндокринологии”. - Пермь, 1997.-С.91.

12. Романчишен А.Ф., Букайран Ф. Тиреотоксикоз и рак щитовидной железы. // Сб.: “Хирургия эндокринных желез”. — Ст-П, 1996. - С.110-112.

13. Bennek J., Willgerodt Н., Emmrich P. et al. Surgical treatment of nodular goitre and thyroid malignancies in childhood. // Zentralbl. Kindcrchir. - 1996. - Bd.5 -S.79-84.

14. Edmonds C.J., Tellez M. Hyperthyroidism and thyroid cancer. // Clin. Endocrinol. - 1988. - Vol.28. -P.253-259.

15. Farbota L.M., Calandra D.B., Lawrence A.M. et al. Thyroid carcinoma in Graves' disease. // Surgery. -1986. - Vol.98. № 6. - P. 1148-1153.

16. Hayes F.J., Sheahan K., Heffernan A., McKenna T.J. Aggressive thyroid cancer associated with toxic nodular goitre. // Eur. J. Endocrinol. - 1996. -Vol. 134. - P.366-370.

17. Krause U., Olbricht Т., Metz K. et al. Haufigkeit von Schilddrusenkarcinimen bei Hyperthyreose. // Dsch. med. wschr. - 1991. - Bd. 116. - S.201 -206.

18. Krohn K., Fuhrer D., Holzapfel H.P. et al. Clonal origin of toxic thyroid nodules with constitutively activating thyrotropin receptor mutations. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. - Vol.83. - P.130-134.

19. LiVolsi V.A. Surgical pathology of the thyroid. (Major problems in pathology; Vol.22). - Philadelphia: WE Sounders Company, 1990. - 442 p.

. 20. Ozaki O., Ito K., Kobayashi K. et al. Thyroid Carcinoma in Graves’ Disease. // World J. Surg. - 1990. -P.437-441.

МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ БИФОВЕАЛЬНОЙ ФУЗИИ ПРИ СОДРУЖЕСТВЕННОМ КОСОГЛАЗИИ

С.И. Рычкова, Н.Н. Бухарова

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ А.А. Майбо-рода, кафедра нормальной физиологии, зав. - проф. Л.И. Корытов)

Резюме. В работе проведена сравнительная оценка эффективности существующих способов восстановления бифовеальной фузии у больных содружественным косоглазием. В зависимости от используемого метода лечения больные были разделены на три группы. В первой группе проводилось стационарное лечение на синоптофоре. Во второй - использовался метод бинокулярных последовательных образов по Т.П. Кащенко (1965), преимущественно в домашних условиях. В третьей - применялся метод бинариметрии в условиях стационара или специализированного детского сада. Наилучшие результаты были достигнуты при использовании метода бинариметрии. Метод бинокулярных последовательных образов имеет преимущество в возможности использовать его в домашних условиях. Раннее возникновение и длительное существование косоглазия оказывало неблагоприятное влияние на результаты лечения во всех группах. ___________________________________________

Щитовидная железа — одна из самых крупных эндокринных желез человеческого организма. Она расположена перед трахеей, чуть ниже щитовидного хряща гортани, от которого и получила свое название. Орган вырабатывает гормоны тироксин, трийодтиронин, тетрайодтиронин и кальцитонин.

Однако, согласно статистике, до трети населения Земли страдает от тех или иных заболеваний, нарушающих нормальную работу щитовидной железы [1] , и количество пациентов стабильно растет примерно на 5% в год. Правда, некоторые специалисты считают, что дело не в увеличении количества больных, а в улучшении диагностических методик. Как бы то ни было, в России, по данным разных источников, болезни щитовидной железы зафиксированы у 15–40% населения.

Виды заболеваний щитовидной железы и способы лечения

В первую очередь заболеваемость зависит от региона, а точнее, от содержания йода в почве и пищевой воде. Там, где природного йода крайне мало, до 95% населения могут страдать от проблем со щитовидной железой. Еще в XIX веке, когда роль этого элемента в патологии щитовидной железы была неизвестна, в горных районах Альп существовали целые деревни, жители которых поколениями страдали кретинизмом — врожденным снижением интеллекта, вызванным недостатком йода в пище и нарушением развития щитовидной железы во внутриутробном периоде. Сейчас такие крайности обнаруживаются редко. Самые частые патологии, вызванные дефицитом йода, следующие:

• диффузный (эндемический) зоб;
• многоузловой (эндемический) зоб;
• субклинический гипотиреоз.

• заторможенность, быстрая умственная и физическая утомляемость, снижение работоспособности;
• снижение температуры тела, постоянная зябкость;
• рост массы тела, несмотря на сниженный аппетит;
• сухость кожи, истончение ногтей, ломкость волос;
• отеки мягких тканей: одутловатость лица, распухшие губы, охриплость голоса, затруднение носового дыхания, храп;
• запоры;
• замедление сердечного ритма;
• повышение уровня холестерина в крови, анемии;
• расстройства менструальной функции, бесплодие, снижение потенции.

В условиях длительного дефицита йода некоторые клетки могут мутировать, потеряв чувствительность к регуляторным сигналам организма. Такие клетки образуют скопления — узлы. И если в организм начинает поступать относительно нормальное количество йода, формируется узловой токсический зоб, при котором щитовидная железа производит чрезмерное количество гормонов. Такое состояние называется гипертиреоз, или тиреотоксикоз. Его симптомы состоят в следующем:

• увеличение частоты сердечных сокращений;
• быстрые беспричинные смены настроения, раздражительность, беспокойство, бессонница;
• снижение веса на фоне повышенного аппетита;
• потливость;
• повышение температуры;
• частый неустойчивый стул;
• нарушение менструальной функции;
• склонность к тромбозам.

Вторая по частоте после йодного дефицита причина возникновения заболеваний щитовидной железы — аутоиммунные процессы. Врачи до сих пор не знают точно, почему вдруг организм начинает воспринимать собственные ткани как чужеродные и разрушать их. Как правило, четко прослеживается наследственный фактор, но выявляется он не всегда. Аутоиммунное воспаление может стать причиной следующих заболеваний:

• диффузный токсический зоб (Базедова болезнь) — сопровождается гипертиреозом;
• лимфоцитарный аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) — после короткого периода тиреотоксикоза развивается гипотиреоз;
• атрофический хронический тиреоидит (первичная микседема).

При развитии диффузного токсического зоба щитовидная железа отвечает на повреждение иммунными комплексами интенсивным ростом и размножением гормонпродуцирующих клеток, что и приводит к гипертиреозу.

При лимфоцитарном аутоиммунном тиреоидите клетки щитовидной железы активно разрушают лимфоциты. На ранних этапах болезни может наблюдаться короткий всплеск симптомов гипертиреоза, когда гормоны из разрушенных клеток активно вымываются в кровь. По мере того, как количество работающих клеток щитовидной железы становится меньше, пациент возвращается к эутиреоидному состоянию (нормальному уровню гормонов), которое затем переходит в гипотиреоз. Несмотря на гибель клеток, щитовидная железа при тиреоидите Хашимото обычно увеличивается из-за отека тканей и рубцового перерождения на месте погибших клеток, и именно появление зоба обычно и заставляет пациента обратиться к врачу.

Не до конца изучены и причины развития опухолей щитовидной железы. Известно, что в развитии рака щитовидной железы играет роль облучение области головы и шеи, попадание в организм радиоактивного йода. Свой вклад вносит наследственность.

Новообразования щитовидной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным относятся разного рода аденомы и кисты, к злокачественным — рак щитовидной железы.

Возникновение аденом связывают с появлением групп клеток, которые формируют локальные очаги активного роста. Принципиальное отличие аденом от рака — нет агрессивного роста, опухоль не разрушает сосуды и окружающие ткани. Клинически аденомы проявляются как узловой зоб, функция щитовидной железы при этом обычно не нарушена. Сама по себе опухоль на УЗИ выглядит как округлой формы очаг с четкими границами.

Рак же растет относительно быстро и агрессивно, прорастая в окружающие ткани. Функция щитовидной железы, как правило, остается сохранной, поэтому основная жалоба пациентов — именно быстро растущий зоб. На УЗИ обнаруживаются нечеткие границы опухоли, неправильная ее форма, микрокальцинаты. Но, чтобы точно знать, доброкачественна или злокачественна опухоль, нужна биопсия — получение частицы тканей для изучения под микроскопом.

Лечение патологий щитовидной железы может быть консервативным или хирургическим. Консервативная терапия подразумевает назначение:

• гормонов щитовидной железы — при гипотиреоидных состояниях;
• препаратов, препятствующих накоплению йода в железе и синтезу гормонов, — при гипертиреоидных состояниях;
• препаратов радиоактивного йода — при некоторых формах диффузного токсического зоба и рака щитовидной железы.

Хирургическое удаление части щитовидной железы или железы целиком обычно рекомендуют, если чрезмерно разросшийся зоб сдавливает окружающие ткани, что происходит при некоторых формах узлового зоба, аденомах и симптомах, позволяющих подозревать рак щитовидной железы.

Показаниями к операции на щитовидной железе являются:

• опухоли щитовидной железы;
• неэффективность консервативной терапии гипертиреоза;
• декомпенсированный токсический зоб;
• зоб сдавливает расположенные рядом сосуды и нервы;
• загрудинное расположение зоба (риск асфиксии);
• косметический дефект из-за зоба.

В зависимости от того, насколько изменены ткани, объем операции может различаться. Это может быть:

• тиреоидэктомия — удаление щитовидной железы полностью;
• резекция щитовидной железы— удаление части железы, узла или доли.

С точки зрения техники, операции могут быть сделаны как классическим открытым путем, так и с применением более щадящих, малоинвазивных методик, таких как эндоскопическая операция по удалению щитовидной железы. Малоинвазивной считается операция, разрез при которой составляет менее 3 см.

Оперативные вмешательства могут быть выполнены посредством разрезов на шее или через внешейный разрез: из-под молочной железы, из-за уха, с грудной клетки ниже ключицы, из области подмышки. Внешейные операции довольно сложны технически, но оставляют хорошие косметические результаты.

Стандартные показания к использованию малоинвазивных методик резекции щитовидной железы:

• небольшие узловые образования;
• диффузный токсический зоб;
• папиллярный рак щитовидной железы;
• рецидив узлового зоба;
• наличие бессимптомной мутации высоким риском возникновения медуллярного рака (профилактическое вмешательство).

В любом случае вопрос о резекции или операции по удалению щитовидной железы, открытом или малоинвазивном вмешательстве, а также о технике выполнения манипуляции остается на усмотрение врача.

Обычно, когда встает вопрос об операции резекции щитовидной железы или полном ее удалении, пациент уже прошел достаточно исследований. Но оперирующий хирург может счесть, что необходимы дополнительные мероприятия. Например, планируя удаление щитовидной железы, врач может пожелать самостоятельно провести УЗИ органа, чтобы оценить состояние как самой железы, так и окружающих тканей.

Если в железе есть узловые образования, для окончательного решения вопроса о необходимости операции как правило назначают тонкоигольную аспирационную биопсию узла (в случае, если она еще не была проведена). Под контролем УЗИ врач пунктирует узел и аспирирует (всасывает) некоторое количество содержимого. После этого материал исследуют под микроскопом (цитологически) и делают вывод о доброкачественности или злокачественности образования. Считается, что бессимптомный доброкачественный узел можно не удалять, особенно если пациента не беспокоит эстетическая сторона вопроса. Злокачественный же, по возможности, нужно оперировать. В зависимости от объема новообразования, его расположения, врач решает, достаточной ли будет операция резекции щитовидной железы или необходимо полное удаление щитовидной железы.

Подготовка к операции обязательно включает в себя и нормализацию гормонального фона пациента. Для этого рекомендуют либо средства, тормозящие выработку гормонов, либо сами гормоны. И только после стабилизации состояния назначают дату хирургического вмешательства.

Обязательно обследуется общее состояние пациента — для этого проводят клинический и биохимический анализы крови, исследования на парентеральные гепатиты и ВИЧ, консультации узких специалистов и другие мероприятия.

Вечером перед операцией пациенту обычно назначают успокоительные и снотворные средства. Утром хирург размечает краской будущие разрезы на шее пациента.

Сама операция проводится под общей анестезией.

После хирургического удаления щитовидной железы врач убеждается, что в области операции не осталось источников кровотечения, после чего послойно ушивает ткани шеи, оставляя дренаж — тонкую трубку, через которую в первые сутки будут оттекать остатки крови и тканевая жидкость.

При малоинвазивных видеоассистированных операциях размер шва составляет от 1,5 до 2,5 см. В область операции вводится камера и специальные инструменты, позволяющие минимально травмировать окружающие ткани во время операции.

Ранний послеоперационный период пациент проводит в стационаре. Но длится это недолго — 2–5 дней после операции. Во время выписки врач информирует, когда прийти для снятия швов, если материал нерассасывающийся.

Как правило, пациенту все же приходится обращаться в клинику, где делали операцию, повторно, чтобы узнать результаты гистологического исследования — изучения удаленных во время операции тканей. Это необходимо для того, чтобы исключить диагноз злокачественного новообразования или получить рекомендации по дальнейшему лечению, если злокачественное перерождение все же обнаружится.

Чтобы поддерживать нормальный гормональный фон организма после операции полного удаления щитовидной железы, практически с первых же дней пациенту назначают таблетки с синтетическим аналогом гормона щитовидной железы — левотироксином. Первоначальную дозировку определяет хирург, используя специальные формулы для расчета. Позже, при необходимости коррекции дозы, пациент обращается к эндокринологу в районной поликлинике или частном медучреждении.

После удаления доли щитовидной железы препараты назначают не сразу — нередко оставшаяся ткань успешно принимает на себя функции удаленной и вырабатывает гормоны в достаточном количестве.

Примерно спустя 2 месяца после операции нужно сдать анализы на уровень тиреотропного гормона — его повышение будет означать, что дозировка тироксина (или работа оставшейся доли щитовидной железы) недостаточна. Иногда врач может порекомендовать измерить и уровень тетрайодтиронина.

Важно

Для корректного результата лабораторного исследования, принимать таблетку с гормоном следует после сдачи крови и ни в коем случае до забора биоматериала.

Пациентам с онкологической патологией после операции могут назначить лучевую терапию или терапию радиоактивным йодом — обо всех нюансах им расскажет лечащий врач. Но если речь не идет о лечении злокачественных образований, то, как правило, после операции человек может почти сразу же возвращаться к обычной жизни, не меняя привычек и рациона.

Возобновлять физическую активность можно через 2–4 недели после вмешательства.

К сведению

Употребление продуктов питания, содержащих йод, необходимо ограничивать только тем пациентам, которые готовятся к терапии радиоактивным йодом после удаления злокачественного новообразования.

С момента нормализации уровня гормонов в крови (то есть подбора оптимальной дозировки) женщины, желающие иметь ребенка, могут спокойно планировать беременность. Исключение составляют пациентки, проходившие лечение радиоактивным йодом — в этом случае беременность лучше отложить на полгода-год.

Эксперты до сих пор спорят, действительно ли патологии щитовидной железы стали более частым явлением или дело лишь в повышении точности диагностических мероприятий. Так или иначе, но для лечения нередко требуется операция. Современные методики удаления щитовидной железы малотравматичны и оставляют почти незаметные шрамы, а гормональная терапия позволяет довольно быстро вернуться к нормальной жизни.

«Операции на щитовидной железе требуют высокой квалификации хирурга. Рядом с этим органом проходят ветви возвратного гортанного нерва, который обеспечивает работу голосовых связок. При его повреждении голос может стать хриплым, что мало кого обрадует.

Но одной лишь квалификации врача иногда бывает недостаточно для того, чтобы пациент остался полностью доволен медицинской услугой. Когда речь идет об операциях на области шеи, многих интересует эстетический результат, ведь послеоперационный рубец едва ли можно назвать эстетичным. Поэтому в клинике ЕМС используют самые современные подходы к оказанию медицинских услуг, обеспечивающие не только оптимальные медицинские результаты, но и косметический эффект.

Именно в ЕМС еще в 2014 году впервые в России была проведена робот-ассистированная тотальная тиреоидэктомия. Робот-ассистирование может быть задействовано и при выполнении гемитиреоидэктомии, паратиреоидэктомии, удалении узла щитовидной железы. При этом пациент полностью избавлен от видимых шрамов — разрез делается за ухом или в области подмышки. Но кроме того — и что намного важнее — трехмерная визуализация и многократное увеличение операционного поля позволяют хирургам повысить точность проводимых манипуляций.