Рак щитовидной железы факультетская хирургия

По данным эпидемиологов, среди злокачественных опухолей рак щитовидной железы (РЩЖ) занимает скромное место, составляя 0,4—2% в структуре онкологической заболеваемости. Тем не менее это вторая по частоте заболеваемости злокачественная опухоль желез внутренней секреции (после рака яичников).

В 2005 г. на онкологическом учете в России состояло 88587 больных РЩЖ, или 60,7 на 100000 населения. Ежегодный прирост числа этих больных составил 8505 человек, или 5,9 на 100000 населения. Это обстоятельство обусловлено дефицитом йода, селена и радионуклидным загрязнением окружающей среды после чернобыльской катастрофы.

Показатели распространенности РЩЖ в других индустриально развитых странах аналогичны российским: в США — 3,6 на 100000 населения в год, при этом РЩЖ встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Этиология и патогенез РЩЖ в 80—90% случаев обусловлены канцерогенным воздействием факторов внешней среды и поведением самого человека. Однако это лишь ускоряет эндогенный процесс, обусловленный генетическими особенностями и иммунологическим состоянием организма.

Значительное увеличение заболеваемости РЩЖ после испытаний водородной бомбы на Маршалловых островах позволило впервые установить прямую связь между облучением и возникновением этого заболевания. Причем риск возникновения РЩЖ оказался прямо пропорционален дозе облучения. Среди японцев, подвергшихся атомной бомбардировке в 1945 г., злокачественные опухоли ЩЖ появлялись обычно не ранее чем через четыре года после лучевого воздействия. Вместе с тем встречаются сообщения о развитии рака и через 20—30 лет после облучения.

Более частое заболевание РЩЖ женщин, вероятно, связано с особенностями метаболизма эстрадиола, который может играть в их тканях роль мутагена. Этот предполагаемый механизм определяет необходимость дальнейшего изучения функции эстрадиола для выявления женщин, предрасположенных к РЩЖ.

В последние несколько десятилетий в Санкт-Петербурге и других неэндемичных по зобу областях преобладают папиллярный (56%) и фолликулярный (29%) раки. Недифференцированные карциномы встречаются в 10%, медуллярные — в 5, плоскоклеточные — в 0,5% наблюдений РЩЖ.

Папиллярный рак составляет от 50 до 72% от всех злокачественных опухолей ЩЖ и 90% радиоиндуцированных опухолей ЩЖ. В 5,7—13% он выявляется лишь на аутопсии, что указывает на относительно доброкачественный характер его течения. Соотношение женщин и мужчин составляет 3,5 : 1. Примерно 10% больных моложе 20 лет. К особенностям папиллярного РЩЖ можно отнести внутрижелезистую инвазию, в отличие от внутрисосудистой инвазии, характерной для фолликулярного рака.

Метастазирование папиллярного РЩЖ происходит лимфогенным путем с образованием метастазов в лимфатических узлах шеи и средостения (2—7 группы лимфоузлов). Известно около 40 отводящих лимфатических сосудов ЩЖ. Они пересекают сосудисто-нервный пучок шеи по передней поверхности и очень редко проходят позади него. Наиболее часто папиллярный РЩЖ метасгазирует в предгортанные, пре- и наратра- хеальные (шестая группа), а также верхние, средние и нижние яремные лимфатические узлы (вторая, третья, четвертая группы).

Возможен многофокусный рост карцином как в одной, гак и в обеих долях ЩЖ.

Характерная особенность папиллярного рака ЩЖ — его медленный рост и относительно позднее метастазирование. Исключение составляют дети, подростки, у которых папиллярная карцинома агрессивно растет и распространяется за пределы ЩЖ. Еще более агрессивен радиоиндуци- рованный РЩЖ, имеющий ряд клинико-морфологических особенностей. Это позволяет производить его раннюю диагностику и выполнять своевременное хирургическое вмешательство. При неадекватном хирургическом лечении опухоль быстро рецидивирует, приобретая агрессивное течение из-за появления менее дифференцированных структур.

Фолликулярный рак, как и папиллярный, происходит из Л-клеток, выстилающих полость фолликулов. Эта разновидность РЩЖ встречается реже папиллярной карциномы. Фолликулярный РЩЖ чаще солитарный, реже мультифокальный. Отмечается рост заболеваемости в зонах йодного дефицита и радиоактивного облучения. Фолликулярный РЩЖ метастази- рует преимущественно гематогенно в легкие, кости, головной мозг и другие органы. Макро- и микроскопически фолликулярная карцинома неотличима от фолликулярной аденомы.

При инвазивном росте фолликулярная карцинома прорастает капсулу, кровеносные сосуды с наличием раковых эмболов в просвете. Врастание опухолевых клеток в капсулу и кровеносные сосуды — абсолютный критерий злокачественности. Фолликулярный РЩЖ с выраженными инвазивными свойствами не представляет трудности для диагностики. При микроскопии отмечаются участки солидного и трабекулярного строения. Характерны высокая митотическая активность и очаги некроза. Этот вариант фолликулярного РЩЖ имеет значительно худший прогноз по сравнению с минимально инвазивным вариантом.

Медуллярный рак возникает из С-клеток (парафолликулярных) ЩЖ. Это сравнительно редкая форма опухоли, составляющая 5—10% всех злокачественных опухолей ЩЖ, которая чаще встречается у женщин в возрасте около 45 лет и относится к категории умеренно дифференцированных. Медуллярный РЩЖ гормонально активен и секретирует различные биологически активные субстанции: кальцитонин, раково-эмбриональный антиген (СЕА), гистаминазу, нейрон-специфическую енолазу, соматоста- тин, ТТГ, АКТГ, серотонин, хромогранины А, В и С, синаптофизин и др. С-клетки, из которых возникает медуллярный РЩЖ, входят в состав диссеминированной или диффузной нейроэндокринной системы (APUD- системы). Медуллярная карцинома часто метастазирует (40—50%), главным образом по лимфатическим путям, а также гематогенно. Поражает печень, средостение, редко кости. Пятилетняя выживаемость больных метастатической формой составляет 50—60%. Но встречается и локальная (без метастазов) форма, где десятилетняя выживаемость достигает 70—90%.

Медуллярный РЩЖ бывает спорадическим и семейным. Последний вариант возникает в результате мутации, передаваемой по аутосомно- доминантному типу. Во всех формах наследственного медуллярного РЩЖ выявлена мутация RET- ротоон ко гена в 10-й хромосоме.

Макроскопически на разрезе ткань медуллярного РЩЖ светло-желтого цвета с участками кровоизлияний. В центре обычно имеется участок заиа- дения, более плотный, чем остальная часть узла.

Анапластический рак развивается более чем в половине наблюдений, на фоне длительно существовавшей зобной трансформации органа, обычно на седьмой декаде жизни. Эта опухоль отличается чрезвычайно агрессивным инфильтративным ростом (средняя продолжительность анамнеза болезни составляет 2,5 мес.), что быстро приводит к расстройству дыхания из-за компрессии органов шеи, средостения и гибели больных, которые во всех случаях относятся к четвертой клинической группе.

Классификация. В клинической практике часто используется отечественная и международная классификация по системе TNM X .

Классификацию по системе TNM можно представить в следующем виде:

• Т — первичная опухоль [1] [2] :

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Т1а — опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканыо ЩЖ;

Т1Ь — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканыо ЩЖ;

Т2 — опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ;

ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ, либо любая опухоль с минимальным экстратирсоидным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или перитиреоидные мягкие ткани);

Т4а — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы ЩЖ с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв, в том числе внутритиреоидная резектабельная анапластическая карцинома [3] ;

Т4Ь — опухоль, прорастающая в превертебральную фасцию, сонную артерию либо медиастинальные сосуды, в том числе экстратиреоидная нерезектабельная анапластическая карцинома;

• N— регионарные лимфатические узлы [4] . Оценивается степень распространения карцином ЩЖ по лимфоузлам:

NX — недостаточно данных для оценки состояния узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения узлов;

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;

N1a — поражены претрахеальные, паратрахсальные и предгортанные лимфатические узлы (уровень 6);

N1b — метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни 1—5);

PTN — гистологическое подтверждение распространения рака щитовидной железы;

• М — отдаленные метастазы:

МО — метастазы в отдаленных органах не определяются;

М1 — отдаленные метастазы установлены.

Клиническая картина. РЩЖ не имеет патогномоничных симптомов. Клиника и симптоматика зависят от гистологической структуры опухоли. У многих больных выявлению РЩЖ предшествует длительный анамнез. Рак нередко развивается на фоне зоба, и около 5% клинически проявившихся узловых образований ЩЖ имеют злокачественный характер.

Наиболее ранние симптомы РЩЖ — быстрый рост узлового зоба с увеличением его плотности и изменением контуров шеи, жалобы на чувство давления и болезненные ощущения в области опухоли. Функция ЩЖ при раке обычно не изменена или повышена. Общие признаки часто отсутствуют или возникают поздно. В далеко зашедших стадиях опухоль прорастает окружающие ткани и органы, подвижность пораженной части железы уменьшается, консистенция ее становится плотной, бугристой. Нередко поражение железы двустороннее (поражены обе доли).

При местно-распространенных формах возможно сдавление и прорастание возвратного нерва, в результате чего изменяется звучность голоса, появляется охриплость вследствие пареза мышц гортани.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи иногда появляются рано, нередко подвижны. Возможны случаи, когда первыми клиническими проявлениями рака оказываются именно увеличенные шейные лимфатические узлы (при так называемом скрытом РЩЖ).

При поражении метастазами легких возникает одышка. Обтурация метастазами трахеи и бронхов проявляется в виде кашля с гнойной мокротой, лихорадкой, общей слабостью. Среди других органов наиболее часто поражаются кости (череп, позвоночник, грудина, ребра), кожа, печень, почки.

Особенные затруднения вызывает диагностика так называемых маленьких раковых опухолей щитовидной железы диаметром до 1 см. В 80—90% наблюдений они маскируются зобно-трансформированной тиреоидной тканью. Выявить злокачественный рост в таких случаях возможно при цитологическом исследовании пунктата, полученного под контролем УЗИ, в ходе или после операции.

Большое влияние на течение РЩЖ оказывают пол и возраст пациентов. Частота рака у девочек и мальчиков до полового созревания практически одинакова. После 14—16 лет соотношение заболевших РЩЖ мальчиков и девочек оценивается как 1 : 3 или 1 : 4, что объясняется более напряженной и лабильной работой эндокринной и иммунной систем женщин. У каждого четвертого-пятого ребенка и юноши в возрасте до 20 лет узловые новообразования ЩЖ оказываются злокачественными. РЩЖ у пациентов этого возраста обычно имеет папиллярное, редко фолликулярное строение. В 40—50% наблюдений карцинома метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Опухоли указанной структуры у детей обычно отличаются значительно более агрессивным ростом и распространением, чем у взрослых.

Диагностика. Специальные методы исследования на этапе амбулаторного и стационарного обследования больных с подозрением на РЩЖ:

• • УЗИ ЩЖ и регионарных лимфатических узлов;
• • пункционная биопсия ЩЖ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием мазков;
• • определение уровня гормонов ЩЖ (трийодтиронина и тироксина) и гипофиза (ТТГ);
• • флюорография органов грудной клетки в двух проекциях;
• • рентгенография шеи и средостения с контрастированием пищевода;
• • компьютерная томография (в различных вариантах) органов шеи и средостения (по показаниям);
• • срочное и плановое гистологическое исследование препаратов ЩЖ с использованием гистохимических и других методов уточняющей диагностики (по показаниям).

Исходя из представлений об этиопатогенезе РЩЖ, к группе повышенного онкологического риска следует относить:

• • лиц, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции ЩЖ, органов репродуктивной сферы;
• • женщин, длительное время страдающих воспалительными заболеваниями или опухолями гениталий, молочных желез;
• • людей, получивших общее или местное лучевое воздействие на область головы, шеи, груди, особенно в детском или юношеском возрасте;
• • работников химических предприятий со стажем 20 лет и более;
• • людей находившихся под воздействием СВЧ-излучений, ракетного топлива, в зоне загрязнения радиоактивными веществами;
• • больных, многократно оперированных по поводу рецидивного зоба.

Лечение. Основной способ лечения больных РЩЖ — хирургическое

вмешательство. Ряд больных РЩЖ страдают и погибают вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, в связи с чем к операции иногда прибегают как к вынужденной мере.

Основным моментом хирургического лечения больных РЩЖ выступает удаление доли ЩЖ, содержащей опухоль, вместе с шестой группой шейных лимфоузлов со стороны опухоли. Изучение лимфатической системы ЩЖ с помощью рентгено- и хромолимфографии, а также коррозийных методик показало автономность каждой доли ЩЖ в 94,5%, а также принадлежность перешейка к той или иной доле.

Если регионарного распространения рака не выявлено и нарастает титр тиреоглобулина, приходится думать об отдаленном мегастазировании РЩЖ, что требует применения радиойодтерапии.

Химиотерапия используется преимущественно при лечении больных анапластическим РЩЖ и при распространенном медуллярном РЩЖ. Наиболее эффективные препараты — адриамицин, блеомицин, цисплатин, винкристин. Эффективность химиотерапии ингибиторами тирокиназ изучается.

Общепринятый и важный элемент лечения больных РЩЖ — ТТГ- супрессивная и заместительная гормонотерапия синтетическими аналогами тиреоидных гормонов (1-тироксин, тиреокомб, эутирокс и др.).

Эффективность лечения больных РЩЖ оценивается по 10—20-летней кумулятивной выживаемости. У больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ при полном удалении опухоли она достигает 92% и выше. При медуллярном раке этот показатель колеблется между 60 и 80%.

Рак щитовидной железы

Среди всех заболеваний щитовидной железы рак представляет наиболее трудную проблему в диагностике и лечении, так как клиническое своеобразие злокачественных опухолей обусловлено тем, что в одних случаях их формы отличаются замедленным ростом, длительностью течения и мало выраженной общей симптоматикой, в других – развиваются быстро.

По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы значительно выше, чем заболеваемость другими формами рака, за исключением злокачественных опухолей легкого.

Рак щитовидной железы чаще всего бывает в возрасте 40 – 60 лет.

Международная классификация по TNM (6-ое издание)

Т1 – односторонний единичный узел.

Т2 – односторонние множественные узлы.

Т3 – двусторонний, или перешеечный, узел.

Т4 – распространение опухоли за пределы железы.

N – регионарные лимфатические узлы.

NO – метастазы отсутствуют.

N1a – узлы на стороне поражения.

N16 – двусторонние, или контралатеральные узлы.

М – отдаленные метастазы.

МО – метастазы отсутствуют.

M1 – метастазы имеются.

Различают первичный рак щитовидной железы, проявляющийся в ранее неизмененной щитовидной железе, и вторичный рак щитовидной железы, возникающий на почве узлового зоба.

Больные с узловым зобом должны находиться под наблюдением врача. Если давно существующий зоб вдруг начинает расти, если узел или узлы в нем становятся плотными на ощупь, или узел достигает размеров 1 – 1,5 см, если больной жалуется на затруднение при глотании, то всегда возникает подозрение на его злокачественное перерождение. Узловой зоб является потенциально предраковым состоянием, а поэтому все узловые формы зоба подлежат оперативному лечению.

Для рака щитовидной железы характерны следующие клинические симптомы:

1) быстрое увеличение предшествующего зоба с резким уплотнением его консистенции;

2) быстрое увеличение ранее нормальной щитовидной железы (первичная опухоль);

3) уплотнение и бугристость (если опухоль развивается на почве зоба, то уплотнение появляется в одном из изолированных узлов, а затем захватывает всю железу);

4) малоподвижность ранее существующего зоба, при дальнейшем развитии процесса опухоль щитовидной железы становится неподвижной.

Неподвижность и уплотнение опухоли создают механическое препятствие для дыхания и глотания, вследствие чего у больных наблюдаются одышка, затруднение глотания, расширение вен области шеи. Появляются боли в области задней части головы, паралич моторных нервов, в первую очередь возвратного, симптом Горнера (птоз, миоз, эндофтальм).

Лечение рака щитовидной железы должно быть комплексным – операция, лучевая терапия, длительный прием L-тироксина (в тиреостатической дозе 2 мкг/кг).

Лечение радиоактивным йодом применяют при медуллярном раке щитовидной железы или метастатической стадии заболевания. При этом главным условием начала терапии является отсутствие ткани щитовидной железы (выполняется тиреоидэктомия).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Операции на щитовидной железе чаще всего выполняют для ле­чения или диагностики новообразований. Нередки случаи, когда при объективном осмотре у больного выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной желез. В этом случае следует подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что единич­ные узлы щитовидной железы в большинстве случаев доб­рокачественны).

Оценка узла в щитовидной железе.

а) Возраст пациента

У детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев.

Узлы, возникшие во время беременности, обычно доброка­чественные.

У лиц старше 40 лет частота встречаемости раковых узлов на­растает на 10% в каждое последующее десятилетие.

Рак щитовидной железы чаще поражает женщин.

Доброкачественные узлы также чаще встречаются у женщин.

Подозрения на малигнизацию узла чаще подтверждаются у мужчин.

Наследственность и рак щитовидной железы.Некоторые медуллярные карциномы щитовидной железы имеют характер семейной болезни (в т.ч. с аутосомным доминантным наследованием). При других формах рака щитовидной железы наследование не прослеживается.

1) Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами уве­личивает частоту рака щитовидной железы в 5-10 раз.

Облучение проводят при различных заболеваниях (например, увели­чение вилочковой железы у ребенка, врожденные гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкина).

2) Латентный период между облучением а появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию. Эхо чернобы­ля ещё звучит.

а) У облученных в детском возрасте опухоль наблюдали через 10-12 лет.

б) У облученных в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20-25 лет.

в) Если железа была облучена у взрослого, латентный период до об­разования опухоли - около 30 лет.

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы составляет 0,5 - 1% от числа всех злокачест­венных новообразований. У женщин встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин.

Морфологические формы рака щитовидной железы:

Местные симптомы - быстрое увеличение щитовидной железы, плот­ность, бугристость, чувство давления в области шеи.

Общие симптомы - рак щитовидной железы обычно сопровождается эутиреоидными (нормальным) и гипотиреоидными состояниями, редко встречается гипертиреоидное состояние.

3.Функциональные нарушения смежных органов и структур - афония, оси­плость голоса (поражение возвратного гортанного нерва), одышка, затруд­ненное дыхание, асфиксия (при поражении трахеи и гортани), дисфагия (сдавление пищевода).

Признаки метастазов - увеличение лимфоузлов шеи, боли в суставах, патологические переломы, желтуха.

Лечение и мониторинг злокачественных новообразований щитовидной железы (по и.И.Дедову)

Рак щитовидной железы,

тактика в зависимости от морфологического типа опухоли

Узел определяется при пальпации

тонкоигольная пункционная биопсия

гемиструмэктомия с резекцией перешейка

предопераци­онное облу­чение 40 Гр

лечение I 131 (при метаста­зах)

послеопераци­онное облуче­ние 40 Гр

заместитель­ная терапия гормонами щитовидной железы

лечение гор­монами щи­товидной железы

заместитель­ная терапия гормонами щитовидной железы

Больные со злокачественными новообразованиями щитовидной желе­зы должны получать лечение и наблюдаться в специализированных онко­логических стационарах.

Мы считаем при любой форме рака, если диагноз установлен до опе­рации, минимальное вмешательство - тиреоидэктомия + передняя диссекция, а при наличии паравазальных метастазов - экстракапсулярная тиреоидэктомия + передняя и боковая диссекция.

Стадии рака щитовидной железы

Опухоль не деформирует щитовидную железу, нет метастазов, нет инвазии в окружающей ткани.

Опухоль деформирует щитовидную железу, нет метастазов и ин­вазии.

Опухоль прорастает в капсулу щитовидной железы, могут быть ме­тастазы в регионарные лимфатические узлы шеи.

Опухоль прорастает в окружающие щитовидную железу ткани, есть метастазы, как в регионарные лимфатические узлы, так и в от­даленные.

Через 3 недели после тиреоидэктомии, больным назначают Ь-тироксин в дозе от 2,2 мг/кг веса людям до 60 лет (150-200 мг) в день или в дозе 1,5-1,8 мг/кг веса больным в возрасте старше 60 лет. Такие дозы ти­роксина называются супрессивными. Уровень ТТГ должен поддерживать­ся в пределах от 0,05 до 0,1 мЕд/л. Через 2-3 недели терапия Ь-тироксином прерывается и проводится сканирование всего тела с использованием I 131 (доза 5-10 мКю). В том числе, если обнаруживается функционирующая ти-реоидная ткань, назначают 50 мКю I 131 , а если функционирующие мета­стазы определяются и после этого, то дозу удваивают. Супрессивную те­рапию левотироксином возобновляют спустя 24 часа. Через неделю после назначения второй дозы I 131 , сканирование всего тела повторяют. Если вы­являются функционирующие метастазы, то дополнительно назначают 100 мКю I 131 , а затем возобновляют лечение L-тироксином.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Червякова Г. А., Каменский Д. З., Томилова Е. Н., Коджая А. Н.

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы

^ Г.А. Червякова, Д.З. Каменский, Е.Н. Томилова, А.Н. Коджая

Кафедра госпитальной терапии № 1 Лечебного факультета РГМУ

Кафедра эндокринологии РГМУ Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова, г. Москва

Специализация в медицине повысила точность диагностики и эффективность лечения большинства болезней. Больные, как правило, обращаются сначала к участковому терапевту, который ставит предварительный диагноз и направляет их для детального обследования к специалисту, а нередко и в стационар. Тем не менее своевременность диагностики и лечения в значительной мере зависит от решения, принятого терапевтом.

Увеличение лимфатических узлов может служить одним из признаков различных заболеваний, в пожилом возрасте оно нередко становится одним из проявлений злокачественной опухоли. Перечень этих заболеваний можно найти в терапевтических справочниках, однако не во всех источниках есть указание на то, что причиной увеличения лимфатических узлов может явиться рак щитовидной железы (ЩЖ).

Рак ЩЖ — нечасто встречающаяся опухоль (менее 1% всех случаев злокачественных новообразований). Его дифференцированные формы имеют относительно благоприятное течение с пятилетней выживаемостью около 60—80%. Наиболее часто встречающиеся формы рака ЩЖ (папиллярный и фолликулярный) составляют 60 и 30% всех раков ЩЖ соответственно, более злокачественные варианты (апластический и медуллярный) — около 10%. По данным БгапвБШа К.О., метастазы в лимфатические узлы при папиллярном раке ЩЖ наблюдались у 42% пациентов. Пятилетняя выживаемость при папиллярном раке ЩЖ составила 85%, а при фолликулярном — 54%.

Приводим случай посмертной диагностики злокачественной опухоли ЩЖ, ос-

новным проявлением которой было увеличение шейных лимфатических узлов.

Больной К., 62 лет, был госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, сопровождающуюся затрудненным вдохом и чувством нехватки воздуха, слабость. Имелись также боли за грудиной сжимающего характера (прием нитроглицерина — без эффекта).

Из анамнеза известно, что пациент страдал артериальной гипертензией на протяжении длительного времени, адаптирован к артериальному давлению (АД) 130/100 мм рт. ст. В 2000 г. перенес инфаркт миокарда. Наблюдался по месту жительства с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения, II функциональный класс. Артериальная гипертензия III стадии. У эндокринолога не наблюдался. В семейном анамнезе по линии отца имелись случаи рака щитовидной железы.

Состояние постепенно ухудшалось с октября 2004 г., когда появилась слабость, стал отмечать увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов. Поводом для госпитализации стало появление одышки в покое (за неделю до поступления в клинику).

Состояние при поступлении средней тяжести. Температура тела 36,6°С. Сознание ясное. Телосложение правильное, питание пониженное. Кожные покровы бледные, с умеренным диффузным цианозом. Отмечается затрудненный продолжительный вдох с участием вспомогательной дыхательной

Случай из практики

Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции: дополнительная тень спереди от трахеи однородной структуры.

мускулатуры. В легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Частота дыхания — 26/мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений — 90/мин. АД — 140/90 мм рт. ст. Пальпируются группы лимфатических узлов в над- и подключичной области и единичный узел в подмышечной области справа. Узлы при пальпации плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Размер их варьирует от 0,5 до 3 см. В надключичной области пальпируется неподвижный конгломерат, плотно спаянный с окружающими тканями. Щитовидная железа при пальпации увели -чена незначительно, плотноватой консистенции, подвижна. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

На электрокардиограмме — перегрузка правых отделов сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка.

Клинический анализ крови: гемоглобин — 152 г/л, тромбоциты — 277 х 109/л, лейкоциты — 8,2 х 109/л, нейтрофилы палочкоядерные — 7%, сегментоядерные — 70%, эозинофилы — 3%, лимфоциты — 16%, моноциты — 4%, СОЭ — 29 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 61,1 г/л (норма 67—87 г/л), холестерин — 6,0 ммоль/л (норма до 5,7 ммоль/л), другие стандартные показатели в пределах нормы.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется расширение тени верхнего средостения в обе стороны. В боковой проекции — дополнительная тень спереди от трахеи однородной структуры (рисунок).

При ультразвуковом исследовании органы брюшной полости и почки без грубой патологии, лимфатические узлы брюшной полости не увеличены.

Эзофагогастродуоденоскопия: эзофагит, поверхностный гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы: контуры ровные, размеры правой доли 18 х 29 х 54 мм, левой доли — 25 х 20 х х 52 мм. Толщина перешейка — 8 мм (норма до 4 мм). В перешейке определяется ги-поэхогенный, умеренно неоднородный, с неровными контурами узел размером 6,5 х х 4,7 мм. Общий объем ЩЖ — 26,6 см3 (норма до 25 см3).

Для проведения дифференциальной диагностики был удален шейный лимфатический узел из надключичной области. При гистологическом исследовании: большую часть узла занимает опухолевая ткань — аденокарцинома с наличием перстневидных клеток.

За время пребывания в стационаре аппетит у пациента был снижен, он потерял в весе 5 кг, нарастали симптомы сдавления трахеи. Больной умер во сне.

Результаты вскрытия: щитовидная железа размером 6 х 3 х 2,5 см, плотная на ощупь, перешеек несколько увеличен в

Рак щитовидной железы

размерах. Из области перешейка исходит

опухолевое образование, располагающееся по передней поверхности трахеи. Его размеры: высота 7 см, ширина 6 см, толщина

2.5 см, на разрезе плотная серая ткань. Обнаружены увеличенные лимфатические узлы: шейные, над- и подключичные (до 1 см в диаметре), паратрахеальные (2,5 см), бифуркационные и пульмональные (до

1.5 см), а также лимфатический узел диаметром 0,8 см около нижней трети пищевода. В обоих надпочечниках белые плотные узлы диаметром 1 и 1,5 см. Микроскопическое исследование ткани ЩЖ: фолликулярный рак с переходом в недифференцированный рак.

Клинико-анатомический диагноз: злокачественная опухоль щитовидной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы, перикард, эпикард и надпочечники. Осложнением основного заболевания стало сдавление трахеи опухолью щитовидной железы, приведшее к острой дыхательной недостаточности, которая и послужила непосредственной причиной смерти больного.

Больной был госпитализирован с нарастающей одышкой, которая вначале была расценена как кардиальная (с учетом перенесенного инфаркта миокарда). При осмотре было установлено, что имеет место сте-нотическое дыхание, предположительно обусловленное нарушением проходимости верхних дыхательных путей. Были предприняты попытки выяснить причину затруднения дыхания, а также увеличения лимфатических узлов. В первую очередь, дифференциальный диагноз проводился с наиболее часто встречающимися в терапевтической практике заболеваниями, сопровождающимися увеличением лимфатических узлов (лимфогранулематоз, лейкозы, саркоидоз, метастатическое поражение и др.). Не исключалось первичное опухолевое поражение лимфатических узлов. Одновременно проводилась борьба с

явлениями гипоксии и поддержание сердечно-сосудистой системы. Быстро наступивший летальный исход не позволил поставить прижизненный диагноз.

Вопрос о раке ЩЖ должен возникать у врача общей практики или терапевта, когда в соответствии с обязательным алгоритмом физикального обследования (необходима тщательная пальпация ЩЖ!) выявляется:

• узел (узлы) в ЩЖ (узловой эутиреоид-ный зоб);

• увеличение лимфатических узлов шеи;

• сочетание вышеперечисленных признаков;

• метастазы в легких или костях.

Понятие “узловой эутиреоидный зоб” относится к разным по морфологии узлам ЩЖ: узловой коллоидный зоб, фолликулярная аденома, узлоподобные уплотнения при хроническом аутоиммунном тиреои-дите, кисты и, наконец, рак ЩЖ. Пальпа-торно выявляемые узлы (более 1 см в диаметре) имеются примерно у 5% населения. Однако лишь у 1 из 20 таких пациентов узлы имеют признаки злокачественного роста. К наиболее подозрительным в отношении рака ЩЖ относятся узлы:

• вызывающие парез голосовых связок и, тем более, сдавление органов шеи;

• у женщин моложе 30 лет;

• у мужчин старше 50 лет;

• при отягощенном семейном анамнезе. Ультразвуковое исследование ЩЖ позволяет уточнить локализацию и распространенность процесса. Метастазы фолликулярного рака способны захватывать йод (осуществляя синтез тиреоглобулина и, реже, тиреоидных гормонов), что используется при радиоизотопной диагностике и при лечении радиоактивным йодом. Как правило, “функционирующая” злокачественная опухоль ЩЖ является фолликулярным раком. В случае выявления узла позволяет верифицировать диагноз аспирационная тон-

Случай из практики

коигольная биопсия ЩЖ, желательно под контролем ультразвукового исследования. Оснований для диагностических ошибок при данном алгоритме обследования мало.

Более сложные диагностические коллизии возникают при диагностике причин увеличения шейных лимфатических узлов. При раке ЩЖ они обычно плотные, могут быть спаянными между собой или с окружающими тканями, наиболее рано обнаруживаются по ходу сосудистого пучка и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В случае одновременного выявления узла в ЩЖ вероятность рака ЩЖ становится очень высокой. Если же узел в ЩЖ не пальпируется, то диагностический поиск идет, прежде всего, по пути исключения первичного поражения лимфатической системы, а также рака полости рта и гортани. Алгоритм должен включать ультразвуковое исследование ЩЖ для выявления непаль-пируемых узлов (обычно менее 1 см).

В нашем наблюдении возможность запущенного рака ЩЖ была недооценена из-за того, что внимание было акцентировано на других причинах увеличения лимфатических узлов шеи и стеноза трахеи.

Подходы к лечению

Как правило, для лечения больных переводят в специализированное отделение, где решается вопрос о тактике. Прежде всего определяется необходимость и срочность вмешательства (в том числе паллиативного) по поводу нередко возникающего сдавления дыхательных путей увеличенными лимфатическими узлами или самой опухолью ЩЖ. В нашем наблюдении активность в этом направлении оказалась недостаточной.

В настоящее время при раке ЩЖ применяется тиреоидэктомия, лечение радиоактивным йодом и рентгенотерапия.

Во всех случаях оперативного лечения узлового зоба удаленную опухоль направляют на экспресс-диагностику, и операцию заканчивают только после получения результатов гистологического исследования.

При злокачественной опухоли ЩЖ объем вмешательства зависит от стадии процесса: производится тотальная тиреоидэктомия с удалением лимфатических узлов и вовлеченных в процесс окружающих тканей. В тех случаях, когда опухоль локализуется в одной доле ЩЖ, резекции подлежит и вторая доля, так как в большинстве случаев через внутриорганные лимфатические пути опухоль распространяется и на вторую долю железы, кажущуюся интактной.

После удаления злокачественной опухоли ЩЖ назначается терапия тиреоидными гормонами для подавления секреции ти-реотропного гормона и торможения роста единичных клеток опухоли, которые могли остаться после операции.

Балаболкин Н.И. Эндокринология. М., 1998. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. М., 2001. С. 491—512.

Майкл Т, Дермотт М. Секреты эндокринологии. М., 1998. С. 257-267.

Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. Чиссова Н.И. М., 1993. С. 187-200.

Потемкин В.В. Эндокринология. М., 1999. С. 234-242.

Хеглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Под ред. Тареева Е.М. М., 1997. С. 475-478.

Эндокринология: Пер. с англ. / Под ред. Лавина Н. М., 1999. С. 571-577.