Рак прямой кишки студфайл

Рак прямой кишки развивается постепенно, выраженность клинических проявлений зависит от величины опухоли, лока¬лизации ее и типа роста.

При раке анального канала болевые ощущения появляются рано, так как эта зона богато иннервирована. При раке ампулярного отдела появление болей свидетельствует о распро¬странении опухоли за пределы кишки.

Кровотечение и выделение слизи из заднего прохода — почти постоянные признаки рака прямой кишки.

Часто отмечаются позывы на дефекацию, которые не сопро¬вождаются стулом. Это происходит из-за раздражения прямой кишки опухолью, а также слизью и кровью.

При сужении просвета кишки (обычно при инфильтративной форме роста) появляются запоры, изменения формы кала (лентовидный кал), а затем может развиться и кишеч¬ная непроходимость. Общие симптомы рака: немотивированное похудание, утрата аппетита, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, утрата жизненных интересов.

Для рака прямой кишки критерии стадийности иные:

I стадия — небольшая подвижная опухоль (диаметром ме¬нее 2 см), не прорастающая стенку кишки и распространя¬ющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет;

II а стадия — опухоль занимает не более полуокружно¬сти кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет;

II б стадия — опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфа¬тические узлы;

III а стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки, может быть сращена с окружа¬ющими органами и тканями;

1116 стадия—то же с наличием множественных метаста¬зов в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия — обширная неподвижная опухоль, врастающая в тазовые органы и окружающие ткани, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или подвиж¬ная опухоль при наличии отдаленных метастазов.

Лечение. Основным методом лечения рака прямой кишки является хирур¬гический в виде радикальных операций: сфинктеросохраняющих (передняя резекция прямой кишки и брюшно-анальная резекция с низведе¬нием сигмовидной кишки) и связанных с удалением анального замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода в виде брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и обструктивной резек¬ции (операция Гартмана). Паллиативные операции (колостомия) — при которых первичная опухоль может быть удалена, но оставлены недо¬ступные удалению ее метастазы, электрокриодеструкция опухоли, устранение осложнений (непроходимость, кровотечение, перфорация) без удаления пер¬вичного опухолевого очага.

Адъювантная терапия по поводу рака прямой кишки приме¬няется в виде лучевой терапии до операции и в послеоперационном периоде и химиотерапии (общей и регионарной), в комбинации этих методов и сочета¬нии с другими воздействиями (общая гипергликемия, управляемая локальная гипертермия), однако многие стороны адъювантной терапии продолжают еще интенсивно изучаться, так как 5-летняя переживаемость больных раком пря¬мой кишки составляет 45—55 % от числа радикально оперированных.

Хирургический.

- опухоль в нижнеампулярном отделе – экстирпация прямой кишки

- 7-12 см – брюшно-анальная резекция

- выше 12 см – резекция прямой кишки(с помощью сшивающих аппаратов)

Стандарт- отступить 1 см от опухоли.

Принципы радикальной операции:

• дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см;

• вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.

Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки — мезоректум до мышц тазового дна. Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7—8 см от анального кольца и проксимальнее. Удаляют дистальную часть сигмовидной кишки, ректосигмоидное соединение и проксимальную часть прямой кишки с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами с формированием колоректального анастомоза и погружением его под брюшину таза. Преимуществом чрезбрюшной резекции прямой кишки является сохранение естественного пассажа кишечного содержимого, сохранение удовлетворительной

функции анального сфинктера, отсутствие расстройств мочеиспускания и сексуальных расстройств .

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза показана при расположении нижнего полюса опухоли в 5—6 см от анального кольца. Удаляют дистальную часть сигмовидной ободочной кишки, ректосигмоидное соединение и прямую кишку с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами.

При низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции показана экстирпация прямой кишки. Операция заключается в удалении всей прямойкишки и анального канала(включая запирательный аппарат) с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, дистальной части сигмовидной кишки, ректосигмоидного соединения и наложением постоянной концевой сигмостомы в левой подвздошной области.

Резекция прямой кишки по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного. Сущность операции-в резекции дистальной части сигмовидной ободочной кишки, ректосигмоидного соединения и сегмента прямой кишки с опухолью, выведении концевой одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области, ушивании культи прямой кишки и погружении ее под брюшину таза

Паллиативные:те же, но при наличии отдаленных одиночных метастазов

Симптоматические: наложение двуствольной колостомы

Лучевая: перед операцией-антибластика, уменьшение опухоли после операции, снижение рецидивов. как компонент комбинированного лечения, если опухольраспространяется за пределы мышечной оболочки кишечнойстенки и (или) при имеющихся метастазах в регионарных лимфатическихузлах.

Эпидемиология рака прямой кишки

Индивидуальный риск развития рака прямой кишки составляет 5-6%. Рак прямой кишки составляет 2-10% среди всех злокачественных заболеваний, занимая по частоте 6-8 место (Одарюк Т. С., 2003). Среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта ему принадлежит 2 – 3 место (Севостьянов С. И., 2003). Наиболее часто раком прямой кишки болеют люди пожилого возраста. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2:3.

По данным ВОЗ заболеваемость раком прямой кишки возрастает за год в среднем на 1%. Ежегодно в мире гегистрируется 1 млн новых случаев колоректального рака. В России заболеваемость раком прямой кишки в 1960 году была 3, а в 1997 – 13,2 на 100 000 населения.

За 2002 – 2004 годы в России заболевшие раком прямой кишки выявляются чаще всего в 3 и 4 стадиях заболевания (3ст –до 60%, 4ст. – до 35% от числа выявленных случаев). При профилактических осмотрах выявляется лишь 1,5% опухолей (Мартынюк В. В., 2004).

Причины возрастания частоты рака прямой кишки многочисленны. Определенную роль играет улучшение выявляемости, связанное с появлением новой диагностической аппаратуры. Так особенный рост выявляемости пришелся на 60-е годы прошлого века, когда в широкую клиническую практику были внедрены оптико-волоконные аппараты -фиброгастроскопия, фиброколоноскопия. С появлением магнито-резонансной и компьютерной томографии, рентгеновских аппаратов нового поколения, ультразвуковой колоноскопии диагностические возможности колопроктологии вновь возросли, увеличивая частоту выявления рака прямой кишки. Особую роль играют массовое скриннинговое тестирование населения, которое регулярно и широко проводится в Европе, США, Японии.

Смертность от рака прямой кишки в 1960 году составляла 1,2%, а в 1997 возросла до 4,9%.(Воробьев г. И., 2003).

5-летняя выживаемость в развитых странах составляет 60%, в странах с ограниченными ресурсами – 40%. В России 5-летняя выживаемость всех первично выявленных больных в настоящее время составляет около 30% (Пророков В. В., 2004).

Факторы риска

Принято считать, что риск развития рака прямой кишки среди жителей Европы составляет 4-5%, т.е 1 из 20 человек заболевает раком этой локализации. Различают следующие факторы риска заболевания раком прямой кишки:

Возраст старше 50 лет, факторы внешней среды, особенности питания, генетические синдромы, наличие аденоматозных полипов прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ранее перенесенный рак ободочной кишки, ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы.

Возраст.Заболеваемость раком этой локализации пациентов старше 55 лет в 10 раз выше, чем пациентов до 30 лет. Уровень заболеваемости в возрасте после 75 лет постепенно снижается.

Факторы внешней среды. В настоящее время имеется достоверная корреляция частоты рака прямой кишки и концентрацией в атмосфере ароматических углеводородов, в частности бензпирена. Кроме того, раком прямой кишки достоверно чаще болеют люди, занятые в производстве асбеста (Севостьянов С. И., 2003).

Кроме того, канцерогенные вещества могут образовываться при некоторых способах обработки пищи: копчении мяса или рыбы, многократное жарение продуктов в одном и том же жире (популярная fastfood).

Генетические синдромы.

Диффузный семейный полипоз (ДСП) – наиболее частый из факторов развития колоректального рака. Это заболевание рассматривается как облигатный (обязательный) предрак. Поражает нескольких членов семьи и передается по аутосомно-доминантному типу. Индекс малигнизации при ДСП достигает 100%.

Синдром Пейтца-Егерса - сочетание полипов ЖКТ с меланиновой пигментацией губ, кистей и стоп.

Синдром Гарднера -Тернера –полипоз прямой и ободочной кишки в сочетании с доброкачественными опухолями костей и мягких тканей.

Синдром Тюрка полипоз прямой и ободочной кишки в сочетании с опухолями ЦНС.

Полипы прямой кишки. Наличие полипов прямой кишки достоверно увеличивает риск возникновения злокачественной опухоли. По данным ГНЦ колопроктологии, частота обнаружения полипов толстой кишки при вскрытии больных, умерших от причин, не связанных с заболеванием толстой кишки составляет в среднем 30-32%.

Тема: Рак прямой кишки.

Цель: изложить и закрепить учебный материал, касающийся изучения этиологии, патогенеза, классификации, методов прогнозирования, диагностики и комбинированного лечения рака прямой кишки.

Введение. Рак прямой кишки на протяжении последних десятилетий занимает первое место в развитых странах и составляет 2-10% всех злокачественных новообразований, 25-30% среди опухолей желудочно-кишечного тракта, 40-45% в группе колоректального рака.

1. Этиология и патогенез рака прямой кишки.

2. Причины поздней диагностики злокачественных опухолей прямой кишки.

3. Алгоритм обследования больных с заболеваниями прямой кишки.

4. Классификация рака прямой кишки.

5. Клиническая картина рака прямой кишки.

6. Осложнения развития рака прямой кишки.

7. Диагностика и дифференциальная диагностика рака прямой кишки.

8. Лечебная тактика при раке прямой кишки.

9. Комплексное и комбинированное методы лечения рака прямой кишки.

Причины поздней диагностики опухолевого процесса

- Скудная симптоматика на ранней стадии заболевания

- Сходство еѐ с различными заболеваниями толстой кишки

- Поздняя обращаемость пациентов за квалифицированной медицинской помощью

- Отсутствие онкологической настороженности у врачей общего профиля

- Отсутствие санитарно-просветительской работы

Лишь 30-40% пациентов могут получить радикальное лечение

• Раковые опухоли развиваются из доброкачественных, часто бессимптомных, из аденоматозных полипов, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, хронического парапроктита

Факторы риска возникновения рака прямой кишки

• Нарушение питания (употребление легкоусвояемой, высококалорийной, жирной пищи, содержащей мало шлаков с большим количеством консервантов);

• Социальный статус и окружающая среда;

• Наследственность (семейный аденоматозный полипоз).

• Группа низкого риска. (Лица старше 50 лет с отрицательным семейным анамнезом. Им необходимо проведение пробы на скрытую кровь и пальцевое исследование ежегодно, а также раз в 5 лет фиброколоноскопию или ирригоскопию).

• Группа среднего риска. (Лица того же возраста, отягощенные наследственной предрасположенностью и имеющие одного или нескольких родственников, страдающих раком толстой кишки. В этой группе скрининг по вышеуказанной схеме нужно начинать с 40 лет).

• Группа высокого риска. ( Б ольные семейным полипозом, язвенным колитом или болезнью Крона. Этим больным начиная с 12-14 лет, необходима ежегодная колоноскопия).

• I. По локализации: анальный отдел(10%), нижнеампулярный, среднеампулярный, верхнеампулярный отделы(60%), ректосигмоидный отдел(30%).

• II. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).

• III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

• IV. По стадии процесса: по системе TNM (I—IV стадии).

Международная классификация по системе TNM

• Т — первичная опухоль

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — нет данных за наличие первичной опухоли

T1S - рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки

Т1 - опухоль прорастает подслизистую основу Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой

ТЗ - опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки

Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяется на соседние органы и анатомические структуры

• N — регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы,

N1метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

• М — отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов Ml - имеются отдаленные метастазы

Клинические симптомы рака прямой кишки и степень их проявления зависит от размера опухоли, степени инвазии, формы роста, локализации опухоли, сопутствующих осложнении, характера метастазирования

• 1. Первичные — обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.

• 2. Вторичные — обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника.

• 3. Симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием.

• 4. Общие — вызванные общим воздействием раковой болезни на организм. NB. Симптомов, специфичных только для рака прямой кишки нет.

- первоначально появляется в виде прожилок.

- на поздних стадиях болезни может приобретать зловонный запах или выделятся в виде сгустков.

- в чистом виде выделяется очень редко.

- характерно выделение слизи с прожилками крови, с сукровичными выделениями

- на поздних стадиях, с примесью гнойно-кровянистой жидкости, или гноя со

• С ростом опухоли местная симптоматика становятся более выраженной

- выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки.

- изменяется форма испражнений — лентовидный кал , чувство инородного тела в прямой кишке .

• Проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров и обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью стенок

• Наличие крови или, крови и слизи в кале больного есть прямое показание к пальцевому исследованию прямой кишки и ректоскопии.

• Следует всегда помнить о возможности одновременного развития двух и более заболеваний у одного пациента.

• Наличие у больного заболеваний перианальной области, анального канала и прямой

кишки со схожей клинической картиной (примесь крови в кале) не являться противопоказанием для выполнения вышеуказанных диагностических манипуляций.

• При прорастании опухолью кишечной стенки и врастании в соседние структуры и органы появляются другие симптомы.

- боли в области анального прохода, копчика, крестца и даже в поясничной области

- затруднения при мочеиспускании

• У мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря и проявляться образованием ректовезикального свища

• У женщин при прорастании опухоли в матку проявляется формированием ректовагинального свища

• Тазовый абсцесс (при локализации в ампулярном отделе)

• Абсцесса брюшной полости (при локализации в зоне самой опухоли)

• Перитонит (при локализации в ректосигмоидном отделе)

• Свищи (ректо-везикальный, ректо-вагинальный, ректо-промежностный)

• Нарушение общего состояния: похудание, утомляемость, слабость, снижение трудоспособности, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи

- жалоб и анамнеза

Дополнительные инструментальные методы

• Ультразвуковая (трансабдоминальная, трансректальная)

• Раковоэмбриональный антиген (РЭА)

• Карциноэмбриональный ген CGM2.

Современная стратегия хирургического лечения больных раком прямой кишки

(алгоритм выбора метода лечения)

• Обеспечения максимального радикализма оперативного вмешательства, т.е. удаления опухоли вместе с зонами регионарного метастазирования в единой фаcциальнофутлярной капсуле (блоке)

• Стремления обеспечить максимальную физиологичность выполняемых операции.

• Среди многочисленных факторов, определяющих характер и объем оперативных вмешательств основополагающая роль принадлежит:

- степени местного распространения опухолевого процесса (стадия заболевания)

- уровню локализации опухоли в прямой кишке.

Категории оперативных вмешательств

- радикальные органосохраняющие (с сохранением сфинктерного аппарата) - радикальные неорганосохраняющие

(без сохранения сфинктерного аппарата)

Радикальные операции при раке прямой кишки

• Направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов.

- Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением (сигмовидной ободочной

или поперечной ободочной) кишки

- Операция Гартманна (обструктивная резекция).

Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки

• При локальном опухолевом процессе ( размеры опухоли не более 5 см ), и отсутствии данных за метастатическое поражения регионарных лимфатических узлов

- методом выбора является оперативное вмешательство в объеме чрезбрюшинной резекции.

• При размерах опухолевого процесса более 5 см и подозрении на метастатическое поражением регионарных лимфатических узлов

- методом выбора является комбинированное лечение с неоадьювантной лучевой терапией.

Рак среднеампулярного отдела прямой кишки

• Методом выбора при любой степени местного распространения опухолевого процесса является комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией. Особенно показано применение комбинированного метода лечения при планировании сфинктеросохраняющих операций.

Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

• При любой степени местного распространения опухолевого процесса показано применения предоперационной и термолучевой терапии (при наличии аппаратов для проведения локальной СВЧ -гипертермии) в плане комбинированного лечения.

• Хирургический метод лечения должен иметь ограниченное применения и выполняться

лишь при осложненном опухолевом процессе.

Критерии выбора метода радикальной операции

Локализация опухоли на расстоянии менее 6 - 7 см от заднего прохода - Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Локализация опухоли на расстоянии более 6 - 7 см от заднего прохода

- Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки Локализация опухоли выше 10 - 12 см от заднего прохода

- Передняя резекция прямой кишки

- Трансабдоминальная резекция прямой или сигмовидной кишки с наложением одноствольной колостомы

- Обструктивная резекция (операция Гартмана)

Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее в ремя считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки В этом случае оно позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту пятилетней выживаемости больных.При раке прямой кишки, ограниченном слизистой оболочкой, в последние годы стали применять трансанальное эндоскопическое удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией. Применяют также внутриполостную лучевую терапию.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Показаниями для проведения послеоперационной лучев ой терапии (с общей дозой 60 - 70 Гр)

- Выход опухоли за пределы стенки кишки,

- Инвазия параректальной клетчатки

- Метастазы в регионарные лимфатические узлы

Заключение. Широкое внедрение современных высокоинформативных методов диагностики в онкологии позволяет не только проводить раннюю диагностику рака прямой кишки, основанную на малых признаках дооперационной диагностики, но использовать органосохраняющие хирургические вмешательства при данном заболевании, что в конечном итоге увеличивает как общую выживаемость оперированных больных, так и существенно влиять на качество жизни пациентов.

2. Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева

и А.И. Кириенко. Том 1. Москва, Гэотар-Медиа, 2008 г.

3. Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева

и А.И. Кириенко. Том 2. Москва, Гэотар-Медиа, 2009 г.

4. Ф.Г. Назыров, В.Я. Девятов. Драмы и трагедии в медицине. Москва, Гэотар-Медиа, 2005 г.

5. Р.М. Евтихов, М.Е. Путин, А.М. Шулутко. Клиническая хирургия (учебное пособие). Москва, 2006 г.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Григорьев Е.Г., Шелехов А.В.

В лекции рассматриваются вопросы классификации, этиологии , диагностики и лечения рака прямой кишки .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Григорьев Е.Г., Шелехов А.В.

Rectal cancer (lecture)

The lecture deals with the issues of classification, etiology , diagnostics and treatment of rectal cancer .

Е.Г. Григорьев 1 2, А.В. Шелехов 3 4

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ (ЛЕКЦИЯ)

Минздрава России, Иркутск, Россия

В лекции рассматриваются вопросы классификации, этиологии, диагностики и лечения рака прямой кишки. Ключевые слова: рак прямой кишки, лечение, диагностика, этиология

RECTAL CANCER (LECTURE)

E.G. Grigoryev 2, A.V. Shelekhov 3 4

11rkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, Russia 2 Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia 3 Irkutsk Regional Oncological Dispensary, Irkutsk, Russia 4 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, Russia

The lecture deals with the issues of classification, etiology, diagnostics and treatment of rectal cancer. Key words: rectal cancer, treatment, diagnostics, etiology

Рак прямой кишки - опухоль, располагающаяся в пределах 15-18 см от края заднего прохода.

Ежегодно в Европе регистрируется до 100 тыс. вновь выявленных больных раком прямой кишки, в США - около 40 тыс. [6], в России за 2013 г. зарегистрировано 23 889 больных [3], при этом заболеваемость среди мужчин составляет 11,0, а среди женщин - 7,1 случая на 100 тыс. населения. Для классификации злокачественных новообразований используется система TNM, где компонент T отражает распространенность первичной опухоли, N - наличие, отсутствие и распространенность метастазов в регионарных лимфатических узлах, M - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Приводим описание данной нозологической формы согласно 7-му изданию Классификации TNM [4].

T - первичная опухоль Tx Первичная опухоль не может быть оценена T0 Отсутствие данных о первичной опухоли Tis Carcinoma in situ: внутрислизистая инвазия или в собственную пластинку слизистой оболочки Т1 Опухоль прорастает в подслизистую основу Т2 Опухоль прорастает в мышечную оболочку Т3 Опухоль прорастает в подсерозную основу или в не покрытые брюшиной периректальные ткани Т4 Опухоль прорастает в другие органы или структуры и/или в висцеральную брюшину

Т4а Опухоль прорастает в висцеральную брюшину T4b Опухоль прорастает в другие органы или структуры N - регионарные лимфатические узлы Nx Регионарные лимфатические узлы не могут

быть оценены N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

Ма Метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле N1b Метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах

Мс Опухолевый(ые) депозит(ы) в подсерозной

основе, брыжеечных сосудах или неперитонизированных параколярной или парарек-тальной тканях без метастазов в регионарных лимфатических узлах N2 Метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах ^а Метастазы в 4-6 регионарных лимфатических узлах

N2b Метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах M - отдаленные метастазы

Mx Наличие отдаленных метастазов не может быть оценено

М0 Нет отдаленных метастазов М1 Есть отдаленные метастазы М1а Метастазы в одном органе: печень, легкие, яичники, нерегионарный лимфатический узел (узлы)

М1Ь Метастазы более чем в одном органе или в брюшине

Группировка по стадиям представлена в таблице 1.

Стадии опухолевого процесса

Стадия Показатели системы TNM

Стадия 0 Tis N0 M0

Стадия I T1, T2 N0 M0

Стадия II T3, T4 N0 M0

Стадия IIA T3 N0 M0

Стадия IIB T4a N0 M0

Стадия IIC T4b N0 M0

Стадия III Любая T N1, N2 M0

Стадия IIIA T1, T2 T1 N1 N2a M0

Стадия IIIB T2, T3 N2a M0

Стадия IIIC T3, T4a N2b M0

Стадия IVA Любая T Любая N M1a

Стадия IVB Любая T Любая N M1b

Классификация ТЫМ подразделяется на две:

а) клиническая классификация (сТЫМ или ТЫМ) - применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического методов исследования, биопсии, хирургических и ряда дополнительных методов исследования;

б) патологоанатомическая классификация (рТЫМ) - базируется на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании результатов хирургического вмешательства или исследования операционного материала.

Большинство злокачественных новообразований прямой кишки развивается на фоне аденоматозных полипов или аденомы. Полипы гистологически классифицируются как тубулярные (малигнизация в 5 %), ворсинчатые (малигнизация в 40 %) или смешанные (малигнизация в 20 %). Степень дисплазии кишечного эпителия также играет важную роль в этиологии рака прямой кишки и колеблется от 5 % малигнизации (при низкой степени) до 35 % (при высокой степени). Риск малигнизации доброкачественных новообразований коррелирует и с размером аденом: 90 % имеют размеры менее 1 см (1 % риска),

10 % - более 1 см (10 % риска). К важным факторам развития рака прямой кишки также относят: возраст пациентов (старше 50 лет); факторы питания (высококалорийная пища с избытком животных жиров и белков, недостаток растительной клетчатки, пищевые канцерогены); ожирение; малоподвижный образ жизни; курение.

ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ

1. Аденокарцинома (> 80 %).

2. Слизистая аденокарцинома (слизистая, коллоидная).

3. Перстневидно-клеточный рак (мукоцеллю-лярный).

4. Плоскоклеточный рак ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

От доброкачественной аденомы до злокачественной карциномы проходит ряд стадий, включающий развитие ранней аденомы, поздней и далее злокачественной карциномы. Этот путь обеспечивают два главных механизма геномной нестабильности: хромосомная (chromosomal instability, CIN) и микро-сателлитная (miсrosatellite instability, MSI). При хромосомной нестабильности происходит перестройка больших участков хромосом, что выявляется в 85 % случаев рака толстой кишки. Микросателлитная нестабильность (RER+^енотип) - молекулярно-ге-нетический феномен, открытый в 1993 г. M. Perucci и отражающий дефект репарации неспаренных оснований ДНК (mismatch repair, MMR), наблюдается в 15 % случаев рака толстой кишки. Система MMR ответственна за распознавание и удаление неправильно спаренных оснований, образованных в результате ошибок в процессе репликации ДНК. При нарушении данного механизма, мутации в геноме клетки накапливаются со значительно большей скоростью, чем в нормальном состоянии. Данные нарушения отражают различные повреждения в генах-супрессорах опухолей: MSH2, MSH3, MSH6, MLH1, PMS2. Именно они ответственны за работу механизма MMR.

анемия, потеря массы тела, слабость, возникают при поздних стадиях процесса.

Пальцевое исследование прямой кишки.

Ректальное исследование удобнее проводить в коленно-локтевом положении, а у женщин еще и лежа на спине в гинекологическом кресле. Оценивается тонус сфинктеров, определяется расстояние нижнего полюса опухоли от края заднего прохода. Опухоль представляет собой плотное образование, как правило, суживающее просвет кишки. Если это возможно, устанавливается протяженность опухоли, ее подвижность, отношение к окружающим органам и тканям. У женщин необходимо сочетать пальцевое исследование прямой кишки с исследованием влагалища. Также необходимо оценивать состояние клетчатки таза и тазовых лимфатических узлов. После извлечения пальца из просвета кишки можно судить о характере патологических выделений по их следам на перчатке.

Ректороманоскопия (рис. 1). Возможно использование как жесткого, так и гибкого аппарата (фи-бросигмоидоскопа). В случае локализации опухоли в дистальном сегменте сигмовидной кишки и прямой кишке визуально оценивается новообразование, забираются мазки-отпечатки для цитологического исследования, выполняется биопсия. Во время исследования можно определить консистенцию опухолей и степень их подвижности.

2. Смешанные, или переходные, формы - блюд-цеобразные опухоли округлой или овальной формы с умеренно приподнятыми краями, сохраняющие экзофитный характер с преобладанием в них эндо-фитного инфильтрирующего роста. Подразделяются по генезу на первичные и вторичные.

3. Эндофитный рак (нечетко отграниченные опухоли с внутристеночным ростом) - эндофитно-язвенная форма, характеризующаяся обширным язвенным процессом и глубоким прорастанием в стенку кишки и за ее пределы; диффузно-инфильтративная форма, при которой опухоль, иногда с неглубоко изъязвленной поверхностью, кольцеобразно прорастает стенку кишки.

Ультразвуковое исследование живота. Позволяет с высокой степенью достоверности установить метастатическое поражение печени, глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Разрешающая способность ультрасонографии возрастает при использовании внутрипросветных датчиков. Для этого существуют не только жесткие конструкции с целью исследования органов таза, но и специальные устройства, вмонтированные в фиброколоноскоп.

Трансректальное ультразвуковое исследование (рис. 2). Определяет степень инвазии опухоли в кишечную стенку и окружающие ткани, позволяет установить параректальные метастазы, предварительно стадировать онкологический процесс.

Рис. 1. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки.

Ректороманоскопия: бугристая опухоль больших размеров, суживающая просвет.

В зависимости от характера роста различаются следующие макроскопические формы рака прямой кишки.

1. Экзофитный рак - полиповидная опухоль, выступающая в просвет кишки в виде узла с неровной поверхностью, на широком, реже узком основании; бляшковидная опухоль, выступающая в просвет кишки незначительно, имеющая плоскую или слегка вогнутую поверхность и закругленные, четко отграниченные края; рак, возникший из ворсинчатой опухоли с неровной крупнобугристой дольчатой поверхностью.

Рис. 2. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Трансректальное УЗИ: прорастание опухолью всех слоев стенки прямой кишки (1) и метастаз в регионарный лимфатический узел (2).

Ирригография (рис. 3). Основным рентгенологическим симптомом рака прямой кишки является дефект наполнения при тугом ее заполнении контрастным веществом. Однако имеются и другие симптомы: атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность кишечной стенки, сужение участка кишки, ее фиксация. Дефект наполнения может быть в нескольких вариантах, и в первую очередь это зависит от размеров и макроскопической формы опухоли.

Рис. 3. Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки. Ирригограмма: на 12 см от ануса определяется циркулярное сужение (1 см) за счет опухолевой инфильтрации протяженностью до 8 см.

Компьютерная томография (рис. 4). Используется для установления местной распространенности опухолевого процесса, а также выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Рис. 4. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. КТ-грамма малого таза: опухоль прорастает матку и влагалище.

КТ-признаки опухолевого поражения прямой кишки: наличие дополнительного внутрипросветного или внутристеночного образования с утолщением стенки кишки более 0,3 см; потеря эластичности (ригидность) стенки кишки в месте поражения; неровность, бугристость контуров пораженного участка; инфильтрация окружающей клетчатки (признак распространения опухоли за пределы кишечной стенки).

Рис. 5. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. МРТ-грамма малого таза.

Лечение начинается после определения стадии заболевания. Данный этап отвечает на следующие вопросы: локализация опухоли; характеристика критериев T, N; вовлечение в патологический процесс собственной и/или мезоректальной фасций прямой кишки (капсула Амюсса); вовлечение в злокачественный процесс сфинктерного аппарата; наличие отдаленных метастазов (критерий М) [2].

Локализация опухоли: МРТ малого таза, ригидная и гибкая проктоколоноскопия.

Критерии Т, N: эндоскопическое ректальное УЗИ, МРТ малого таза при средне- и верхнеампулярном раке, где УЗИ затруднено.

Вовлечение сфинктерного аппарата: сочетание эндоскопического ректального УЗИ с МРТ малого таза.

Наличие отдаленного метастазирования (критерий М): мультидетекторная КТ брюшной полости в сочетании с КТ грудной клетки (или рентгенография органов грудной клетки).

После проведенного стадирования опухолевого процесса по Классификации TNM следует приступить к составлению плана лечения.

Первичным лечением может быть локальное (трансанальное) иссечение опухоли, в том числе с

использованием эндоскопических ригидных или фиброволоконных аппаратов [1]. При отсутствии опухолевого роста в крае резекции при гистологическом исследовании удаленного новообразования дальнейшее ведение больного можно ограничить динамическим наблюдением.

При наличии опухолевого роста в краях удаленного препарата выполняются или передняя резекция прямой кишки (при локализации опухоли более 10 см от ануса), или низкая передняя резекция (при локализации опухоли от 7 до 10 см от ануса), или ультранизкая передняя резекция (при локализации опухоли менее 5 см от ануса без вовлечения сфинктеров прямой кишки), или интрасфинктерная резекция (при вовлечении в процесс внутреннего сфинктера прямой кишки), или брюшно-промежностная экстирпация (при вовлечении в опухолевый процесс внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки). Резекция или экстирпация прямой кишки в любом из представленных выше вариантов предполагают тотальное иссечение мезоректальной клетчатки, т. е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы - Holy plane (embriologic plane).

В зависимости от высоты расположения опухоли относительно ануса проводится резекция или экстирпация прямой кишки с тотальным удалением мезоректальной клетчатки.

Важным критерием эффективности хирургического лечения рака прямой кишки является латеральный край резекции (circumferential resection margins, CRM) - расстояние от опухоли до собственной фасции. Впервые его значение было показано в 1986 г. P. Quirke et al. [7], которые, применив методику серийных срезов кишки в поперечном направлении, установили вовлечение латерального края резекции в опухо -левый процесс у 27 % больных. При последующем наблюдении у 85 % из них были выявлены местные рецидивы (продолжающийся рост), тогда как у больных с отсутствием опухоли в крае резекции рецидивы возникли в 3 % случаев (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. Раннее восстановление энтерального питания (через 6 часов после операции).

4. Ускоренная активизация.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА

(ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА)

Приблизительно 80 % рецидивов и отдаленных метастазов опухоли отмечаются в первые 3 года после оперативного лечения, поэтому мониторинг больных в этот период должен быть особенно тщательным. Наиболее часто отдаленные метастазы при раке прямой кишки наблюдаются в печени, забрю-шинных лимфатических узлах и легких (38-60 %). Локальный рецидив опухоли возникает в области малого таза вследствие дефектов выполнения тотальной мезоректумэктомии, за счет позитивных критериев CRM и MRF, критерия T4 опухолевого роста.

Осмотры проводятся по следующему графику:

• физикальный осмотр, ультразвуковое исследование брюшной полости, раковоэмбриональный антиген - каждые 3 месяца в течение 2 лет, далее -каждые 6 месяцев в течение 3 лет, далее - один раз в год;

• фиброколоноскопия - каждые 24 месяца, при высоком риске рецидива опухоли - каждые 6 месяцев в течение 3 лет;

• рентгенография грудной клетки - ежегодно;

• компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости - по показаниям при выявлении изменений в ходе вышеописанных обследований.

Наиболее подробно сведения по выживаемости при раке прямой кишки представлены в многоцен-

тровом исследовании, проведенном в 2010 г. Американским Объединенным Комитетом по изучению рака - SEER trial (Surveillance, Epidemiology, and End Results). В базу данных вошли 35 829 пациентов (табл. 2).

Распределение пациентов согласно 7-му изданию Классификации TNM

Категория TN Стадия заболевания Уровень 5-летней выживаемости

Читайте также: