Рак прямой кишки патогенез и особенности

Возникновение рака прямой кишки связывают прежде всего с предшест­вующими предраковыми заболеваниями, к которым относят аденоматозные полипы, семейный аденоматозный полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит. Некоторое значение име­ет характер принимаемой пищи (легкоусвояемая пища, содержащая мало шлаков, большое количество консервантов).

Классификация рака прямой кишки

1. I. По локализации: в анальном отделе кишки (10%), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60%), ректосигмоидном отделе (30%).
2. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).

По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солид­ный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

По стадии процесса: по системе TNM (I—IV стадии).

Патологоанатомтеская картина.

имеют четкие кон­туры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят полиповидный рак (опухоль на широком или узком основании, выступает в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).

характеризуются внутристеночным ростом; опухоль поражает стенку прямой кишки на большем или меньшем протя­жении, в разной степени проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и сужая просвет кишки. Границы опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.

опухоли прямой кишки характеризуется тем, что наряду с ростом ее в просвет кишки происходит инфильтрация стенки на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изъ­язвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями.

Рак прямой кишки, разрастаясь, распространяется в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистую основу и мышечный слой), выходя затем за ее пределы и врастая в окружающие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Одно­временно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет ее распростра­нение по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки не превышает обычно 4—5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака прямой кишки может идти лимфогенным (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, рас­пространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки).

Клиническая картина и диагностика.

Рак прямой кишки развивается по­степенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опу­холью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболе­вания, типа роста опухоли и ее локализации.

обычно не являются ранним симптомом рака пря­мой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локали­зующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анально­го канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление бо­лей свидетельствует о распространении ее за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схват­кообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непро­ходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке пря­мой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области пояс­ницы.

часто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кро­вотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит не­большое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемия наступа­ет постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. При рез­ком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму.

В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных опухолях начинается раньше, чем при эндофитных.

Понос и его смена запором возникают в результате проктосигмоидита, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтураций просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У не­которых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, одна­ко, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда пер­вым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения пря­мой кишки после дефекации и ощущение инородного тела в ней.

В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появля­ются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. В зависимо­сти от локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы.

ведущим и довольно ранним симпто­мом болезни является тупая постоянная боль в области заднего прохода, ко­торая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что про­является в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем сли­зи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспаления на параректальную клет­чатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишеч­ной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространя­ются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объектив­ном исследовании больного.

Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же время или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли че­рез все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогемату­рия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, ха­рактеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При фор­мировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой ча­стью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется про­грессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимо­стью.

Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, ана­лизе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: ос­мотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (можно опре­делить около 50% опухолей прямой кишки), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.

Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ран­них стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам боль­ных на нарушения функции кишечника и при их наличии прибегать к спе­циальным методам обследования. При диспансерном обследовании боль­ных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой киш­ки, периодически производить колоноскопию.

Пальцевое исследование прямой кишки

— наиболее простой и доступ­ный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое иссле­дование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возмож­ным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10—12 см от зад­него прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.

Следующим методом исследования прямой кишки является ректороманоскопия, позволяющая уточнить данные, полученные при пальцевом ис­следовании, выполнить биопсию, т. Е. Верифицировать диагноз путем полу­чения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректоро-маноскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии бо­лее 35 см от заднего прохода.

Ирригоскопия и колоноскопия

позволяют выявить первично-множест­венное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.

Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже — лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки ис­пользуют УЗИ с помощью специального ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружаю­щих анатомических структур.

Осложнения.

Наиболее частыми осложнениями рака прямой киш­ки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, сви­щи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный).

Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмер­ного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в параректальную клетчатку — к развитию абсцесса или флегмоны.

Лечение.

Основным методом является хирургическое лечение. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.

В последние годы при подготовке кишечника к предстоящей операции используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6—8 л изотони­ческого раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и подготовку кишечника очиститель­ными клизмами.

направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резек­цию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низве­дением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, опе­рацию Хартманна (обструктивная резекция).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определя­ется главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отвер­стия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6—7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6—7 см от заднего прохода де­лает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). При расположении опухоли выше 10—12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположе­нии опухоли выше 10—12 см от заднего прохода и невозможности выпол­нения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (на­пример, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимо­стью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тя­жесть сопутствующих заболеваний.

Брюшно -промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню—Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одностволь­ной колостомы в левой половине подвздошной области

Нет какой – либо одной причины, которая приводила бы к возникновению рака прямой кишки. Скорее всего, можно предположить о сочетании нескольких неблагоприятных факторов , ведущими из которых являются диета, внешняя среда, хронические заболевания толстой кишки и наследственность.

Роль диетических факторов в патогенезе рака прямой кишки находится в центре внимания многих исследователей. Колоректальный рак чаще наблюдается в областях, где в диете преобладает мясо и ограничено потребление растительной клетчатки. Мясная пища вызывает увеличение концентрации жирных кислот, которые в процессе пищеварения превращаются в канцерогенные агенты. Меньшая частота рака прямой кишки в сельской местности и в странах с традиционной растительной диетой ( Индия, Центральная Африка ) демонстрирует роль растительной клечатки в профилактике рака прямой кишки. Теоретически большое количество клетчатки увеличивает объем фекальных масс, разбавляет и связывает возможные канцерогенные агенты, уменьшая время транзита содержимого по кишке, ограничивая тем самым время контакта кишечной стенки с канцерогенами.

У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки особенно с язвенным колитом или болезнью Крона, частота рака прямой кишки значительно выше, чем в общей популяции. На степень риска развития рака влияют длительность и клиническое течение заболевания.

Колоректальные полипы достоверно увеличивают риск возникновения злокачественной опухоли. Индекс малигнизации одиночных полипов составляет 2-4 % множественных ( более 2) -20 %, ворсинчатых образований –до 40 %. Полипы прямой кишки относительно редко встречаются в молодом возрасте, но у лиц старшего возраста наблюдаются достаточно часто. Наиболее точно о чистоте полипов прямой кишки можно судить по результатам патологоанатомических вскрытий. По данным литературы, частота выявления полипов при аутопсиях для экономически развитых странах составляет в среднем около 30 %.

Определенную роль в патогенезе рака прямой кишки играет наследственность. Лица первой степени родства с больными колоректальным раком имеют высокую степень риска развития злокачественной опухоли. К факторам риска следует относить как злокачественные опухоли толстой кишки, так и наличие злокачественных опухолей других органов. Такие наследственный болезни, как семейный диффузный полипоз, синдром Гарднера, синдром Тюрко, сопровождаются высоким риском развития рака прямой кишки. Если не удалять у таких больных полипы толстой кишки или саму кишку, то почти у всех из них развивается рак, иногда появляются сразу несколько злокачественных опухолей.

Рак прямой кишки развивается в соответствие с основными законами роста и распространением злокачественных опухолей, т. е. относительная автономность и нерегулируемость роста опухоли, утрата органо- и гистотипичного строения, уменьшение дифференцировки ткани. В тоже время имеются и свои особенности. Так рост и распространение

рака прямой кишки происходит относительно медленнее, чем, например, рака желудка. Более длительный период опухоль находится в пределах органа, не распространяясь в глубине стенки кишки, более чем на 2-3 см. от видимой границы. Медленный рост опухоли нередко сопровождается местным воспалительным процессом, переходящим на соседние органы и ткани. В пределах воспалительного инфильтрата в соседние органы постоянно прорастают раковые комплексы, что способствует появлению так называемых местнораспространенных опухолей без отдаленного метастазирования.

В свою очередь отдаленное метастазирование также имеет свои особенности. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы и ( гематогенно) печень, хотя наблюдаются поражения и других органов, в частности легкого.

Особенностью рака прямой кишки являются довольно часто встречающий его мультицентрический рост и возникновение одновременно ( синхронно) или последовательно ( метахронно) нескольких опухолей, как в толстой кишке, так и в других органах.

Классификация.Разнообразие характера роста и гистологического строения способствовало появлению многочисленных классификаций рака прямой кишки по различны параметрам.

В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлежит предраковым заболеваниям (полипы, НЯК, болезнь Крона, хронический парапроктит). Некоторое значение придают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содержащая мало шлаков и большое количество химических веществ).

Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят: полиповидный рак (находится на широком или узком основании, выступая в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).

Эндофитный рак хар-ся внутристеночным ростом, которая поражает стенку прямой кишки проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границы опухли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.

Смешанный тип роста прямой кишки хар-ся тем, что опухоль наряду с ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями.

Распространение рака прямой кишки. Возникает в слизистой оболочке. Разрастаясь опухоль растет в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистый и мышечный слои), выходя затем за ее пределы и врастая в окружающие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет распространение опухоли по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки, определяемая при гистологии, не превышает обычно 4-5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака может идти лимфогенным путем (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, гематогенным (чащу в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки).

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА.

Клиническая картина рак прямой кишки развивается постепенно. Она довольно

демонстративна лишь при достиже­нии опухолью значительных размеров и сводится кболевым ощуще­ниям, патологическим выделениям (кровь, гной, слизь) из прямойкишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадиизаболевания, типа роста опухоли и ее локализации.

Болевые ощущения возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями,растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализацияхопухоли появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределыкишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения

схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие

непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямойкишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцо-вокопчиковой области,в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.

Патологические выделения - постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямойкишки при раке вызвано изъ­язвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Онопроявля­ется в виде примеси темного, реже - алого цвета крови в кале. Нередкопри дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемизация больных наступает постепенно, так как сильных кровотеченийобычно не бывает.

В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление,проявляющееся выделением из прямой киш­ки зловонного гноя и слизи в началедефекации. Гной и слизь могут быть смешаны о каловыми массами или находиться наих поверх­ности. Выделение гноя и слизи является признаком далеко зашед­шегопроцесса. Выделение крови, гноя и слизи отмечается раньше при экзофитныхопухолях, чем при эндофитных.

Нарушения функции кишечника проявляются поносами, запора­ми, тенезмами. Поносы исмена поносов запорами возникают в ре­зультате проктосигмоидита, сопутствующегораку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мереинфильтра­ции стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преоб­ладающимсимптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые не со­провождаются отхождением кала (тенезмы). Приэтом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногдапервым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). Унекоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки последефекации и ощущение наличия инородного тела в прямой кишке.

В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомыкишечной непроходимости вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание исхваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального канала, приводя кразрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов.

При раке анального канала ведущим (и довольно ранним) симп­томом болезни

является боль тупого, постоянного характера в об­ласти заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В свя­зи с эндофитным ростом опухоли этой локализациичасто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в видепатологи­ческих примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом засчет присоединения воспалительного процесса боли усили­ваются. Прираспространении воспалительного процесса на параректальную клетчатку возникаютсвищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухолив анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Опухоль за счет сужения наиболее узкого от­дела прямой кишки приводит к развитию кишечной непро­ходимости. При раке анального каналаметастазы распространя­ются в паховые лимфатические узлы.

При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологиче­ские примеси к калу. Воз­никают симптомы нарушения деятельности кишечника. Болипо­являются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание,

лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться кишечно-пузырныесвищи, характе­ризующиеся выделением кала, газов при мочеиспускании. Прифор­мировании кишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение кала извлагалища. В связи с тем, что ампула - наиболее широкая часть прямой кишки, кишечная непроходимость при данной лока­лизации опухоли развивается редко.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется про­грессирующими запорами с последующей полной кишечной непро­ходимостью.

Общие симптомы рака прямой кишки - анемия, слабость, похудание, гипертермия,появляются в поздние сроки заболевания.

Осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи

(ректо-везикальный, ректо-вагинальный, параректальный). Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения

ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловомупе­ритониту, перфорация в параректальную клетчатку - к развитию абсцесса илифлегмоны.

Диагностика основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования:осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (около 50% опухолейпрямой кишки можно определить при рек­тальном исследовании), ирригографии,ректороманоскопии с биоп­сией. Следует придавать важное зна­чение жалобам больных на нарушенияфункции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования.

При диспансерном обследовании больных всегда необходимо произво­дить пальцевое исследование прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки - позволяет установить факт наличия заболевания и в известной мереопределить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевомположении больно­го, в положении на спине, на корточках, на боку. Целе­сообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в колен­но-локтевомположении с исследованием в положении больного на корточках. Это делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10-12 см отзаднепро­ходного отверстия. У женщин, кроме пальцевого исследования прямойкишки, обязательно выполнение влагалищного исследо­вания.

Цель пальцевого исследования прямой кишки при раке: опреде­лить наличие опухоли,ее локализацию (расстояние от сфинктера), размеры, протяженность, подвижность,наличие изъязвлений, сте­пень сужения просвета кишки, характер отделяемого изпрямой кишки.

Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяется в виде опухолевогоузла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности иуплотнения стенки кишки.

Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки, необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатическихузлов.

После исследования прямой кишки пальцем - ректороманоскопия. Позволяет уточ­нить данные, полученные припальцевом исследовании, выполнить биопсию, делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при

пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положениибольного, предваритель­но хорошо подготовив кишечник. Осмотр слизистой оболочкипря­мой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении.

Рентгенологический метод исследования ( позволяет узнать протяженность опухоли и состояниерасположенных выше нее отделов толстой кишки), проводится с помощью введения в кишку бариевой взвеси - контрастная клиз­ма. Ирригоскопия и колоноскопияпозволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки.

Для обнаружения отдаленных метастазов - ангиография (целиакография), сканирование печени, ультразвуковое исследование, ком­пьютерная томография, лапароскопия.

Дифференциальный диагноз с геморроем,полипами, сифилисом, туберкулезом. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерный симптом - выделение крови, однако при раке кровь темного цвета,измененная, иногда со сгустками появляется перед выделением кала или смеша­на сним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце ак­та дефекации.

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки с полипами, туберкулезом и сифилисом. При сифи­лисе серологические реакции, а притуберкулезе - бактериологиче­ские методы исследования способствуют разрешениюдиагностиче­ских трудностей.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ.

Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаления опухоли и регионарных лимфа­тических узлов - брюшно-промежностная экстирпация прямойкишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки снизведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана(обструктивная резекция).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локали­зации

опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднепроходного отверстия - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Расположение опухоли на

расстоянии более 6-7 см от заднепроходного отверстия - сфинктеросохраняющие операции (брюшно-анальная резекция с низве­дением

сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10-12 см от задне­проходного отверстия - передняя резекция прямой кишки. Операция Гартмана

(обструктивную резекцию прямой кишки) - при расположе­нии опухоли выше

10-12 см от заднего прохода и невозможности выполнения передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в

связи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят на

Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учиты­вать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопут­ствующихзаболеваний.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) - удаление всей прямой кишки и час­ти сигмовидной с наложением одноствольногопротивоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Опера­ция состоит из двух этапов - брюшного и промежуточного. Брюш­ной этап выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнююбрыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязы­вают. Мобилизуютсигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левойподвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный заднийпроход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг

заднего прохода накладывают и затягивают кисет­ный шов. На расстоянии 2-3 см отзаднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают копчиково-анальную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершивмо­билизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану за­шивают, оставляядренаж в пресакральном пространстве.

Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно

выполняющих оба этапа, что более полно отвечает тре­бованиям абластики.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней сре­динной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересе­кают на 4--5 см ниже опухоли. Пересекаютсигмовидную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) ина­кладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход- зонд (проводя его выше линии анастомоза) для декомпрессии кишки. Прибрюшно-анальной ре­зекции прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки) доступ - нижняя срединная лапаротомия. Мо­билизуют прямую исигмовидную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднегопрохода отсекают по гре-бешковой линии и отсепаровывают до верхнего краяанального ка­нала слизистую оболочку прямой кишки. Перфорируют мышечную оболочку

кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и

сигмовидную кишку через задний проход и от­секают сигмовидную кишку на уровне,определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют поокружности анального канала.

Операция Гартмана. Доступ - нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовиднуюкишку и верхнюю половину прямой. Пе­ресекают прямую кишку ниже опухоли, культюкишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольныйпротивоестественный задний проход в левой подвздошной области.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 579 ;