Рак при принятии решений

Нередкие случаи рака среди знаменитых артистов сильно переживаются обществом. Люди всё больше задумываются, как избежать этой болезни.

Соли к обеду в меру берите

Есть ли способы, которые реально и существенно снижают риск рака? Они действительно есть. Так, Всемирный фонд по исследованию рака рекомендует соблюдать 9 принципов, помогающих значительно уменьшить вероятность развития рака (см. инфографику). Но многие пытаются найти какой-то един­ственный чудесный способ или средство от этой болезни. Нужно просто трезво оценивать проблему и понимать, что рак многолик и одного универсального сред­ства от него нет.

Сегодня известно 200 факторов, приводящих к злокаче­ственным опухолям. На первом месте стоит неправильное питание. Более трети видов рака, точнее, 35% связаны именно с этим. На втором – курение, оно виновато в 30% злокачественных опухолей. Казалось бы, просто ешьте правильно и бросьте курить – и риск рака сократится сразу и намного. Но многим непросто принести такие жертвы ради своего здоровья. Трудно не заедать каждую трапезу сладким на десерт, трудно есть больше овощей и зелени – невкусно, ещё тяжелее бросить курить. И придумывается масса объяснений, чтобы не соблюдать эти реально помогающие меры. А ведь учёные уже расшифровали сложные механизмы, которыми сахар повышает риск развития рака, а овощи и зелень препятствуют его развитию.

Мужчины и женщины

А вот рак шейки матки имеет другую природу – его вызывают некоторые вирусы папилломы человека (ВПЧ). Сегодня есть надёжное средство его профилактики – вакцина. Прививки лучше делать девочкам-подрост­кам, пока у них ещё нет этого вируса (его обычно получают при сексе, становятся его носителями, и у некоторых потом через десятки лет возникает рак шейки матки). Так вот, благодаря вакцинации распространённость этого вида рака резко пошла на убыль. А недавно в США выяснили, что это ещё защищает от рака горла и мужчин – там отметили снижение случаев и этой болезни. Как связаны эти виды рака? Рак горла тоже вызывает ВПЧ, а поскольку женщин прививают, мужчины реже заражаются этим вирусом при оральном сексе.

Отдельная тема – предрасположенность к раку, когда он развивается в более молодом возрасте. Так может быть у тех, чьи близкие родственники заболевали раком в возрасте до ­45–50 лет. Им надо строго соблюдать и 9 принципов, и дополнительные правила, помогающие избежать того конкретного вида рака, который был у родственника. Но это тема уже другого разговора.

1. Одним из главных критериев грамотного этического решения будет

1) полнота;+

2. В чем из нижеперечисленного заключается коммуникативный компонент этического решения?

1) пациент может менять свои установки и убеждения;+
2) врач способен корректировать своё решение на основании коммуникации с пациентом;+
3) уважение врачом этических установок пациента;+

3. Жизнь как ценность

3) обозначается ценностью везде, но воспринимается по-своему в различных культурах;+

4. Выберете правильное отношение к действию со стороны врача

3) нужно снижение неопределенности, дабы уменьшить риск;+

5. Сентименталистская этика может проявляться

1) в необоснованной антипатии к некоторым терапевтическим практикам;
2) во всем перечисленном;+
3) в антипатии к пациенту, влияющему на врачебные решения;
4) в симпатии к пациенту, влияющему на врачебные решения.

6. Какие из нижеперечисленных параметров являются особенно важными в оценке принятия решения врачом?

1) определенность, неопределенность, справедливость;
2) стрессоустойчивость, доверие и дисциплина;
3) определенность/неопределенность, риск;+
4) этичность, моральность, критичность.

7. Какую из этических позиций деонтологии и консеквенциализма можно определить, как доминирующую?

1) органичность ресурсов и объективные характеристики его здоровья и благополучия пациента ценнее абстрактных моральных категорий;
2) долг врача, ценность жизни и прочие подобные ценности в приоритете по отношению вопросов последствий и сравнений;
3) безусловное врачебное благо для всех;
4) каждый конкретный случай, культурный контекст и правовое регулирование вопроса, определяют приоритеты этических позиций для решения врача.+

8. Какое место занимает собственный врачебный ресурс в иерархии процесса лечения?

1) врачу стоит искать оптимальную стратегию, при которой он сможет сохранить максимум своего ресурса при минимальной;+
2) ресурс врача первичен конкретному пациенту, потому что позволит и дальше лечить людей;
3) индивидуальный ресурс – самое ценное, что есть у врача;
4) пациента нужно вылечить любой ценой – внутренний ресурс врача вторичен.

9. Сентименталистская этика — это

1) пессимистическая установка по отношению к прогнозированию дальнейших сценариев;
2) эмпатическая этика;
3) способ принятия решений, основанный на чувствах, эмоциях, личном ощущении;+
4) гуманистическая этика романтизма, определяющая необходимость сочувствия пациенту.

10. Как часто врач сталкивается с необходимостью принятия этического решения?

1) практически постоянно;+
2) если врач профессионал, у него не появляется необходимости принятия этических решений;
3) если врач идеально знает все рекомендации, регламенты и правовые документы, у него нет необходимости мыслить в этических категориях;
4) в ситуациях, касающихся сложных этических проблем жизни, смерти и свободы пациента.

11. Выберете верные утверждения о патернализме в контексте отношений с пациентом

1) ответственность за жизнь и лечение пациента находится целиком на враче, что делает необходимым соответственное поведение;
2) ответственность можно и иногда необходимо разделять с пациентом;
3) пациент должен видеть во враче отеческое лидерство;
4) патернализм не является единственной стратегией отношения с пациентом.+

12. Лучшим этическим решением будет являться

1) принятое врачом как экспертом, внутренне согласованное с данными биомедицины;
2) решение, оцененное пациентом как верное;
3) решение, согласованное с биомедицинским и социокультурным контекстом, оптимальное для здоровья пациента так и для его личности;+
4) оптимальное решение.

13. Что стоит выбрать врачу в ситуациях высокого уровня неопределенности?

1) посоветоваться с коллегами;
2) со стороны врача будет целесообразно потратить больше ресурсов на снижение неопределенности;+
3) неопределенность – это норма. от неё почти невозможно избавиться и врачу стоит смириться;
4) снижать неопределенность намного ценнее любого ресурса, независимо от контекста.

14. Применительно к этическому решению к основным задачам врача можно отнести

1) минимизация затрат на лечение пациента;
2) сохранение хладнокровия;
3) снижение неопределенности;+
4) убедительность врача для пациента.

15. Как относится неопределенность к риску?

1) они не соотносятся, риск всегда объективен;
2) чем выше риск, тем выше неопределенность;
3) неопределенность уменьшает риск;
4) неопределенность увеличивает риск.+

16. Что из нижеперечисленного относится к этическому решению?

1) решение о предоставлении информации пациенту о выписываемом ему препарате;
2) решение о дополнительной диагностике;
3) выбор порядка посещения пациентов;+
4) субъективное отношение врача к медицинской бюрократии при общении с пациентами;
5) выбор траектории взаимодействия и модели общения с особо религиозным пациентом.+

17. Если пациент по собственному желанию хочет отказаться от лечения из-за религиозных или других соображений

1) врачу следует сохранять уважение к личности пациента;
2) врач должен попытаться убедить пациента в неправильности этого выбора;
3) врач обязан уважать религиозные установки пациента и не вмешиваться;
4) любое из этих решений будет его приемлемым этическим выбором.+

18. Какие ситуации из нижеперечисленных относятся к вопросам консеквенциализма

1) ситуация конфликтов религиозных убеждений и необходимой траектории лечения;
2) сценарий, при котором пациент просит подвергнуть его противозаконной эвтаназии;
3) перераспределение медицинских средств, позволяющих выжить одному ценой комфорта нескольких или многих;+
4) проблема абортов.

19. Как правовые аспекты соотносятся с этическим решением

1) правовые аспекты могут затруднять этические решения;
2) правовые аспекты могут как затруднять, так и облегчать этические решения;+
3) правовые аспекты всегда облегчают этическое решение;
4) правовые аспекты всегда совпадают с должным этическим решением.

20. Какие из следующих суждений подходят под определение врачебных этических решений?

1) моральная ответственность выходит из правовой ответственности;
2) максимизация блага для пациента, выходящая за пределы терапевтического вмешательства;+
3) социальная и гражданская ответственность – важная часть врачебного долга;
4) ускорение и оптимизация лечебного процесса, позволяющие лечить большее количество людей.

21. Какую из нижеперечисленных проблем можно отнести к деонтологическим?

1) проблема экстренной помощи неимущим;+
2) необходимость оказания помощи людям, врачу неприятным в силу различных причин;+
3) выбор более эффективного лечения для пациента;
4) распределение лекарств между пациентами.

22. Какую из нижеперечисленных проблем можно отнести к этике последствий?

1) деонтологическую этику;
2) проблему свободы пациента;
3) проблему распределения медицинских благ;+
4) все проблемы врачебного долга.

23. Виды этик, включенных в медицину

1) деонтология;+
2) консеквенциализм;+
3) гедонизм;
4) легизм.

24. Что из нижеперечисленного усиливает неопределенность применительно к врачебным решениям?

1) долгое знание пациента может навредить решительности врача, увеличив неопределенность;
2) внутренние предпочтения врача;
3) культурные различия;
4) ограниченное количество времени и незнание истории болезни.+

25. Как врачу следует относиться к предрассудкам со стороны пациента в ситуациях, когда они могут повлиять на отношение к решению врача?

1) врачу следует прибегнуть к патернализму, жестко корректируя установки пациента;
2) врачу не следует корректировать предрассудки, и выбрать корректировку лечения;
3) пациент в соответствии с международными медицинскими конвенциями должен сам принимать решения о своем лечении;
4) врачу следует попробовать мягко скорректировать предрассудки пациента.+

26. Что отличает консеквенциализм от деонтологии?

1) врачебный статус;
2) безусловность;
3) количественные измерения благ;+
4) относительность.+

27. Выберете верные суждения о жизни как ценности

1) императив жизни как ценности может быть относительным в ситуациях травм и сильного ухудшения качества жизни;+
2) ценность жизни пациента определяется лечащим врачом;
3) ценность жизни определяется самим пациентом, врач всегда должен ориентироваться на его желание;
4) отношение к жизни как ценности может быть закреплено нормативно как запрет на эвтаназию или её разрешение.+

28. Какое решение следует принять в ситуациях, когда скорректировать предрассудки пациента не удается?

1) попытаться провести своё решение против воли пациента;
2) попытаться скорректировать собственное решение о терапевтическом воздействии, если оно является некритичным для здоровья пациента;+
3) попробовать найти контакт с родственниками пациента;+
4) прекратить взаимодействие с пациентом и попытаться передать его другому врачу.

29. Выберете верные суждения о врачебном долге

30. Как можно охарактеризовать агентность пациента?

1) благоприятный юридический статус для пациента губителен. врачу, как более компетентному и ответственному лицу следует выступать с доминирующих позиций;
2) любая патология уничтожает агентность пациента, как субъекта свободной воли, по причине его собственной врачебной некомпетентности;
3) пациент полностью самостоятельный полноправный агент; врач должен ориентироваться на желание пациента;
4) несмотря на встречающуюся самостоятельность пациента как агента, многое о текущей ситуации пациент узнает от врача, что дает последнему возможность для формирования правильного понимания необходимого действия.+

31. В чем из указанного можно выразить содержание этики?

1) в хороших и плохих поступках;
2) в субъективных индивидуальных установках поведения;
3) в юридически закрепленном приемлемом поведении;
4) в максимизации коллективного блага и учении о том, что действительно важно для нашего мира.+

32. Почему сентиментализм может быть так опасен в принятии решений?

1) он завязан на интуитивных механизмах, что делает его малозаметным без должной рефлексии;+
2) если принимать решение на рациональных основаниях, он вообще не опасен;
3) если врач добродетельный, он не опасен;
4) врач не может давать волю чувствам.

33. Выберете ситуации, в которых могут конфликтовать различные категории долга

34. Что из нижеперечисленного является внутренними факторами врача, определяющими этическое решение

1) среда, воспитание, настроение;
2) мировосприятие, мера ответственности коммуникативный компонент;+
3) практичность, коммуникативный компонент, эмпатичность;
4) мировосприятие, миросозидание, мера ответственности.

35. Что из нижеперечисленного можно представить врачебным ресурсом?

1) время;+
2) этика;
3) пространство;
4) медикаменты.+

36. Можно ли формализовать этические решения?

1) да, этой формализацией является право;
2) нет, человеческую жизнь нельзя сводить к цифрам;
3) да, это может быть полезным инструментом при выборе нужного действия;+
4) теоретически да, но количество переменных в таком уравнении будет слишком большим, чтобы сделать это возможным.

37. Одним из основных целей совершенствования механики принятия этического решения можно назвать

1) биомедицинская пригодность;
2) осознанность;+
3) скорость принятия;
4) правовая корректность без постоянного обращения к нормативным документам.

38. Как корректнее можно обозначить иерархию возможных этических решений со стороны врача?

1) врач должен принимать решение в согласии с индивидуальными моральными ценностями, если они не противоречат традиционным;
2) все этические проблемы важны и законы с ними связанные — непротиворечивы; врачебный долг не позволяет пренебрегать чем-либо;
3) иерархию этических решений во многом определяет контекст. порой даже незначительное решение может оказаться особенно важным;+
4) все этические решения можно разбить на первостепенные и второстепенные.

39. Что из нижеперечисленного можно обозначить как наиболее важный компонент компетенции врача в принятии этических решений?

1) гуманитарное образование врача;
2) профессиональное образование;
3) умение находить баланс между приемлемым и желаемым воздействием;
4) коммуникативное и эмпатическое умение чувствовать пациента и ситуацию.+

40. Как согласуются нормативно закрепленные рекомендации и решение врача?

1) следование регламенту и нормативно закрепленным рекомендациям снимают ответственность с врача;
2) регламент всегда выше решения врача;
3) врач всегда знает ситуацию лучше; любые закрепленные рекомендации и регламенты носят лишь рекомендательный характер;
4) важность регламента не отменяет возможности для врача корректировать выбор воздействия на пациента согласно ситуации.+

41. Какое отношение к сентименталистской этике будет правильным со стороны врача

1) как любая форма этики, она является благом, если оказывается симпатичной врачу;
2) сентиментализм как установка, способны вредить пациентам и мешать корректному исполнению врачебного долга;+
3) наши индивидуальные симпатии – часть нашей природы; нужно смириться с ними и эксплуатировать их;
4) чувства неизбежно формируют наши этические суждения.

42. Статус деонтологических норм

1) врач должен в первую очередь думать о благе государства;
2) однозначен; человеческая жизнь или врачебная тайна не могут быть подвергнутыми посягательству не при каких условиях;
3) врач должен думать о благе пациента, согласовывая свои решения с его желанием;
4) относителен; нормы имеют безусловную ценность, но могут конфликтовать друг с другом в различных ситуациях, как, например, при аборте.+

43. Что можно посоветовать в качестве профилактики от сентименталистских установок в этике

1) стабильный отдых и комфортная обстановка труда;
2) знакомство с философскими трудами;
3) абстрагирование от личности пациента и его чувств при работе с ним;
4) рефлексия врачебного долга.+

Как можно определить механизм принятия нами моральных решений?

1) в зависимости от количества времени и ситуации, рациональное и интуитивное в нашем решении могут составлять разные пропорции;+
2) он рационален;
3) он эмоционален;
4) он интуитивен.

45. Возможны ли положительные следствия из уступок пациенту и почему?

2) возможна, так как психосоматический эффект может сыграть свою роль;+

Онкология. Взгляд изнутри. Очень личное. И не очень

(И. Стуканёва — психолог, психотерапевт, практикует в рамках позитивной психотерапии, живет в г. Лисичанск, Украина)

Сегодня была на плановой проверке у доктора. Сдала анализы. Результат будет через неделю. И вот вспомнилось…

Три года назад во время профилактического визита к гинекологу, после его подозрений относительно состояния моего здоровья, меня так же отправили сдавать анализы. Подозрение на онкологию.

Как потом было? Было страшно и больно. Многочисленные анализы. Тревожное ожидание результата. Месяц в областной онкологической клинике. Операция. И снова тревожное ожидание результата.

Онкология – это то, что может случиться с каждым. Никто не застрахован. Ничто не может быть гарантией.

Я когда впервые попала в областной онкологический центр, то удивилась огромному количеству людей там. Мужчин, женщин. Ходишь по улице и не задумываешься о том, что кто-то может болеть. А здесь… огромная концентрация горя. И надежды.

Месяц в больнице. Где не все выздоравливают. Что видела. Что поняла.

Мои подруги по палате. И по несчастью.

Я… Я замкнулась в своём одиночестве и страхе. В том одиночестве, когда ты один на один со смертью. Не с какой-то эфемерной смертью, а со своей. Близкие люди поддерживали как могли. Но страх, будто стальной цилиндр. Я – здесь, внутри. А они – там, снаружи. И чем больше я уходила в себя, тем прочнее, непробиваемее становились стены этого цилиндра. Мало из того что происходило извне я видела и слышала.

Просто почувствовала, что говорить с тем, кто смертельно болен важно и нужно. Говорить обо всём. О жизни и о смерти. Слушать, быть рядом. Когда вот такие разговоры происходили у нас в палате, когда я слушала и говорила, когда поддерживала и успокаивала, когда сочувствовала и сопереживала, и видела, что человеку легче становится, тогда тиски и моего собственного страха будто разжимались. И я могла воспринимать заботу о себе. Легче становилось.

В моём случае, помогая другим – я помогала себе.

Онкология – бич нашего века. Я не буду приводить данные о количестве заболеваний онкологией на душу населения в странах СНГ, вы сами можете их найти при желании. Достаточно, наверное, вспомнить кого-то из близких или знакомых вам людей, кто столкнулся с подобным диагнозом. Думаю, что такие люди есть в вашем окружении. Если с медицинской поддержкой у нас ещё шатко-валко, то с психологической совсем худо.

Я понимаю, что на территории постсоветского пространства ещё не скоро в каждой онкологической клинике будет психолог. Поэтому важно уметь помочь себе и близкому человеку, если коснулась беда.

Что важно знать. Пять стадий принятия болезни переживает не только сам больной человек, узнавший о смертельном диагнозе, но и близкие родственники больного. Знание об этом, возможно, добавит понимания происходящего.

В этой фазе отражается спорность вопроса об индивидуальном подходе в необходимости знания правды о прогнозе и ситуации. Бесспорно, представляет ценность смирение перед судьбой и принятие ее воли, но нужно отдать должное тем, кто борется до конца, без надежды на победу. Вероятно, здесь имеют место и личностные качества, и мировоззренческие установки, однако бесспорно одно: право выбора – за пациентом, и мы должны отнестись к его выбору с уважением и поддержкой.

Фаза агрессии также носит приспособительный характер: сознание смерти смещается на другие объекты. Упреки, брань, гнев носят не столько агрессивный характер, сколько заместительный. Они помогают преодолеть страх перед неизбежным.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. По сути это тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы – принятия смерти. Такие больные особенно трудны для всех людей, кто соприкасается с ними в этот период. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать общения с ним. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, в особенности, у родственников возникает неизбежное чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются в данном случае исключением. Окружающим такое отчуждение может показаться бессердечным родительским безразличием к умирающему ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства при данных обстоятельствах нормальны, естественны, представляют собой действие естественных механизмов психологической защиты. Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувства и попросить несмотря ни на что продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной более всего нуждается в душевном комфорте, сердечности и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие бы то ни было разъяснения и слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажут умирающему, что о нем беспокоятся, заботятся, что его поддерживают и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых просьб и желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

Фаза принятия смерти (апатическая) . Это примирение с судьбой, когда больной смиренно ждет своего конца. Смирение означает готовность спокойно встретить смерть. Измученный страданием, болью, болезнью, пациент желает лишь отдохнуть, наконец, уснуть навсегда. С психологической точки зрения это уже настоящее прощание, конец жизненного пути. Смысл бытия, даже неопределяемый словами, начинает распускаться в умирающем и успокаивает его. Это как вознаграждение за проделанный путь. Теперь человек не клянет свою судьбу, жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования.

Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины, смирившись с судьбой, вдруг вновь начинает отрицать неизбежность принятого уже фатального исхода, строит при этом радужные планы на будущее. Подобная амбивалентность поведения по отношению к смерти логически понятна, так как агония – это одновременно и борьба за жизнь, и отмирание. В этой фазе надо создавать у больного уверенность в том, что он не останется в финале один наедине со смертью. В зависимости от своего духовного потенциала на этой стадии врач может позволить себе привлекать по необходимости религию.

Удельный вес, соотношение отдельных стадий у разных людей значительно различаются.

То, что хочу ещё добавить. К заболевшему человеку, даже к заболевшему смертельной болезнью, не относитесь как к уже умершему. Будьте рядом. Настолько, насколько это возможно. Сочувствие, сострадание, сопереживание, поддержка – всё это важно. В простых словах и действиях. Так, как умеете.

Не менее важно не бросаться в другую крайность, когда из самых лучших побуждений, мы сами решаем, что было бы лучше для больного. Прислушивайтесь. Позвольте ему самому участвовать в принятии решений относительно своей жизни.

Заключения комитета American College of Obstetrics and Gynecology Committee Opinion, опубликованные в мае 1995 г., гласят, что нравственный характер медицины основан на трех главных моментах отношений между людьми:
1) польза для пациентки;
2) независимость пациентки;
3) этические принципы медицинского персонала.

Обязанность предоставлять больной все самое лучшее для ее выздоровления — основа медицинской помощи и нравственной ответственности врача. Работать на благо больной подразумевает оказывать помощь, преимущества которой превосходят тяжесть заболевания и возможный вред от лечения.
Преимущества, в свою очередь, признают только по отношению к целям, которые больная и врач надеются достичь благодаря медицинскому обслуживанию.

Независимость человека и свободное волеизъявление — это одна из фундаментальных основ демократии в США, предоставляющая надежную защиту прав при принятии решений в конце жизни. В здравоохранении независимость пациента в этических и правовых доктринах такая же непоколебимая, как и в форме информированного согласия. По этой доктрине пациентка имеет право контролировать то, что происходит с ее телом. Это значит:
1) нельзя назначать лечение больной без ее согласия (или, если она лишена способности принимать решение, без согласия ее опекуна);
2) больная (или ее опекун) имеет право отказаться от того или иного медицинского вмешательства. Это право не зависит от наличия или отсутствия неизлечимой болезни, согласия членов семьи или мнения врачей либо администрации больницы.

С точки зрения врача, уважение к независимости больной состоит в активном ее участии в принятии решений относительно собственного здоровья. Оно включает открытое обсуждение диагноза и прогноза, относительного риска, преимуществ альтернативных методов лечения и определение на основании этих дискуссий оперативных целей лечения.

Примечание. Семьи больных, умерших в госпитале, необязательно должны ознакомиться или получать доступ к программам поддержки лиц, потерявших близких, если в этом учреждении такой порядок не принят.
Обычно такие услуги предоставляют хосписы, и госпитали могут сотрудничать с ними.

В 1990-е годы было принято несколько поправок к закону, которые влияют на принятие решения в конце жизни. Во-первых, в июне 1990 г. во время принятия решения о случае Нэнси Крузен Верховный суд США подтвердил, что больные имеют закрепленное конституцией право отказаться от лечения, которое, по их мнению, им не подходит.

Судебное решение вновь подтверждает, что власти штатов должны принять процессуальные требования по отмене и приостановке мероприятий, направленных на продолжение жизни. Вторым правовым достижением стал федеральный закон о независимости больного, вступивший в силу 1 декабря 1991 г.

Представители медицинского учреждения обязаны отметить в истории болезни наличие завещания и должны строго соблюдать его в соответствии с законами штата.

Завещание больной (предварительные распоряжения) — это официальный механизм, посредством которого больная может выразить свои взгляды и убеждения относительно будущего состояния здоровья. Эти распоряжения могут быть в виде назначения доверенного лица (опекуна) или инструкций либо их совокупности. В первом случае назначается опекун, который будет принимать решения от имени больной в том случае, когда она потеряет способность выражать свои интересы.

Завещание в виде инструкций оставляет больная, в которых уточняет специфические детали лечения, направленного на поддержание жизни, которые она предпочла бы или, напротив, отказалась в зависимости от различных клинических ситуаций.

Цели больной по лечению и уходу, вполне вероятно, меняются с течением времени и в зависимости от се состояния. Как одномоментное выражение желаний больной завещание в форме инструкций таит в себе ограничительный характер, т. к. оно было оформлено заблаговременно и поэтому может в значительной степени не совпадать с целями, ставшими более актуальными на данный момент.

С учетом этого завещание больной, в котором она назначает доверенного представителя, знающего ее интересы и согласившегося исполнять роль принимающего решения опекуна, — возможно, наилучшая гарантия воплощения ее желаний в будущем.

Если больная, потерявшая способность принимать решения, заранее не назначила доверенное лицо, закон штата может потребовать назначить опекуном одного из ее родственников. Доверенным лицом может быть человек, который знает взгляды, убеждения и желания больной и будет уважать их в роли принимающего решение опекуна. При возникновении споров о назначении опекуна целесообразно обратиться за советом в этический комитет, к консультанту или, если возможно, в суд.

Принимая во внимание существующий устойчивый взгляд в обществе воспринимать моральный выбор женщин менее серьезно, чем мужчин, гинекологи и опекуны должны покончить с этой практикой, препятствующей защите интересов пациенток. Более того, эта информация должна побуждать женщин принимать максимально точные решения о лечении и отражать их в завещании.