Рак полости рта стандарты
Цель лечения — ликвидация опухолевого очага и метастазов; излечение, продление жизни, улучшение качества жизни больных.
Общие принципы лечения
У больных раком языка и дна полости рта широко используется лучевая, химиолучевая терапия и хирургическое вмешательство. Проведение хирургического вмешательства с дальнейшим проведением дистанционной лучевой терапии на зону лимфатических узлов шеи и на первичный очаг в СОД 40-50 Гр позволяет при ранних стадиях заболевания (Т1-2) достигнуть 5-летней выживаемости у 70% больных. При злокачественных опухолях, локализованных в других участках полости рта, таких как альвеолярный отросток или слизистая оболочка, также хороший терапевтический эффект достигается также после хирургической операции с послеоперационной лучевой терапией.
При злокачественных опухолях соответствующих Т3-4, проводится комплексное лечение, включающее неоадъювантную химиотерапию (внутриартериальная или системная), предоперационную лучевую терапию, хирургическое лечение и послеоперационную лучевую терапию до СОД 60 Гр. Среди хирургических подходов при первичном раке применяются внутриротовые, трансцервикальные и комбинированные операции.
При лучевой терапии обычно используются 2 противолежащих поля. У больных с опухолями, соответствующими Т3-4, поля облучения включают всю полость рта. Запас в 1-2 см нормальных тканей должен быть запланирован всегда, за исключением больных с опухолями переднего отдела полости рта. У больных раком полости рта без клинически определяемых метастазов рекомендуется применение брахитерапии, однако общая доза и общее время лечения должны строго соблюдаться. Между завершением дистанционного облучения и проведением контактной лучевой терапии интервал составляет 7-10 дней (если этот интервал более продолжителен, контактная лучевая терапия не проводится).
В планируемый объем облучения включаются все лимфатические узлы шеи со стороны поражения, а при центральной локализации опухоли — лимфатические узлы шеи с обеих сторон.
Удаление шейной клетчатки (ФФиШК, или операция Крайля) необходимо всем больным при наличии или отсутствии метастазов, по показаниям с одной или двух сторон.
Рак языка
В передних двух третях языка локализуется 75% всех злокачественных опухолей языка.
Эпидемиология и факторы риска
Пол и возраст. Отношение мужчины/женщины составляет 3:1. Возраст больных составляет в среднем 60 лет, но рак языка может возникать и у больных моложе 30 лет.
В Европе относительная выживаемость для плоскоклеточного рака головы и шеи составила 72% (1-летняя) и 42% (5-летняя у взрослых, при этом 5-летняя выживаемость у женщин выше (51%), чем у мужчин (39%). На выживаемость значительное влияние оказывает возраст. Для более молодой возрастной группы (15-45 лет) 5-летняя выживаемость составила 54%, тогда как в группе пожилого возраста (>75 ktn) 35%.
Наиболее частыми симптомами у больных раком языка являются боль, затруднение при глотании и разговоре. Злокачественные опухоли языка растут обычно инфильтративно и быстрее, чем раки других локализаций в полости рта. При этом более важной является глубина прорастания, чем площадь инфильтрата.
Метастазы в лимфатических узлах шеи при раке языка обнаруживаются у 40% больных. При опухолях боковой поверхности тела языка двусторонние и контрлатеральные метастазы наблюдаются редко.
Общие принципы лечения
Во всех случаях должен быть использован мультидисциплинарный лечебный подход. Диета пациента должна быть должным образом скорректирована и соблюдена. Перед проведением лучевой терапии пациенты должны быть осмотрены стоматологом и при необходимости должно быть проведено соответствующее лечение.
Лечение прежде всего зависит от локализации первичной опухоли и ее распространенности. При ранних стадиях заболевания (I-II стадии) хирургическое лечение и дистанционная лучевая терапия (или брахитерапия) одинаково эффективны с точки зрения локорегионального контроля заболевания. Однако данный вывод основывается только на результатах ретроспективных клинических исследований, поскольку рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось. Современная лучевая терапия должна проводиться в трехмерном конформном режиме или с модулируемой интенсивностью.
Стандартным подходом лечения местнораспространенных операбельных опухолей (III-IV стадии) является хирургическое лечение с реконструкцией и последующей лучевой или химиолучевой терапией с включением производных платины в монорежиме (для пациентов из группы высокого риска: прорастание капсулы лимфоузла или наличие опухолевых клеток по краю резекции). Однако для операбельных пациентов, хирургическое лечение которых может привести к значительному ухудшению качества жизни и/или при неблагоприятном прогнозе, калечащие операции не оправданы , таким пациентам рекомендовано проведение одновременной химиолучевой терапии.
Одновременная химиолучевая терапия – стандарт лечения пациентов с неоперабельными опухолями . Лучевая терапия, проводимая одновременно с цетуксимабом, продемонстрировала более высокую частоту ответа, безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с лучевой терапией. Прямого сравнения эффективность комбинации ЛТ с цисплатином или цетуксимабом не проводилось. Но в обоих случаях надо помнить о сомнительной ее эффективности у пожилых пациентов.
Роль индукционной терапии пересмотрена, учитывая более высокую эффективность комбинации на основе таксанов и производных платины продемонстрировала по сравнению с комбинацией платины и фторурацила у больных с местно-распространенным раком полости рта. Однако, согласно клиническим рекомендациям ESMO 2011 г. индукционная химиотерапия не считается стандартным подходом при местно-распространенном процессе. Последовательная химиолучевая терапия, т.е последовательное проведение индукционной, а затем лучевой терапии — в процессе изучения. Но надо иметь в виду прогнозируемую высокую токсичность данного метода.
Обычно лечение рака языка заключается в после- и предоперационной лучевой терапии, включающей первичный очаг и зоны регионарного метастазирования, дозой 40-50 Гр с частичной глоссэктомией. При этом нужно учитывать, что опухолевая инвазия распространяется значительно дальше, чем это может быть оценено визуально.
Лучевая терапия (брахи- или сочетанная) в СОД 60 Гр в качестве единственного метода лечения проводится при небольших поверхностных опухолях, соответствующих Т1-2. При больших инфильтративно растущих раках (Т3-4) используется комбинированное лечение (лучевая или химиолучевая терапия и операция). В отношении опухолей, врастающих в ткани дна полости рта или в нижнюю челюсть, требуется проведение сложного хирургического вмешательства, включающего частичное удаление языка, резекцию тканей дна полости рта и частичную резекцию нижней челюсти. После таких операций многие больные нуждаются в замещении удаленных тканей.
При наличии пальпируемых шейных метастазов после лучевой терапии необходимо выполнение ФФиШК в полном объеме или операция Крайля по показаниям. Частота излеченности после лучевой терапии или хирургического вмешательства примерно одинакова для опухолей в стадии Т1 (80%) и Т2 (60%), а при Т3-4 после комбинированного и комплексного лечения она составляет 15-35%. Наличие метастазов в лимфатических узлах уменьшает показатель выживаемости на 50%.
Рак дна полости рта
Злокачественные новообразования дна полости рта составляют около 10-15% от всех опухолей полости рта. Отношение мужчины/женщины составляет 3:1. Средний возраст пациентов — 60 лет.
Начало заболевания обычно бессимптомно. Поэтому обращение к врачу с болезненным образованием под языком, является признаком прорастания опухоли в глубь тканей. Фиксация опухоли к кости свидетельствует о возможности вовлечения нижней челюсти в опухолевый процесс. Ортопантомография нижней челюсти позволяет выявить инвазию в нижнюю челюсть. Ограниченная подвижность языка является признаком инвазивного роста опухоли в корень языка. В подобных случаях пальпация тканей дна полости рта часто дает больше информации о глубине инвазивного роста, чем простой осмотр.
Опухоли, локализованные в передних отделах рта около средней линии, могут обтурировать проток подчелюстной и подъязычной слюнных желез, что приводит к их воспалению и увеличению. В такой ситуации трудно отличить подчелюстную слюнную железу от метастазов в лимфатических узлах.
Общие принципы лечения
Опухоли в стадии Т1 могут быть либо удалены хирургически, либо подвергнуты лучевой терапии в СОД 60 Гр за 6-7 недель с равным терапевтическим эффектом. Если опухоль примыкает к нижней челюсти, следует проводить маргинальную резекцию нижней челюсти. В других случаях необходима сегментарная резекция. После операции обязательна дистанционная лучевая терапия в СОД 40 Гр.
При распространенном опухолевом процессе проводится комбинированное лечение, включающее предоперационное химиолучевое или лучевое воздействие, хирургическое вмешательство и послеоперационную лучевую терапию. При проведении операции может потребоваться резекция нижней челюсти, частичное удаление языка, ФФиШК в полном объеме или операция Крайля по показаниям и пластическое замещение дефекта. Зоны регионарного метастазирования подвергаются лучевому воздействию в СОД 40-60 Гр, а при остаточных метастазах необходимо выполнение ФФиШК в полном объеме или операция Крайля по показаниям.
В целом, при такой распространенности опухолевого процесса излеченность достигается у 40% пациентов; 5-летняя выживаемость при Т1 составляет 85%, при Т2 — 75%, при Т3 — 60% и при Т4 — 30%. К показателям неблагоприятного прогноза следует отнести прорастание опухоли в язык, нижнюю челюсть, мышцы дна полости рта.
Лечение рака языка и органов полости рта в зависимости от стадии заболевания:
1. I-II стадии (Т1-2, N0, M0). Первым этапом производится хирургическое вмешательство. При 11 стадии проводится послеоперационный курс лучевой терапии СОД-40-50 Гр. При противопоказаниях и отказе к оперативному лечению проводится дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия в СОД 40-60 Гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения после 40 Гр выполняется резекция языка, гемиглосэктомия или резекция мягких тканей полости рта.
2. III-IVА стадии (Т1-2, N1-3, M0). III-IVА стадии (Т1-2, N1-3, M0). Лечение комбинированное. На первом этапе хирургическое лечение или дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия в СОД 40-60 Гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения (регрессия менее 70%) после 40 Гр выполняется резекция языка, или резекция мягких тканей полости рта с радикальной шейной диссекцией. При применении хирургического лечения на первом этапе проводится послеоперационный курс лучевой терапии до СОД — 40-50 Гр.
3. III-IVВ стадии (Т3-4, N1-3, M0). Лечение комплексное: неоадъювантная полихимиотерапия, предоперационная дистанционная лучевая или брахитерапия, широкое иссечение опухоли, при необходимости с элементами реконструктивно-пластической хирургии, радикальная шейная диссекция. Обязательное облучение зоны регионарного метастазирования шеи и подчелюстной области в СОД 40-50 Гр с обеих сторон.
4. IVС стадия (Т1-4, N1-3, M1) — паллиативная химиолучевая терапия в ООД.
5. При положительных краях резекции показано проведение послеоперационной конкурентной химиолучевой терапии.
6. При рецидивах рака языка и полости рта — оперативное лечение.
Немедикаментозное лечение: режим — свободный. Диета стол — №1, №15.
Полихимиотерапия. При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке гортаноглотки возможно применение схем и комбинаций с включением препаратов платины, таксанов, 5-фторурацила.
Схемы и комбинации химиопрепаратов:
— цисплатин 100 мг/м 2 , в/в, 1 день;
— фторурацил 1000 мг/м 2 , в/в, с 1-го по 4-й дни.
Повторный курс через 3 недели.
— карбоплатин 300 мг/м 2 , 1 день;
— фторурацил 1000 мг/м 2 , с 1-го по 4-й дни.
Повторный курс через 3 недели.
— доцетаксел 75 мг/м 2 , 1 день;
— цисплатин 75 мг/м 2 , 1 день.
Повторный курс через 3 недели.
— доцетаксел 75 мг/м 2 , 1 день;
— фторурацил 750 мг/м 2 , с 1-го по 5-й дни.
Повторный курс через 3 недели.
— метотрексат 20 мг/м 2 , 2 и 8 день;
— фторурацил 375 мг/м 2 , 2 и 3 день;
— цисплатин 100 мг/м 2 , 4 день.
Повторный курс через 3 недели.
— карбоплатин 300 мг/м 2 , в/в, 1 день;
— цисплатин 100 мг/м 2 , 3 день.
Повторный курс через 3 недели.
— цисплатин 100 мг/м 2 , в/в, 1 день;
— циклофосфамид 400-500 мг/м 2 , в/в, 1 день;
— доксорубицин 40-50 мг/м 2 , в/в, 1 день.
Повторный курс через 3 недели.
— доцетаксел 75 мг/м 2 , 1 день;
— цисплатин 100 мг/м 2 , 1 день;
— фторурацил 1000 мг/м 2 , с 1 по 4-й дни.
— фторурацил 1000 мг/м 2 , с 1-го по 4-й дни;
— блеомицин 15 мг, 1, 2, 3 дни;
— цисплатин 120 мг, 4 день.
Повторный курс через 3 недели.
Таргетная терапия
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
— местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
— рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии на основе препаратов платины;
— монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии.
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю в начальной дозе 400 мг/м 2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузии и далее в дозе 250 мг/м 2 в виде 60-минутной инфузии.
При применении таргетной терапии в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии.
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов). Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии цетуксимаба.
В случае развития кожных реакций на введение цетуксимаба, терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200 мг/м 2 после второго возникновения реакции и 150 мг/м 2 — после третьего).
Профилактические мероприятия: ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.
Дальнейшее ведение
— первые полгода — ежемесячно;
— вторые полгода — через 1,5-2 месяца;
— второй год — через 3-4 месяца;
— третий-пятый годы — через 4-6 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
1. Пальпация подчелюстной области, дна полости рта и шеи.
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
1. Полный эффект — исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель.
2. Частичный эффект — большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3. Стабилизация — (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
4. Прогрессирование — увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Читайте также: