Рак поджелудочной железы обзор литературы
Резюме
Рак поджелудочной железы относится к тяжелым заболеваниям с крайне неблагоприятным прогнозом. И занимает одно из лидирующих мест в структуре смертности от злокачественных новообразований. Высокая летальность от этого заболевания обусловлена рядом факторов - это проблема диагностики, хирургического и консервативного лечения, которые будут более подробно рассмотрены в данной статье.
Ключевые слова
Обзор
Современные проблемы в лечении рака поджелудочной железы.
Обзор литературы
Научный руководитель: к.м.н, ассистент Макиенко А.А.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ
Кафедра факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева
Рак поджелудочной железы относится к тяжелым заболеваниям с крайне неблагоприятным прогнозом. На территории РФ в 2018 году заболеваемость составила 19165 случаев: 9361 мужчина и 9804 женщины. За прошедшие 10 лет (с 2008 по 2018 год) в России прирост числа больных составил 33,82%. В Саратовской области за предыдущий 2018 год было выявлено 332 случая данного заболевания, из них 160 мужчин и 172 женщины [1].
Злокачественные новообразования поджелудочной железы являются одной из лидирующих причин смерти у больных с онкопатологией. В структуре российской смертности от новообразований опухоли железы занимают пятое место: 18619 смертельных случаев за прошедший 2018 год. Летальность от данной патологии стремится к 100% [1].
Прирост показателя смертности в России за последние десять лет составил 20,04%. По данному показателю опухоли поджелудочной железы находятся на втором месте после опухолей ЦНС (21,9%). В Саратовской области за 2018 год от данной патологии умерло 281 пациентов: 146 мужчин и 135 женщин [1]. Высокий уровень смертности можно объяснить поздней диагностикой новообразований. Большинство опухолей поджелудочной железы выявляются только после появления клинической симптоматики, что характерно для запущенной стадии процесса. В этих случаях процесс уже нерезектабельный (III-IV стадии), не поддающийся адекватному лечению. По статистике заболевание I-II стадии выявляется только в 16,6% случаев, как случайная находка [1].
Выделяют две группы факторов риска развития рака поджелудочной железы: модифицируемые и немодифицируемые. К наиболее частым немодифицируемым факторам относятся: семейные онкологические синдромы, панкреатит, сахарный диабет. К модифицируемым – курение, ожирение [2].
Наследственный компонент заболевания выявляется примерно в 10% наблюдений [3]. Согласно проведенному исследованию ученых Klein и Alison в 2004 году, лица с одним больным человеком первой линии родства имеют риск развития заболевания в 1,8 раз выше; лица с двумя больными родственниками первой линии – в 6,4 раз выше; лица с тремя больными родственниками – в 32 раза выше, чем общая популяции. Риски увеличиваются у людей с семейными опухолевыми синдромами. К ним относятся: наследственный рак молочной железы и яичников (риск развития протоковой аденокарциномы поджелудочной железы повышается в 2 раза); синдром Линча (риск повышается в 8,6 раз, в сравнении с общей популяцией); семейный аденоматозный полипоз (риск повышается в 4,5-6 раз); синдром Пейтца-Егерса, (имеется 132-кратный риск); семейная атипичная множественная меланома (65-кратный риск) [2].
Еще одним заболеванием с высоким процентом трансформации в панкреатическую аденокарциному является хронический панкреатит. При наличии хронического панкреатита риск ее возникновения в 20 раз выше, чем в популяции, а при наличии наследственного панкреатита, он повышается в 50 раз [4]. У пациентов с генетически детерминированным панкреатитом риск развития опухоли становится больше с увеличением возраста. В 50, 60 и 75 лет он составляет 10%, 19% и 54%, соответственно.
Существует связь между сахарным диабетом (СД) и развитием рака поджелудочной железы. Относительный риск для пациентов с СД увеличивается примерно в 2,89 раз по отношению к общей популяции [5]. Исследования также показали, что увеличение индекса массы тела на 5 кг/м² повышает риск на 16% у мужчин и на 10% у женщин [6]. Самым распространенным модифицируемым фактором риска является курение. Оно способствует развитию около трети случаев данного заболевания. Риск его развития у курильщиков в 2,2 раза выше, чем в популяции; у пассивных курильщиков – в 1,21 раз выше [5].
Основной вид хирургического лечения при злокачественных новообразованиях – это панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Противопоказана данная операция пациентам с нерезектабельными и метастатическими опухолями [7].
Главной отличительной чертой рака поджелудочной железы, определяющей его агрессивное течение является биологическая природа этой опухоли. Существует предположение, что уже на начальных стадиях рак является метастатическим [9]. Быстрому метастазированию способствуют особенности строения опухоли. Вследствие преобладания стромального компонента (до 80-90%), внутри опухоли отмечается выраженная гипоксия, что стимулирует переход эпителиальной клетки в мезенхимальную. Клетки рака поджелудочной железы продуцируют MIF-позитивные экзосомы (содержащие фактор, ингибирующий миграцию макрофагов). Под воздействием данного фактора в клетках печени создаются условия для образования преметастатической ниши [10, 11]. В результате у всех пациентов на момент постановки диагноза в опухоли имеются клетки с метастатическим потенциалом, и создаются условия для образования метастазов в других органах.
По результатам исследования Hiroshi Haeno 2012 года, было выявлено, что вероятность наличия метастазов при размерах первичной опухоли до 1 см – 28%, до 2 см – 73%, до 5 см – 94% [10]. Следует учесть, что по классификации TNM (8-е издание от 2017 года) опухоль, ограниченная поджелудочной железой до 2 см, соответствует степени распространенности Т1. Такая степень распространенности, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах, характерна для I стадии заболевания (T1N0M0) [7] .
На сегодняшний день единственный основной рекомендованный препарат, используемый в химиотерапии данного заболевания – это гемцитабин, применяемый в различных режимах и комбинациях [7]. Его назначение в качестве неоадъювантной (НАХТ) и адъювантной терапии (особенно в режиме FOLFIRINOX с включением препаратов оксалиплатин, иринотекан, кальция фолинат, 5-фторурацил) приводит к улучшению прогноза. Эффективность такого лечения выше, чем при выполнении только хирургической операции. Медиана общей выживаемости при применении НАХТ с последующей резекцией составляет 40,7% (21 месяц), медиана общей выживаемости при выполнении изолированной резекции – 26,1% (12 месяцев) [12].
Неудачи системной терапии определяются молекулярным строением опухоли. Опухоль высоко гетерогенна [13]. В разных участках железы можно встретить неоднородные по генетическому составу клетки. Генетический профиль самой опухоли и метастазов в других органах сильно различается. Соответственно, при лечении один участок опухоли может ответить на терапию, а другой, наоборот, прогрессировать [13].
Перспективным вариантом лечения онкологических заболеваний является иммунотерапия. В данном направлении был проведен ряд исследований, не увенчавшихся успехом [16]. Изучалось влияния препаратов моноклональных антител – Ипилимуммаб (MDX-101) и Пембролизумаб, но результат оказался неудовлетворительным. Менее 3% злокачественных новообразований поджелудочной железы были чувствительны к пембролизумабу и менее 8% - к другим ингибиторам иммунного контроля [16].
Относительно положительных результатов удалось добиться благодаря созданию вакцин [17]. Их задачей является усиление противоопухолевых иммунных реакций. Было выделено несколько вакцин: Algenpantucel-L (HyperAcute™ Pancreas), GVAX, Survivin, которые на первых этапах исследования давали удовлетворительные результаты. Но в настоящее время клинические испытания продолжаются только в отношении вакцины Algenpantucel-L, по двум другим исследования прекратились из-за отсутствия выгоды и преимущества выживания [17]. Algenpantucel-L (HyperAcute™ Pancreas) представляет собой цельноклеточную вакцину, состоящую из двух облученных аллогенных линий раковых клеток. Рандомизированный контроль второй фазы показал, что однолетняя безрецидивная выживаемость составила 86%, двухлетняя – 51%, трехлетняя – 42% (в комбинации вакцины с адъювантной терапией гемцитабином и 5-фторурацилом). Однолетняя общая выживаемость достигала 96% [18].
Таким образом, рак поджелудочной железы – это крайне агрессивное и прогностически неблагоприятное заболевание, имеющее свои особенности, в лечении которого необходим мультидисциплинарный подход. Необходимо проводить поиск новых методик лечения, направленных на борьбу с биологическими особенностями опухоли. В качестве профилактики – предотвращать влияние модифицируемых факторов риска на организм и контролировать течение хронических заболеваний, предупреждая их трансформацию в рак.
Литература
2. Midha S, Chawla S, Garg P. Modifiable and non-modifiable risk factors for pancreatic cancer: A review. Cancer Lett. 2016; 381(1): 269–277.
3. Becker A, Hernandez Y, Frucht H, Lucas A. Pancreatic ductal adenocarcinoma: risk factors, screening, and early detection. World J Gastroenterol. 2014; 20(32):11182–11198.
4. Rebours V., Boutron-Ruault M, Schnee M, Ferec C, Maire F, Hammei P. Risk of pancreatic adenocarcinoma in patients with hereditary pancreatitis: a national exhaustive series.// Am J Gastroeneterol. 2008; 103: 111-119.
5. Bonelli L, Aste H, Bovo P, Cavallini G, Felder M, Gusmaroli R, Morandini E, Ravelli P, Briglia R, Lombardo L. Exocrine pancreatic cancer, cigarette smoking, and diabetes mellitus: a case-control study in northern Italy. Pancreas. 2003;27:143-149.
6. Calle E, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun M. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med. 2003;348:1625-1638.
7. Клинические рекомендации. Рак поджелудочной железы.// Ассоциация онкологов России. 2018.
9. Mönkemüller K, Fry LC, Malfertheiner P. Pancreatic cancer is 'always non-resectable'. Dig Dis. 2007;25(3):285–288.
10. Haeno, H., Gonen, M., Davis, M. B. Computational modeling of pancreatic cancer reveals kinetics of metastasis suggesting optimum treatment strategies. Cell; 2012, 148 (1-2), 362–375.
11. Costa-Silva B, Aiello NM, Ocean AJ. Pancreatic cancer exosomes initiate pre-metastatic niche formation in the liver. Nat Cell Biol. 2015; 17 (6):816–826.
12. Lee, Y.S., Lee, J., Yang, S.Y. et al. Neoadjuvant therapy versus upfront surgery in resectable pancreatic cancer according to intention-to-treat and per-protocol analysis: A systematic review and meta-analysis. 2019
13. Yachida S, Jones S, Bozic I. Distant metastasis occurs late during the genetic evolution of pancreatic cancer. Nature. 2010;467(7319):1114–1117.
14. Von Hoff D., Ervin T., Arena F. et al. Increased Survival in Pancreatic Cancer with nabPaclitaxel plus Gemcitabine. // N Engl J Med – 2013. V. 369. – P. 1691-703.
15. Bekaii-Saab, Tanios. A phase Ib/II study of cancer stemness inhibitor napabucasin in combination with gemcitabine and nab-paclitaxel in metastatic pancreatic adenocarcinoma patients. 2017
16. Royal RE, Levy C, Turner K, et al. Phase 2 trial of single agent Ipilimumab (anti-CTLA-4) for locally advanced or metastatic pancreatic adenocarcinoma. J Immunother. 2010;33(8):828–833.
18. Coveler, Andrew Rossi, Gabriela Vahanian, Algenpantucel-L immunotherapy in pancreatic adenocarcinoma. Immunotherapy. 2016.
Полный текст:
- Аннотация
- Об авторах
- Список литературы
- Cited By
Введение: метастазы в поджелудочную железу крайне редки и составляют 4,5% всех опухолей поджелудочной железы. Как правило протекают бессимптомно и выявляются случайно. Наиболее частым раком, метастазирующим в поджелудочную железу, является почечно-клеточный рак, после него в убывающем порядке следуют колоректальный рак, меланома, саркома и рак легких. Прогноз жизни больных определяется гистогенезом первичной опухоли и распространенностью онкологического процесса.
Описание случаев: в данной статье представлены случаи метастазов почечно-клеточного рака, рака толстой кишки, рака легкого и местнораспространенных поражений при раке желудка и лимфомы.
Вывод: приведено 10 наблюдений вторичных опухолей поджелудочной железы, что составило 5,4% (10 из184) от всех исследованных опухолей железы за этот период. По типу распространения: в 6-и случаях отмечено метастатическое поражение железы и 4-х случаях — локальная инвазия. Важным в обследовании подобных больных является проведение дифференциального диагноза с первичной опухолью поджелудочной железы, поскольку лечебная тактика может существенно отличаться. Трудно решить вопрос о выборе правильной тактики лечения больных с данными нозологическими формами, за счет их чрезвычайной редкости.
Контактная информация: Сетдикова Галия Равилевна — к.м.н., врач патологоанатомического отделения ФГБУ ГНЦ Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна ФМБА России
Паклина Оксана Владимировна — д.м.н., заведующая патологоанатомическим отделением Московской городской больницы им. С. П. Боткина
Ротин Даниил Леонидович — д.м.н., заведующий патологоанатомическим отделением Московского Клинического Научного Центра Департамента Здравоохранения г. Москвы
1. Nakamura E., Shimizu M., Itoh T., et.al. Secondary tumors of the pancreas: clinicopathological study of 103 autopsy cases of Japanese patients. Pathol Int. 2001; 51: 686–90.
2. Roland C. F., van Heerden J. A. Nonpancreatic primary tumors with metastasis to the pancreas. Surg Gynecol. Obstet 1989; 168: 345–7.
3. Adsay N. V., Andea A., Basturk O. et.al. Secondary tumors of the pancreas: an analysis of a surgical and autopsy database and review of the literature. Virchows Arch 2004; 444: 527–35.
4. Reddy S, Edil BH, Cameron JL et.al. Pancreatic resection of isolated metastases from nonpancreatic primary cancers. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 3199–3206.
5. Bosman F. T.WHO Classification of tumors of the digestive system Lyon, 2010.
6. Dar FS, Mukherjee S, Bhattacharya S. Surgery for secondary tumors of the pancreas. HPB 2008; 10: 498–500.
7. Патютко Ю. И., Котельников А. Г., Сагайдак И. В. соавт. Метастазы рака почки в поджелудочную железу: диагностика и лечение. Вестник хирургической гастроэнтерологии 2007; 2: 5–12.
8. Reddy S, Wolfgang CL. The role of surgery in themanagement of isolated metastases to the pancreas. Lancet Oncol. 2009; 10: 287–293.
9. Bassi C, Butturini G, Falconi M, et.al. High recurrence rate after atypical resection for pancreatic metastases from renal cell carcinoma. Br J Surg. 2003; 90: 555–559.
10. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et.al. Renal cell carcinoma metastatic to the pancreas: results of surgical management. J Gastrointest Surg. 2001; 5:346–351.
11. Strobel O, Hackert T, Hartwig W, et.al. Survival data justifies resection for pancreatic metastases. Ann Surg Oncol. 2009;16:3340–3349.
12. Sellner F, Tykalsky N, De Santis M et.al. Solitary and multiple isolated metastases of clear cell renal carcinoma to the pancreas: an indication for pancreatic surgery. Ann Surg Oncol. 2006; 13: 75–85.
13. Varker KA, Muscarella P, Wall K, et.al. Pancreatectomy for non-pancreatic malignancies results in improved survival after R0 resection. World J Surg Oncol. 2007;5:145.
14. David AW, Samuel R, Eapen A. Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma 16 years after nephrectomy: a case report and review of the literature. Gastr. 2006; 27: 175–6.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гурмиков Б.Н., Болоков М.С., Гурмикова Н.Л.
В последние десятилетия отмечаются тенденция к росту и достаточно высокие показатели заболеваемости раком поджелудочной железы . Отдаленные результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными. Однако, учитывая прогресс медицинских технологий и разработку новых хирургических подходов лечения рака поджелудочной железы , интерес представляет современное состояние этой проблемы. Данный обзор литературы посвящен проблеме отдаленных исходов хирургического лечения у пациентов с раком поджелудочной железы .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гурмиков Б.Н., Болоков М.С., Гурмикова Н.Л.
Long-term results of surgical treatment for pancreatic cancer. A review of the literature
In recent decades, there is a trend towards growth and relatively high incidence of pancreatic cancer . Long-term results of surgical treatment remain unsatisfactory. However, in view of the progress of medical technology and the development of new surgical approaches to the treatment of pancreatic cancer , interest is the current state of the problem. This literature review focuses on the long-term outcomes of surgical treatment in patients with pancreatic cancer .
Б. Н. ГУРМИКОВ12, М. С. БОЛОКОВ12, Н. Л. ГУРМИКОВА2
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
В последние десятилетия отмечаются тенденция к росту и достаточно высокие показатели заболеваемости раком поджелудочной железы. Отдаленные результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными. Однако, учитывая прогресс медицинских технологий и разработку новых хирургических подходов лечения рака поджелудочной железы, интерес представляет современное состояние этой проблемы. Данный обзор литературы посвящен проблеме отдаленных исходов хирургического лечения у пациентов с раком поджелудочной железы.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция.
B. N. GURMIKOV1-2, M. S. BOLOKOVN. L. GURMIKOVA2
LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR PANCREATIC CANCER. A REVIEW OF THE
tel. 8 (8772) 52-47-54
In recent decades, there is a trend towards growth and relatively high incidence of pancreatic cancer. Long-term results of surgical treatment remain unsatisfactory. However, in view of the progress of medical technology and the development of new surgical approaches to the treatment of pancreatic cancer, interest is the current state of the problem. This literature review focuses on the long-term outcomes of surgical treatment in patients with pancreatic cancer.
Keywords: pancreatic cancer, pancreatoduodenectomy.
Рак поджелудочной железы (РПЖ) остается нерешенной проблемой медицины, несмотря на современные достижения хирургии. По данным разных авторов, РПЖ относится к числу часто выявляемых злокачественных опухолей [20,23]. Согласно мировой статистике распространенность РПЖ составляет 10,4 на 100 тыс. населения у мужчин и 7,1 на 100 тыс. у женщин [29,35].
Особенности клинической картины РПЖ -длительное скрытое течение и сходство с клиникой хронического панкреатита могут стать причиной поздней диагностики заболевания. На момент верификации диагноза 80-85 % больных уже неоперабельны в связи с местным или отдаленным распространением опухолевого процесса [1,37]. Топография поджелудочной железы, ее непосредственный контакт с аортой, с воротной веной, нижней полой веной служит фактором риска распространенности процесса, даже при относительно небольших размерах опухоли. Зачастую инвазия в соседние анатомические структуры требует реконструктивного вмешательства на прилежащих сосудах, усугу-
бляя сложность хирургического вмешательства и его исходы.
Больные с нерезектабельным РПЖ III и IV стадий составляют около 90 % [6,7]. Средняя продолжительность жизни пациентов с нерезектабель-ным раком поджелудочной железы составляет около 6-7 месяцев [31]. После радикального оперативного лечения 5-летняя выживаемость больных с данной патологией, по результатам различных авторов, колеблется от 0 до 30 % [16].
В нашей стране от рака ПЖ умирает более 13 тыс. человек в год [9, 25]. В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 году среди мужчин рак поджелудочной железы составил 5,4 %, что соответствует 5-му месту после рака легких, желудка, толстой кишки, предстательной железы; среди женщин - 5,9 %, что также соответствует 5-му месту после рака молочной железы, толстой кишки, желудка и легких [2, 3, 4, 8, 17, 21].
Основным способом лечения остается хирургическое вмешательство - панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Вместе с тем отдаленные резуль-
таты хирургического лечения остаются крайне неудовлетворительными: медиана продолжительности жизни радикально оперированных больных составляет 8-18 мес., а 5-летняя выживаемость -всего 1-5 %. Во многих источниках, посвященных изучению эпидемиологии рака ПЖ, подчеркивается, что частота заболеваемости практически равняется смертности [35]. В связи с незначительным прогрессом в лечении РПЖ, свою актуальность сохраняют вопросы оценки эффективности различных методов лечения и их комбинаций.
Цель работы: проведение анализа литературных данных российских и зарубежных авторов об исходах хирургического лечения РПЖ, что позволит оценить состояние данной проблемы и эффективность хирургического лечения на современном этапе.
Таким образом, интерес представляют исходы хирургического лечения больных с раком поджелудочной железы, а также, факторы, влияющие на выживаемость пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
По данным Carpelan-Holmstrom М. с соавт. (2005), лишь 10 пациентов из 4922 больных (0,2 %), заболевших РПЖ в Финляндии в 19901996 гг., прожили 5 лет [27]. К сожалению, стандартом успешного хирургического лечения до сих пор остается 1-летняя выживаемость. Прогрессирова-ние заболевания чаще всего возникает в области ложа удаленной железы и регионарных лимфоузлах (72 %), печени (62 %), а также по брюшине (42 %), при этом состояние больных прогрессивно ухудшается [21].
В работе О.Г. Скипенко и соавт. (2002) подведены итоги 31 панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при раке головки поджелудочной железы. У пациентов с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы выживаемость была на уровне 53,8; 30,8; и 15,4 %. При раке головки головки поджелудочной железы медиана жизни составляет 13 мес. с колебаниями от 2 до 81 мес. Согласно результатам проведенного авторами исследования выполнение ПДР целесообразно при раке поджелудочной железы и периампулярной зоны, а на исходы операции влияют своевременность выявления заболевания и техника хирургического лечения [24].
В проспективном исследовании В.И. Егорова и соавт. (2015), в котором оценивались ранние и отдаленные результаты 218 радикальных операций по поводу злокачественных новообразований поджелудочной железы, общее число осложнений и летальность составили 60 ± 4 %, 54 ± 4 %, 37,5 ± 0 % для дистальных, стандартных и расширенных панкреатодуоденальных резекций (ПДР) соответственно [10].
В работе этого же автора (2009) отслежены результаты 30 стандартных и 30 расширенных ПДР при раке головки ПЖ. Отдаленные результаты отслежены у 53 пациентов. Медиана выживаемости
(МВ) при расширенных операциях составила 12 мес, при стандартных - 10 мес. Трех- и пятилетняя выживаемость отмечена только после расширенных операций, где она составила 25 и 17 % соответственно [11].
При анализе работы Михайлова И. В. и соавт. (2014) оценены результаты лечения 97 больных РПЖ. Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) выполнена 64 (66,0 %) пациентам, дисталь-ная резекция поджелудочной железы со спленэк-томией (ДРПЖ) — 31 (31,9 %). В 2 (2,1 %) случаях произведена тотальная панкреатодуоденэктомия со спленэктомией (ТПДЭ). Пятилетняя выживаемость пациентов после ГПДР составила 19,6 ± 5,5 %, после ДРПЖ — 59,5 ± 9,6 %. Наиболее низкие показатели наблюдались при аденокарциноме кишечного типа (10,0 ± 8,8 %), протоковой (21,9 ± 7,7 %) и муцинпродуцирующей (30,0 ± 14,5 %) аденокарциномах, инвазивной муцинозной циста-денокарциноме (0 %), чаще локализовавшихся в головке ПЖ. Причиной неудовлетворительных отдаленных результатов лечения рака головки ПЖ является преобладание агрессивных форм опухолей [19].
В работе Климова А. Е. и соавт. (2014) сообщается об отдаленных результатах лечения 55 больных после выполнения ГПДР. Из них 20 (36,4 %) были оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы, 24 (43,6 %) - по поводу рака большого дуоденального сосочка (БДС). Выживаемость при раке головки поджелудочной железы была следующей: 1 год - 70 % (14 больных), 2 года - 45 % (9), 3 года - 15 % (3), 4 года - 10 % (2), 5 лет - 5 % (1). Большинство больных прожили не более 2 лет, более 5 лет прожил только 1 пациент (продолжительность жизни 61,5 мес, стадия опухолевого процесса 1В) [14].
В работе Гунзынова Г. Д. и соавт. (2012) проведен анализ 46 пациентов с аденокарциномой головки поджелудочной железы, которым была выполнена ПДР. Отдаленные результаты прослежены у 10 больных: у 9 - с раком поджелудочной железы при злокачественном процессе сроки выживания пациентов составили от 18 до 34 месяцев [7].
А. П. Кошель и соавт.(2014) проанализировали результаты хирургического лечения РПЖ у 32 больных. ПДР была выполнена 62,5 % пациентов, ГПДР - 18,75 %, проксимальная резекция ПЖ -15,6 % и у одного больного (3,1 %) - дистальная резекция поджелудочной железы. Госпитальная летальность - 6,25 %. З-х летняя выживаемость составила 26,7 % больных, медиана выживаемости 19,5±2,4 мес [15].
В работе Кабанова М.Ю.и соавт.(2013) проанализированы результаты лечения 155 пациентов по поводу РПЖ различной локализации, из них 89 - по поводу рака головки ПЖ. Объем оперативных вмешательств включал: расширенная ГПДР - 28, ПДР с сохранением привратника - 8, проксимальная субтотальная резекция (ПСР) -
22, панкреатэктомия - 4, билиодигестивный анастомоз - 19. Общая послеоперационная летальность составила 6,7 % (6 больных). Отдаленные результаты лечения прослежены у всех больных, подвергнутых резекционным вмешательствам. В группе пациентов с билиодигестивным анастомозом выживаемость на протяжении 18 мес. отмечена только у 7 (11,3 %) пациентов, трехлетней выживаемости нет, медиана выживаемости составила 13 мес. В группе пациентов, подвергнутых расширенной ПДР, однолетняя выживаемость составила 20,6 %, трехлетняя - 9,5 %. В группе ПСР и панкреатэктомии - 38,4 и 7,6 % соответственно. В группе перенесших операцию Уиппла медиана выживаемости составила 8 мес (5; 21), в подгруппе расширенной ПДР резекции -10 мес (6; 47), в группе перенесших ПСР пациентов медиана выживаемости составила 10,5 мес. (4; 44). Четырехлетней выживаемости не достигнуто ни в одной из групп [12].
Hartwig W. (2016) сообщает исходы лечения 611 пациентов, которым была проведена расширенная панкреатэктомия, и 1217 пациентов после стандартной резекции. Послеоперационная смертность составила 42,7 % и 34,2 % соответственно. Смертность в раннем послеоперационном периоде (до 1 мес.) составила 4,3 % и 1,8 %. Медиана выживаемости и 5-летняя общая выживаемость снижены у пациентов, подвергшихся расширенной панкреатэктомии по сравнению с пациентами после ПДР(16,1 и 23,5 мес, и 11,3 % и 20,6 % соответственно) [28].
В исследовании Seppänen H. и соавт. (2016) 5-летняя выживаемость после хирургического лечения у 853 пациентов по поводу РПЖ составила 22 % [36].
Adham M. и соавт. (2008) представили данные многоцентрового исследования, в котором произвели оценку отдаленных результатов хирургического лечения по поводу лечения аденокарциномы поджелудочной железы (протоковый рак). Были проанализированы пациенты, прожившие более 5 лет после лечения. 25 пациентам была проведена ПДР, 3 - расширенная ПДР, 2 пациентам проведена панкреатэктомия с удалением селезенки. Средняя выживаемость составила 7,3 года (5,2-21год). 19 пациентов живы на момент проведения исследования, у 1 одного из них был выявлен рецидив заболевания. Авторы делают вывод о том, что у пациентов с протоковой аденокарциномой может быть достигнута удовлетворительная продолжительность жизни после эффективного хирургического лечения [26].
По данным Paye F.(2015) после дистальной панкреатэктомии по поводу аденокарциномы ПЖ у 278 пациентов, смертность в течение 90 дней составила 5 %. Послеоперационная 3-летняя и 5-летняя выживаемость составили 44,9 % и 29,5 % соответственно [32]. Аналогичные результаты получены Suzuki S. и соавт. (2016) [33].
В масштабном исследовании (2016) были изучены исходы лечения 7881 пациента с аденокарциномой ПЖ I и II стадии, которым была выполнена ПДР с 2006 по 2012 г. Пациенты были отобраны из американской национальной базы данных онкологических больных. После анализа большой когорты пациентов авторы делают вывод, что выживаемость пациентов, получавших периоперационную химиотерапию, была достоверно выше по сравнению с пациентами, которым проводилось изолированное хирургическое лечение [30,34].
Результаты хирургического лечения РПЖ зависят во многом от распространенности злокачественного процесса. Учитывая анатомический контакт ПЖ с аортой, ветвями чревного ствола, верхней брыжеечной артерией, с воротной веной и ее притоками (верхняя и нижняя брыжеечная и селезеночная вены), нижней полой веной и то, что РПЖ имеет тенденцию к мультицентрическому росту в пределах органа, у каждого третьего пациента проводятся расширенные хирургические вмешательства, в том числе, связанные с пластикой магистральных сосудов при местнораспространенном РПЖ [2].
Согласно данным Патютко Ю. И. (2016) дис-тальная субтотальная резекция ПЖ с резекцией чревного ствола с общей печеночной артерией безопасна, позволяет получить выраженный аналгезирующий эффект, повышает резектабель-ность и в большой мере расширяет показания для резекционной хирургии рака тела и хвоста ПЖ. Подобная операция была выполнена у 21 пациента, летальных исходов в послеоперационном периоде не было, 1 - и 2-х летняя выживаемость у больных после оперативного лечения составила 59,1 % и 21,5 %, медиана -13 месяцев, максимальная продолжительность жизни 57 месяцев [22].
Отдаленные результаты хирургического лечения РПЖ по данным разных
Автор, год Вид хирургического вмешательства Кол-во пациентов Выживаемость пациентов с РПЖ, % Медиана выжив-ти, мес.
1 год 3 года 5 лет
Скипенко О. Г и соат., 2002 рпдр 40 53,8 30,8 15,4 13(2-81)
Егоров В. И. и соавт., 2015 дРПЖ стПДР рпдр 9 98 68 40 46 63 - - 18 18 18
Егоров В. И. и соавт., 2009 стПДР рпдр 53 (общ) 52 57 25 17 10 12
Михайлов И. В. и соавт.,2014 ГПДР дРПЖ ПЭ 64 31 2 59 (общ) 19 (общ) - -
Климов А. Е. и соавт., 2014 ГПДР 55 70 15 5 -
Гунзынов Г. Д. и соавт., 2012 ПДР 46 - - - 18-34
Кошель А. П. и соавт., 2014 ПДР(пилоруссох) ГПДР ПДР дПРЖ 20 5 6 1 - 26,7 (общ) - 19,5±2,4
Кабанов М. Ю. и соавт., 2013 рПДР и ПДР (пилоруссохр) пРПЖ и ПЭ 28 22 20,6 38,4 9.5 7.6 - 10 (6;47) 8 (5;21) 10,5(4;44)
Восканян С. Э. и соавт, 2010 рпдр без хир. лечения 96 - - - 13 1,5
Патютко Ю. И. и соавт., 2016 субтотРПЖ с резекц чревного ствола и ОПА 21 59 21 - 13
Carpelan-Holmstrom M . et al., 2005 ПДР 4922 - - 0,2 -
Hartwig W. et al., 2016 рпдр стПДР 611 1217 - - 11,3 20,6 16,1 23,5
Lutfi W., 2016 ПДР 7881 78 43 25 -
Paye F. et al., 2015 дРПЖ 278 - 44,9 29,5 -
Seppänen H. et al., 2016 ПДР дРПЖ ПЭ 581 195 28 - - 22 (общ) -
Читайте также: