Рак поджелудочной железы механическая желтуха история болезни

история болезни Рак поджелудочной железы Тип работы: история болезни. Добавлен: 08.05.2012. Год: 2011. Страниц: 11. Уникальность по antiplagiat.ru:

Жалобы на момент поступления.
При поступлении жалобы на сильные боли в области п/о зоны,слабость,
Повышенную утомляемость, повышение температуры тела( 38,5)

Опрос по системам.
Общее состояние: слабость,повышенная температура тела(38,5),боли в области п/о зоны
Нервная система:работоспособность снижена,повышенная раздражительность.
Сердечно-сосудистая система: жалоб нет
Пищеварительная система:снижение аппетита.Отрыжки,изжоги, вздутия живота нет.Стул ежедневный,оформленный, коричневый,без патологических примесей.
Мочевыделительная система:болей при мочеиспускании,нарушение диуреза-нет.Отеков на лице-нет. Моча прозрачная соломенно-желтого цвета.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным в течении 3 месяцев ,когда впервые появились резкие боли в эпигастрии..
Из анамнеза известно ,что проходил лечение в областной больнице ,где по данным инструментальных методов исследования была выявлена бластома поджелудочной железы.
В ходе лечения было принято решение прооперировать данного пациента.
Он был прооперирован 25 марта 2011г-лапаротомия,ревизия, санация брюшной полости, а также был взят материал на гистологическое исследование. Был выписан из больницы 3апреля.
А 8 апреля появились резкие боли в области п/о зоны, тошнота, слабость, повышение температуры тела до 39.
Больной обратился в клинику и был госпитализирован в больницу Мечникова 13/2 для дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни.

1)Личный анамнез:родился в 1974 году в Костромской области в городе Галич.Рос и развивался соответственно возрасту и полу.
2)Профессиональный анамнез:В течении жизни работал инженером,сейчас не работает.
3)Материально-бытовые условия : проживает вместе с женой в отдельной квартире в городе Санкт-Петербурге, свои материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Питается регулярно (3 раза в день).
4)Семейный анамнез:женат,один ребенок
5)Наследственный анамнез:не отмечает.
6)Перенесенные заболевания:ОРВИ
7)Травмы:не было
8)Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты ,бытовые и лекарственные вещества отрицает.
9)Привычные интоксикации: отрицает
10) Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За последние 6 месяцев за пределы области не выезжал. Гепатиты, туберкулез, тифопаратифозную инфекцию, малярию, вен. заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
11)Трансфузиологический анамнез:проведение гемотрансфузий отрицает.
12)страховой анамнез:

Объективный статус.
Общее состояние –средней степени тяжести ,стабильное.,
Сознание ясное, контактен, адекватен.
Кожные покровы и видимые слизистые умеренно желтого цвета ,обычной влажности.
Тургор в норме. Пальпаторно лимфатические узлы не увеличены.
Гемодинамика стабильная.
Пульс 82 уд.в мин. ,ритмичный ,удовлетворительного наполнения и напряжения.
Ад.-130/80.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет.
В легких дыхание визикулярное, проводиться во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Язык суховат, обложен белым налетом.
Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации определяется умеренная болезненность в области п/о раны.
Перитонеальных симптомов нет, шума плеска отчетливо нет. Перистальтика активная.
Селезенка и почки не пальпируются .Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
При скользящей ,глубокой пальпации по В.П.Образцову- прощупывается поджелудочная железа. Характерной особенностью при ее пальпации является отсутствие акустических явлений и почти полная неподвижность.
Ректально: ампула пустая ,тонус сфинктера сохранен.
Локально :п/о рана с явлениями воспаления, нагноения.

Сердечно-сосудистая система.

Дыхательная система.
Осмотр:
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, неглубокое. Число дыхательных движений 17 в мин. Тип дыхания смешанный, без участия вспомогательной мускулатуры.
Форма грудной клетки правильная: бочкообразная, обе половины активно и равномерно участвуют в акте дыхания.
Грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково, ослаблено.
Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница легких	Правое легкое		Левое легкое
1. parasternalis	6 ребро		-
1. medioclavicularis	6 ребро		_
l. axillaris anterior	7 ребро		7 ребро
1.axillaris media	8 ребро		9 ребро
1. axillaris posterior	9 ребро		9 ребро
1. scapularis	10 ребро		10 ребро
1. paravertbralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек		Правое легкое		Левое легкое
Спереди		на 3 см. выше ключицы
Сзади		на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина перешейка полей Крёнига		5 см.		5 см.
Активная подвижность легочного края по 1. axillaris media		7 см.		7 см.

Сравнительная перкуссия легких:
Над симметричными участками легких определяется коробочный звук.
Аускультация легких:
Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, хрипов нет.

Пищеварительная система.
Осмотр:
Слизистая оболочка полости рта бледная, чистая, гладкая, влажная, без видимых изменений. Язык обычной формы, сухой,с белым налетом.
Миндалины не увеличены, Слизистая задней стенки глотки чистая, гладкая, розовая, влажная.
Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует, пупок обычной формы, патологических выпячиваний в области передней брюшной стенки не определяется.
Пальпация:
При поверхностной пальпации живот во всех отделах мягкий, боль в области п/о раны. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области в виде эластического тяжа толщиной около 2х см определяется сигмовидная кишка, безболезненная, подвижная, с гладкой поверхностью, не урчит. В правой подвздошной области в виде цилиндра отчетливо пальпируется слепая кишка, плотно-эластической консистенции, безболезненна, гладкая, подвижная, слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка, большая кривизна желудка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образование округлой формы, болезненное, малоподвижное.
Нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 12 см., по срединной линии 10,5 см., по левой реберной дуге 9 см.
Верхняя граница селезенки по 1. axillaris media на уровне 9 ребра. Нижняя граница селезенки на уровне 11 ребра.
Притуплений в отлогих местах живота нет, методом аускультации большая кривизна желудка определяется на 2 см. выше пупка слева.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной
полости не определяются.

Per rectum:
Сфинктер в тонусе, патологических образований не выявлено.
Кал на перчатке темного цвета за счет принятия препаратов железа.

Мочеполовая система.
Визуально поясничная область не изменена. Почки, мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются. Предстательная железа обычной формы и консистенции, междолевая бороздка не сглажена, слизистая подвижна. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный слева и справа.
Мочеиспускание за день 4-5р
Обоснование предварительного клинического диагноза
-На основании жалоб при поступлении:
При поступлении жалобы на сильные боли в области п/о зоны, слабость, повышенную утомляемость ,повышение температуры тела,(до 38.5),плохой аппетит, тошнота.
-на основании жалоб во время курации:
Во время курации предъявлял жалобы на слабость ,умеренную боль в области п/о раны, повышение температуры тела, снижение аппетита.
-на основании анамнеза заболевания:
Считает себя больным в течении 3 месяцев,когда впервые появились резкие боли в эпигастрии.Из анамнеза известно, что проходил лечение в областной больнице ,где по данным инструментальных методов исследования была выявлена бластома поджелудочной железы.
В ходе лечения было принято решение прооперировать данного пациента.Он был прооперирован 25 марта 2011 года -лапаротомия ,ревизия ,санация брюшной полости, а также был взят материал на гистологическое исследование Из больницы был выписан 3 .04.11.
А 8.03.появились резкие боли в области п/о зоны, тошнота ,слабость ,повышение температуры тела до 39.
-на основании объективных данных:
Кожные покровы и видимые слизистые умеренно желтого цвета.
При скользящей ,глубокой пальпации по В.П.Образцову- прощупывается поджелудочная железа. Характерной особенностью при ее пальпации является отсутствие акустических явлений и почти полная неподвижность.
Локально:п/о рана с явлениями воспаления,нагноения.
-на основании данных инструментальных исследований:
УЗИ(25.03.11) поджелудочная железа не увеличена(21*12*20) с волнистым контуром ,структура паренхимы с увеличением эхогенности ,в области хвостатой части железы определяется гипоэхогенное образование(48*31 мм)

Можно поставить предварительный диагноз :рак поджелудочной железы.

План обследования больного.

"ампутацию" главного панкреатического протока.
7)биохимический и клинический анализ крови-для выявления лейкоцитоза
8)общий анализ мочи-исследование диастазов в моче
9)фиброгастродуоденоскопия

Дифференциальный диагноз приходится проводить со многими заболеваниями,в основном с раковыми поражением различных органов брюшной полости:раком желудка и пищевода,толстой кишки,печени,левой почки.
Отдифферинцировать рак тела и хвоста поджелудочной железы от рака желудка не всегда легко,особенно если имеется много общих симптомов,:рвота,иногда с кровью,диспепсические явления,похудание.Признаки помогающие различить эти заболевания:при раке желудка не бывает таких сильных,жестких болей,которые,как правило,характерны для рака тела и хвоста поджелудочной железы.Спленомегалия и множественные тромбозы значительно реже бывают при раке желудка.При раке тела и хвоста пджелудочной железы в противоположность раку желудка часто и долго не наступает изменений со стороны красной крови,довольно часто отмечается лейкоцитоз,иногда до 12000-20000.Реже,чем при раке желудка,встречается ахилия.
Повышение содержания липазы и диастазы в крови и моче характерно для рака тела и хвоста поджелудочной железы и не наблюдается обычно при раке желудка.При раке тела и хвоста поджелудочной железы обычно понижена концентрация панкреатических ферментов в дуоденольном содержимом,чего не встречается при раке желудка.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы нередко повышено содержание сахара в крови натощак,а нагрузку глюкозой дает патологическую сахарную кривую,чего при раке желудка не наблюдается.
Но особую ценность при дифференцировании имеет тщательное рентгенологическое исследование больного в боковых положениях с применением пневмоперитонеума с томографией и спленопортографии,позволяющее определить увеличение поджелудочной железы и выявить давление ее извне на желудок и тем самым при наличии дефекта наполнения провести дифференцирвание между раком желудка и раком тела и хвоста поджелудочной железы.
Исключение первичной локализации рака в других органах,в частности рака кишечника,требует тщательного клинического и особенно рентгенологического исследования и иногда консультативной помощи врачей других специальностей.
При наличии большой хорошо пальпируемой опухоли в левом подреберье надо провести дифференциальную диагностику между раком хвоста поджелудочной железы и опухолью левой почки.Облегчает ее подробно собранный анамнез,указания на возможные повторные почечные кровоточения,анализ мочи и детальное урологическое обследование с применением пиелографии.
Рак тела и хвоста поджелудочной железы приходиться дифференцировать от аневризмы брюшной аорты,когда прощупываемая в подложечной области опухоль дает передаточную пульсацию с брюшной аорты.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы с болями в области поясницы приходится исключать радикулит.
Очень трудна дифферинциальная диагностика между раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом. Она нередко представляет трудности даже для хирурга.

Окончательный клинический диагноз
На основании объективных данных:
Кожные покровы и видимые слизистые умеренно желтого цвета.
Локально :п/о рана с явлениями воспаления, нагноения.
Болезненная пальпация в области п/о раны.
При скользящей ,глубокой пальпации по В.П.Образцову- прощупывается поджелудочная железа. Характерной особенностью при ее пальпации является отсутствие акустических явлений и почти полная неподвижность.

На основании лабораторно- инструментальных данных:
Узи(25.03)поджелудочная железа не увеличена (21*12*20)с волнистым контуром,структура паренхимы с увеличением эхогенности,в области хвостатой части железы определяется гипоэхогенное образование(48* 31 мм)
В биохимическом анализе крови повышен билирубин
В анализе мочи повышено содержание желчных пигментов.
Можно поставить окончательный диагноз:

рак поджелудочной железы.
Данные лабораторно-инструментальных исследований.

Рис. 1 -Анатомическое строение желчевыводящих путей в норме

Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.

Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.

Основные — перечислены на рис 2.

К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.

Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.

Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)

Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.

В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.

Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.

По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.

Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).

Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.

У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).

Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.

Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.

Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.

Выполняется под местной анестезией (т.е. не требует проведения общего наркоза)
В опытных руках частота успешного дренирования составляет 98-100% (что превышает технический успех эндоскопических методов).
Меньшее количество осложнений (при наличии необходимого оборудования и опытных специалистов).

Выполняется под контролем рентгеноскопии (хотя современное оборудование позволяет снизить дозу излучения до минимальных цифр – меньше, чем при проведении компьютерной томографии).
При установке наружного или наружно-внутреннего холангиодренажа часть желчи оттекает в специальный пластиковый контейнер, который нужно носить с собой от 3 до 14 дней, что ухудшает качество жизни пациента.

В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.

Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.

Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.

Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.

Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.

Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.

Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.

После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.

Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.

Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.

Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.

Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.

Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.

Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе

Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:

а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.

Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.

Рис. 6 — Дренажная трубка для чрескожного чреспеченочного
дренирования желчных протоков.

После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).

По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.

Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.

На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.

Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.

Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.

Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.

Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.

Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.

Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.

Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.


Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков.	Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени.

При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).

В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.

Врач по рентгеноэндоваскулярным
методам диагностики и лечения,
хирург-онколог Попов В.В.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Рак поджелудочной железы – злокачественное новообразование поджелудочной железы.

Классификация

G4 - недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия ІА Стадия ІВ	Т1	N0	М0
Стадия ІА Стадия ІВ	Т2	N0	М0
Стадия ІІА Стадия ІІВ	Т3	N0	М0
Стадия ІІА Стадия ІІВ	Т1-Т3	N1	М0
Стадия ІІІ	Т4	Любая N	М0
Стадия ІV	Любая Т	Любая N	М1

Диагностика

Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи.

Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда - тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога; часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры; изредка - поносы. Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большое количество жира.

Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи.

Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушениям функции печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражительность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости, напоминающей по клинике стеноз привратника.

Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом:

Читайте также: