Рак почки с метастазами в подвздошную кость

Хирургическое лечение метастазов рака почки в кости таза.

М.Д. Алиев, Э.Р. Мусаев, Е.А. Сушенцов

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Рак почки (РП) занимает 10-е место по уровню забо­леваемости среди злокачественных новообразований. В последние годы отмечается тенденция к увеличению за­болеваемости данной патологией.

На момент установления диагноза РП метастазы рака почки об­наруживаются у 25% пациентов. Солитарные метастазы рака почки имеют место только в 8-11% случаев.

У пациентов с поражением костной системы течение метастатического процесса осложняется возникновением патологических переломов. У большинства больных с ме­тастатическим поражением костей таза развиваются раз­личные осложнения, которые значительно снижают каче­ство их жизни - патологические переломы, боли, часто требующие применения наркотических анальгетиков, вы­нужденное положение больного.

Метастазы РП резистентны к химио- и лучевой те­рапии [1]. Последняя, как правило, проводится с целью купирования болевого синдрома [2]. В то же время при солитарных костных метастазах РП 5-летняя выживае­мость составляет приблизительно 70% [3]. Многие авто­ры указывают на достоверно лучшую выживаемость при длительном безметастатическом периоде [4, 5]. Относи­тельно удовлетворительный онкологический прогноз у больных с метастазами РП в кости скелета делает акту­альным проведение паллиативного лечения, улучшаю­щего качество жизни пациентов [6], а в случае солитар-ного метастатического поражения костей таза целесооб­разной является радикальная (wide по Enneking) резек­ция; необходимость в замещении образовавшихся дефе­ктов зависит от локализации и размеров метастатическо­го поражения. Резекция костей таза представляет собой травматичное оперативное вмешательство, часто сопро­вождающееся массивной кровопотерей, высоким риском интра- и послеоперационных осложнений [7]. По дан­ным F. Zeifang и соавт [8], частота осложнений при со­хранных операциях на костях таза составляет от 55 до 77%. Кроме того, нарушение целостности тазового коль­ца требует реконструктивного замещения дефекта (кро­ме переднего отдела таза), что само по себе является дос­таточно сложным [9]. В связи с этим следует подчеркнуть необходимость тщательного отбора пациентов для вы­полнения радикального оперативного вмешательства при метастазах РП в кости таза. В последние годы также появились публикации, посвященные малоинвазивным методам лечения метастазов, в основном при небольших метастазах у диссеминированных больных. Таким боль­ным производится термоабляция метастаза с остеопла­стикой костным цементом [10].

Представляем собственный опыт хирургического ле­чения 5 пациентов с метастазами РП в кости таза.

Основными клиническими симптомами у обсле­дованных являлись боль, нарушение функции пора­женной конечности, деформация пораженной области при наличии мягкотканного компонента. Болевой син­дром имеет постепенно нарастающий характер, не за­висит от активности пациента и часто может возникать в покое.

До операции всем больным проводили обследова­ние, включающее рентгенографию, компьютерную томо­графию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), радиоизотопное сканирование скелета, УЗИ, рентгенографию органов грудной клетки, ангиографию. У 2 больных проведена предоперационная эмболизация, что позволило уменьшить интраоперационное кровотече­ние, поскольку метастазы РП в кости отличаются богатой патологической васкуляризацией [11]. Кроме того, в пос­ледние годы больным проводилось КТ с контрастирова­нием и 3D-реконструкцией, затем создавалась модель таза, на которой планировалась резекция, измерялся об­разовавшийся костный дефект и в случае необходимости изготавливался трансплантат.

У 5 пациентов проведены радикальные оперативные вмешательства при метастазах РП в кости таза. Локализа­ция метастазов, вид оперативного вмешательства и выжи­ваемость представлены в таблице.

Как видно из таблицы, 4 больных с солитарными метастазами живы в различные сроки после выполнения радикальных операций. 1 больной с диссеминирован-ным РП умер через 19 мес после удаления метастаза. Больные после резекции крыла подвздошной кости и лонной и седалищной костей не нуждались в реконстру­ктивном этапе, быстро реабилитировались и имели от­личный или хороший функциональный результат по шкале Enneking [12].

После выполнения оперативных вмешательств боль­ные каждые 3 мес проходили контрольное обследование, включавшее физикальный осмотр, рентгенографию места костной резекции, радиоизотопное сканирование скеле­та, рентгенографию легких, УЗИ.

Представляем клинический пример наиболее слож­ного проведенного нами оперативного вмешательства.

Пациент К., 56лет, поступил в Клинику общей онко­логии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в плановом порядке с диагнозом: рак правой почки. Состояние после хирургиче­ского лечения в 1995 г. Солитарный метастаз в область КПС слева.

Из анамнеза: в 1995 г. выполнена резекция нижнего полюса правой почки по поводу светлоклеточного рака. С сентября 2004 г. отмечается дискомфорт в левой пояс-нично-крестцовой области при длительном сидении на мягком стуле. Периодически имеют место иррадиирущие боли в левой нижней конечности. При поступлении предъ­являет жалобы на периодические боли в левой ягодичной области с иррадиацией по заднебоковой поверхности левой нижней конечности до передней лодыжки. Неврологиче­ский статус: симптом лосега отрицательный, ахиллов рефлекс слева отсутствует, справа сохранен. Чувстви­тельных нарушений (в том числе в аногенитальной зоне) нет. Заключение: вторичный корешковый синдром с уров­ня корешка Sj слева.

При КТ с внутривенным контрастированием в левых отделах крестца определяется обширная зона литической деструкции, размерами до 7,5х 6,0 х 6,5см, захватывающая левые боковые массы крестцовых позвонков на уровне Sj-Sjjju распространяющаяся на левые суставные отрост­ки Sj, L у; левую половину задней дужки и левый корень дуж­ки Sj; медиальные отделы тела и крыла левой подвздошной кости. Практически по всем направлениям вокруг зоны де­струкции определяется внекостный мягкотканный компо­нент:

- кпереди от медиальных отделов крыла левой под­вздошной кости до 2,2 см (смещает, деформирует и прорас­тает (?) левую подвздошную мышцу);

- кзади от суставных отростков Sj-Ly до 1,3 см (смещает и деформирует левую остистую мышцу);

- кнутри проникает в межпозвонковые отверстия L y-Sj до 1,0 см, Sj-Sjj - до 0,6 см (на уровне L y-Sj фраг­менты разрушенных суставных отростков сдавливают ле­вый корешок L y-Sj; на уровне SJ-SJJлевый корешок не сда­влен, мягкотканный компонент не проникает в позвоночный канал);

При внутривенном введении омнипака 350 мягкотканный компонент активно, но негомогенно накапливает конт­растный препарат (активнее на периферии). В непосредст­венной близости от зоны деструкции располагается левая подвздошно-поясничная артерия, которая проходит по пе­редней поверхности внекостного мягкотканного компонен­та. Левые внутренние подвздошные сосуды не имеют конта­кта с зоной поражения.

На основании данных КТ с 3Б-реконструкцией (рис. 1, а, б) создана модель таза, на которой спланированы границы резекции костей таза, размеры образовавшегося де­фекта и вид реконструкции тазового кольца (рис. 2, а, б).

Пациенту выполнена ангиография с эмболизацией ле­вой внутренней подвздошной, сакральной и патологических артерий. Учитывая солитарный характер поражения, реше­но провести радикальное оперативное вмешательство. Больному выполнена операция из комбинированного расши­ренного пахово-подздошного и заднего доступа (по A.H.W.R. Simpson[13];рис. 3) - ляминэктомияLy-Sjjj (рис.4),резек­ция левого КПС слева (рис. 5) с удалением левых подвздошных лимфатических узлов, замещением дефекта костным цемен­том (Gentafix 1) с фиксацией спицами: 2 спицы проведены че­рез цемент и зафиксированы между левой подвздошной ко­стью и крестцом, 3-я спица зафиксирована в левой под­вздошной кости и теле позвонка Ly (рис.6, 7).

Кровопотеря составила 9000 мл.

На 10-е сутки после операции в 15 ч пациента начали беспокоить сильные головные боли, повышение температуры тела до 38°C. При осмотре сознание заторможенное, опреде­ляется незначительная ригидность затылочных мышц. Кли­ника развилась на фоне антибактериальной терапии мероне-мом 1,0 г 3раза в день. Пациенту изменена схема антибакте­риальной терапии: 1) меронем 2,0 г 3раза в день; 2) линезолид 600 мг 2 раза в день; 3) дифлюкан 200 мг 2 раза в день. Также выполнены пункция и катетеризация люмбального простран­ства на уровне Lj-Ljj, получен ликвор частыми каплями под высоким давлением мутного цвета. Установлена система для наружного дренирования спинномозговой жидкости (СМЖ). Результаты исследования СМЖ от 20.12.04. белок 1,13
0 /0Ю, количество клеток 2390 в 1 мм 3 , н. 82%, мон. 6%, лимф. 12%. Состояние больного стабилизировалось.

На 12-е сутки в пояснично-крестцовой области слева определялся краевой некроз в области раны размером 10x3 см. 20.12.04 при микробиологическом исследовании выявлен рост E. faecium, чувствительных к ванкомицину. Проводили пере­вязки с промыванием раны растворами антисептиков, нало­жением мазевых повязок. Выполнена частичная некрэкто-мия в левой пояснично-крестцовой области. Дефект раны - 10x3 см, заживающей вторичным натяжением.

Через 1 мес после операции пациент делал шаги по палате.

Заключение невропатолога от 14.01.05: сохраняется прежняя неврологическая симптоматика в виде поражения бедренного нерва, корешков Ly-Sj. Выраженная положи­тельная динамика в виде восстановления чувствительности в аногенитальной зоне слева. Проведено 2 курса лечения пентаглобином. Еще через 1 нед пациент ходил по коридору с двумя подмышечными костылями и в ортезе левой нижней конечности.

Данные КТ костей таза с 3Б-реконструкцией от 18.01.05 (рис. 8): состояние после оперативного вмешатель­ства - удаления метастазов в крестец и подвздошную кость и замещения дефекта костным цементом. В зоне удаленного метастаза располагается костный цемент с единичными пу­зырьками газа в толще. Массивный послеоперационный дефект мягких тканей и кожи спины. Фиксирующие метал­лические шурупы вызывают выраженные артефакты.

Пациенту удален катетер из мочевого пузыря, мочеис­пускание самостоятельное, контролируемое в достаточном количестве.

Через 2 мес при оценке неврологического статуса от­мечалось полное восстановление чувствительности в аноге­нитальной зоне слева. Тазовые функции контролируемые. В остальном без динамики.

На 50-е сутки произведены ревизия раны, наложе­ние вторичных швов, удаление спицы. Установлена диализная система с растворами антисептиков (лавасепт, диоксидин). Проведена антибактериальная терапия тазоцином 4,5 г 3 раза в день, орунгалом 200 мг. Рана за­жила первичным натяжением. Больной выписан. В на­стоящее время состояние пациента удовлетворительное, выходит на работу.

На представленном примере продемонстрирована возможность радикального хирургического лечения при солитарном поражении метастаза РП даже такой сложной локализации, как область КПС.

Показанием к радикальному оперативному лече­нию при метастатическом поражении костей таза является солитарное костное поражение. Учитывая слож­ность выполнения резекций костей таза, при наличии других метастазов РП объем оперативного вмешательст­ва необходимо определять в зависимости от ожидаемой продолжительности жизни в каждом конкретном случае. Обязательным при этом является обсуждение с участием рентгенолога, онкоортопеда, химиотерапевта, радиолога и онкоуролога.

1. Махсон А.Н., Махсон Н.Е. Хирургия при метастатических опухолях костей. М. 2002.

2. Kostuik J.P, Weinstein J.N. Differential diagnosis and surgical treatment of metastatic spine tumors. The Adult Spine: Principles and Practice Frymoyer J.W (ed). NY Raven Press, 1991: 861-88.

3. Sim FH. Diagnosis andzmanagement of Metastatic Bone Disease. 1987: 1-6.

4. De Forges A., Rey A., Klink M. et al. Prognostic factors of adult metastatic renal cell carcinoma: a multivariate analysis. Semin Surg Oncol 1988; 4:149-54.

5. Dineen M.K., Pastore R.D., Emrich L.J., Huben R.P Results of surgical treatment of renal cell carcinoma with solitary metastasis. J Urol

6. Skinner D.G., Colvin R.B., Vermillion S.D. et al. Diagnosis and management of renal cell carci­noma. Cancer 1971; 28:1165-77.

7. Трапезников Н.Н., Григорова Т.М. Первичные опухоли костей таза. М. 1978.

8. Zeifang F, Buchner M., Zahlten-Hinguranage A. et al. Complications following operative treat­ment of primary malignant bone tumours in the

pelvis. EJSO 2004; 30, 893-9.

9. Hillmann A., Rodl A., Ozaki R., Winkelmann T Complication after reconstructive surgery of pelvic sarcomas. EMSOS Turkey 1996:40.

10. Dijkstra P.D.S., Muijs S.P.J., vd Linden E., Taminiau A.H.M. Radiofrequency heat ablation

in combination with vertebroplasty, a novel treat­ment in spinal metastases with osteolytic defects. Preliminary results. EMSOS Italy 2005: 74-75.

11. Saitoh H., Hida M., Nakamura K. et al. Metastatic processes and potential indication of treatment for metastatic lesions of renal adeno-

Рак почки с метастазами в костях. Левая бедренная кость, слева в кости таза.
Предыстория:
2004. диагноз Bl левой почки Т3N0M0, проведена нефрэктомия слева
Гистологически: Светлоклеточный C-r.
После операции химиотерапии и лучевой терапии не проводилось.
2009. Март.
Рецидив гипернефромы на том же месте. Проведена повторная операция. Удаление опухоли.
Результат гистологического исследования.
Гистоморфологическая картина почечно-клеточной карциномы, светлоклеточный вариант, с ростом в пределах собственной капсулы опухоли, соответствующей стадии I по системе Robson и G2 (умеренно дифференцированная опухоль) по градации злокачественности. Гистоархитектоника лимфатических узлов сохранена, данных за meta нет.
2009. Перелом левого бедра патологический. При обследовании был выявлен ещё метастаз левой кости таза. Выполнен остеосинтез левого бедра. Сам метастаз не был удален.

Проводится ежемесячное лечение препаратами группы бонефос.

С осени 2010 проведено 2 курса иммунотерапии реальдероном. Оба курса завершены досрочно из-за снижения уровня лейкоцитов. В первом случае сделано 6 из 10 инъекций. Во втором 8 из 10.
Иммунотерапия была рекомендована химиотерапевтом как единственно возможная форма лечения при раке почки.

Июнь, 2010
Лечение: Курс бифосфонатов: бондронат 2 мг в\в кап., дистанционная лучевая терапия РОД 4 гр. №5. (на области метастазов)

Сентябрь, 2010
Лечение:
Бонефос 1500 мг, реальдерон 3 млн. №10.

Лечащий врач преподносит нам лечение бонефосом и рельдероном как единственно возможное в данном случае. Больная не знает, что у неё метастазы. Поскольку врач завуалировал это некими специальными терминами.

Интересуют вопросы:
1. Какие ещё возможны варианты продолжения лечения?
2. Может ли в данном случае быть эффективна общая гипертермия? (клиника *-Тест)
3. Мы живем в Нижнем Новгороде и не знаем, куда ещё обратиться кроме Онкологического диспансера. Может быть, кто-то подскажет по Н.Новгороду?

Есть сканированные копии всех документов, в том числе рентген костей.

Рак почки с метастазами в костях. Левая бедренная кость, слева в кости таза.
Предыстория:
2004. диагноз Bl левой почки Т3N0M0, проведена нефрэктомия слева
Гистологически: Светлоклеточный C-r.
После операции химиотерапии и лучевой терапии не проводилось.
2009. Март.
Рецидив гипернефромы на том же месте. Проведена повторная операция. Удаление опухоли.
Результат гистологического исследования.
Гистоморфологическая картина почечно-клеточной карциномы, светлоклеточный вариант, с ростом в пределах собственной капсулы опухоли, соответствующей стадии I по системе Robson и G2 (умеренно дифференцированная опухоль) по градации злокачественности. Гистоархитектоника лимфатических узлов сохранена, данных за meta нет.
2009. Перелом левого бедра патологический. При обследовании был выявлен ещё метастаз левой кости таза. Выполнен остеосинтез левого бедра. Сам метастаз не был удален.

Проводится ежемесячное лечение препаратами группы бонефос.

С осени 2010 проведено 2 курса иммунотерапии реальдероном. Оба курса завершены досрочно из-за снижения уровня лейкоцитов. В первом случае сделано 6 из 10 инъекций. Во втором 8 из 10.
Иммунотерапия была рекомендована химиотерапевтом как единственно возможная форма лечения при раке почки.

Июнь, 2010
Лечение: Курс бифосфонатов: бондронат 2 мг в\в кап., дистанционная лучевая терапия РОД 4 гр. №5. (на области метастазов)

Сентябрь, 2010
Лечение:
Бонефос 1500 мг, реальдерон 3 млн. №10.

Лечащий врач преподносит нам лечение бонефосом и рельдероном как единственно возможное в данном случае. Больная не знает, что у неё метастазы. Поскольку врач завуалировал это некими специальными терминами.

Интересуют вопросы:
1. Какие ещё возможны варианты продолжения лечения?
2. Может ли в данном случае быть эффективна общая гипертермия? (клиника *-Тест)
3. Мы живем в Нижнем Новгороде и не знаем, куда ещё обратиться кроме Онкологического диспансера. Может быть, кто-то подскажет по Н.Новгороду?

Есть сканированные копии всех документов, в том числе рентген костей.


Метастазы в костях — явление вторичного ракового заболевания, при котором раковые клетки мигрируют в костные ткани и образуют злокачественные опухоли. Метастазирование происходит на поздних стадиях развития рака и сопровождается болью, повышением уровня кальция в плазме крови, нарушением кровотока и переломами.

  1. Причины
  2. Симптомы
  3. Гиперкальциемия
  4. Патологические переломы
  5. Спинномозговая компрессия
  6. Виды
  7. Остеобластический
  8. Остеолитический
  9. Диагностика
  10. Лечение
  11. Операция
  12. Химиотерапия
  13. Лечение бисфосфонатами
  14. Иммунотерапия
  15. Сколько живут с метастазами в костях
  16. Профилактика
  17. Видео: Метастазы в костях
  18. Анонимные отзывы

Причины

Появление mts (метастазов) в костях обусловлено распространением раковых клеток по кровеносным сосудам из первично пораженного органа в костные ткани, развиваясь в злокачественные опухоли. Чаще всего раковые клетки мигрируют из первично пораженных щитовидной, предстательной и молочной желез, легких, почек, а также при Саркомах, лимфомах и лимфоме Ходжкина. Реже встречаются метастазы из шейки матки, яичников, ЖКТ и мягких тканей и очень редко из других органов. Наиболее частую локализацию имеют метастазы в кости с обильным кровоснабжением: кости таза, рук, ног, грудной клетки, позвоночник, череп, костный мозг и в ребрах. Не редко метастазы обнаруживаются в тазобедренном суставе, плечевом и коленном суставах. При раке груди у женщин, при раке щитовидной железы, почек и легких метастазы могут пойти в мечевидный отросток, тело и рукоятку грудины, а также в подвздошную кость, ребра, тазовые, тазобедренные кости и кости плеча.


Опухоли нарушают работу остеобластов и остеокластов — больших многоядерных клеток, ответственных за регуляцию строения и разрушения костных тканей в процессе клеточного обновления.

Хирургическое вмешательство, патологические переломы и прочие осложнения метастазирования могут вызвать хилостаз (застой лимфы), что приводит к отекам. Метастазы в костях могут причинять сильные боли, например, при меланоме позвоночника или опухоли седалищной кости, которая может сдавливать нерв.

Ведущие клиники в Израиле




Симптомы

Основные симптомы вызывают гиперкальциемия, патологические переломы и спинномозговая компрессия. Также отмечается повышенная температура из-за активного метаболического процесса и ускоренного деления клеток.

У трети пациентов метастазы в костях вызывают гиперкальциемию. Кальций, входящий в состав костей, при эрозии кости высвобождается и попадает в кровь. Гиперкальциемия вызывает ряд симптомов:

Нервная система:

  • Нестабильность психики;
  • Заторможенность;
  • Депрессия;
  • Расстройство умственной деятельности.

Сердечно-сосудистая система:

  • Понижение давления;
  • Аритмия.

ЖКТ:

  • Отсутствие аппетита;
  • Тошнота;
  • Рвота;
  • Язвенные образования.

Мочевыделительная система:

  • Увеличенное образование мочи;
  • Почечная недостаточность;
  • Интоксикация.

Пораженный метастазами участок кости становится хрупким из-за сбоя в работе остеобластов и остеокластов, что приводит к патологическим переломам. Патологические переломы появляются, если повреждено более половины внешнего костного слоя. Перелом может спровоцировать несильный удар или же очевидная причина может вовсе отсутствовать. От метастатических поражений чаще всего страдают бедренные кости, грудной и поясничный отдел позвоночника.


До 5% пациентов с mts в позвоночнике подвергаются развитию спинномозговой компрессии, из которых в более половины случаев метастазы обнаруживаются в грудном позвоночном отделе. Разрастающаяся опухоль или обломки кости от перелома могут сдавливать спинной мозг, что приводит к зачастую необратимому параличу, если вовремя не обнаружить нарушение. В случае уже развившегося паралича лишь одному из десяти пациентов удается восстановить двигательную функцию.

Если компрессии способствовало постепенное увеличение опухоли, то признаки сдавливания спинного мозга бывают долго не замечены, в отличие от случая, когда к компрессии приводит сдвинувшийся обломок позвонка.

Остеобласты и остеокласты — основные клетки, участвующие в нормальном обновлении костных тканей. При метастазах в костях нарушается аллостаз (способность организма реагировать на нетипичные изменения и осуществлять гомеостаз – саморегуляцию), из-за чего клетки начинают работать с патологическим уклоном, организм не справляется с регуляцией клеточных процессов и в костях возникает субтотальное поражение.

Остеобласты — это строительные клетки скелета, которые заполняют собой пустые участки, производят межклеточное вещество (матрикс) и превращаются в клетки костной ткани (остеоциты). Если из-за метастазов в костях происходит сбой работы остеобластов, то в костях образовываются остеосклеротические очаги (иначе склеротические, т. е. уплотнения) — такие нарушения называются остеобластическими или бластическими, а образование уплотнений остеобластическим процессом.


Остеолитическими называют нарушения в костях, при которых происходит деструкция костной ткани. Что это такое? Остеокласты разрушают костную ткань, чтобы дать возможность образоваться новым костным клеткам. Сбой в их работе приводит к неконтролируемому разрушительному процессу, при котором образуются отверстия в костях. Кости становятся хрупкими и ломкими, легко ломаются и трескаются.

Редко встречаются метастазы в костях, приведшие к одному единственному типу повреждения и проявление повреждений чаще всего смешанного типа, с признаками как уплотнения тканей на отдельных участках, так и разрушения.

Диагностика

Чтобы проверить наличие метастазов, существует ряд процедур для диагностики на разных стадиях развития заболевания:

  • Сцинтиграфия — обследование путем ввода радиоактивных изотопов для получения двумерного изображения, где проявляются пораженные участки, которые выглядят как белые пятна. Помогает узнать о присутствии метастазов на раннем этапе их развития;
  • Рентгенография — позволяет выявить характер поражения, заметный только на поздних стадиях;
  • Компьютерная или магниторезонансная томография дают трехмерное изображение скелета;
  • Биохимическое исследование крови для проверки уровня кальция в плазме крови и диагностики гиперкальциемии;
  • Биопсия — позволяет точно определить злокачественность новообразований и поставить окончательный диагноз.

Лечение

Лечение назначается врачом-онкологом на основании данных анализа крови, локализации первичных и вторичных раковых образований, стадии разрушения и разновидности поражения костей (остеобластические и остеолитические лечатся по-разному). Основное направление лечения заключается в устранении тяжелых осложнений для улучшения качества жизни пациента. Если болят позвоночник и кости, то прибегают к обезболиванию. Как лечить метастазы онколог определяет после всех необходимых диагностических процедур.


Лечение заключается в применении медикаментозных средств, таких как гормональные препараты, бисфосфонаты, препараты для повышения иммунитета и процедуры местного воздействия: облучение и хирургические операции. Чтобы снять боли, назначают обезболивающие. К народным средствам относятся отвары трав, припарки, в том числе народные средства от боли, например, мазь из корня окопника, которой лечат, нанося на больное место.

Оперативное вмешательство производится в случае, если пошли тяжелые осложнения, такие как перелом, спинномозговая компрессия, потеря подвижности конечностей или паралич. Оперативным путем удаляются опухолевидные образования. Если необходимо восстановить структуру костей, устанавливаются поддерживающие штифты и пластины. Операцию показано делать при благоприятной картине заболевания и хорошем общем состоянии пациента. В иной ситуации рекомендуется для поддержки костей использовать приспособления для фиксации.

Для проведения операции остеосинтеза (сращения костей посредством сплавов металла) рекомендуется использовать титан, чтобы избежать металлоза – окисления металла и проникновения его частиц в мышечную ткань. При сильной деформации кости после удаления опухоли в некоторых клиниках пластический хирург проводит пластическую операцию на кость или эндопротезирование суставов.

Химиотерапия и лучевая терапия назначаются для уничтожения раковых клеток, предупреждения дальнейшего развития метастазов. Курс химии и облучения подготавливает пациента к операции и поддерживает после нее. Лучевой терапией называется просвечивание ионизирующим излучением, которое разрушает раковые клетки, либо введение препаратов стронций-89 или самарий-153. Постлучевые осложнения требуют реабилитации по окончанию курса.


Бисфосфонатные препараты оказывают значительную помощь в замедлении секундарных изменений (вторичных раковых образований) в целом и разрушения костей в частности, подавляя неконтролируемую работу остеобластов и обеспечивая баланс между разрушительным и восстановительным процессом.

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.


[1]

Рак почки и метастазы в легкие

При раке почки метастазы развиваются по каскадному принципу. В этом процесс легкие выполняют функцию первичного барьера, который встречается на пути злокачественных атипичных клеток.

Метастазы в легкие считаются отдаленными вторичными очагами, больные с подобными проявлениями делятся на 2 категории:

  1. Рак почки и метастазы в легкие диагностируются при первом обращении к врачу (что бывает крайне редко).
  2. Метастазирование в бронхолегочную систему происходит в отсроченном режиме, спустя несколько лет после удаления первичной опухоли в почке.

Наиболее эффективными методами лечения единичных метастаз в легких являются хирургические виды лечения, а также длительная комбинированная терапия. В настоящее время в курация вторичных очагов в этом органе успешно осуществляется с помощью ТТ – таргетной терапии(target- цель). Это современная технология лечения метастаз, при которой применяются противоопухолевые лекарственные средства (моноклональные антитела) целенаправленного действия. В отличие от цитостатической терапии ТТ прицельно нейтрализует агрессивно размножающиеся раковые клетки в легких. Таким образом, больные с метастазирующим в легкие ПКР получают не только надежду на продление жизни, но и реальный шанс постепенного выздоровления. Учитывая, что единичные вторичные очаги в легких имеют свойство регрессировать, эти шансы возрастают.

Рак почки и метастазы в кости

Метастазы в костную ткани при раке почки занимают в списке развития вторичных очагов второе место. Рак почки и метастазы в кости диагностируются у 30 - 35% пациентов, наиболее типичная локализация – тазовые кости, гораздо реже атипичные клетки проникают в костную ткань ребер, бедер, позвоночника, всего 3% составляют метастазы в кости свода черепа.

Как проявляются метастазы в кости при раке почки?

  • Боль при движении (ходьбе), боль, которая с развитием процесса не стихает и в покое.
  • Деформация костей таза, нарушение походки, асимметрия бедер.
  • Мышечная слабость.
  • Патологическая хрупкость костной ткани, переломы (онкоостеопороз).
  • Гиперкальциемия.

При метастазировании в костную ткань развиваются два вида патологии:

  • Остеолитические очаги – вымывание, деминерализация кости.
  • Остеобластические вторичные очаги – уплотнение костной ткани, гиперкальциемия.

К сожалению, метастазы в кости при раке почки выявляются на поздних стадиях процесса, первичное развитие чаще всего протекает бессимптомно. Основными диагностическими методами, подтверждающими метастазирование в костную ткань, являются обзорная рентгенография и сцинтиграфия. Остеолитические метастазы лучше видны на рентгеновских снимках, так как сопровождаются выраженной гиперкальциемией. Остеопластические очаги более точно определяются при сцинтиграфия, а рентген может стать дополнением, выявляющим костные уплотнения и остеосклеротические зоны.

Наиболее часто метастазы в кости провоцирует диссеминированные опухоли, при которых вторичные очаги распространяются очень быстро. Лечение такого процесса крайне затруднительно в отличие от солитарных метастазов, которые подвергаются радикальному удалению и лучевой терапии. Множественные очаги подлежат лишь паллиативной терапии, которая может снизить тяжесть симптоматики и хотя бы немного улучшить качество жизни больного. Лучевая терапия также может сыграть роль своеобразного анальгетика, правда, она требует системы, повторных сеансов, которые довольно часто противопоказаны пациентам с ПКР.

Рак почки и метастазы в позвоночнике

Метастазирование в позвоночном отделе развивается вследствие проникновения в позвоночник атипичных клеток гематогенным путем. Костные поражения начинаются в зоне эпидурального венозного сплетения, то в той зоне, через которую и заносятся злокачественные клетки. Рак почки и метастазы в позвоночнике - это свидетельство III или IV стадии заболевания, симптоматика которого уже проявлена в полную силу и дает детальную информацию для более точной диагностики.

Основным симптом метастазов в позвоночнике считается сильная боль, она отмечается у 90% пациентов. Интенсивные болевые ощущения локализованы в пораженном раком участке, часто они похожи на типичные корешковые боли, но превосходят их по силе и частоте. Кроме того, при запущенных стадиях ПКР у 5% больных диагностируется видимая компрессия позвоночника с характерными тазовыми нарушениями, с тетраплегией (паралич всех конечностей) или параплегией (в данном случае - паралич нижних конечностей). Тетрапарез сопровождается систематической мышечной спастикой, преимущественно в нижних конечностях (ногах), затем к процессу могут присоединиться и мышцы рук. Параплегия проявляется такими же симптомами, но развивается быстрее, чаще всего при патологическом переломе позвонков, характерном для генерализированного метастазирования. Наиболее типичная локализация метастазов в позвоночнике при раке почки – это крестцово-поясничный отдел, когда идет остеопластическое поражение зон L2,L3,L4,L5,S1. Зональная частота метастаз в позвоночнике распределена таким образом:

  • Поясничная зона – 45%.
  • Грудной отдел позвоночника – 25%.
  • Крестец – 30%.

Метастазы в шейном отделе, своде черепа при раке почке встречаются крайне редко, эти единичные случаи не могут служить базой для статистической обработки, скорее это свидетельство крайне запущенного генерализированного онкопроцесса.

Так же, как при метастазах в костной ткани, вторичные очаги в позвоночнике делятся на остеолитические и остеобластические. Симптоматика их едина в одном признаке – боль, однако гиперкальциемия может проявиться и такими симптомами, которые очень важны в смысле раннего выявления рака почки:

  • Постоянная мышечная слабость.
  • Невротические расстройства, депрессии.
  • Потеря веса, утрата аппетита.
  • Тошнота, редко – рвота.
  • Стойкая гипотония.
  • Изменение нормального сердечного ритма.
  • Компрессионные боли.
  • Патологические переломы позвонков.

Клиника метастазирования в позвоночный столб характерна глубокими неврологическими расстройствами. Утрата чувствительности конечностей, контроля движений формируется спустя несколько месяцев после появления первого очага, когда спинной мозг подвергается давлению и происходит компрессия, а затем и перелом позвонка. Столь поздняя компрессионная симптоматика обусловлена локализацией вторичных опухолей, которые образуются в костном веществе, а не в канале. Очаги распространяются внутрь костной ткани, эндофитным путем, после чего развиваются трещины, переломы и сдавление корешков.

Рак почки и метастазы в позвоночнике определяются такими методами:

  • Сбор анамнеза.
  • Осмотр.
  • Физикальные обследования.
  • Анализ на уровень ALP – щелочной фосфатазы.
  • Анализ на определение уровня кальция в костной ткани.
  • Рентген позвоночника.
  • Радиоизотопное обследование – сцинтиграфия.
  • Компьютерная томография (золотой диагностический стандарт определения метастазов в костной ткани).
  • ЯМРТ - ядерно-магнитная резонансная томография.

Чаще всего метастазы в позвоночнике лечатся с помощью паллиативных методов, хирургическое вмешательство многие онкологи считают бесперспективным с точки зрения результативности. Единственной альтернативой может стать радиохирургия и с помощью аппарата Кибернож, но такое оснащение имеет не каждый онкодиспансер. Поэтому, как правило, метастазирование в позвоночном столбе подвергается традиционным методам лечения – лучевой терапии, назначению кортикостероидов, бисфосфонатов, иммунотерапии, химиоэмболизации. Болевой симптом при переломе позвонка часто анестезируют с помощью Spinal Cord Stimulation – SCS или эпидуральной стимуляции электродами. Этот способ позволяет курировать болевой синдром в тазовой зоне позвоночника и контролировать степень ригидности мышечной системы, спастику.

Метастазы в позвоночнике считаются неблагоприятным прогностическим критерием.

Данные, которые показывает статистика последних 15 лет, таковы:

  • Некоторые пациенты, у которых диагностирован рак почки и метастазы в позвоночнике, могут передвигаться самостоятельно. Ограниченная способность к передвижению и двигательная активность в принципе сохраняется в 90% случаев после комбинированной длительной терапии, в 75% случаев после нефроэктомии. Продолжительность жизни составляет от 1-го года до 1,5 лет.
  • Если первичная опухоль поддается радиотерапии, развитие метастазов в позвоночнике может быть остановлено у 30% пациентов, что значительно повышает шансы на продление сроков выживаемости.
  • После лучевой терапии 50% больных с легким параличом ног (парапарезом) сохраняют способность к передвижению.
  • 10-15% пациентов с параличом ног (параплегией) смогут передвигаться после проведения сеансов лучевой терапии, направленной на купирование метастазов в позвоночнике.
  • Полностью обездвиженные больные имеют плохие прогнозы в смысле выживаемости, только 10% из них живут чуть более 1-го года.
  • В 99% случаев нарушение тазовых функций становится необратимым спустя 3-6 месяцев после появления первой метастазы в позвоночнике.


[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Рак почки и метастазы в мозг

Метастазирование в головной мозг диагностируется в 1,5 раза чаще, чем первичная онкопатология мозга. Вторичные очаги в мозг могут давать практически все злокачественные образования, но чаще всего это отмечается при раке легких и молочных желез. Рак почки и метастазы в головной мозг диагностируются в 15-20% количества всех онкологических заболеваний, по сведениям из других источников их частота достигает 35%.

Клиническая картина метастазов головного мозга сожжет быть различной, так как до поражения центральной нервной системы вторичные очаги сначала захватывают бронхолегочную систему, регионарные лимфоузлы, печень, надпочечники, кости и контралатеральную почку. Процесс распространения метастазов неизбежно сопровождается специфической симптоматикой, на фоне которой признаки Mts (метастазов) мозга поначалу теряются. Медленное, но постоянное прогрессирование может прерываться внезапными приступами головной боли – эпизодами спонтанного повышения электрической активности. Дифференцировать метастазы от первичной мозговой опухоли по клиническим признакам практически невозможно, так как все они характерны как для самостоятельной онкопатологии, так и для вторичного очагового поражения мозга.

Симптомы, которыми может проявляться рак почки и метастазы в мозг:

Золотым стандартом в диагностике метастазов головного мозга считается нейровизуализация, то есть КТ – компьютерная томография, которая может выполняться в различных модификациях – МРТ, МРТ с контрастом, ЯМРТ. Лечение вторичных очагов в мозге проводится в основном паллиативными методами, так как подобные осложненные опухоли имеют неблагоприятный прогноз. Даже при комплексной интенсивной терапии срок жизни пациентов с диагностированными Mts - метастазами в мозг не превышает 7-8 месяцев. Обобщенный алгоритм терапии, когда рак почки и метастазы в мозг подтверждаются нейровизуализационными методами:

Выбор метода терапии

Очаговое поражение неизвестной этиологии

Стереотаксическая биопсия с целью гистологического исследования и дренирования опухоли

Диссеминированное метастазирование мозга, показатель по шкале Карновского

Читайте также: