Рак пищевода история болезни по хирургии

Ф.И.О. Смирнов Борис Константинович

Место жительства: г. Гатчина, ул. Кузнечная, д. 17

Место работы: завод "Прометей"

Дата госпитализации: 16 января 1997 года, 12:00

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиеся либо самопроизвольно через 30 минут после возникновения, либо после рвоты, на непроходимость плотной пищи, на резкое похудание (приблизи-тельно на 20 килограммов за 4 месяца), на резкую слабость.

Считает себя больным с сентября 1996 года, когда появилось незначительное затруднение прохождения плотной пищи и больной стал чувствовать слабость. В последующие четыре месяца стали наростать затруднение прохождения плотной пищи и слабость, присоединились тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи и купирующиеся либо самопроизвольно, либо после рвоты, у больного прогрессивно снижалась масса тела. По поводу этого больной обследовался и лечился с 19.12.96 по 16.01.97 в Гатчинской ЦРБ. За время пребывания в больнице больному были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, фиброэзофагогастроскопию с биопсией. При этом были выявлены снижение гемоглобина, лимфоцитоз, ускорение СОЭ (до 60 мм/ч), пиелоэктазия справа, конкремент правой почки, атеросклероз дуги аорты, фиброз в нижних отделах легких, дефект наполнения в нижней трети пищевода на рентгенограмме, на ФГС - инфильтрат нижней трети пищевода, при гистологическом исследовании биопсионного материала из инфильтрата выявлен эпидермоидный рак. Больному был поставлен диагноз "Эпидер-моидный рак нижней трети пищевода". 16.01.96 больной был переведен в хирургическую клинику СПбГМА для оперативного лечения. В клинике в связи с тяжелым состоянием больного и выявленой анемией проводилась предоперационная подготовка: инфузионная терапия кровозаменяющими растворами.

Родился в 1928 году в городе Ржеве в семье рабочих 5-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 5-ти классов начал трудовую деятельность (сначало работал кузнецом, затем слесарем). Материально обеспечен, проживает в собственном доме с семьей из 3-х человек. Питание регулярное-4 раза в день, преобладает жидкая пища.

Женат, имеет 2-х взрослых сыновей.

Два сына и сестра здоровы. Причина смерти отца-рак печени, матери-старость. Причина смерти 2-х братьев - сердечнососудистые заболевания.

Начал трудовую деятельность с 13 лет. Около двадцати лет проработал кузнецом. Затем до выхода на пенсию работал слесарем. После выхода на пенсию в 1972 году продолжил работу слесарем на заводе "Прометей". Работа связана с тяжелым физическим трудом, ритмичной вибрацией на верхние конечности, повышенным шумом. Режим труда и отдыха не нарушал.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

Перенес все детские инфекции. Перенес пневмонию в 1984 году.

Курит с 1935 года 1 пачку в день, алкоголь и наркотики не употребляет.

Группа крови: О(ï); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии раньше не производились.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Последний больничный лист с 19 декабря 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-пепельного цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 180 см, вес 60 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Систолический шум на верхушке.

Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки эмфизематозная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется коробочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается небольшая болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Предстательная железа округлой формы, 3 см в диаметре, эластической консистенции, безболезненна.

Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные лимфатические узлы; узлы в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток.

Иннервация пищевода. Ветви блуждающих нервов образуют на поверхности нищевода переднее и заднее сплетения. От них в стенку пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное сплетение - межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово). Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную - ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю - ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кардии. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена.

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлексом. При этом важная роль в нормальной деятельности пищевода принадлежит рефлексу своевременного раскрытия кардии, натупающему в норме через 1-2 1 /₂ с после глотка. Расслабление физиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под действием перистальтической волны. После прохождения пищевого комка в желудок наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и закрытие кардии.

Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возникновению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием. Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4-7%), особенно при значительно расширении пищевода и длительном застое в нем пищи, а также у больных с дивертикулами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствии наличия у них хронического пептического эзофагита. Всегда подозрительны на возможность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета). Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода рассматриваются как предрак. При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип необходимо удалить. Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера-Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода. Считают, что это заболевание может возникать при недостаточном содержании в пище железа и витаминов, особенно витаминов В₂ и С. В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведением повторных биопсий для микроскопической диагностики.

Патологическая анатомия: рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) - на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте - нижнегрудной и абдоминальнный отдел пищевода (у 30%), на третьем - шейный и верхнегрудной (у 10%).

По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода: узловой рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий (рис. 2). Бывают смешанные формы роста.

Узловые формы составляют окло 60% раков пищевода. Эти опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтрация распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака. Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвле-

Рис. 2. Макроскопические формы рака пищевода. а-Скиррозный рак; б-Изгиб пищевода при развитии рака в одной из его стенок; в-Язвенный рак пищевода; г-Узловой рак пищевода.

нию. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-серого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5-6 см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит. Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в
глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распростроняется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухол захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длене опухоль редко занимает 3-4 см, характеризуется обильным развитием стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъязвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрастенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.

Гистологически у подовляющего большинства больных рак пищевода бывает плоскоклеточным. Реже встречается аденокарциномы (у 8-10%), которые развиваются из островков эктопированной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развивается коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы).

Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристику опухоли по системе ТNM.
Т - первичная опухоль.
Тis - преинвазивная карцинома.
Т0 - нет проявлений первичной опухоли.
Т1 - опухоль вовлекает менее 5 см длинны пищевода, не вызывая сужения просвета. Нет циркулярного поражения стенок тищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет.
Т2 - опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызывающая сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет.
Т3 - опухоль распространяется на соседнии структуры.
N - регионарные лимфатические узлы.
N0 - регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
N1 - подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.
N1а - увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N1б - увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N2 - подвижные лимяатические узлы на противоположной стороне или двусторонние.
N2а - увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N2б - увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N3 - фиксированные лимфатические узлы.
М - отдаленные метастазы.
М0 - нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы.
М1 - имеются отдаленные метастазы.
М1а - метастазы в отдаленные лимфатические узлы.
М1б - другие отдаленные метастазы.

Клиническая картина: в клиническом появлении рака пищевода можно выделить три группы симптомов: 1) местные, зависящие от поражения стенок пищевода; 2) вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы и ткани; 3) общие. Начало развития рака пищевода прохолит бессимптомно. Латентный период может длиться 1-2 года. Дисфагия (у 70-98% больных) является первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пищевода опухолью на 2/3 и более. Для рака характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других - медленно (в течении 1 1 /₂-2 лет). В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглатывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Затем непроходимость возникает и для жидкой пищи. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улудшение непроходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли. Боль - частый симптом рака пищевода. Боли за грудиной тупого тянущего характера возникают во время приема пищи, могут иррадиировать в спину, шею, левую половину грудной клетки. Механизм возникновения болей различный. Срыгивание пищей и пищеводная рвота появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание, анемия) являются следствием голодания и интоксикации.

Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода. Рак верхнегрудного и шейного отднлов пищевода протекает особенно мучительно. Вначале больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности - частые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии. При раке среднегрудного отдела пищевода нередкр на первое место выступает дисфагия, затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (корни легких, грудной лимфатический проток, позвоночник и др.). У этих больных возникают тяжелые осложнения: медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др., от которых они и умирают. Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области, иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию. Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального нерва. При поражении физиологической кардии отмечается тошнота и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв вызывает икоту. В поздних стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота.

история болезни Рак поджелудочной железы Тип работы: история болезни. Добавлен: 08.05.2012. Год: 2011. Страниц: 11. Уникальность по antiplagiat.ru:

Жалобы на момент поступления.
При поступлении жалобы на сильные боли в области п/о зоны,слабость,
Повышенную утомляемость, повышение температуры тела( 38,5)

Опрос по системам.
Общее состояние: слабость,повышенная температура тела(38,5),боли в области п/о зоны
Нервная система:работоспособность снижена,повышенная раздражительность.
Сердечно-сосудистая система: жалоб нет
Пищеварительная система:снижение аппетита.Отрыжки,изжоги, вздутия живота нет.Стул ежедневный,оформленный, коричневый,без патологических примесей.
Мочевыделительная система:болей при мочеиспускании,нарушение диуреза-нет.Отеков на лице-нет. Моча прозрачная соломенно-желтого цвета.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным в течении 3 месяцев ,когда впервые появились резкие боли в эпигастрии..
Из анамнеза известно ,что проходил лечение в областной больнице ,где по данным инструментальных методов исследования была выявлена бластома поджелудочной железы.
В ходе лечения было принято решение прооперировать данного пациента.
Он был прооперирован 25 марта 2011г-лапаротомия,ревизия, санация брюшной полости, а также был взят материал на гистологическое исследование. Был выписан из больницы 3апреля.
А 8 апреля появились резкие боли в области п/о зоны, тошнота, слабость, повышение температуры тела до 39.
Больной обратился в клинику и был госпитализирован в больницу Мечникова 13/2 для дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни.

1)Личный анамнез:родился в 1974 году в Костромской области в городе Галич.Рос и развивался соответственно возрасту и полу.
2)Профессиональный анамнез:В течении жизни работал инженером,сейчас не работает.
3)Материально-бытовые условия : проживает вместе с женой в отдельной квартире в городе Санкт-Петербурге, свои материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Питается регулярно (3 раза в день).
4)Семейный анамнез:женат,один ребенок
5)Наследственный анамнез:не отмечает.
6)Перенесенные заболевания:ОРВИ
7)Травмы:не было
8)Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты ,бытовые и лекарственные вещества отрицает.
9)Привычные интоксикации: отрицает
10) Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За последние 6 месяцев за пределы области не выезжал. Гепатиты, туберкулез, тифопаратифозную инфекцию, малярию, вен. заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
11)Трансфузиологический анамнез:проведение гемотрансфузий отрицает.
12)страховой анамнез:

Объективный статус.
Общее состояние –средней степени тяжести ,стабильное.,
Сознание ясное, контактен, адекватен.
Кожные покровы и видимые слизистые умеренно желтого цвета ,обычной влажности.
Тургор в норме. Пальпаторно лимфатические узлы не увеличены.
Гемодинамика стабильная.
Пульс 82 уд.в мин. ,ритмичный ,удовлетворительного наполнения и напряжения.
Ад.-130/80.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет.
В легких дыхание визикулярное, проводиться во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Язык суховат, обложен белым налетом.
Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации определяется умеренная болезненность в области п/о раны.
Перитонеальных симптомов нет, шума плеска отчетливо нет. Перистальтика активная.
Селезенка и почки не пальпируются .Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
При скользящей ,глубокой пальпации по В.П.Образцову- прощупывается поджелудочная железа. Характерной особенностью при ее пальпации является отсутствие акустических явлений и почти полная неподвижность.
Ректально: ампула пустая ,тонус сфинктера сохранен.
Локально :п/о рана с явлениями воспаления, нагноения.

Сердечно-сосудистая система.

Дыхательная система.
Осмотр:
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, неглубокое. Число дыхательных движений 17 в мин. Тип дыхания смешанный, без участия вспомогательной мускулатуры.
Форма грудной клетки правильная: бочкообразная, обе половины активно и равномерно участвуют в акте дыхания.
Грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково, ослаблено.
Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница легких	Правое легкое		Левое легкое
1. parasternalis	6 ребро		-
1. medioclavicularis	6 ребро		_
l. axillaris anterior	7 ребро		7 ребро
1.axillaris media	8 ребро		9 ребро
1. axillaris posterior	9 ребро		9 ребро
1. scapularis	10 ребро		10 ребро
1. paravertbralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек		Правое легкое		Левое легкое
Спереди		на 3 см. выше ключицы
Сзади		на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина перешейка полей Крёнига		5 см.		5 см.
Активная подвижность легочного края по 1. axillaris media		7 см.		7 см.

Сравнительная перкуссия легких:
Над симметричными участками легких определяется коробочный звук.
Аускультация легких:
Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, хрипов нет.

Пищеварительная система.
Осмотр:
Слизистая оболочка полости рта бледная, чистая, гладкая, влажная, без видимых изменений. Язык обычной формы, сухой,с белым налетом.
Миндалины не увеличены, Слизистая задней стенки глотки чистая, гладкая, розовая, влажная.
Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует, пупок обычной формы, патологических выпячиваний в области передней брюшной стенки не определяется.
Пальпация:
При поверхностной пальпации живот во всех отделах мягкий, боль в области п/о раны. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области в виде эластического тяжа толщиной около 2х см определяется сигмовидная кишка, безболезненная, подвижная, с гладкой поверхностью, не урчит. В правой подвздошной области в виде цилиндра отчетливо пальпируется слепая кишка, плотно-эластической консистенции, безболезненна, гладкая, подвижная, слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка, большая кривизна желудка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образование округлой формы, болезненное, малоподвижное.
Нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 12 см., по срединной линии 10,5 см., по левой реберной дуге 9 см.
Верхняя граница селезенки по 1. axillaris media на уровне 9 ребра. Нижняя граница селезенки на уровне 11 ребра.
Притуплений в отлогих местах живота нет, методом аускультации большая кривизна желудка определяется на 2 см. выше пупка слева.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной
полости не определяются.

Per rectum:
Сфинктер в тонусе, патологических образований не выявлено.
Кал на перчатке темного цвета за счет принятия препаратов железа.

Мочеполовая система.
Визуально поясничная область не изменена. Почки, мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются. Предстательная железа обычной формы и консистенции, междолевая бороздка не сглажена, слизистая подвижна. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный слева и справа.
Мочеиспускание за день 4-5р
Обоснование предварительного клинического диагноза
-На основании жалоб при поступлении:
При поступлении жалобы на сильные боли в области п/о зоны, слабость, повышенную утомляемость ,повышение температуры тела,(до 38.5),плохой аппетит, тошнота.
-на основании жалоб во время курации:
Во время курации предъявлял жалобы на слабость ,умеренную боль в области п/о раны, повышение температуры тела, снижение аппетита.
-на основании анамнеза заболевания:
Считает себя больным в течении 3 месяцев,когда впервые появились резкие боли в эпигастрии.Из анамнеза известно, что проходил лечение в областной больнице ,где по данным инструментальных методов исследования была выявлена бластома поджелудочной железы.
В ходе лечения было принято решение прооперировать данного пациента.Он был прооперирован 25 марта 2011 года -лапаротомия ,ревизия ,санация брюшной полости, а также был взят материал на гистологическое исследование Из больницы был выписан 3 .04.11.
А 8.03.появились резкие боли в области п/о зоны, тошнота ,слабость ,повышение температуры тела до 39.
-на основании объективных данных:
Кожные покровы и видимые слизистые умеренно желтого цвета.
При скользящей ,глубокой пальпации по В.П.Образцову- прощупывается поджелудочная железа. Характерной особенностью при ее пальпации является отсутствие акустических явлений и почти полная неподвижность.
Локально:п/о рана с явлениями воспаления,нагноения.
-на основании данных инструментальных исследований:
УЗИ(25.03.11) поджелудочная железа не увеличена(21*12*20) с волнистым контуром ,структура паренхимы с увеличением эхогенности ,в области хвостатой части железы определяется гипоэхогенное образование(48*31 мм)

Можно поставить предварительный диагноз :рак поджелудочной железы.

План обследования больного.

"ампутацию" главного панкреатического протока.
7)биохимический и клинический анализ крови-для выявления лейкоцитоза
8)общий анализ мочи-исследование диастазов в моче
9)фиброгастродуоденоскопия

Дифференциальный диагноз приходится проводить со многими заболеваниями,в основном с раковыми поражением различных органов брюшной полости:раком желудка и пищевода,толстой кишки,печени,левой почки.
Отдифферинцировать рак тела и хвоста поджелудочной железы от рака желудка не всегда легко,особенно если имеется много общих симптомов,:рвота,иногда с кровью,диспепсические явления,похудание.Признаки помогающие различить эти заболевания:при раке желудка не бывает таких сильных,жестких болей,которые,как правило,характерны для рака тела и хвоста поджелудочной железы.Спленомегалия и множественные тромбозы значительно реже бывают при раке желудка.При раке тела и хвоста пджелудочной железы в противоположность раку желудка часто и долго не наступает изменений со стороны красной крови,довольно часто отмечается лейкоцитоз,иногда до 12000-20000.Реже,чем при раке желудка,встречается ахилия.
Повышение содержания липазы и диастазы в крови и моче характерно для рака тела и хвоста поджелудочной железы и не наблюдается обычно при раке желудка.При раке тела и хвоста поджелудочной железы обычно понижена концентрация панкреатических ферментов в дуоденольном содержимом,чего не встречается при раке желудка.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы нередко повышено содержание сахара в крови натощак,а нагрузку глюкозой дает патологическую сахарную кривую,чего при раке желудка не наблюдается.
Но особую ценность при дифференцировании имеет тщательное рентгенологическое исследование больного в боковых положениях с применением пневмоперитонеума с томографией и спленопортографии,позволяющее определить увеличение поджелудочной железы и выявить давление ее извне на желудок и тем самым при наличии дефекта наполнения провести дифференцирвание между раком желудка и раком тела и хвоста поджелудочной железы.
Исключение первичной локализации рака в других органах,в частности рака кишечника,требует тщательного клинического и особенно рентгенологического исследования и иногда консультативной помощи врачей других специальностей.
При наличии большой хорошо пальпируемой опухоли в левом подреберье надо провести дифференциальную диагностику между раком хвоста поджелудочной железы и опухолью левой почки.Облегчает ее подробно собранный анамнез,указания на возможные повторные почечные кровоточения,анализ мочи и детальное урологическое обследование с применением пиелографии.
Рак тела и хвоста поджелудочной железы приходиться дифференцировать от аневризмы брюшной аорты,когда прощупываемая в подложечной области опухоль дает передаточную пульсацию с брюшной аорты.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы с болями в области поясницы приходится исключать радикулит.
Очень трудна дифферинциальная диагностика между раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом. Она нередко представляет трудности даже для хирурга.

Окончательный клинический диагноз
На основании объективных данных:
Кожные покровы и видимые слизистые умеренно желтого цвета.
Локально :п/о рана с явлениями воспаления, нагноения.
Болезненная пальпация в области п/о раны.
При скользящей ,глубокой пальпации по В.П.Образцову- прощупывается поджелудочная железа. Характерной особенностью при ее пальпации является отсутствие акустических явлений и почти полная неподвижность.

На основании лабораторно- инструментальных данных:
Узи(25.03)поджелудочная железа не увеличена (21*12*20)с волнистым контуром,структура паренхимы с увеличением эхогенности,в области хвостатой части железы определяется гипоэхогенное образование(48* 31 мм)
В биохимическом анализе крови повышен билирубин
В анализе мочи повышено содержание желчных пигментов.
Можно поставить окончательный диагноз:

рак поджелудочной железы.
Данные лабораторно-инструментальных исследований.

Читайте также: