Рак нижней челюсти клинические рекомендации

Заболевание развивается, когда опухоль локализуется на слизистой оболочке альвеолярного отростка или мягких тканях дна полости рта c переходом на кость.

Эпидемиология

Частота поражения мягких тканей дна полости рта составляет 20% и слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти 4% от всех злокачественных новообразований полости рта. Мужчины болеют в 5-7 раз чаще чем женщины. Большинство случаев встречается в возрасте 50-70 лет.

Факторы риска

Курение повышает риск заболеть раком полости рта в несколько раз. Причем в равной степени, опасно курение сигарет, сигар и трубок. Степень риска зависит от стажа курения, возраста курильщика и количества выкуриваемых сигарет. Повышает риск употребление крепких алкогольных напитков.

Большую роль играет неудовлетворительная гигиена полости рта. Кариозные зубы и плохо изготовленные протезы травмируют слизистую оболочку полости рта, что повышает вероятность развития предрака и рака полости рта.

К факторам риска также относят такие предраковые заболевания, как болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, язвенная лейкоплакия, паппилломатоз.

Классификация МКБ – 10:

С03.1 – нижний альвеолярный отросток и десна

С04 – дно полости рта




Клиническая картина

Часто больные обращаются к врачу, когда опухоль уже достигает больших размеров, отмечается распад новообразования, зловонный запах изо рта, кровотечение. Их также могут беспокоить припухлости или язвы во рту, расшатывание и выпадение зубов, кровоточивость слизистой оболочки полости рта. Позднее присоединяются жалобы на затрудненное открывание рта, трудность или невозможность приема пищи, обилие слюны, похудание.

Диагностика

  • Тщательный клинический и инструментальный осмотр полости рта, пальпация.
  • Соскоб, мазки с эрозированных или язвенных поверхностей для цитологического исследования.
  • Цитологическое исследование пунктата неизъязвленных опухолей и увеличенных лимфоузлов (рис. 1).


Рис.1 Цитологическое исследование

  • Биопсия опухоли, гистологическое исследование (рис.2).


Рис.2 Гистологическое исследование. Плоскоклеточный рак

  • рентгенологическое исследование нижней челюсти.
  • УЗИ первичной опухоли при локализации процесса на дне полости рта.
  • УЗИ области шеи – для выявления субклиничеких метастазов.
  • КТ, МРТ с контрастным усилением или без (по показаниям) (рис.3.).


Рис.3 МРТ с внутривенным контрастированием

Тактика лечения

При T1–T2, N0 рекомендуется выполнение оперативного вмешательства с/без шейной лимфодиссекцией (в зависимости от толщины опухоли по данным УЗВТ) или в случае отказа пациента от оперативного вмешательства рекомендована лучевая терапия.

При T3N0, T1-3, N1-3, T4a любое N рекомендуется оперативное лечение с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией.

Виды реконструкции нижней челюсти:

  • пластика кожно-мышечным лоскутом с использованием кивательной мышцы;
  • пластика торакодорзальным лоскуктом;
  • ромбовидный шейный-лицевой кожно-мышечный лоскут;
  • кожно-мышечный лоскут на коротких мышцах шеи;
  • кожно-мышечный лоскут на большой подкожной мышцы шеи;
  • пластика малоберцовой кости с микрососудистого анастомоза;
  • пластика подвздошной костью;
  • пластика участком ребра с микрососудистого анастамоза.

Лучевая терапия проводится по радикальной программе.

  • PF + Cet: Цисплатин + 5-фторурацил + цетуксимаб
  • DС + Cet: Доцетаксел + цисплатин + цетуксимаб
  • Pacli+Carbo+Cet: Паклитаксел + карбоплатин AUC + цетуксимаб
  • Pacli+Carbo+Cet: Паклитаксел + карбоплатин AUC 2,0 + цетуксимаб
  • PF :Цисплатин + 5-фторурацил. Карбоплатин AUC-5 + 5-фторурацил
  • Pacli+Carbo: Паклитаксел + карбоплатин AUC-5–6. Паклитаксел + карбоплатин AUC-2
  • DС: Доцетаксел + цисплатин
  • Ниволумаб
  • Пембролизумаб

В первый год физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 1-3 месяца, во второй год – каждые 2-6 месяцев, спустя 3-5 лет – 1 раз в 4-8 месяцев. Через 5 лет с момента операции обследования проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Список литературы по теме:

  1. Ганцев Ш.Х. онкология – М, 2012 г – С.204-205.
  2. Опухоли головы и шеи: рук/ А.И. Пачес.- 5-е изд., доп. И перераб.-М.: Практическая медицина , 2013. -478 с.
  3. Клинические рекомендации Злокачественные новообразования полости рта. 2020г. – 62 с.
  4. WHO Classification of Head and Neck Tumours-International Agency for Research on Cancer. 2017. – 347 с.
  5. Shah. Head and Neck Surgery and Oncology 5 ed (2020) – 859 с.



Авторская публикация:
Косачев В.А.
Ординатор отделения опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова


Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижняя челюсть преимущественно поражается вторично. Первичный рак нижней челюсти, возникающий, по мнению некоторых авторов, из зубного зачатка, встречается крайне редко. Нередко при установлении подобного диагноза обследование выявляет метастазы эпителиальных опухолей других локализаций в нижнюю челюсть. Лечение вторичных опухолей такое же, как и при других локализациях рака слизистой оболочки полости рта.


[1], [2], [3], [4]

Рак нижней челюсти неэпителиальной природы

Среди злокачественных опухолей челюстей особое место занимает неэпителиальный рак нижней челюсти, источником развития которых могут служить как костные, соединительные ткани, так и костный мозг, ткани зубного зачатка, мягкие ткани, окружающие челюстные кости. Это приводит к разнообразию гистологических форм неэпителиальных опухолей, а редкость данной патологии обусловливает неудовлетворительное знание врачами клинических проявлений и возможностей различных методов лечения неэпителиальных опухолей челюстей.

Международная гистологическая классификация опухолей рак нижней челюсти классифицирует по его гистологической принадлежности, при этом все новообразования разделены на три группы костные, мягкотканые и однотогенные.

Костный рак нижней челюсти.

  1. Костеобразующие опухоли.
    1. Остеогенная саркома.
    2. Паростальная саркома.
  2. Хрящеобразующие опухоли.
    1. Хондросаркома.
  3. Костномозговые опухоли.
    1. Ретикулосаркома.
    2. Плазмоцитома.
    3. Лимфосаркома.
  4. Сосудистый рак нижней челюсти.
    1. Гемангиоперицитома.
    2. Ангиосаркома.
  5. Соединительнотканые опухоли.
    1. Злокачественная фиброзная гистиоцитома.
    2. Фибросаркома.
    3. Недифференцированная саркома.
  6. Нейрогенная саркома.
  7. Неклассифицируемая саркома.

Мягкотканный рак нижней челюсти.

  1. Лейомиосаркома.
  2. Рабдомиосаркома.
  3. Синовиальная саркома.

Одонтогенный рак нижней челюсти.

  1. Злокачественная амелобластома.
  2. Миксосаркома.
  3. Амелобластическая саркома.
  4. Амелобластическая одонтосаркома.

Наиболее часто встречаются остеогенная саркома, хондросаркома. злокачественная фиброзная гистиоцитома, недавно выделенная из группы полиморфно-клеточных сарком и фибросарком, рабдомиосаркома и лейомиосаркома. Остальные виды новообразований встречаются крайне редко.


[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Остеогенная саркома

Остеогенная саркома составляет 22% среди всех неэпителиальных новообразований челюстей. Это одна из наиболее злокачественных форм рака нижней челюсти. При локализации на верхней челюсти в 91% исходит из альвеолярного отростка, его переднего наружного отдела.

Первым симптомом является деформация пораженной кости, умеренно болезненная при пальпации. Иногда до появления болей появляется парестезия в области выхода подглазничного или подбородочного нервов. Изменения на коже в виде сосудистого рисунка определяются при распространенных процессах. Гиперемия кожи и слизистой оболочки при остеогенной саркоме не являются характерными для этой опухоли и встречаются лишь у детей.

Рентгенологически различают три типа остеогенной саркомы: остеобластический, остеолитический и смешанный. При поражении нижней челюсти преимущественно встречается третий вариант поражения. Остеогенная саркома характеризуется мелкой и среднеочаговой деструкцией, иногда на фоне разряжения костной, очаги деструкции чередуются с очагами уплотнения.

Более чем в половине наблюдений рак нижней челюсти сопровождается разрушением кортикальной пластинки, периостальной реакцией в виде игольчатого или линейного периостоза (наличие спикул), что свидетельствует об инвазии новообразования в окружающие мягкие ткани.

Экстраоссальный опухолевый компонент содержит плотные включения. При литическом варианте возможен патологический перелом нижней челюсти. В то же время не всегда удается провести дифференциальную диагностику между остеогенной саркомой и хондросаркомой.

В настоящее время широкое распространение в лучевой диагностике опухоли лицевого скелета получила КТ, которая предоставляет много дополнительной информации. Одним из клинических признаков является метастазирование в отдаленные органы, в региональные лимфатические узлы метастазирование отмечается редко. Перед определением плана лечения необходимо выполнить биопсию и гистологическое исследование. Процент местных рецидивов очень высок. Предварительный диагноз дополняется на основании клинико-ренттенологических данных морфологическими исследованиями.

Основным методом лечения является хирургическое. При остеогенных саркомах оно может быть самостоятельным или комбинированным. Объем операции и возможность радикального удаления новообразования во многом зависит от локализации, особенностей клинического течения, распространенности и направления роста опухоли.

Учитывая высокую чувствительность остеогенной саркомы конечностей к лекарственному лечению, улучшение показателей выживаемости при комбинированном лечении с использованием не адъювантной либо адъювантной химиотерапии, целесообразно применение препаратов эпирубицина.


[16]

Хондросаркома

Среди злокачественных неэпителиальных новообразований челюстей этот рак нижней челюсти встречается в 2,1-5% наблюдений.

Течение опухоли более латентное, чем остеогенной саркомы, однако наряду с медленно текущими формами встречаются новообразования быстрорастущие.

Клинически условно разделяют две формы хондросарком: периферическую и центральную. Периферическая форма развивается в переднем отделе нижней челюсти, обладает быстрым ростом, часто рецидивирует. Клинически рак нижней челюсти проявляется в виде узла, покрытого слизистой оболочкой ярко-красного цвета. При травме зубами, как правило, изъязвляется. Центральная форма вначале протекает бессимптомно, иногда отмечаются незначительные боли. При дальнейшем росте опухоли возникает деформация челюсти. Рецидивы при хондросаркомах встречаются в 48%, отдаленные метастазы - в 16%.

Для хондросаркомы характерно наличие плотных включений, в связи с чем на рентгенограммах отмечаются беспорядочные скопления известковых вкраплений, глыбчатое обызвествление как во внутрикостном компоненте новообразования, так и в мягкотканном. Этот характерный признак позволяет поставить правильный диагноз по рентгенологическим данным. Однако окончательный диагноз устанавливается на основании морфологического исследования, поэтому перед определением лечебной тактики необходимо проведение биопсии опухоли.

Гистологически при медленно растущем раке нижней челюсти определяются хорошо дифференцированные хрящевые клетки, отделенные друг от друга большим количеством межуточного вещества. Отсутствие или редкость митозов не всегда говорит о доброкачественности новообразования, так как клетки хондросаркомы размножаются главным образом амитотическим путем. Быстрорастущие и менее дифференцированные хондросаркомы значительно богаче клетками, а хондросаркомы, склонные к метастазированию, обильно васкуляризованы.

Лечение хирургическое. Этот рак нижней челюсти практически не чувствительный к лекарственному и лучевому лечению, которые применяются лишь с паллиативной целью.


[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Злокачественная фиброзная гистиоцитома

Данный вид лишь недавно выделен из группы полиморфно-клеточных сарком и фибросарком, поэтому литературные сведения о ней крайне ограничены. Между тем среди злокачественных неэпителиальных опухолей она занимает третье место по частоте возникновения (9%).

Клинически рак нижней челюсти мало отличается от фибросарком и представляет собой бугристое новообразование, возникающую в периферических отделах челюсти. Слизистая оболочка над опухолью багрово-красного цвета, при травме появляется изъязвление. Эта форма саркомы наиболее склонна к рецидивированию. Рецидивы при злокачественной фиброзной гистиоцитоме возникают в 69% случаев. Вместе с тем региональные метастазы возникают нечасто - в 14% наблюдений, отдаленные - в 9%.

Рентгенологическая картина при злокачественной фиброзной гистиоцитоме характеризуется значительными деструктивными изменениями, лизисом костной ткани без четких границ.

Окончательный диагноз данного вида новообразования устанавливается па основании данных гистологического исследования. Однако интерпретация гистологической картины в ряде случаев представляет определенные трудности.

Лечится этот рак нижней челюсти хирургически. Учитывай склонность опухоли к рецидивированию, объем операции должен иметь расширенный характер. В последние годы получены обнадеживающие результаты при лекарственной терапии этого новообразования.


[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Саркома Юинга

В челюстных костях встречается редко.

Рак нижней челюсти может начаться с приступа ноющих, тупых болей в области опухоли, ощущения жжения и жара, к которым вскоре присоединяется расшатывание зубов, припухлость, повышение температуры тела.

Рентгенологическая картина новообразования неспецифична и характеризуется различной формой деструкции костной ткани с элементами склероза. При распространении опухоли на кортикальный слой и надкостницу реакция последней проявляется в виде игольчатого или луковичного периостом. Гистологически саркома Юинга представляет собой богатую клетками недифференцированную ткань. Клетки имеют округлую, слегка овальную форму, одинаковый размер, содержат крупное гиперхромное ядро. Располагаются плотно, равномерно, иногда в виде пластов и могут симулировать низкодифференцированный рак.

Саркома Юинга, как и остальные костномозговые новообразования (ретикулосаркома, плазмоцитома, лимфосаркома), является высокочувствительной к лучевому и лекарственному лечению. По данным М.А. Кропотова. из 5 случаев этого вида сарком при химиолучевой терапии во всех достигнута полная регрессия опухоли, тогда как при других гистологических формах новообразований такой эффект имел место лишь в единичных наблюдениях.


[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Ретикулярная саркома

Клинически и рентгенологически ретикулярная саркома мало отличается от саркомы Юинга, относится к группе костномозговых опухолей, гистологически отличается более крупными размерами клеток, наличием нежной сети ретикулиновых волокон. Частота поражения региональных лимфатических узлов при костномозговых саркомах составляет 29%.


[43]

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1.Рак нижней челюсти

2.РH-S-020

3. мкб –Х:С 41.1.

4. СОКРАЩЕНИЯ:

КТ-компьютерно томографическое исследование

УЗИ – ультразвуковое исследование

rw – РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА

ВИЧ – ВИРУС ИММУНИТЕТА ЧЕЛОВЕКА

СОД - суммарно-очаговая доза

РОД – разовая очаговая доза

ФФиШК – фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи

5. Определение:Рак нижней челюсти – злокачественная опухоль, эпителиального и неэпителиального генеза (22%).

Мужчины болеют значительно чаще женщин, в возрасте 40-60 лет. (Пачес А И 2001г)

6. дАТА РАЗРАБОТКИ ПРОТОКОЛА: 2011.

7. КАТЕГОРИЯ ПАЦИЕНТОВ:больные раком нижней челюсти

8. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ ПРОТОКОЛА:врачи онкологи, врачи общей практики.

КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ НЕТ

II МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Классификация рака нижней челюсти.

Правила классификации

В настоящее время распространенность опухолей определяется в рамках ТNМ классификации злокачественных опухолей, шестое издание, 2002г. Классификация применима только для рака. Необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

Система определения стадии по международной классификации ТNМ.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для нижней челюсти являются подчелюстные, глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.

T – клиническая классификация

Т – первичная опухоль

TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0–первичная опухоль не определяется.

Т1- опухоль ограничена кортикальным слоем кости.

Т2- опухоль распространяется на кортикальный слой кости.

N – регионарные лимфатические узлы

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1-регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

М – отдаленные метастазы

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка G

GХ –степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 –средняя степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

G4 –недифференцированные опухоли.

Саркома Юинга и первичная лимфома кости оценивается как G4

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Стадия 1А G 1,2 Т1 N0 М0

Стадия 1Б G 1,2 Т2 N0 М0

Стадия 2А G 3,4 Т1 N0 М0

Стадия 2Б G 3,4 Т2 N0 М0

Стадия 3 Не определяется

Стадия 4А Любая G Любая Т N1 М0

Стадия 4Б Любая G Любая Т N М1

Т1- включая кортикальный слой

Т2- за кортикальный слой

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2–средняя степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

G4–недифференцированные опухоли.

R-классификация

Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначается символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. Эти определения следующие:

RХ – наличие остаточной опухоли не определяется.

R0 – остаточной опухоли нет.

R1 – микроскопическая остаточная опухоль.

R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Резюме

Т1 опухоль ограничена кортикальным слоем кости.

Т2 опухоль распространяется на кортикальный слой кости.

11. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:Плановое. Наличие у больного морфологически верифицированного рака нижней челюсти, подлежащего специализированному лечению.

12. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

12.1 -12.2.I-II стадия – боли по ходу нижнечелюстного нерва напоминающие боли при пульпите, патологическая подвижность зубов, язва на слизистой альвеолярного отростка.

12.3. Лабораторные показатели возможно в пределах нормы.

12.4. На R-томограммах нижней челюсти- участок литической деструкции.

Дифференциальная диагностика проводится с хроническим ларингитом, папилломой или фибромой гортани, лейкоплакией, дискератозы гортани, пахидермия.

12.5. Основания для консультации онколога является анамнез, клинико-рентгенологической картины, морфологическая верификация.

III-IV стадия - боли по ходу нижнечелюстного нерва напоминающие боли при пульпите, патологическая подвижность зубов, язва на слизистой альвеолярного отроска, деформация лица за счет инфильтрации в подбородочную, щечную области и дно полости рта., ограничение открывания рта.

Наличие узлов на шее.

При ороскопии – опухолевое образование занимающее более одной анатомической части полости рта.

Лабораторные показатели возможно в пределах нормы.

На R-граммах нижней челюсти - деструкция более одной анатомической части нижней челюсти с наличием патологического перелома.

Появление отдаленных метастазов.

Дифференциальная диагностика

Нозологическая форма Клинические проявления
Одонтогенные кисты Медленно увеличивающаяся деформация. Отсутствие болей. Множественные округлые очаги просветвления с четкими контурами в который выстоит корень.
Доброкачественные периферические опухоли Грибовидное образование на слизистой альвеолярного отростка с выраженной ножкой. Костная ткань интактна.
Доброкачественные центральные опухоли Медленно нарастающая деформация в виде выпячивания или вздутия челюсти. Наличие очага резорбции костной ткани с четкими контурами.

Диагностические мероприятия

8. Осмотр начинается с тщательной пальпации боковой поверхности шеи и подчелюстной области.

10. Биопсия опухоли (всем больным) для гистологического или цитологического исследования.

11. рентгенография нижней челюсти.

12. КТ шеи с толщиной срезов не менее 0,8см и/или КТ первичного очага и шеи (по показаниям).

14. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

15. Бронхоскопия, эзофагогастроскопия (по показаниям).

16. Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора, анализ крови на RW и ВИЧ.

14 ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ -ЛИКВИДАЦИЯ ОПУХОЛЕВОГО ОЧАГА И МЕТАСТАЗОВ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Существуют три основных метода лечения злокачественных опухолей нижней челюсти – хирургический, лучевой и их сочетание. Все методы могут быть дополнены химиотерапией. Химиотерапия, как часть комбинированного лечения улучшает 5-летнююю выживаемость у больных с локализованным процессом на 20-60%. Морфологическая оценка ответа опухоли после 4-6 курсов предоперационной химиотерапии дает важную прогностическую информацию.

При опухолях, соответствующих Т1, эффективность хирургического метода лечения на первом этапе по результатам последних мировых исследований, выше, чем при лучевой терапии достигает 85-95% излеченности, так же снижается риск возникновения рецидива опухоли. При опухолях соответствующих Т2 так же лечение следует начинать с резекции нижней челюсти с последующим проведением послеоперационной лучевой терапии. При наличии у больного противопоказаний к операции лечение начинается с лучевой терапии. При распространенном злокачественном новообразовании нижней челюсти Т3–4 производят резекцию опухоли в пределах здоровых тканей с первичной костной пластикой с иссечением шейной клетчатки с послеоперационным курсом лучевой терапии. Рецидивы опухоли лечатся хирургически.


Услуга вкладки

Рак нижней челюсти – первичная или вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль, поражающая нижнечелюстную кость.

Диагностика рака нижней челюсти включает сбор жалоб, составление анамнеза заболевания, физикальное обследование, рентгенографию.

Решающими при постановке диагноза являются результаты цитологического исследования. При вторичном раке нижней челюсти на слизистой оболочке альвеолярного отростка в участке перехода неподвижной слизистой в подвижную выявляют кратерообразную язвенную поверхность с плотным дном, покрытым серым налетом, и рваными изъеденными инфильтрированными краями. При пальпации отмечается болезненность, кровоточивость.

Рак нижней челюсти – злокачественное новообразование, характеризующееся инфильтративным типом роста, ранним метастазированием. Больные указывают на появление острой приступообразной боли, иррадиирующей по ходу нижнечелюстного нерва, парестезию нижней губы и ментальной области, наличие патологической подвижности интактных зубов. Диагностика рака нижней челюсти включает проведение клинико-рентгенологического и цитологического исследований. Лечение рака нижней челюсти состоит из пред- и послеоперационной телегамматерапии, радикальной резекции пораженной части кости. При выявлении метастазов выполняют лимфаденэктомию.

Рак нижней челюсти диагностируют реже, чем верхней. На один случай рака нижней челюсти приходится один случай саркомы той же локализации. Первичный опухолевый процесс выявляют преимущественно у мужчин после 40-45 лет. Чаще злокачественное новообразование локализуется в участке моляров. Метастатический рак нижней челюсти встречается преимущественно у женщин вследствие метастазирования опухолей молочной железы, желудка. Гистогенетически рак нижней челюсти в подавляющем большинстве случаев является плоскоклеточным ороговевающим.

Причины рака нижней челюсти

Основными причинами рака нижней челюсти являются облигатные и факультативные предраки слизистой оболочки, выстилающей альвеолярный отросток. Злокачественное поражение костной ткани развивается в результате малигнизации папилломатоза, эрозивной или веррукозной формы лейкоплакии. При длительно существующей декубитальной язве слизистой, появившейся вследствие хронической травмы острыми краями разрушенных зубов, также высоки риски перехода воспалительного процесса в опухолевый.

Рак нижней челюсти может возникнуть и в результате прорастания в кость злокачественного новообразования со смежных анатомических областей. На костную ткань опухолевые клетки могут распространиться из дна полости рта, ретромолярного участка. В редких случаях в стоматологию обращаются пациенты с первичным раком нижней челюсти, развивающемся непосредственно в кости из остатков зубного зачатка или эпителиальных клеток оболочки одонтогенной кисты.

Классификация и симптомы рака нижней челюсти

По распространенности опухоли различают следующие стадии рака нижней челюсти:

  • T1 – злокачественное новообразование локализуется в пределах одной анатомической области.
  • T2 – рак нижней челюсти распространяется на два смежных участка.
  • T3 – опухоль выходит за пределы двух анатомических областей.
  • T4 – в опухолевый процесс вовлекается весь орган.

Диагностика рака нижней челюсти

Диагностика рака нижней челюсти включает сбор жалоб, составление анамнеза заболевания, физикальное обследование, рентгенографию. Решающими при постановке диагноза являются результаты цитологического исследования. При вторичном раке нижней челюсти на слизистой оболочке альвеолярного отростка в участке перехода неподвижной слизистой в подвижную выявляют кратерообразную язвенную поверхность с плотным дном, покрытым серым налетом, и рваными изъеденными инфильтрированными краями. При пальпации отмечается болезненность, кровоточивость.

Для цитологического исследования врач-стоматолог берет соскоб с язвенной поверхности. При центральном раке пункционно взять материал для исследования невозможно в связи с высокой плотностью костной ткани нижней челюсти. В этом случае показана трепанация кости. При выявлении увеличенных лимфоузлов выполняют их пунктирование с последующим цитологическим исследованием содержимого. Для диагностики рака нижней челюсти используют и радиоизотопный метод, который основан на способности злокачественного новообразования накапливать изотоп p32.

Лечение рака нижней челюсти

Рак нижней челюсти требует комбинированного лечения. На предоперационном этапе выполняют ряд ортопедических мероприятий (снятие оттисков, изготовление конструкций для фиксации в прежнем положении оставшейся части челюсти). Подвижные зубы не удаляют в связи с высоким риском лимфогенной диссеминации раковых клеток. Далее следует курс гамма-терапии, через 3 недели после которого проводят операцию. При поверхностных поражениях альвеолярного отростка выполняют сквозную резекцию, отступя по обе стороны от патологического очага.

Если рак нижней челюсти локализуется посредине бокового отдела, удаляют участок кости от ментальной области до нижнечелюстного отверстия. При вовлечении в опухолевый процесс ангулярной зоны приступают к проведению резекции половины нижнечелюстной кости. При поражении подбородка удалению подлежит нижнечелюстная кость от угла до угла. В случае метастазирования рака нижней челюсти в регионарные лимфоузлы показано радикальное иссечение лимфатического аппарата вместе с подкожной клетчаткой, добавочным нервом, кивательной мышцей, подчелюстной железой.

При распространении рака нижней челюсти на язык, небо, приушную слюнную железу и глотку удалению подлежат все ткани, пораженные опухолевым процессом. Гамма-терапию проводят и в послеоперационном периоде. Реконструктивные операции, направленные на замещение дефектов кости, показано выполнять не раньше, чем через год после оперативного вмешательства. В случае диагностирования неоперабельной злокачественной опухоли назначают курс паллиативной лучевой терапии. К химиотерапии клетки плоскоклеточного ороговевающего рака нечувствительны.

Читайте также: