Рак не страшен если

• 18 августа 2017
• 165896
• 32

Текст: София Меньшикова, врач-онколог, автор телеграм-канала Oncology Fellow

Действительно, в развитых странах онкологические заболевания занимают одно из первых мест в числе причин смерти населения, догоняя только сердечно-сосудистые или даже опережая их. При этом рак всё-таки довольно редкая болезнь, разные типы которой диагностируют лишь у нескольких десятков из 100 тысяч человек в год. Загвоздка в том, что опухоль развивается из-за череды генетических мутаций в одной-единственной клетке — эти мутации приводят к её безостановочному делению в обход стоп-сигналов организма.

Иными словами, рак с людьми был давно, и даже наши далёкие предки его не избежали. На единственных известных останках канамского человека (Homo kanamensis) и другого ещё не названного проточеловека обнаружили признаки злокачественной опухоли костной ткани — остеосаркомы. По самым скромным подсчётам, описано около 200 случаев ископаемого рака. Стоит сделать поправку на то, что многие останки сохраняются лишь частично, а прицельные поиски онкозаболеваний в них не ведут даже сейчас.

Трудно подтвердить или опровергнуть этот пункт беспристрастно. Помимо того, что достижения медицины позволили людям доживать до рака, массовое распространение курения и ожирения тоже ситуацию не улучшили. Но нельзя утверждать, что раньше рак встречался крайне редко. Английский палеонтолог Тони Вальдрон изучил регистр смертей за 1901–1905 годы и выяснил, что вероятность обнаружения признаков рака в костных останках мужчин составляет 0–2 %, а у женщин — 4–7 %. При этом в костях можно найти только непосредственно первичные опухоли костей — это менее 0,2 % всех онкозаболеваний, а также метастазы некоторых других видов рака. Опухоли мягких тканей в останках, от которых сохранился только скелет, как правило, обнаружить уже невозможно.

Позже учёные из Мюнхена получили такие же результаты: с помощью специального оборудования они обнаружили пять случаев рака среди 905 скелетов в египетских некрополисах и тринадцать случаев у 2547 останков на средневековом кладбище в Германии. Напрашивается интересный вывод: хотя жизнь в Древнем Египте и средневековой Европе была разной, раком люди болели одинаково.

С точки зрения статистики это правда: согласно недавнему заключению Международного агентства по изучению онкологических заболеваний, за последние двадцать лет их распространённость у детей выросла на 13 %. Но всё не так просто, как кажется, — и, к счастью, рак у детей остаётся экстремально редким заболеванием (около 14 случаев на 100 тысяч детей в год).

Учёные склонны считать, что такое увеличение распространённости — в первую очередь эффект более точной диагностики и высокой информированности. Возможно, в будущем цифры ещё увеличатся: сегодняшние данные покрывают 100 % детей Северной Америки и Европы и только 5 % Африки и Азии. В более бедных странах рак у детей, скорее всего, просто не диагностируют.

Раком болеют все животные: и дикие, и домашние, и особенно лабораторные. Чаще всего опухоли диагностируют у домашних животных — их много и они проходят ветеринарный контроль. Кроме того, именно они часто становятся жертвами близкородственных скрещиваний, повышающих вероятность передачи дефектных генов потомкам. У диких животных онкозаболевания тоже бывают. Популяция тасманийских дьяволов — сумчатых млекопитающих из Австралии — находится на грани вымирания, потому что рак у них эволюционировал и способен распространяться через укусы.

Миф о том, что существуют животные, которые не болеют раком, массово распространялся дважды. Первый раз — когда учёные заметили, что хрящевая ткань не содержит сосудов, и решили, что она содержит какие-то вещества, которые подавляют их рост. Важнейшая черта злокачественных опухолей — формирование новых кровеносных сосудов, поэтому учёные решили изучить соответствующие свойства хрящевой ткани. Правда, опередили их шарлатаны, заполонившие рынок таблетками из акул: скелет акулы состоит исключительно из хрящей.

Второй раз жертвой мифа стало научное сообщество. Внимание привлекли голые землекопы — небольшие грызуны, которые отличаются феноменальной продолжительностью жизни, до тридцати лет. На этой волне российские учёные даже получили престижную награду за раскрытие механизма устойчивости голых землекопов к раку, но спустя пару лет онкологические заболевания нашлись и у этих грызунов.

Чрезвычайно соблазнительная теория, что рак — это инфекционное заболевание, в шестидесятые годы прошлого века стоила Национальному онкологическому институту США сотен миллионов долларов, потраченных почти впустую. На самом деле сейчас известно, что есть вирусы, способные провоцировать развитие некоторых видов рака: вирус папилломы человека вызывает рак шейки матки, ануса, полового члена и глотки, вирус гепатита С — рак печени, а вирус Эпштейна — Барр — лимфому Беркитта.

Люди могут заразиться раком только при прямой передаче опухолевых клеток от донора к реципиенту — например, в процессе пересадки органов. Правда, две трети даже таких случаев заканчиваются тем, что иммунная система нового хозяина убивает подсаженную опухоль.

В своё время бактериолог Брюс Эймс изобрёл тест, позволяющий изучить воздействие химических веществ на генетический аппарат, используя бактерии, то есть определить канцерогенность этих веществ. Разговоры о химических канцерогенах вызвали большой общественный резонанс и повлияли на все отрасли промышленности. Правда, позже Эймс частично реабилитировал искусственные химические соединения: выяснилось, что натуральные вещества могут обладать теми же свойствами. Из 28 натуральных веществ, которые содержит чашечка кофе, 19 — растительные канцерогены. Правда, вызвать развитие опухоли они могут лишь в огромных количествах, и возможно это только у лабораторных животных.

Химические канцерогены оправдывает и история американской Припяти — городка Лав-Канал, построенного на свалке токсических отходов. За тридцать лет ретроспективного исследования у бывших резидентов не обнаружили вспышки онкологических заболеваний. У жителей и ликвидаторов Чернобыля тоже ничего не нашли, исключая более частый рак щитовидной железы у детей и подростков: его развитие было связано с загрязнением пищи радиоактивным йодом в первые месяцы после катастрофы.

На самом деле основные канцерогены давно известны — это ультрафиолетовое излучение, компоненты сигарет и алкогольных напитков. Другие важные факторы риска — ожирение и некоторые инфекции. Хроническое воздействие сигаретного дыма и другие элементы образа жизни гораздо важнее, чем какие-нибудь парабены в косметике, канцерогенность которых была продемонстрирована только в лаборатории.

Единое лекарство от рака найти невозможно хотя бы потому, что рак — это общее название огромной группы заболеваний. Более того, один только рак молочной железы — это сотни разных болезней. Рак индивидуален, как индивидуален организм каждого отдельного человека, как отпечатки пальцев. Сегодняшний тренд в онкологии — так называемая прецизионная медицина, которая позволяет подбирать персональное лекарство или схему лечения для каждого пациента на основании определённых биомаркеров.

В разработку лекарств вкладываются миллиарды долларов, и фармкомпаниям она всё-таки выгодна — с точки зрения как финансов, так и репутации. Для многих злокачественных опухолей уже существует эффективное лечение — но по причинам, описанным выше, оно не подходит всем.

- Андрей Дмитриевич, с начала года 8 онкобольных покончили жизнь самоубийством из-за отсутствия обезболивающих препаратов. Как можно урегулировать эту ситуацию?

- Врачи нашего центра написали множество писем с призывами упростить схему выдачи обезболивающих препаратов. Сложности во многом надуманы - медицинские наркотики не представляют интереса для наркоманов. Наркоманам, чтобы достичь нужного эффекта, потребуются огромные дозы, получить которые в медицинских учреждениях невозможно.

За бонусы - диагноз

- В МНИОИ им. П. А. Герцена с 1980 года ведётся общероссий­ский реестр, в котором регист­рируются заболеваемость и смертность от разных видов рака. Как меняются цифры?

Кому не страшно

- Говорят, что существует генетическая невосприимчивость к онкологии…

- Доподлинно известно, что генетика - определяющий фактор как в развитии рака, так и в невосприимчивости к нему. Несмотря на многочисленные исследования, пока невозможно очертить группу людей, которым рак не грозит.

Гораздо лучше изучены недуги, которые обуславливают предрасположенность к раку, - это хронические воспалительные заболевания (например, хронический простатит, хронический цистит), полипоз кишечника, выраженная дисплазия шейки матки, доброкачественные новообразования молочных желёз. Если таковые имеются, необходимо проходить профилактические осмотры у онколога не реже двух раз в год.

- Другая страшилка - о заразности рака…

- Инфекционная природа онкологии не исключена, но и не доказана. Эксперименты на мышах показывают, что при прямом попадании раковых клеток окружающие ткани заражаются, но, насколько это применимо к человеку, пока неясно.

Из рук в руки

- В этом году был создан первый медицинский кластер - Федеральный медицинский исследовательский центр (ФМИЦ) им. П. А. Герцена, который объединил передовые российские онкологические клиники. Зачем понадобилось такое объединение?

- Объединение - общемировая тенденция. В Германии, например, создали научный центр на 10 тысяч коек (для сравнения: у нас 1,5 тысячи).

- История знает немало случаев, когда смертельные заболевания переходили в разряд рядовых недугов. Так в своё время произошло с холерой, туберкулёзом. Когда что-то подобное произойдёт и с раком?

- Прорыва мы ждём со стороны молекулярной биологии. Сейчас учёные нашли несколько веществ, которые можно использовать в качестве ловушек для раковых клеток, циркулирующих в крови. Как только ловушки, обезвреживающие раковые клетки, войдут в повседневную работу онкологов, рак перестанет быть смертельной болезнью. Но уже сегодня можно защитить себя от недуга простыми профилактическими мерами.

Специально для этого материала мы поговорили с героинями информационной кампании Благотворительного Фонда Константина Хабенского #РАКЛЕЧИТСЯ, которые на собственном примере попытались объяснить, как можно помочь другу, который столкнулся с раком, а что — наоборот, может испортить отношения с онкобольным.

Наталья Чибисова, 4 года в ремиссии

Все эти чувства не проходят одним днём и зачастую люди боятся рассказать о своём диагнозе даже родственникам. Когда человек находится в таком состоянии, очень важно, чтобы рядом были люди, которые могут адекватно воспринимать ситуацию!

Во-первых, важно понимать и принимать диагноз заболевшего человека. Ни в коем случае нельзя недооценивать ситуацию. Диагноз рак — это правда серьезно и относиться к этому нужно соответствующе. Здесь важно соблюдать баланс. Например, когда я узнала об онкологии, некоторое время мне не хотелось рассказывать своим знакомым и даже близким друзьям о совсем диагнозе. И лишь спустя достаточно продолжительное время я нашла в себе силы это сделать. Мне захотелось поделиться с ними, потому что я поняла, что от друзей и близких я получу не сострадание и жалость, а поддержку: и моральную, и материальную, и физическую: иногда даже самое простое объятие может наполнить силами.

Наталья уже 4 года находится в ремиссии

Мне повезло, что в моем окружении оказались люди, которые были готовы помочь. Они просто брали и делали все, что было необходимо, а порой даже не спрашивали — просто интуитивно помогали. В начале мне было тяжело принимать их помощь. Я ощущала себя неполноценно, ущербно, чувствовался некий душевный надлом. Часто человек задумывается, что подумают про него, когда он открыто расскажет о своем диагнозе.

Я помню свои ощущения, как мне очень хотелось с кем-то посоветоваться и принять решение о дальнейшем лечении на основании достоверной информации, но, к сожалению, кроме интернета других источников не было. Конечно, был врач, который сухо излагал суть дела, предлагая конкретный план лечения. А мне уже нужно было решить, принимать этот план лечения или нет. Это было тяжело! Права на ошибку нет, как у сапера. Если бы в тот момент рядом со мной был человек, который мог бы ответить на все мои вопросы и дать мне ту информацию, которой так не хватало, то переживаний было бы значительно меньше. Тогда я справилась с поставленной задачей и приняла единственно верное для меня решение, но оно далось крайне тяжело. Это было серьезное испытание в моей жизни. Очень важно в такие моменты не закрыться и не остаться одному наедине с самим собой.

Думаю, что очень важным моментом является то, что человеку обязательно нужно выговориться и порассуждать не тему того, что произошло, почему это произошло и для чего это произошло. Почему болезнь пришла именно к нему. И в такие моменты лучше всего обратиться к профессионалу, а не к коллегам, друзьям и знакомым.

Не стоит воспринимать психолога, как человека в белом халате. Прежде всего, он — врач, который действительно сможет помочь. Несмотря на то, что в нашей стране культура общения с психологами еще только развивается, я считаю, что беседа психолога с онкобольным — это очень важный момент, а развитие психологической службы в онкодиспансерах просто необходимо. В свою очередь я могу дать совет всем, кто так или иначе сталкивается с онкологией у близких, знакомых и друзей. Никогда не навязывайте свою помощь, не задавайте слишком много вопросов, просто быть по-настоящему рядом — вот наивысшая ценность, которой вы можете обеспечить заболевшего. Пытайтесь делать все то, что вы делали для этого человека и раньше: зовите погулять, приходите на чай, рассказывайте новости из своей жизни, просите совета. Только тогда тот, кто так вам дорог, не будет закрываться и оставит шанс на продолжение жизни (а не болезни) для себя и всех окружающих.

Ольга Майер, в ремиссии 1 год

Ольга Майер в ремиссии уже год Фото: из личного архива

Мария Идрисова, готовится к трансплантации костного мозга

Вот, что точно не советую говорить (и я и мои другие знакомые в больнице сталкивались с подобным):

1) А у нас соседка пять лет назад умерла от твоего диагноза;

2) Ты держись и крепись!

3) А ты точно доверяешь врачам?

4) Я слышал, что рак лечится содой!

5) Давай я тебе БАДы принесу, зачем тебе больница?

"Мне намного проще, когда я чувствую себя не каким-то инопланетянином, вокруг которого что-то происходит и все стараются это показать, а обычным человеком, точно таким же, как и до постановки диагноза", говорит Мария Идрисова Фото: из личного архива

6) и самое ужасное, что только можно представить: уходи из больницы срочно, тебя не вылечат!

Ещё один тонкий момент: онкология и онкогематология зачастую подразумевает диету, и не просто ограничения в питании, а такую диету, от которой зависит жизнь пациента (без преувеличения), поэтому, прежде чем принести какую-либо еду в больницу, нужно спросить, что можно, а что нельзя. И как же любят родственники приносить и потом навязывать то, что представляет смертельную опасность. Толерантность должна быть во всем!

Мне кажется, что самые близкие люди пациента могли бы сделать что-то вроде обещания на перспективу, например, своему ребенку: сынок, когда ты поправишься, и врач разрешит нам — мы с папой повезём тебя в Карелию , так что давай, набирайся сил и подумай, где именно ты хотел бы там побывать! А дальше пациент, хоть и ненадолго, отключается от лечения и полностью погружается в фантазии, в которых он уже преодолел болезнь! Так он ещё и запрограммирует себя на успех.

ВАЖНО

Существуют множество различных причин появления злокачественных опухолей.

К ним обычно относят:

солнечное или радиоактивное облучение

загрязнённую окружающую среду

некоторые хронические заболевания

Однако важную роль играет отношение человека к этому миру и к себе.

Учёные провели ряд экспериментов, в ходе которых они заметили, что оптимисты реже болеют раком.

И что в таком случае делать пессимистам? На самом деле ответ прост.

Пессимисты должны настраивать себя на позитивный лад. Если эти люди поймут, что здоровье зависит от их внутреннего состояния, то они смогут предотвратить появление злокачественный опухолей.

Кто не застрахован от рака?

Психологи утверждают, что риск заболевания раком повышается у тех людей, которые находятся в депрессивном состоянии.

Обычно такие люди беспомощны перед жизненными обстоятельствами, они не способны справляться с трудностями. Такие люди ссылаются на собственное невезение. Они постоянно идут на поводу у своих негативных мыслей, которые портят им жизнь. Иначе таких людей называют пессимистами. Они слишком самокритичные натуры.

Пессимисты подавляют все негативные эмоции (обиду, гнев, зависть, ревность). Они накапливают в себе эти пороки, которые потом разъедают их организм. Таким образом, они пребывают в постоянной депрессии, вследствие которой снижаются защитные функции организма.

Одиночество является важнейшим фактором риска развития злокачественной опухоли. Если человек чувствует себя ненужным, то он углубляется в себя и не видит выхода из своей критической ситуации.

Как себе помочь?

Почему это так важно? Среди успешных людей много долгожителей. Это связано с тем, что они ставят перед собой цели и программируют себя на успех. При этом у них нет времени обдумывать свои неудачи, так как они находятся в постоянном потоке. Такие люди очень активны по своей натуре. Они не боятся трудностей, так как знают, что это всего лишь проверки, возникающие на их жизненном пути.

Не отказывайтесь от приятных жизненных мелочей. Если вы любите укутаться в тёплый плед с чашкой горячего шоколада и при этом смотреть свой любимый фильм, то обязательно балуйте себя этими приятными моментами.

Многие люди пытаются всячески подавить в себе негативные эмоции, так как в обществе осуждают их проявление. В действительности, человек должен заботиться о своём душевном равновесии. Не важно, что подумают о вас окружающие. Ваша главная задача – принять свои негативные эмоции. Научитесь их прорабатывать. Например, если вы чувствуете сильную обиду на кого-то из ваших друзей, то проанализируйте причину её возникновения. Когда вы сердитесь на людей, то это обозначает, что вы считаете их поступки чем-то важным.

Если вы признаёте, что не можете спокойно спать, потому что сильно кому-то завидуете, то попробуйте перевести свою зависть в новую возможность для вашего развития. Например, у вашего знакомого есть перспективная работа. Теперь подумайте, если он смог получить это место, то значит это возможно. А чем вы хуже? Если вы видите перед собой успешного человека, то старайтесь совершенствоваться рядом с ним. Это поможет вам отпустить зависть.

Когда вы заметите наплыв тяжёлых мыслей, то возьмите себя в руки и представьте картинку, которая дарит вам внутреннее спокойствие. Это может быть образ природы, близкого вам человека или какого-то животного. Также можно включить расслабляющую музыку, которая заставит вас отпустить все тревожные мысли. Медитации очень полезны для человеческого организма. Они не только снимают напряжение, но также улучшают здоровье.

Животные – это лучшие лекари человеческой души. Общение с домашними животными помогает снять стресс и улучшить работу нервной системы. Очень полезно наблюдать за аквариумными рыбками, так как их движения снимают общее напряжение.

Без вдохновения человеческая жизнь пуста. Поэтому необходимо заниматься творчеством. У каждого человека есть талант. Если вы склонны к рисованию, то можно уделить время для развития своего творческого потенциала. В действительности, не важно, чем вы займётесь. Самое главное, чтобы после этого вы чувствовали прилив сил.

Очень надеемся, что эти тривиальные советы вам хоть чем-то помогли! Спасибо за внимание.

Ужас и страх, которые приходят к человеку, когда он слышит подобный диагноз мало с чем могут сравниться. Это причина смерти номер 2 среди американцев, первенство в этой страшной категории занимают сердечно-сосудистые заболевания. Даже при ранней диагностике и лечению новейшими способами, он все еще обладает силой, способной убить человека.

Несмотря на то, что сегодня существуют такие новейшие методы лечения, о которых ничего не было известно еще несколько десятилетий назад, "лекарство от рака" все еще нечто, пока недостижимое для науки. Существует около 100 видов рака, а также множество причин, способствующих его развитию, начиная от радиации, и заканчивая различными вирусами и воздействием канцерогенных веществ.

Раковые клетки, а также направление их роста по сей день непредсказуемы, а в некоторых случаях этот процесс вообще таинственен. Даже после, казалось бы, эффективного лечения, хитрые раковые клетки все равно могут дать о себе знать.

Около 200 миллиардов долларов было потрачено на исследования в области раковых заболеваний с начала 1970-х годов, причем выживаемость пациентов возросла с 50 до 65 процентов.

"Сегодня мы не знали бы столько о раке, если бы исследования фундаментальной клинической науки не финансировались бы", - говорит доктор Лен Личтенфелд (Len Lichtenfeld), один из специалистов американского сообщества по раковым заболеваниям. "Фундаментальная наука рассказывает нам о механизмах работы и о том, насколько лекарства могут быть эффективными, мы поглощаем эту информацию и проверяем ее на практике".

Ниже представлены 10 видов рака, которые за период с 2003 по 2007 года убили большинство людей в Соединенных Штатах согласно имеющейся информации национального института рака.

1. Бронхиальный рак и рак легких: 792495 жизней

Данный вид рака – это самый страшный убийца людей в США. Курение и употребление табачных изделий – это основная причина его развития, которая чаще всего поражает людей в возрасте 55-65 лет. Существует два основных вида такого рака: немелкоклеточный рак легких, который является наиболее распространенным и мелкоклеточный, который протекает значительно быстрее. Более 175000 людей, как ожидается, умрут от бронхиального рака и рака легких в 2010 году.

2. Рак толстой и прямой кишки: 268783 жизни

По данным национального института рака, рак толстой кишки развивается в тканях толстой кишки, в то время, как рак прямой кишки развивается в нескольких дюймах от толстой кишки. В большинстве случаев рак начинается со скапливания небольших доброкачественных опухолей, называемых полипами, которые со временем становятся злокачественными. Рекомендуется регулярно проходить процедуру скрининга для обнаружения полипов до того момента, когда они превратятся в злокачественные опухоли. Колоректальный рак, по прогнозам, в 2010 году унесет жизни 51000 человек.

3. Рак молочной железы: 206983 жизни

Рак молочной железы – это второй наиболее распространенный вид рака среди женщин в США после рака кожи. Но этот вид рака также встречается иногда и у мужчин, в период с 2003 по 2008 года было зафиксировано около 2000 случаев развития рака молочной железы у представителей сильного пола. Как правило, данный вид рака развивается в каналах, которые несут молоку к груди, или в железах, которые его вырабатывают. По прогнозам, от рака молочной железы в 2010 году умрут 40000 человек.

4. Рак поджелудочной железы: 162878 жизней

Данный вид рака начинает развиваться в тканях поджелудочной железы, которая помогает пищеварению и участвует в регуляции обмена веществ. Обнаружить его на ранних стадиях крайне сложно, поскольку он часто прогрессирует быстро и незаметно. По печальным прогнозам, данный вид рака в 2010 году унесет жизни 37000 человек.

5. Рак предстательной железы: 144926 жизней

6. Лейкемия: 108740 жизней

Существует множество типов этого вида рака, но каждый из них оказывает влияние на кроветворные ткани организма, а именно на костный мозг и лимфатическую систему, и в результате чего происходит производство аномальных белых кровяных телец. Лейкемия классифицируется по тому, как быстро она прогрессирует и на какие именно клетки воздействует. Тип под названием "острая миелоидная лейкемия" убил больше всего людей за рассматриваемый период (41714 человек). Почти 22000 человек, по прогнозам, умрут от лейкемии в 2010 году.

7. Неходжкинская лимфома: 104407 жизней

Этот тип рака разрушает лимфоциты, белые кровяные клетки, и характеризуется сильным увеличением лимфатических узлов, развитием лихорадки и потерей веса. Есть несколько типов этого рака, которые классифицируются в зависимости от скорости прогрессирования заболевания, а также от того, какой именно вид лимфоцитов страдает. Неходжкинская лимфома – это очень беспощадное заболевание, которое унесет, по прогнозам, 20000 человеческих жизней в 2010 году.

8. Рак печени и внутрипеченочных желчных протоков: 79773 жизни

Рак печени – это одна из наиболее распространенных форм рака во всем мире, но в США встречается довольно редко. Тем не менее, в последние годы болезнь набирает обороты. Чаще всего в США наблюдается такая ситуация: рак начинает развиваться в другой части организма, а затем распространяется на печень. Очень близок по симптомам к раку печени и рак внутрипеченочных желчных протоков, который развивается в каналах, несущих желчь из печени в толстую кишку. По прогнозам, в 2010 году данный вид рака унесет жизни практически 19000 американцев.

9. Рак яичников: 73638 жизней

Рак яичников – это причина смерти номер 4 среди американских женщин. Средний возраст женщины, которой ставят подобный диагноз, 63 года. Рак легче лечить, но труднее обнаружить на ранних стадиях. Тем не менее, последние исследования в данной области смогли пролить свет на некоторые ранние симптомы, которые могут оказать незаменимую помощь в ранней диагностике. Эти симптомы включают в себя дискомфорт в нижней части живота, частые боли в области таза, а также частое мочеиспускание. 2010 год, по прогнозам, унесет жизни 14000 женщин, страдающих от рака яичников.

10. Рак пищевода: 66659 жизней

Этот тип рака начинает развиваться в клетках, выстилающих пищевод (трубка, по которой пища проходит к желудку) и, как правило, чаще всего происходит в нижней его части. От этого вида рака умирают больше мужчин, чем женщин, а в 2010 году он убьет, по прогнозам, 14500 человек.