Рак между пищеводом и желудком

Рак пищевода — одно из нередких новообразований злокачественного характера (около 6%), которое зачастую поражают мужчин после 45 лет. В большинстве случаев процесс касается нижней трети пищевода, с очень частым переходом на желудок.

Причины


Основными причинами, вызывающими рак пищевода можно считать неправильное питание, особенно очень частое употребление горячих блюд, алкоголя.

Некоторую роль играет среда обитания человека, так например, в крупных промышленных городах, частота заболеваемости на рак, в частности пищевода и желудка, имеет очень высокие показатели.

Повышает шансы развития опухоли и гиповитаминоз — А и С.

Очень пагубное воздействие на пищеварительный тракт оказывает курение, специалисты установили, что курильщики в 2-4 раза чаще страдают на рак пищевода, в отличие от некурящих людей.

В качестве предраковых патологий пищевода относят: ахалазию и пищевод Барретта (люди с данными патологиями имеют прогнозы на возникновение карциномы в 10-15% случаев).

Симптомы


Общие симптомы, которые должны вызвать подозрение по поводу присутствия злокачественного новообразования в организме:

  • Ухудшение общего состояния больного, которое сопровождается постоянной усталостью, снижением трудоспособности;
  • Беспричинная гипертермия тела;
  • Утрата аппетита;
  • Стремительная потеря массы тела, которая сопровождается отсутствием аппетита и бледностью кожи (признак анемии), которые не объясняются наличием иных заболеваний.

Первые симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии рака пищевода:

  • Дисфагия – затрудненное продвижение пищи по пищеводу после глотания. Данный симптом не особо ярко выражен на первых стадиях, из-за чего его практически всегда оставляют без особого внимания. Он может появиться как следствие повреждения слизистой оболочки пищевода грубой пищей. В самых запущенных случаях, дисфагия вызывает невозможность проглотить слюну, и из-за невозможности нормально питаться, человек очень быстро истощается, вплоть до развития кахексии.
  • Загрудинные боли в некоторых случаях жгучего характера. У некоторых пациентов отмечается изменение тембра голоса, если происходит распад опухоли, начинают развиваться осложнения:
  1. Пищеводное кровотечение;
  2. Тошнота и рвота с выделением крови;
  3. Хроническая слабость;
  4. Обмороки;
  • Продолжительные кровотечение в пищеводе, может стать причиной появления симптома мелена (черный кал), который возникает в процессе прохождения крови по всему ЖКТ. Такая ситуация является неотложной и требует немедленной помощи в условиях стационара.

Если рак пищевода поразил нижний отдел данного органа, существует большая вероятность возникновения осложнения в виде перехода процесса на желудок, с последующим возникновением вторичного рака желудка и характерных для этого признаков и симптомов.

Рак желудка – это новообразование злокачественного характера, которое поражает эпителий слизистой желудка. Относится к числу самых частых раковых заболеваний.

Классификация рака желудка


Анатомически, опухоль желудка разделяется на области поражения органа:

  1. Кардиальный отдел;
  2. Дно;
  3. Тело;
  4. Пилорический отдел.

По международной гистологической классификации ВОЗ от 1977 года:

  1. Аденокарцинома (паппилярная, тубулярная, муцинозная, перстневидноклеточная);
  2. Железисто-плоскоклеточный рак;
  3. Плоскоклеточный рак;
  4. Недифференцированный рак;
  5. Неклассифицируемый рак.

Учитывая степень дифференцировки клеток новообразования, международная классификация выделяет: высокодифференцированные, умереннодифференцированные и низкодифференцированные аденокарциномы. Не стоит забывать о том, что в одном новообразовании можно обнаружить участки с разным строением и степенью дифференцирования. Такую особенность можно объяснить сложным строением слизистой оболочки желудка, и переходом процесса из пищевода.

По системе TNM 7

В седьмом издании международной классификации TNM, новообразования которые вышли из кардиоэзофагеального перехода (из пищевода в желудок), а также те, которые локализированы ближе, чем на 5 сантиметров от кардиального сфинктера и затрагивают его, стадируются по TNM как рак пищевода.

Диагностика


Для того, что бы поставить точный диагноз, больной должен пройти хотя бы минимальный комплекс диагностических процедур, которые помогут определить стадию и масштабы процесса, и помогут врачу в выборе самого эффективного плана лечения. Они должны состоять из:

Сбор анамнеза – ранние этапы рака пищевода и желудка не проявляются достаточно выражено, или имеют неспецифический характер. Около 80% людей с данной патологией, могут не иметь никаких жалоб. Присутствие выраженной симптоматики может стать свидетельством распространения онкологического процесса по организму.

Больные раком желудка и пищевода часто жалуются на такие симптомы:

  1. Боли и тяжесть в животе;
  2. Проблемное глотание пищи;
  3. Значительная потеря массы тела;
  4. Рвота кофейной гущей и черный кал;
  5. Человек наедается малыми порциями еды;
  6. Хроническая слабость и упадок сил;
  7. Чувство переполненного желудка сразу после незначительного употребления пищи;
  8. Частая рвота непереваренной пищей;

Визуальный и физический осмотр:

Во время проведения осмотра пациента, врач может заметить следующие признаки:

  • Пальпируемое объемное новообразование;
  • Асцит – признак серьезной патологии, который заключается в массивном накапливании асцитической жидкости в брюшной полости;
  • Увеличение печени;
  • Бледность кожных покровов, спровоцированных наличием анемии;
  • Желтушность кожи из-за поражения печени;
  • Увеличение лимфатических узлов в зоне пораженных органов – врач должен определить, сколько лимфатических узлов было вовлечено в раковый процесс, ведь от этого зависит дальнейшее лечение;
  • Пальпирование объемного образования в области яичников у женщин – может служить признаком распространения рака на придатки;
  • Фиксирование наличия опухолевого узла в тазу, путем вагинального обследования женщин, и ректального у мужчин;
  • Кахексия – признак очень запущенной формы рака, при котором весь организм человека находится в тяжелой степени истощения.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики;

  • Эндоскопия пищевода и желудка с проведением биопсии – данный метод диагностики, проводится путем введения гибкой трубки с камерой и подсветкой в пищевод и желудок, через рот больного. В некоторых случаях, данная трубка может быть оснащена специальным инструментом для забора биоптата из опухоли, и доктор контролирует, сколько тканей нужно отобрать.
  • Гисто и цитологическое исследование полученного биоптата;
  • УЗИ брюшной полости;
  • КТ брюшной полости с введением контраста;
  • Рентгенография ОГК с контрастом;
  • УЗИ шеи и надключичных областей;
  • Общий и биохимический анализы крови;
  • Электрокардиограмма;
  • Анализ крови на онкомаркеры;
  • Анализ биоптата на HER2 статус.

Дополнительные диагностические процедуры, проводимые по показаниям;

  • УЗИ, МРТ малого таза;
  • Эндосонография – ввод УЗ датчика в полость пищевода, желудка или кишечника;
  • Остеосцинтиграфия – ввод в организм препарата, который тропный по отношению к костям, с дальнейшим регистрированием его накопления в костях;
  • Биопсия метастазов параллельно с УЗИ или КТ.

Если онкологи решили лечить пациента с помощью оперативного вмешательства, тогда они используют еще ряд тестов, которые помогут оценить функциональный статус. К таким тестам относятся:

  • Эхокардиография – УЗИ сердца;
  • Холтеровское мониторирование – длительная регистрация ЭКГ;
  • Функции дыхания;
  • Исследование свертывания крови;
  • Общий анализ мочи;
  • Консультация у отдельных специалистов.

Лечение рака желудка и пищевода


Современная онкология использует следующие методы борьбы рака для пациентов у которых диагностировали рак желудка и/или пищевода:

  • Операционное вмешательство;
  • Облучение высокими дозами радиации;
  • Лечение противоопухолевыми препаратами;

Операция заключается в частичной или полной резекции пищевода, если процесс поразил верхние отделы органа. В момент операции, хирурги осматривают состояние лимфоузлов, на наличие метастазов и если он обнаружит их, проводит их удаление. Иногда оперативное лечение вынуждает удалить весь пищевод, в таком случае хирурги применяют ткани тонкой или толстой кишки для замещения удаленного органа пищеварительного тракта.

Если опухоль поразила нижний отдел пищевода и успела перейти на желудок, хирург может полностью удалить опухоль вместе с частью пищевода и верхним отделом желудка. После такой операции, оставшаяся часть пищевода сшивается с желудком, из которого формируется трубка. После операции, пациенту необходимо пройти еще целый комплекс реабилитационных мероприятий, который смогут определить дальнейший прогноз на то, сколько будет жить больной. Как показывает статистика, смертность пациентов, которые оперировались по поводу рака желудка и пищевода составляет около 10%.

Химиотерапия – данный метод лечения отлично подходит для тех людей, которым противопоказана операция. К противопоказаниям можно отнести патологии ССС и болезни бронхолегочной системы. Но как первичный и основной способ лечения, химиотерапия не имеет высокой эффективности.

Обычно ее используют как дополнение до операции или после неё, ведь противоопухолевые препараты имеют способность замедлять рост раковых клеток и уменьшать размер уже существующей опухоли, что очень важно до проведения операции, ведь после химиотерапии хирурги удаляют значительно меньшие объемы здоровых тканей. А после операционного лечения, химиотерапия способна уничтожить пропущенные хирургом в ходе операции раковые клетки, и отдаленные метастазы в организме.

Лучевая терапия – отлично подходит для послеоперационной терапии, благодаря облучению, можно значительно сократить вероятность, и прогнозы на возникновения рецидива. Так же она способна уничтожать ближайшие к очагу процесса метастазы. Современные методики облучения, позволяют проводить прицельное лечение высокими дозами радиации, которое несет минимальное влияние на здоровые клетки, и пациенты не ощущают серьезных побочных осложнений.

Лечение народными средствами – многие пациенты решают обратиться к средствам народной медицины, ведь они могут сомневаться в компетентности врачей или успешности их лечения традиционными методами.

Ходит много слухов о том, что некоторые люди смогли побороть такое страшное заболевание как рак, с помощью простых народных средств лечения. Медики не запрещают пациентам использовать некоторые из них, если это не навредит здоровью, и не помешает основному курсу лечения. Любые попытки использования средств нетрадиционной терапии должны быть обговорены с онкологом, и только после его согласия человек может пользоваться ими. Делать прогноз насчет излечения одними лишь народными средствами невозможно, но некоторый эффект насчет уменьшения симптомов, все же присутствует.

Среди народных средств лечения рака пищевода и желудка, хорошо зарекомендовали себя рецепты с содой, настоем болиголова, чеснока, лука, грибов и травяных сборов.

Прогнозы

Делать какой-либо прогноз того, сколько живут пациенты после лечения рака пищеварительного тракта, проводится с использованием статистики пятилетней выживаемости. Если человек живет пять и более лет после проведенного лечения по поводу рака пищевода и желудка он может считаться полностью выздоровевшим, и не бояться того, что у него возникнет рецидив данной патологии.

Общий уровень выживаемости при раке пищеварительного тракта не очень большой, всего 20%. Такая неутешительная цифра объясняется сложным диагностированием рака на ранней стадии, ведь первые признаки и симптомы начинают проявляться, только когда новообразование привело к массе негативных последствий и вызвало осложнения.

Определить точно, сколько осталось конкретному пациенту невозможно, ведь каждый человек особенный и болезнь может протекать у каждого по-разному. Большое значение в прогнозе имеет стадия рака, масштабы распространения процесса, наличие определенных симптомов и признаков поражения других органов и самое главное грамотно подобранный лечебный курс.

Причины возникновения онкологии пищевода и желудка

Злоупотребление спиртными напитками и курение, ведение нездорового и малоподвижного образа жизни способствуют развитию болезни. При алкоголизме и курении перерождение здоровых клеток в злокачественные происходит в 2 раза чаще.

При этом наследственный фактор играет немаловажную роль. Мутация гена р53, который дает старт для выработки аномального белка и должен выполнять функцию защиты пищевода и желудка. Научно доказано, что вирус папилломы человека может вызывать мутацию клеток.

Травмы пищевода и желудка, которые вызваны попаданием инородных тел, могут способствовать развитию болезни. Также известны случаи ожогов пищевода и желудка, после которых начала прогрессировать болезнь. Это могут быть и химические ожоги, и обычные, вызванные частым употреблением очень горячей пищи и напитков.

Спровоцировать развитие рака может нерациональное питание. Злоупотребление острыми, копчеными, солеными и маринованными блюдами ведет к раздражению слизистой пищевода и желудка, что плохо сказывается на их функционировании.

При ожирении повышается брюшное давление и пища, попадая в пищевод, забрасывается зразу в желудок. При этом происходит ожог соляной кислотой, которая находится в желудочном соке. Постоянный ожог ведет к перерождению верхних клеток эпителия слизистой оболочки.

Виды рака пищевода

Основные виды рака пищевода:

  1. Аденокарцинома — железистая опухоль, которая образуется из слизи. При этом злокачественное новообразование поражает нижние отделы пищевода. Этот вид рака относится к очень тяжелым формам заболевания;
  2. Плоскоклеточный рак — нормальные клетки эпителия перерождаются в атипичные или злокачественные. Такой вид рака подразделяется на поверхностный (имеет вид эрозий на стенках органа) и глубокий (поражает внутренние стенки пищевода, образуя метастазы в другие органы).

Опухоли пищевода, которые возвышаются над слизистой оболочкой и растут впросвет органа, называются экзофитными. А опухоли, которые образуются в стенках пищевода и в подслизистом слое, называются эндофитными. Бывают также смешанные опухоли, которые имеют свойство распадаться, образуя на этом месте язвы.

Различают рак верхней, нижней и средней части пищевода. Степени рака:

  • Нулевая стадия. На этой стадии раковые клетки лежат на поверхности органа и не прорастают вглубь;
  • На первой стадии образуется опухоль, которая прорастает в слизистую оболочку. Признаки болезни и метастазы отсутствуют. Диагностировать болезнь на этой стадии можно только эндоскопическим путем. Прогнозы на выздоровление на этой стадии очень высоки;
  • Вторая стадия также протекает бессимптомно. При этом болезнь прогрессирует и подразделяется на подгруппы: Вторая А-новообразование поражает мышечный слой пищевода, но при этом не происходит перехода метастазов в окружающие органы; Вторя Б-метастазы поражают окружающие лимфоузлы и сопровождаются переходом на другие ткани;
  • На третьей стадии опухоль поражает все стенки пищевода и пускает метастазы в другие органы, при этом выражены все симптомы болезни. Прогноз на излечение составляет 50%;
  • Четвертая стадия является практически безнадежной. При этом метастазы проникли во все органы, что затрудняет лечение и прогноз на полное выздоровление практически равен нулю.

Симптомы онкологии пищевода

Основные симптомы рака пищевода:

  • Затруднение при глотании пищи или дисфагия. Болезненное проглатывание пищи должно насторожить человека. На первых стадиях болезни для нормального употребления еды больному необходимо тщательно пережевывать пищу. Но в дальнейшем, при прогрессировании болезни, больной не может проглотить даже слюну. Это связано с тем, что растущая опухоль закрывает просвет пищевода и не препятствует прохождению пищи и жидкостей;
  • Боли в шее, челюсти и между лопатками. Она может быть тупой и острой, при этом боль сопровождает все стадии болезни;
  • Рефлюкс или отрыжка, которая возникает беспричинно и не зависит от приемов пищи или жидкостей;
  • Частая тошнота, которая может переходить в рвоту;
  • Икота, которая сигнализирует о затрудненном проходе воздуха по пищеводу. При этом присутствует повышенное слюноотделение, что указывает на то, что опухоль препятствует нормальному прохождению слюны по пищеводу;
  • Стремительная, беспричинная потеря веса, повышение температуры тела, усталость и сонливость, неприятный запах изо рта и даже кашель могут сигнализировать о наличии онкологии пищевода.

Рак желудка

Злокачественное изменение клеток эпителия желудка вызывает рак. Как и при других видах онкологии, рак желудка имеет несколько стадий развития:

  1. На нулевой стадии поражается верхний слой эпителия слизистой желудка. При своевременном диагностировании болезни на этой стадии проводится операция эндоскопическим путем и прогноз на выздоровление в этом случае составляет 90 %;
  2. Первая стадия характеризуется образованием опухоли, при этом происходит процесс метастазирования в лимфатическую систему, при этом следует переход болезни в следующую стадию;
  3. На второй стадии злокачественное новообразование достигает больших размеров. За этим следует переход в третью стадию. Прогноз выживаемости на второй стадии составляет 55%;
  4. Полностью поражены все стенки желудка на четвертой стадии болезни. При этом метастазы переходят на окружающие органы. На этой стадии больной ощущает все симптомы болезни. Пятилетний прогноз выживаемости на этой стадии составляет 20%;
  5. На четвертой стадии признаки заболевания приносят нестерпимую боль человеку, рак сопровождаются переходом метастазов на все органы и ткани человека. Прогноз выживаемости на последней стадии равен 5%.

К сожалению, на первых стадиях начала онкологии желудка, больной не ощущает никаких проявлений болезни. Но стоит внимательно прислушиваться к даже малейшим отклонениям в работе организма, чтобы вовремя диагностировать и вылечить болезнь.

Быстрая потеря веса, постоянная усталость и разбитость относятся ко всем онкологическим признакам болезни.

На ранних этапах болезни можно отметить следующие симптомы:

  • Чувство распирания после приема пищи, появление вздутия живота;
  • Умеренная, но частая тошнота, иногда рвота;
  • Чувство изжоги и потеря аппетита, в основном на мясные блюда, а также быстрая насыщаемость от малых количеств порций пищи;
  • Тупые боли в области в верхней части живота;
  • При метастазировании опухоли в поджелудочную железу возникают боли в области спины;
  • Образование свищей желудка различного характера.

Профилактика онкологии пищевода и желудка

Основными методами профилактики онкологии пищевода и желудка являются своевременное диагностирование и лечение заболеваний, которые провоцируют развитие рака. Для пищевода предраковыми заболеваниями являются ахализация пищевода и пищевод Берретта, для желудка таковыми являются язвы, гастриты с повышенной кислотностью.

Для выявления рака на ранних стадиях необходимо проходить ежегодный профилактический осмотр и при появлении симптомов, обязательно обращаться к врачу, потеря времени в этом случае дорого стоит.

Здоровый образ жизни является самой правильной профилактикой рака. Злоупотребление спиртными напитками и курение, а также стрессы провоцируют развитие болезни.

Для нормальной работы пищеварительной системы необходимо придерживаться здорового питания и не переедать, употреблять в пищу качественные продукты, которые не содержат искусственных добавок и химических красителей. Занятия спортом или же легкими физическими нагрузками способствует нормальному пищеварению и оказывает оздоровительный эффект на весь организм.

Рак пищевода встречается нечасто, ежегодно поражает чуть более 7,5 тысяч россиян или 8–9 человек из 100 тысяч населения, преимущественно пожилого возраста. Самые высокие показатели, двадцатикратно превышающие российские, отмечены в Китае, Корее, Японии, Монголии, Иране и Бразилии.

В структуре мужской онкологической заболеваемости рак пищевода взял 2, 5%, тогда как среди женских раков — только 0,5%. Это совсем не женское заболевание, мужчины болеют почти в четыре раза чаще и начинают болеть раньше. В мужской когорте средний возраст выявления онкологического поражения пищевода 64 года, то в женской — после 70 лет.

  • Факторы риска
  • Клиническая картина
  • Диагностика
  • Лечение рака пищевода
  • Паллиативное лечение распространённого рака пищевода

Факторы риска


Есть ещё одна проблема — проблема личности. Для жителей Средней Азии, пьющих обжигающий чай, рак пищевода — традиционная болезнь. Злокачественная опухоль пищевода поражает пьющих крепкие алкогольные напитки, курящих, потребляющих некачественную пищу. Не минует рак пищевода и граждан с избыточным весом.

Второе заболевание, с довольно высокой частотой приводящее к развитию аденокарциномы пищевода — пищевод Барретта. При пищеводе Барретта нормальный природный плоский эпителий слизистой оболочки в месте перехода в желудок локально, буквально гнёздами, замещается нетрадиционным цилиндрическим эпителием, такое состояние частичной замены называется метаплазией. И то воздействие различных жизненных факторов, которое легко переносит плоский эпителий, совершенно не подходит цилиндрическому, он страдает и сбивается с курса, давая рост раковым клеткам. Все больные пищеводом Барретта должны наблюдаться и лечиться, во избежание развития рака.

Эти факторы риска развития рака пищевода устранимы. Но есть и неустранимый — ахалазия пищевода, двадцатикратно увеличивающая вероятность рака. Заболевание обусловлено ненормальным регулированием нервной системой сокращений пищевода при передвижении по нему пищи и правильного открытия сфинктера у входа в желудок. Пищевод сужается циркулярными рубцами, а над сужением возникает чрезмерное расширение. Особенность в том, что твёрдая пища проходит легко, а вот жидкая — плохо. При этом состоянии пища проходит очень плохо, подолгу застаиваясь в расширении и формируя хроническое воспаление слизистой оболочки. При воспалении начинается избыточное деление клеток эпителия слизистой, и сбой одной клетки с правильной программы может дать начало раку.

Клиническая картина

В пищеводе есть физиологические сужения, где преимущественно и начинается злокачественный рост. Сужения эти обусловлены прохождением вблизи других анатомических образований — аорты и развилки трахеи на бронхи, в местах перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок тоже имеется небольшое сужение. Считается, что здесь слизистая более подвержена мелким травмам грубой пищей, значит, чаще возникает воспаление. Тем не менее, в шейном отдела частота рака составляет 10%, в нижней трети пищевода — 30%, а 60% раков образуется в среднем сегменте.

Злокачественные клетки не только растут в толщу органа, как бывает при большинстве раковых образований, они ещё и мигрируют по мелким лимфатическим сосудикам. Сосудики формируют внутри пищеводной стенки полноценную лимфатическую сеть, распространяя опухоль внутри, поэтому протяжённость опухоли может быть и 5, и 10, и 15 сантиметров.


В запущенной стадии локализация определяет симптоматику, а первыми признаками считается ощущение прилипания пищи к одному и тому же месту или царапание слизистой кусочком еды. По мере прогрессирования появляется затруднённое прохождение сначала твёрдых кусочков, потом каши, далее жидкости. Всё этот называется дисфагия. Сначала пациент запивает кусочки еды водой, проталкивая их, после это уже не помогает, нарушается питание, человек худеет. Соприкосновение опухоли с пищей приводит к воспалению, появляется неприятный гнилостный запах, при регулярной травме рыхлая слизистая опухоли начинает кровоточить, может развиться опасное для жизни кровотечение.

Присоединяются боли, поскольку пищевод сокращается перистальтическими волнами, боль имеет спастический характер. Прорастание опухоли через всю толщу пищеводной стенки делает боль постоянной, локализуется она между лопатками. Инфильтрация опухолью клетчатки средостения вовлекает в процесс возвратный нерв, отвечающий за движение голосовых связок, появляется осиплость и попёрхивание при питье. Нерв могут сдавить увеличенные метастазами лимфатические узлы и пропадёт звучность голоса.

Как и при ахалазии, над сужением пищевода опухолью образуется расширение, где копится еда. Ночной заброс скопившихся пищевых масс в дыхательное горло тоже может привести к пневмонии. А днём беспокоит сильная слабость, температура. Если в процесс вовлечены дыхательные пути, то может сформироваться соустье между пищеводом и трахеей или крупными бронхами — свищ, по которому крошки еды будут попадать в дыхательную трубку, вызывая кашель и пневмонию. Если такой свищ откроется из пищевода в клетчатку средостение, то её воспаление приведёт к смерти.

Диагностика

Современная диагностика, сделавшая с конца прошлого века рывок в развитии, активному выявлению опухоли пищевода помогает мало, только у 6,4% из всех заболевших опухоль находят до появления ярких клинических признаков. Как и в докомпьютерную медицинскую эру рак пищевода на I–II стадии выявляют только у 28,2%, на III стадии — у 36,4%, и треть попадает к доктору уже с отдалёнными метастазами. По причине запущенности 60% больных с момента выявления рака не проживут и года, а 5 лет проживают только 32,3%.

Статистические показатели у россиян хуже только при раке печени и поджелудочной железы, действительно высокозлокачественных опухолях с весьма высоким метастатическим потенциалом. По степени злокачественности рак пищевода отнюдь не под стать им, просто у 73% рак выявляется в распространённом варианте, когда возможности терапии ограничены сугубо паллиативной помощью.

Лечение рака пищевода


Главный и основной метод терапии — хирургия, но выявление опухоли в запущенном состоянии при невозможности замены всей пищеводной трубки аналогичной анатомической структурой — техническое ограничение хирургических возможностей, не всегда даёт желаемый результат. Поэтому к операции подключают лекарственную и лучевую терапии. Выбор ведущего метода лечения диктуется размерами и локализацией опухоли, состоянием больного и сопутствующими заболеваниями.


Паллиативное лечение распространённого рака пищевода

В этой ситуации на передний план выходит полная невозможность питания через практически закрытый опухолью пищевод. Часто прибегают к расширению — реканализации или установке специального стента в пищеводе. Стенты обязательны при соединении пищевода и трахеи или бронхов соустьем — опухолевым свищом, что предотвращает заброс пищи в дыхательное дерево и уберегает от пневмонии. В некоторых случаях во время эндоскопии опухоль частично разрушают лазером, используя фотодинамическую терапию. Вариантов лечения рака пищевода достаточно, надо вовремя и умело их использовать.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

1.1. Определение категорий T, N, M

Для определения стадии рака пищевода (РП) используется классификация TNM (UICC, 8-е издание). При определении стадии РП в классификациях UICC и AJCC используются идентичные критерии TNM (табл. 1).

Патоморфологические категории pT, pN и pM соответствуют клиническим характеристикам cT, cN и cM.

Опухоль пищеводно-желудочного перехода, эпицентр которой находится непосредственно на уровне зубчатой линии (1 см выше и 2 см ниже) или в пределах 5 см ниже с распространением на пищевод, классифицируется как рак пищевода.

Таблица 1. Система стадирования рака пищевода по TNM (UICC, 8-е издание)

Первичная опухоль не может быть оценена

Нет признаков первичной опухоли

Карцинома in situ/дисплазия высокой степени

Прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой

Опухоль вовлекает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки

Опухоль прорастает подслизистый слой

Прорастание мышечного слоя

Прорастание прилегающих структур

Плевра, брюшина, перикард, диафрагма, вена azygos

Прилежащие анатомические структуры: аорта, позвонки или трахея

Регионарные лимфатические узлы

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

Поражение 1-2 регионарных лимфатических узлов

Поражение 3-6 регионарных лимфатических узлов

Поражение 7 и более регионарных лимфатических узлов

Отдалённых метастазов нет

Отдалённые метастазы есть

1.2. Регионарные лимфатические узлы

Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:

• верхние и нижние шейные;

• лимфатические узлы корня лёгкого (билатеральные);

• верхние параэзофагеальные (выше v. azygos);

• нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos);

• перигастральные (правые и левые кардиальные, лимфатические узлы вдоль малой кривизны, вдоль большой кривизны, супрапилорические, инфрапилорические, лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии).

Категория pN0 может быть установлена только после лимфодиссекции с патоморфологическим изучением не менее 7 удалённых лимфоузлов (при отсутствии в них метастазов).

1.3. Степень дифференцировки опухоли

Выделяют следующие степени дифференцировки при РП:

• GX — степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

• G1 — высокодифференцированная опухоль;

• G2 — умеренно дифференцированная опухоль;

• G3 — низкодифференцированная опухоль;

• G4 — недифференцированная опухоль.

1.4. Отделы пищевода

При оценке локализации верхнего полюса опухоли при помощи ЭГДС используется следующее деление пищевода в зависимости от расстояния от резцов:

• шейный отдел — 2
750 мг/м 2 /сут.

1-й день
с 1-го по 4-й дни
(96-часовая инфузия)

1-й день
1-й день

25 мг/м 2
25 мг/м 2

1-й день
1-й день

Периоперационная химиотерапия при аденокарциномах нижне-грудного отдела пищевода и пищеводно-желудочного перехода

75 мг/м 2
750 мг/м 2 /сут.

с 1-го по 5-й дни (120-часо-
вая инфузия)

75 мг/м 2
2000 мг/м 2 /сут.

с 1-го по 14-й дни

75 мг/м 2
75 мг/м 2
750 мг/м 2 /сут.

1-й день
1-й день

с 1 -го по 5-й дни (120-часовая
инфузия)

Доцетаксел
Оксалиплатин
Кальция фолинат
5-фторурацил

50 мг/м 2
85 мг/м 2
200 мг/м 2
2600 мг/м 2

1-й день
1-й день
1-й день

1 -й день, 24-часовая инфузия

Режимы паллиативной химиотерапии

75мг/м 2
750 мг/м 2 /сут.

с 1-го по 5-й дни (120-часо-
вая инфузия)

1-й день
1-й день

1-й день
с 1-го по14-й дни

130 мг/м 2
2000 мг / м 2 / сут.

1-й день
1-й-14-й дни

75 мг/м 2
75 мг/м 2
750 мг/м 2 /сут.

1-й день
1-й день

с 1 -го по 5-й дни (120-часовая
инфузия)

Доцетаксел
Оксалиплатин
Кальция фолинат
5-фторурацил

50 мг/м 2
85 мг/м 2
200 мг/м 2
2600 мг/м 2

1-й день
1-й день
1-й день

1 -й день, 24-часовая инфузия

3.4. Клиническая стадия IV (M1, за исключением надключичных лимфоузлов)

Основными задачами лечения больных метастатическим РП являются улучшение качества жизни путём устранения симптомов, обусловленных ростом опухоли, и увеличение продолжительности жизни. Оценка эффективности различных режимов ХТ у этой категории больных затруднена в связи с отсутствием рандомизированных исследований, особенно при плоскоклеточном раке. По этой же причине сложно оценить и тот выигрыш, который даёт ХТ по сравнению с симптоматической терапией. Химиотерапия рекомендуется
пациентам в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0-2 балла) при отсутствии выраженной (III-IV степени) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация).

При дисфагии I-II степени ХТ позволяет добиться уменьшения степени её выраженности у ряда больных уже к концу первого курса.

Наиболее эффективными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны. При аденокарциномах также эффективны оксалиплатин, иринотекан, трастузумаб (при гиперэкспрессии HER2).

Лечение IV стадии аденокарцином пищевода и пищеводно-желудочного перехода проводится по принципам лечения рака желудка (см. соответствующую главу).

При плоскоклеточных раках стандартным режимом ХТ остаётся комбинация цисплатина с инфузией 5-фторурацила или капецитабином,частота объективных эффектов при использовании подобных режимов составляется около 35%, а продолжительность жизни не превышает 6-8 мес. Карбоплатин уступает цисплатину по непосредственной эффективности, что ограничивает его применение вне программ ХЛТ.

Применение таксанов возможно в составе двухкомпонентных схем с цисплатином или трёхкомпонентных комбинаций (с цисплатином и фторпиримидинами). В последнем случае ценой большей токсичности удаётся повысить объективный эффект до 48%, однако к удлинению продолжительности жизни это, по-видимому, не приводит.

Оптимальная продолжительность ХТ первой линии неизвестна. При стабилизации процесса на фоне ХТ обычно проводится 4 курса, в случае достижения объективного эффекта — 6 курсов. Стандартной ХТ второй линии не существует.

Её проведение возможно лишь у отдельных пациентов в общем удовлетворительном состоянии, отвечавших на ранее проводимую ХТ. Возможными вариантами являются монотерапия таксанами, гефитиниб. Рекомендуемые
режимы паллиативной ХТ представлены в табл. 4.

3.5. Паллиативное лечение

Наиболее частым симптомом РП является дисфагия. Необходимость в её устранении может возникать на всех этапах лечения и достигается различными методами: эндоскопическими процедурами (баллонная дилатация, электро-,аргонно-плазменная или лазерная деструкция, ФДТ), лучевой терапией (дистанционная или брахитерапия), постановкой внутрипросветных стентов. Эндоскопические процедуры дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в тех случаях, когда в ближайшее время будет начато лечение с предполагаемой высокой эффективностью (хирургическое, лекарственное, лучевое).

В том случаях, когда излечение больного невозможно, оптимальными вариантами коррекции дисфагии является брахитерапия, стентирование пищевода или дистанционная ЛТ. Паллиативная ХЛТ не имеет явных преимуществ по сравнению с ЛТ (без ХТ) и сопряжена с большей токсичностью. По результатам исследования стентирование пищевода позволяет быстрее достичь желаемых эффектов, однако при большем сроке наблюдения в сравнении с брахитерапией частота осложнений (миграция стента, боли, перфорация, желудочно-пищеводный рефлюкс) оказалась выше, а частота полного купирования дисфагии — несколько ниже. При развитии пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей постановка покрытых стентов позволяет купировать данные осложнения у 70-100% больных.

Активное наблюдение показано больным для раннего выявления рецидива в пищеводе с целью последующего выполнения хирургического вмешательства, либо рецидива в средостении с целью проведения ХЛТ.

• Стадия I (после эндоскопических резекций слизистого/подслизистого слоя) и стадия II-III (после ХЛТ, кандидаты для эзофагэктомии в случае рецидива): ЭГДС — каждые 3-4 мес. в течение первых двух лет, каждые 6 мес. — в течение третьего года, далее ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет. КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости — каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее — ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет.

• Стадия I-III (после хирургического лечения): КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости — каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее — ежегодно до общей продолжительности 5 лет.

Другие методы обследований у остальных категорий пациентов рекомендуется выполнять при наличии клинических показаний.

Выполнение ПЭТ-КТ и определение маркёров в сыворотке крови для наблюдения за пациентами не рекомендуется.

Коллектив авторов: Трякин А.А., Бесова Н. С., Волков Н. М., Гладков О.А., Давыдов М. М.,
Кононец П. В., Левченко Е. В., Ткачев С. И.

Читайте также: