Рак легких стоит на первом месте

Скрытое течение

Максим Руденко: Если брать всех вообще, кто умер от онкологических заболеваний, то среди мужчин рак лёгких как причина смерти стоит на первом месте (среди женщин – рак молочной железы). Этот вид рака вообще больше распространён среди мужчин, поскольку среди них больше курящих.

- То есть курение – фактор риска?

- Начнём с того, что рак лёгкого – собирательное понятие, на самом же деле его видов немало. Так вот, возникновение плоскоклеточного рака лёгкого, растущего из бронхов (его отличительная особенность в том, что он наименее поддаётся лекарственному лечению), обусловлено табакокурением. То есть это не просто фактор риска, это причина заболевания.

Среди всех пациентов, у кого выявлен рак лёгкого, один год переживает всего 50%. У более чем 70% пациентов злокачественное новообразование лёгкого выявляется на третьей и четвёртой стадиях. Тогда как самая высокая выживаемость (от 75 до 90%) регистрируется среди людей, у которых заболевание выявлено на первой стадии, но доля этих пациентов в среднем по России всего 11–12%. Плюс 14% - это вторая стадия, при которой 50% пациентов на фоне лечения переживают пятилетний рубеж.

- Печальная статистика. С чем это связано? С тем, что рак лёгких долго не выдаёт себя очевидными симптомами?

- Совершенно верно, для этого вида рака характерно скрытое течение, на ранней стадии заболевание не имеет выраженных клинических симптомов. Кроме того, это довольно агрессивная опухоль, которая выявляется тогда, когда уже есть либо метастазы, либо распространение в другие органы.

Кроме того, наш диспансер участвует в пилотном проекте по скринингу злокачественных новообразований лёгкого. Кто участвует в скрининге? Группа риска – это, прежде всего, курящие мужчины в возрасте от 45-50 лет или те, которые бросили курить ранее 15 лет назад.

Но выявление выявлением, а всё же лучше всего начать с профилактики рака лёгкого.

А смысл?

- Однозначно – в отказе от курения! Причем не только активного, но и пассивного.

- Ну да, при этом бросив курить, 15 лет человек всё равно будет числиться в группе риска. В чём тогда смысл?

- Смотрите, после отказа от курения в течение 20 минут происходит снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений. В течение 12 часов – снижение уровня оксида углерода в крови до нормального значения. В течение 48 часов восстанавливаются нервные окончания, ощущения запаха и вкуса. Трёх месяцев достаточно для улучшения кровообращения и функции лёгких. Если человек продержался без курения год, риск возникновения ишемической болезни сердца снижается вдвое; если пять лет, риск возникновения инсульта снижается до уровня некурящих людей, плюс значительное снижение риска развития некоторых видов рака (ротовой полости, глотки, мочевого пузыря, шейки матки). За десять лет вдвое снижается риск смерти от рака лёгкого, наблюдается значительное снижение развития рака гортани и поджелудочной железы. А за 15 – риск развития ишемической болезни сердца и обструктивной болезни лёгких. Как видите, причины отказа от курения весьма убедительны. И в этом отношении российское законодательство справедливо ограничивает нас от табачного дыма во многих общественных местах.

- Отказ от курения – единственная мера профилактики рака лёгких?

- Главная, но не единственная. Другими мерами профилактики также не следует пренебрегать. Скажем, стоит стараться избегать воздействия на организм канцерогенов, придерживаться рационального питания: употребление достаточного количества витаминов, бета-каротина, антиоксидантов, витамина Е также снижает риск возникновения рака лёгкого. Но! На фоне отказа от курения. Замечу, что до эпохи массового производства сигарет и их широкой доступности рак лёгкого был казуистикой.

- Таких исследований пока нет, думаю, судить о воздействии вейпов на организм можно будет позже, когда в поле зрения учёных попадут люди, имеющие многолетний опыт нового на сегодняшний день увлечения. То есть нынешняя молодежь. О результатах будущих исследований сегодня судить сложно, но есть ли смысл рисковать? Бог не дал нам, людям, дымохода, так зачем нам дымить?

- Какие методы лечения рака лёгких сегодня применяются?

- На сегодняшний день самый эффективный метод лечения – это хирургический (он применяется на первой стадии заболевания). Кроме того, используется химеотерапия, лучевые методы лечения и их комбинация.

Хирургическое лечение подразумевает удаление поражённой части лёгкого или всего лёгкого. Понятно, что при удалении доли лёгкого качество жизни не так страдает, как при удалении целого органа – в этом случае, бывает, люди погибают не от развития рака, а от осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поскольку сердцу сложно работать с одним лёгким. Но мы в отделении торакальной хирургии Свердловского областного онкологического диспансера идём по пути органосохраняющих операций, делаем их всё больше и больше, тем более что сегодня в России и в нашем диспансере активно развивается малоинвазивная хирургия.

- Вернёмся к началу разговора. Я правильно понимаю, что рак лёгких на ранней стадии у человека – это, как правило, случайная находка?

- Совершенно верно. Люди, например, идут делать операцию на глаза или на сердце, и у них выявляется рак лёгкого.

- Специфических симптомов у рака лёгкого нет, они все схожи с симптомами любых лёгочных заболеваний. Допустим, кровохарканье может быть и при туберкулёзе, и при пневмонии (особенно вирусной), и при раке лёгкого. Одышка, повышение температуры также могут быть при банальной пневмонии. Но должна быть онкологическая настороженность. То есть, если пациент входит в группу риска, на эти симптомы следует обратить внимание с точки зрения онкологии. Но это больше касается медиков. А людям при любом длительном кашле следует идти к врачу, который выслушает и сопоставит жалобы, направит на флюорографию.

- Специалисты первичного звена здравоохранения, то есть врачи в поликлиниках, имеют настороженность по отношению к раку?

- Я не могу сказать за каждого конкретного человека. Но мы со своей стороны делаем всё возможное для повышения этой настороженности. Специалисты онкологического диспансера регулярно проводят лекции для первичного звена здравоохранения (есть даже клинические рекомендации по выявлению рака лёгкого для первичного звена), активно используют возможности телемедицины.

- Какие индивидуальные особенности влияют на то, что у одних курящих людей возникает рак лёгкого, а у других нет?

Понимаете, мы не говорим, что если человек курит, то он обязательно заболеет раком лёгкого. Но те, кто болеет, все курят. Думаю, больше половины пациентов не оказались бы в нашем отделении, если бы не курили.

- Мы всё больше говорим про мужчин, а есть ли среди ваших пациентов женщины?

- Конечно. Более того, в последнее время женщин, у которых диагностирован рак лёгких, становится всё больше. Простой пример. Двадцать лет назад, когда я только начинал работать, у нас была одна женская палата, потом появилась необходимость открыть ещё одну, потом ещё…

- Сколько лет было самому молодому вашему пациенту?

Рак легких: диагноз, а не приговор

Злокачественные новообразования в легких — достаточно обширная группа опухолей, каждая из которых имеет свою излюбленную локализацию, скорость развития и прогноз. Некоторые виды рака способны незаметно расти на протяжении многих лет, другим свойственно молниеносное течение. Тем не менее врачи отмечают и общие свойства у новообразований легочной ткани: так, они действительно чаще обнаруживаются у людей, которые курили на протяжении долгих лет, а также у жителей городов с плохой экологией, у шахтеров и сотрудников вредных производств. Вероятность развития рака легких повышается с возрастом: в группе высокого риска — пожилые люди 50–70 лет.

Примерно каждый седьмой человек в России болеет раком легкого. Мировая статистика тоже неутешительна: по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно выявляется миллион больных с этим недугом.

Между тем медики уверены, что если бы пациенты обращались к ним своевременно, на 1 и 2 стадиях заболевания, то спасти от смерти можно было бы подавляющее большинство больных. И даже при запоздалой диагностике шансы на выздоровление есть, главное — пройти полноценное обследование и эффективный курс лечения рака легких.

Классификация рака легких упрощает подбор оптимальной лечебной тактики, однако врачи анализируют ситуацию далеко за пределами условных стадий — ведь каждая опухоль и каждый пациент индивидуальны.

В это же самое время в европейских странах, известных прогрессивной организацией здравоохранения, — в Германии, Израиле, Швеции и других — врачи знают, по каким, на первый взгляд неочевидным, признакам можно заподозрить рак легкого на ранних стадиях, как достоверно установить место расположения опухоли и при помощи каких анализов и проб выяснить конкретную разновидность новообразования, чтобы подобрать наилучшую комбинацию лечебных методов.

Когда необходимые данные о заболевании собраны, врач принимает решение о тактике борьбы с раком. Ошибочно думать, что единственным эффективным методом лечения опухоли является хирургическая операция. Однако в некоторых ситуациях онкологи отдают предпочтение химиотерапии, лучевой терапии или новейшим технологиям, которые предоставляют возможность уменьшить объемы новообразования, сохранив при этом легкое.

Хирургическое лечение применяется в ситуациях, когда опухоль имеет четкие границы и может быть удалена одномоментно вместе с ближайшими лимфатическими узлами. Если стадия рака начальная, врачи принимают решение об удалении одной доли легкого (лобэктомия). Однако если у онкологов есть основания подозревать, что злокачественные клетки распространились шире, они предложат удалить сегмент (несколько долей) или все легкое целиком (пульмонэктомия). Бояться такого подхода не нужно — клиническая практика показывает, что пациенты способны жить полноценной активной жизнью и с одним легким. В некоторых случаях, когда надежды на полное исцеление нет, хирурги проводят операцию, направленную на уменьшение объема опухоли и удаление метастазов из жизненно-важных органов.

Некоторые виды рака легкого — например мелкоклеточный рак — растут так быстро, что попытка удалить его при помощи скальпеля почти всегда обречена на неудачу. На помощь приходит химиотерапия: лечение опухолей при помощи лекарств, которые губительны для злокачественных клеток (к сожалению, часто и для здоровых). В некоторых случаях этот метод является единственным, способным помочь больному. В других — химиотерапия сочетается с операцией, позволяя уменьшить объем хирургического вмешательства и исключить рецидив.

Оптимальное решение — индивидуальный подбор препаратов с учетом особенностей протекания заболевания, что возможно лишь после генетического анализа клеток опухоли, извлеченных при биопсии.

Лекарства назначаются курсами, с интервалами в несколько недель (это необходимо, чтобы дать организму оправиться от побочных эффектов). По окончании терапии пациент проходит томографию, чтобы отслеживать, как меняется опухоль под воздействием химиотерапии.

Сочетание этого метода с классической радиотерапией значительно повышает эффективность воздействия последней непосредственно на раковые клетки, вместе с тем максимально снижая губительное влияние радиации на здоровую ткань. Подход позволяет ускорить проведение сеанса радиотерапии в 5 раз.

Этот метод появился в арсенале врачей-онкологов сравнительно недавно. Фотодинамическая терапия представляет собой сеансы воздействия световыми лучами определенной длинны на опухоль, которая предварительно обрабатывается особым лекарством (фотосенсибилизирующим агентом), повышающим чувствительность злокачественных клеток к такому воздействию. Под влиянием лучей новообразование уменьшается в размерах, причем эффект от курса длится в течение нескольких месяцев. Фотодинамическая терапия может использоваться как дополнительный метод лечения рака легких, улучшающий прогноз выздоровления, так и в качестве основной лечебной тактики, для облегчения симптомов заболевания в необратимой стадии.

Несмотря на обнадеживающие результаты научных исследований, врачи по-прежнему не могут гарантировать результат в каждой конкретной клинической ситуации: рак легкого — коварный и терпеливый враг, который иногда реагирует на лечение непредсказуемым образом. Однако и больной, и его родные должны сделать все возможное, чтобы не дать опухоли шанса. Немаловажную роль в прогнозе играет психологический настрой пациента: наградой за целеустремленность, терпение и оптимизм станут счастливые годы жизни без рака.

Обсуждали одну локализацию - рак легкого. Почему? В США при населении 325 млн человек в 2016 году было диагностировано 224 390 раков легкого. Умерло 158 тысяч человек. Рак легкого на втором месте по заболеваемости и у мужчин, и у женщин. У мужчин он уступает раку предстательной железы. У женщин - раку молочной железы. Но при этом занимает первое место по смертности и среди мужчин, и среди женщин. Умирает 70 процентов на 100 заболевших.

Это в США. Там благодаря эффективной борьбе с курением каждый год снижается заболеваемость: у мужчин на 3 процента, у женщин на 2 процента. На столько же снижается и ежегодная летальность. Потому что курение - прямая причина заболеваемости у 80 процентов случаев рака легкого. А у нас?

Даниил Строяковский: В России ситуация несколько иная.

Лучше или хуже?

Даниил Строяковский: В некоторых аспектах лучше. В 2015 году на 144 млн жителей в России заболело 60 350 человек. В Америке 224 тысячи на 325 млн. То есть у нас гораздо меньше. У российских мужчин заболеваемость раком легкого в среднем ниже на 25 процентов. Это, возможно, связано с меньшей продолжительностью жизни наших мужчин.

Сильный пол не доживает до своего рака?

Даниил Строяковский: На первый взгляд так может показаться. Интересно другое: в США заболеваемость среди женщин составляет 54 на 100 тысяч населения. А в РФ - 7,7.

Даниил Строяковский: Ответа нет. В России женщины заболевают в среднем в 8 раз реже, чем в США. Можно спорить о деталях статистики, о процентах. Но разница в разы объективна. Российские женщины болеют раком легкого в 7-8 раз меньше, чем в США. А продолжительность жизни российских женщин не намного меньше, чем у американок. И если мужчины просто не доживают до рака, то почему женщины болеют реже, непонятно. А цифры - вещь упрямая. В Москве они и вовсе фантастические: стандартизованная заболеваемость раком легкого в 2015 году составляет у мужчин 26,25 на 100 тысяч населения, у женщин - 7,03.

Может, во избежание развития рака легкого и соответственно смерти от него переехать жить в РФ, а лучше - в Москву. В США - страшно.

Дмитрий Каннер: К сожалению, выявление ранних стадий рака легкого, которые эффективно лечатся хирургическим путем, невысоко. В тех же США ранние стадии выявляются лишь в 16 процентах случаев. У нас и того хуже - около 10 процентов. Это беда.

Эти 10 процентов куда направляются на лечение?

Дмитрий Каннер: Пациенты с небольшими опухолевыми образованиями желанны для любого хирурга. Потому их берутся оперировать не только и не столько в специализированных онкоклиниках. При этом никакие принципы онкологической диагностики и лечения не соблюдаются. Это и объясняет худшие результаты. В большинстве случаев к нам обращаются тогда, когда процесс зашел далеко. А еще хуже обращаются те, кто своевременно не получил специализированную помощь.

Как правильно сориентировать пациента, чтобы он пришел в специализированную клинику сразу, а не ходил куда попало?

Даниил Строяковский: Диагностика рака легкого очень сложна. В дебюте заболевание зачастую маскируется под другие болезни - пневмонию, плеврит, тромбозы нижних конечностей. Хотя это практически всегда свидетельствует об уже далеко зашедшем процессе. Ранние формы обычно выявляются случайно: пациент был обследован по какой-то другой причине, и вдруг выявили опухолевые образования в легком.

После какого обследования?

Даниил Строяковский: Рентгенографии или компьютерной томографии легких. Теперь даже при пневмониях проводят КТ, как раньше рентген.

А кто направит на компьютерную томографию?

Дмитрий Каннер: Направляют. Есть программа по раннему раку - так называемая низкодозная КТ. Это раз. Второе. При пневмонии делают компьютерную томографию и видят опухоль гораздо быстрее. Но ранние формы практически всегда бессимптомны. Иные редки и чаще всего выявляются именно случайно. Должен быть активный скрининг групп риска.

Кто в группе риска?

Даниил Строяковский: Люди, которые на протяжении 20 лет выкуривают пачку сигарет в день. Если пациент более 20 лет так курит, то он в группе риска, и его нужно обследовать.

В каком возрасте чаще всего образуется рак легкого?

Даниил Строяковский: От 55 до 70 лет. Средний возраст - 62 года.

Дмитрий Каннер: Повторю: онкологические пациенты должны лечиться в специализированных учреждениях. Потому что правильное лечение злокачественных опухолей начинается с точной диагностики, с определения биологического типа опухоли, чувствительности ее к тем или иным препаратам, определения стадии заболевания. Грамотно это возможно только в высокопрофессиональном онкологическом учреждении, где помимо компьютерных томографий, МРТ есть возможности детального иммунногистологического и молекулярно-генетического исследования гистологического материала, где есть морфологическая и молекулярно-генетическая лаборатории.

В вашей больнице одна из лучших таких лабораторий в стране. А что делать пациентам других регионов, где подобного нет? К тому же эти исследования не оплачиваются из ОМС.

Дмитрий Каннер: Это системная проблема, требующая решения на национальном уровне. Онкология требует национальной программы. Приведу пример. К нам приезжает молодой парень из Тамбова, которому провели один курс химиотерапии по поводу рака легкого. Без эффекта. И пациент в тяжелом состоянии приехал к нам. Правда, ему случай помог: у нас общий друг, он взял пациента и привез со стеклами, блоками. Мы пересмотрели их в нашей лаборатории. Оказалось, у парня не рак легкого, а лимфома. И Даниил Львович его вылечил. Парень здоров.

Более 70 процентов больных раком легкого нуждаются в лекарственной терапии. Эти лекарства есть? Они доступны?

Даниил Строяковский: К сожалению, пока нет. Но движение в этом направлении существует. Это очень сложно. Прежде всего мы должны выяснить, какой биологический тип опухоли. Для этого надо провести сложнейшие диагностические исследования, в том числе молекулярно-генетические. Уже, например, известны четыре варианта рака легкого, которые нуждаются в таргетной терапии. То есть терапии таблетками, которые направлены на определенную мишень. Эта таблетированная терапия очень эффективна, позволяет значительно продлить жизнь больных. Даже в четвертой стадии с метастазами в легкие, в печень, в кости и так далее.

Таргетные препараты отечественные или импортные?

Даниил Строяковский: Пока импортные. В будущем появятся отечественные аналоги. Набирает силу иммунотерапия лечения рака легкого. Она эффективна у 10-20 процентов больных.

Даниил Строяковский: Пока так. В будущем, возможно, ситуация изменится к лучшему. Тем более что близок к регистрации отечественный препарат иммунотерапевтического действия. Но для того чтобы выбрать тех пациентов, которым поможет иммунотерапия, повторюсь, необходим сложный диагностический тест. Его не везде в России проводят. Таргетная терапия в основном помогает пациентам-некурильщикам, а иммунотерапия в основном эффективна у курильщиков.

Многие пациенты получают химиотерапию в комбинации с лучевой. Кроме того, пациенты с местнораспространенными стадиями после химиотерапии или химиолучевой терапии могут быть прооперированы. То есть сегодня даже четвертая стадия рака легкого при адекватном обследовании, проведении правильных молекулярно-генетических тестов не всегда приговор. К каждому пациенту мы должны подходить индивидуально. И тогда у людей появится шанс на значительное продление жизни, а в некоторых случаях на излечение. Приведу пример. Обратилась женщина в возрасте чуть за пятьдесят. Рак легкого 4-й стадии с метастазом в кость. Проведенная биопсия показала: у пациентки особенная специфическая мутация определенного гена. Больной назначили таргетную терапию. Полгода она получала таблетки. Опухоль легкого в три раза сократилась, уменьшились лимфатические узлы в средостении, кальцинировался метастаз в кости. То есть соли кальция отложились, а опухоль погибла. Далее больная была прооперирована Павлом Вячеславовичем - удаление доли легкого с лимфатическими узлами. На гистологическом уровне выяснилось: живых клеток рака в удаленной опухоли не осталось. И уже год, по данным ПЭТ КТ, у женщины, поступившей на лечение с четвертой стадией, полная ремиссия.

Павел Кононец: Это еще раз подтверждает: онкологические больные должны лечиться в специализированных учреждениях. Тоже приведу пример. Совсем недавний. Пришла на повторную консультацию пациентка, которой 81 год и у которой была больших размеров опухоль правого легкого. У нее тоже специфическая мутация, но без отдаленных метастазов. Была назначена таргетная терапия. Опухоль значительно сократилась. И, несмотря на возраст, больших размеров первичную опухоль, ей можно провести радикальную операцию. Можно вылечить.

Меня всегда мучает вопрос: лечение онкопациента стоит очень дорого. Основу дороговизны нередко составляют именно препараты. Они доступны всем, кто в них нуждается?

Даниил Строяковский: Финансирование лекарственной терапии для лечения рака легкого недостаточно. И не только в России - в большинстве стран мира, в Америке, Европе. У нас постепенно идет движение по насыщению не только Москвы, но и регионов данными препаратами. Медленней, чем хотелось бы, но идет.

А человек болен сейчас. Как ему быть?

Дмитрий Каннер: Нет ответа. Должна быть государственная программа лечения онкологических больных. В Москве даже с дорогостоящими препаратами для иммунотерапии, таргетными вопрос частично решается за счет средств города. Даже возможна индивидуальная закупка иммунопрепаратов. Хотя одно введение стоит сотни тысяч рублей, город находит деньги для тех пациентов, которым это действительно нужно.

Но не все же живут в Москве.

Дмитрий Каннер: Не все. Кстати, знаете, почему в Москве прирост онкологической заболеваемости? Некоторые специально прописываются в столице, чтобы лечиться здесь.

Какие операции при раке легкого выполняются сегодня? Чем они отличаются от тех, что проводились 10-15 лет назад? Ранее обычно удалялось все легкое или его части. Теперь таких травматичных операций меньше?

Павел Кононец: Учитывая, что злокачественные опухоли легких у большинства выявляются в запущенных и местнораспространенных формах, мы продолжаем выполнять комбинированные операции с резекцией соседних органов, в том числе и удалением всего легкого. Прогноз не лучший. Совершенно иной он у тех пациентов, у которых опухоль выявляется на ранних стадиях.

Только операция? Или при лечении рака легкого любой стадии проводится не только операция, но и химиотерапия, лучевая терапия?

Павел Кононец: При локализованных формах опухоли, когда она находится в одной доле легкого, никуда не проросла, не успела дать метастазы, мы предлагаем операцию. Преимущества при локализованных формах химиолучевой терапии у таких пациентов не доказаны. Другое дело, если после операции морфолог, изучив удаленные ткани, выявит метастазы, скажем, в лимфатических узлах, мы проводим химио- или лучевую терапию .

Сами операции стали более щадящими?

Павел Кононец: Во всем мире прослеживается отчетливая тенденция к органосохранным операциям - удаляется не весь орган, в данном случае легкое, а его часть. Сегодня есть возможность выполнить радикальную операцию на легком, удалить пораженную опухолью часть и все лимфатические узлы через четыре небольших прокола. С помощью эндоскопа. Раньше это требовало обширных травматичных разрезов для доступа. В результате эндоскопического подхода удается снизить длительность послеоперационного периода до 3-4 дней. Пациенты встают после операции вечером того же дня, значительно быстрее восстанавливаются и в дальнейшем у них высокое качество жизни.

Пациентов, которым подобные вмешательства предстоят, интересует количество дырочек, которые будут на теле после операции. Убеждены, что лучше три, чем четыре или пять.

Павел Кононец: Это действительно так. Только пациенты не знают, что в онкологии это не имеет никакого значения. Онкологические операции помимо удаления пораженной части органа в большинстве случаев предполагает обширное вмешательство на лимфатической системе, в которой могут находиться метастазы. И если хирург эндоскопически не может выполнить адекватный объем операции, то лучше оперировать открыто. К внедрению эндоскопических технологий у онкологических больных надо относиться осторожно.

Павел Вячеславович, в конце апреля в ведущем европейском образовательном центре запланирован ваш мастер-класс. Мы привыкли, что мастер-классы дают отечественным специалистам зарубежные коллеги. В данном случае наоборот: вы проводите мастер-класс, будете экспертом. Как дошли до жизни такой? Шучу, конечно. Но все же в чем причина такого признания?

Павел Кононец: Повезло встретить тех людей, у которых можно научиться уникальным методикам, которые обеспечили условия для их применения. А по большому счету: это заблуждение, что успешно лечат злокачественные болезни только за рубежом. Нам есть, чем поделиться с зарубежными коллегами.

Перед операцией с пациентом, его родственниками разговариваете? Или считаете это не обязательным, тем более что на дворе век роботов, прочих информационных технологий?

Павел Кононец: Разумеется. И не по одному разу. Во сколько бы ни освободился, обязательно должен зайти к пациенту, которого завтра буду оперировать. Мы же лечим не конкретную болезнь, а конкретного больного. Это всегда личность, одна судьба, одна жизнь. Со всеми ее проблемами, сложностями, нюансами. В операционной ты хирург, а в палате, у постели больного - ты врач. Разговариваю не только с пациентом, но и его родственниками. Мы же не роботы, мы люди.

В четверг прошла первая совместная конференция двух ведущих онкологических центров России: ФГБУ НМИЦ онкологии имени Блохина и Национального медицинского исследовательского центра радиологии. Их руководители академик РАН Андрей Каприн и член-корреспондент РАН Иван Стилиди подписали договор о сотрудничестве в борьбе с онкологическими заболеваниями.

В США рак легкого на первом месте по смертности среди мужчин и женщин. В России лидирует колоректальный рак . Рак легкого на втором месте.

Рак лёгкого — это опухоль, которая развивается из ткани, выстилающей изнутри поверхность бронхов, бронхиол и слизистых бронхиальных желез, — эпителия. В большинстве случаев рак лёгкого развивается у мужчин после 60 лет. Это заболевание — самое распространённое из всех онкологических: ежегодно насчитывается больше 1 миллиона новых случаев рака лёгкого, и число это растёт.

• Симптомы рака лёгкого
• Симптомы опухоли Панкоста
• Симптомы периферического рака лёгкого
• Виды рака лёгкого
• Центральный и периферический рак
• Мелкоклеточный рак лёгкого
• Стадии рака легкого
• Как распознать рак лёгкого на ранней стадии?
• Что повышает риск развития рака лёгкого?
• Возможно ли снизить риск?
• Метастазы в лёгкие
• Лечение рака легких на разных стадиях

Симптомы рака лёгкого

Если каждый год делать флюорографию грудной клетки, в большинстве случаев диагноз удастся поставить на более ранних стадиях, когда прогноз выглядит наиболее оптимистичным.

Это особенно важно ещё и потому, что симптомов, благодаря которым можно на раннем этапе заподозрить онкологию, практически нет. То, как проявляется рак лёгкого, зависит от разных факторов: стадии развития опухоли, её расположения в лёгком, нарушений, которые она вызывает и т. д. Рак лёгкого может маскироваться под различные заболевания. Например, иногда он выглядит, как длительно текущая и плохо поддающаяся лечению пневмония. Растущая опухоль может стать причиной кашля, выделения слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Иногда в мокроте есть примесь крови — это случается при воспалении слизистой оболочки поражённого бронха. У таких пациентов бывает боль в груди, одышка, охриплость.

Из-за того, что опухоль выделяет вредные вещества, возникают и другие симптомы рака лёгкого, которые могут приниматься за проявления совершенно иных заболеваний. Это утомляемость, снижение трудоспособности, слабость, повышение температуры (обычно небольшое), а также потеря веса.

Симптомы опухоли Панкоста

Рак верхушки лёгкого (опухоль Панкоста) из-за близкого расположения других органов и нервных стволов зачастую вызывает более ярко выраженные симптомы: слабость мышц кисти, боль в плечевом поясе, по передней поверхности груди и между лопатками, также в области кисти или предплечья возникают неприятные ощущения или нарушается чувствительность, атрофируются мышцы. К сожалению, такие симптомы часто дезориентируют врача, и человек тратит время на лечение несуществующего шейно-грудного остеохондроза.

Можно ли этого избежать? Да. Достаточно обратить внимание на синдром Горнера. Из-за поражения шейных симпатических узлов верхнее веко одного глаза опускается (птоз), сужается один зрачок (миоз) и значительно уменьшается потоотделение только с одной стороны лица (ангидроз). Также голос человека может стать хриплым из-за повреждения возвратного гортанного нерва.

Симптомы периферического рака лёгкого

О том, что в организме появилась или начала появляться опухоль, в редких случаях может сообщать паранеопластический синдром. Это комплекс различных проявлений, которые возникают не из-за непосредственного воздействия опухоли на ткани, а с помощью производства раковыми клетками различных веществ. При раке лёгкого чаще, чем при любом другом онкологическом заболевании, паранеопластический синдром затрагивает нервную систему. Это, в частности, проявляется трудностями при ходьбе, нарушением координации, проблемами с удержанием равновесия, такому человеку становится трудно глотать, его речь невнятна. Помимо этого может наблюдаться ухудшение памяти, сна, зрения и т. д.

Паранеопластический синдром иногда включает в себя повышение уровня кальция. В некоторых случаях опухоль может даже производить гормоны, которые в здоровом организме синтезируют поджелудочная и паращитовидная железы, гипофиз и гипоталамусом. Именно поэтому врач должен обратить особое внимание на настораживающие признаки, чтобы провести углубленное обследование и, возможно, выявить рак лёгкого на ранней стадии.

Обычно первый симптом заболевания – упорный сухой кашель. Если он беспокоит в течение нескольких недель, и не связан с аллергическими или инфекционными заболеваниями, нужно посетить врача и пройти обследование. Еще один ранний признак – повышение температуры тела. Обычно оно незначительное, до 37,5 градусов, но сохраняется в течение длительного времени. Беспокоят такие неспецифические симптомы, как повышенная утомляемость, слабость, частые недомогания. Зачастую эти проявления списывают на бронхиты и пневмонии.

Возникают свистящие звуки во время дыхания, голос становится охриплым. Со временем кашель становится все более мучительным, во время него отходит мокрота, в которой можно заметить примесь крови. Это уже однозначно повод обследоваться на рак легких.

В легочной ткани нет болевых рецепторов. Поэтому на ранних стадиях болей практически не будет. Они возникают периодически и быстро проходят. Уже позже, когда опухоль успевает сильно вырасти, распространиться в плевру и межреберные нервы, беспокоят длительные мучительные боли в грудной клетке. Они могут распространяться в плечо, наружную часть руки.

Появление одышки говорит о том, что опухоль поражает большое количество легочной ткани, из-за чего сокращается дыхательная поверхность. Этот симптом может быть связан с экссудативным плевритом .

Виды рака лёгкого

В зависимости от типа клеток различают:

• мелкоклеточный рак (овсяноклеточный, комбинированный овсяноклеточный, промежуточно-клеточный);
• плоскоклеточный, или эпидермальный рак лёгкого (низкодифференцированный, ороговевающий, неороговевающий);
• аденокарциному лёгкого (ацинарная, папиллярная, бронхиоло-альвеолярный рак, солидный рак с образованием муцина);
• крупноклеточный рак (гигантоклеточный, светлоклеточный);
• железисто-плоскоклеточный рак;
• рак бронхиальных желёз (аденокистозный, мукоэпидермоидный и др.).

Встречаются и другие, более редкие разновидности рака лёгкого — всего их не менее двадцати. Одна опухоль может содержать разные типы клеток. Если в лёгких — метастазы , то клетки, из которых они состоят, будут выглядеть, как клетки материнской опухоли.

В 40% случаев злокачественные опухоли легких представлены аденокарциномами, которые образуются из клеток, вырабатывающих слизь. Преимущественно аденокарциномы легких встречаются у курильщиков, или у людей, которые когда-то курили. Однако, у некурящих это тоже самый распространенный тип рака легкого. Кроме того, это один из распространенных видов злокачественных опухолей у молодых людей.>

Аденокарцинома – относительно медленно растущая злокачественная опухоль. Шансы обнаружить ее на ранних стадиях довольно высоки. Впрочем, это индивидуально, у некоторых пациентов такой рак ведет себя более агрессивно.

Чтобы подобрать оптимальную схему лечения для пациента с нетипичным течением заболевания мы используем международные базы данных, включающие случаи из практики ведущих онкологических клиник, результаты медицинских исследований, научные статьи. Если возникают сомнения относительно оценки проведенного гистологического анализа, мы обращаемся к нашим зарубежным коллегам: сканируем изображения гистологических срезов и отправляем в партнерскую клинику. В течение 2-5 дней мы получаем второе экспертное мнение с гистологическим заключением и вариантом схемы лечения.

Благодаря достижениям науки можно ещё до начала лечения определить чувствительность опухоли к химиопрепаратам. Молекулярный анализ позволяет разработать более эффективный план борьбы с раком лёгкого. В Европейской клинике мы используем именно такой подход: он даёт максимально хороший шанс на успех лечения.

Центральный и периферический рак

Но при выборе лечения очень важно учитывать не только тип клеток: расположение опухоли также имеет большое значение. Существуют центральный и периферический рак лёгкого. При центральном раке поражаются крупные бронхи (главные, долевые и сегментарные), при периферическом — более мелкие бронхи.

В свою очередь, выделяют четыре типа периферической карциномы легкого:

• Субплевральный узел – к этому варианту в том числе относят опухоль Панкоста.
• Внутридолевой узел.
• Диффузная и милиарная формы.
• Полостная форма.

Кроме того, отдельно выделяют медиастинальный рак – эти злокачественные опухоли в легких обычно имеют небольшие размеры, но быстро метастазируют в лимфатические узлы средостения.

Куда растёт опухоль — тоже немаловажный фактор при определении тактики лечения. Если она растёт в просвет бронха (экзофитный рак), то может частично или полностью закупорить просвет. Тогда крайне вероятно развитие вторичной пневмонии. Если опухоль растёт в толщу лёгочной ткани (эндофитный рак), это довольно долго не влияет на проходимость бронха. Также встречается разветвлённый рак — опухоль располагается вокруг бронха и равномерно сужает просвет. Чтобы окончательно составить представление о характере роста опухоли, нужно удалить ткани хирургическим путём и изучить их.

Периферический рак бывает трёх основных типов:

1. круглая или узловатая опухоль;
2. пневмониеподобный рак — не имеет чётких границ и по симптоматике напоминает пневмонию;
3. рак верхушки лёгкого (опухоль Панкоста).

Также существуют атипичные формы, которые имеют различные особенности метастазирования. Чтобы оценить распространённость рака лёгкого, во всём мире применяется классификация по системе TNM. Благодаря ей можно систематизировать различные клинические ситуации, определить тактику лечения, а также сделать прогноз развития заболевания — и всё это, опираясь на анатомические характеристики опухоли.

Мелкоклеточный рак лёгкого

Мелкоклеточный рак лёгкого — наиболее злокачественный из всех. Такая опухоль не только быстро растёт, но и активно метастазирует. Есть и ряд других неприятных особенностей этого вида рака.

Эти ситуации нередко бывают крайне опасны для жизни человека, и без срочной хирургической помощи зачастую невозможно обойтись.

Стадии рака легкого

Стадию злокачественных опухолей легкого определяют в соответствии с общепринятой классификацией TNM:

• Буква T обозначает размеры первичной опухоли. Рядом с ней могут стоять обозначения is, 1, 2, 3 и 4. Tis – это очень небольшая опухоль, которая находится в самых верхних слоях слизистой оболочки дыхательных путей. T4 – рак, который прорастает в соседние органы.
• N – распространение рака в близлежащие лимфатические узлы. N0 означает, что очаги в лимфатических узлах отсутствуют. Цифры 1,2 и 3 характеризуют разную степень вовлеченности лимфоузлов.
• M – наличие отдаленных метастазов. К этой букве может быть приписана одна из двух цифр: 0 – отдаленных метастазов нет, 1 – обнаружены отдаленные метастазы.

Классификация по стадиям несколько различается при немелкоклеточном и мелкоклеточном раке легкого. При НМРЛ, в зависимости от характеристик T, N и M, выделяют пять стадий, их обозначают римскими цифрами:

При мелкоклеточном раке легкого также применяется система TMN, но в клинической практике более важное значение имеет деление на две стадии:

• Местно-распространенная: опухоль обнаруживается только на одной стороне, затрагивает только одну часть легкого и близлежащие лимфатические узлы.
• Распространенная: рак распространяется на другие органы, имеются отдаленные метастазы.

Как распознать рак лёгкого на ранней стадии?

Когда центральный рак лёгкого находится на ранней стадии, распознать его очень трудно. Осмотр терапевта, рентгенологические исследования — малоэффективны. Если сделать такому человеку бронхоскопию с биопсией, то правильный диагноз может быть поставлен. Иногда распознать болезнь на ранних стадиях помогает компьютерная томография.

Если рак периферический, то сделать биопсию невозможно, так как добраться до подозрительного места с помощью бронхоскопии просто не получится. Поэтому проводится трансторакальная игловая биопсия, то есть забор кусочка ткани через прокол в грудной стенке. Если очаги есть в области средостения (части грудной полости, находящейся между грудиной, позвоночником, диафрагмой, плеврой и поверхностями лёгких), проводится медиастиноскопия (осмотр с целью биопсии через разрез на шее). Иногда нельзя обойтись без диагностических торакоскопии и торакотомии (вскрытия грудной полости). Чтобы уточнить, насколько опухоль распространена, применяются самые разные диагностические методы: УЗИ, бронхоскопия, мультиспиральная компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, а также радионуклидные исследования . Без этого невозможно выбрать лучший подход к лечению конкретного пациента.

Что повышает риск развития рака лёгкого?

На данный момент связь рака лёгкого и курения не подвергается никакому сомнению. Особенно это актуально для центрального плоскоклеточного и крупноклеточного рака: в 70–95 процентах случаев такие пациенты курили или курят. Международное агентство по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) пришло к выводу, что курильщики в 10 раз чаще заболевают раком лёгкого. В табачном дыме содержится масса канцерогенных веществ. Это, в частности, полоний-210, полиароматические углеводороды (нафтиламин, 2-толуидин, бензпирен, 4-аминобифенил), никель, ряд N-нитрозосоединений и др. Чем дольше человек курит, тем выше его риски. Кроме курения, на вероятность развития рака лёгкого негативно влияют и некоторые профессиональные факторы: например, длительный контакт с асбестом и другими опасными веществами. Вероятность возникновения рака лёгкого также зависит от загрязнения воздуха канцерогенными веществами .

Возможно ли снизить риск?

Метастазы в лёгкие

Примерно у каждого пятого пациента с метастазами в лёгких возникают кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке, повышение температуры до невысоких значений, а также потеря веса. Зачастую возникновение этих симптомов говорит о том, что процесс зашёл довольно далеко. В большинстве случаев метастазы удаётся обнаружить при рентгенологическом исследовании, которое проводится два раза в год после лечения первичной опухоли. Если найдены метастазы, необходимо провести ряд важных исследований, чтобы выбрать наиболее подходящий метод лечения. Речь идёт о компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии органов грудной клетки, а также бронхоскопии.

Лечение рака легких на разных стадиях

На ранних стадиях основным видом лечения рака легкого является хирургия. Если опухоль небольшая, можно удалить небольшую часть легкого, в которой она находится – выполнить клиновидную резекцию или сегментэктомию. В большинстве же случаев выполняют лобэктомию (удаление доли легкого) или пневмэктомию (удаление всего легкого) – это помогает снизить риск того, что в легком останутся раковые клетки, из-за которых потом может произойти рецидив.

Хирургическое вмешательство может быть дополнено курсом химиотерапии, лучевой терапией. Если есть подозрение, что рак мог распространиться в близлежащие лимфатические узлы, их также удаляют.

Начиная с III стадии хирургическое удаление опухоли становится возможным не всегда. Тем не менее, у некоторых пациентов может быть выполнена циторедуктивная операция, во время которой хирург старается удалить как можно большее количество опухолевой ткани.

При неоперабельном раке легкого на поздних стадиях основными методами лечения становятся химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия.

Узнайте подробнее о лечении и химиотерапии рака легкого в Европейской клинике.