Рак кожи онкология лекция
Лекция первая: РАК КОЖИ
Предраковая и раковая систематика
У каждого второго человека старше 65 лет может развиться рак кожи (РК), а у каждого 4-го (25 %) он развивается. За 1 год в США от рака кожи умирает 2000 человек, а в России – 3875. Самый высокий уровень РК в Тасмании (Австралия) – 167,2 на 100 000 у мужчин и 89,3 – у женщин.
Предрасполагающие факторы для РК:
Облучение солнечными лучами ультрафиолетового спектра.
Радиоактивное излучение.
Проф. вредности: смола, мышьяк, сажа, деготь.
Факультативные предраковые заболевания кожи:
Кожный рог.
Кератоакантома.
С/кератоз.
Поздние лучевые язвы.
Мышьяковистые кератозы.
Рубцы.
Поражения кожи при туберкулезе, красной волчанке, сифилисе.
Облигатные формы предрака кожи:
Пигментная ксеродерма (ПК) – хроническая врожденная дистрофия кожи, Капоши (1870). ПК сверхчувствительна к солнечной радиации. В раннем детском возрасте (2-3 года) в весеннее-летний период на открытых частях тела появляются красные пятна, телеангиэктазии, шелушения, сухость. В дальнейшем атрофия кожи, трещины, гиперкератоз. В дальнейшем – рак.
Лечение симптоматическое: защита кожи – мази, кремы. При обширном поражении раком показана R-терапия.
^ Болезнь Боуэна. Это внутридермальная форма рака кожи. Характеризуется появлением очагов узелковых высыпаний, покрытых чешуйками или корками, бляшки. После снятия бляшек появляется влажная поверхность – это экзематозная форма. В других случаях - сухая поверхность – это бородавчатый тип Б.Б. Локализуется на туловище. Лечение хирургическое.
^ Болезнь Педжета. Локализация в области наружных половых органов, промежности. Заболевание начинается экземоподобным изъязвлением кожи, она покрыта корками.
^ Эритроплазия Кейра – болезненные очаги ярко-красного цвета с влажной бархатистой поверхностью от 2 мм до 1-2 см. Локализация – половые органы.
Рак кожи составляет от 4 до 10 % всех злокачественных новообразо-ваний, т. е. встречается достаточно часто. Частота рака кожи различна в разных странах и даже у рабочих одной страны. В нашей стране рак кожи значительно реже встречается в северных районах по сравнению с южными. В Кузбассе по данным на 1999 г. заболеваемость раком кожи составила 21,8 на 100 тыс. Динамика за десятилетний период возросла на 5,3 %. Рак кожи занимает четвертую часть в структуре заболеваемости.
^ Этиология, патогенез
На сегодняшний день есть достаточное количество данных, позволяющих объяснить этиологию рака кожи. Одной какой-либо причины, приводящей к возникновению рака нет. Этиология очень разнообразна. Только воздействие различных факторов в совокупности могут привести к развитию рака кожи. Как правило, этому предшествует ряд изменений кожи, которые протекают в виде самостоятельных заболеваний, существующих годами, создавая тот патологический фон, на котором возникает раковый процесс. Эти изменения кожи называют предраковыми или предопухолевыми.
Какие же факторы экзогенной и эндогенной природы способствуют возникновению предраковых изменений кожи?
Эти факторы принято объединять в три группы: первая – факторы внешней среды; вторая – хронические воспалительные процессы специфической и неспецифической природы с явлениями патологической регенерации; третья – ряд патологических состояний конституционного или возрастного характера.
Рассмотрим каждую группу в отдельности.
Первая группа. К факторам внешней среды относятся физические травмы, тепловые воздействия, инсоляция, рентгеновские лучи и другие канцерогенные факторы.
Вопрос о возникновении рака после однократной травмы весьма дискутабелен. Одни исследователи отвергают роль однократной травмы, другие подтверждают ее роль в возникновении рака. Обычно рак развивается из незаживающей после травмы раны, а в интервале между травмой и развившейся опухолью происходят различные промежуточное процессы: воспаление, дискератоз и др.
Значительно чаще рак возникает под воздействием хронической травмы кожи. Известны многочисленные наблюдения возникновения рака на месте хронического раздражения (рак кожи на местах натирания протезов).
Под воздействием солнечного света (совместные действия тепловых, световых и ультрафиолетовых лучей) в коже наступают различные дегенеративные изменения. Она пигментируется, становится сухой, твердой. В отдельных местах образуются очаги гиперкератоза, папилломатозные и бородавчатые разрастания, сенильный кератоз. Как правило, эти изменения появляются только на не покрытых участках тела - на лице, руках и др. Эти изменения и являются тем патологическим фоном, на котором чаще всего возникает рак кожи.
Рак кожи, возникший под воздействием рентгеновских лучей, впервые описан в 1902 году. Установлено, что изменения кожи, которые образуются при продолжительном облучении малыми дозами (сухость, гиперемия, дискератозы, язвы) в дальнейшем приводят к возникновению кожного рака. Профессиональный рак рентгенологов чаще возникает на тыльной поверхности кисти, пальцев, реже на груди, лице, животе.
Известно большое количество химических веществ, под воздействием которых на коже возникает раковая опухоль. Это, прежде всего, продукты переработки каменного угля и нефти.
Известны случаи возникновения рака кожи из рубцов после ожогов. Этому предшествует длительный латентный период, который составляет от 15 до 20 лет.
^ Вторая группа. К ней относятся хронические специфические и неспецифические воспалительные процессы с явлениями патологической регенерации. Чаще возникает рак кожи на фоне туберкулеза кожи, сифилиса, красной волчанки, а также неспецифических воспалительных заболеваний, которые сопровождаются длительным не заживлением раны - хронические трофические язвы, гнойные свищи с мацерацией кожи.
^ Третья группа. К этой группе факторов относятся патологические состояния конституционного или возрастного характера, которые именуются облигатными, т. е. эти процессы почти в 100 % случаев приводят к возникновению рака кожи. К облигатным предракам относятся следующие заболевания:
^ 1. Пигментная ксеродерма . Первым толчком к заболеванию служит солнечный ожог, после чего возникают веснушки, возвышающиеся над кожей, они сливаются, соединяются с промежуточными участками шелушения. Появляются кератоз, атрофия и телеангиоэктазия, а затем рубцы и мокнущие фокусы. Отмечается повышенная чувствительность рака, возникшего на фоне пигментной ксеродермы, и лучистой энергии. Своевременно начатое лечение (близкофокусная рентгенотерапия, электорокоагуляция) позволяет значительно продлить жизнь этим больным.
^ 3. Болезнь Педжета. Клинически, чаще всего, это высыпания пятнисто-узелкового характера, покрытые корочками или чешуйками. Это или папулы, или бляшки бледно-розового или желтого цвета, четко очерченные. Эта болезнь может встречаться с резко выраженным гиперкератозом. Лечение хирургическое (электрохирургическое).
^ 4. Старческий кератоз. Представляет собой неправильные, неодина-ковые бляшки эпидермиса, огрубевшего от наличия роговых чешуек, характерных для атрофической кожи лица, тыльной поверхности руки у лиц пожилого возраста. Кератозы могут быть размерами до 1 см в диаметре, одиночные и множественные. Лечение – как хирургическое (иссечение), так и терапевтическое (близкофокусная лучевая терапия).
На фоне старческого кератоза может возникнуть кожный рог в результате накопления кератозного материала, образующего подобие шпор. Это разновидность бородавки с непропорционально большим кератозным компонентом, который может достичь 5 см. Такие поражения встречаются на лице, голове, руках. Лечение хирургическое. Необходим радикализм, т. к. нет уверенности в доброкачественности процесса.
Различают две основные формы рака кожи: базально-клеточный и плоскоклеточный рак.
^ Базально-клеточный рак (базалиомы, базально-клеточные эпителиомы) – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль кожи, хотя некоторые ученые не считают ее раком. Базально-клеточный рак не является истинной злокачественной опухолью, не смотря на то, что морфологически и клинически он имеет основные качества, характерные для злокачественной опухоли: неудержимый рост с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей, склонность к рецидивированию, даже после адекватно проведенного лечения. Однако метастизирования при базалиоме не наблюдается. Можно отнести эту опухоль к местнозлокачественной или местнодиструирующей. Базилиома составляет от 70 до 78 % всех раков кожи. Подавляющее число больных старше 50 лет. Излюбленная локализация - лицо, именно внутренний угол глаза, лоб, нос, кожа носогубной складки. Множественные поражения нередки и составляют около 10 %.
1. Экзофитный тип имеет 5 форм:
а) крупноузелковая форма;
б) конглобированная форма – содержит много узелков;
в) бородавчатая форма;
г) мелкоузелковая форма;
д) опухолево-язвенная форма.
3. Поверхностный тип.
4. Экземоподобная форма.
5. Рубцовая атрофия.
Обычно заболевание начинается с появления на коже узелка плотной консистенции, выступающего над кожей. Цвет узелка от розового до красноватого, кожа над ним истончена. Медленно увеличиваясь, узелок приобретает неправильную форму, становится дольчатым, на поверхности появляются телеангиоэктазии, и в центре - корочка и изъязвление. По периферии опухоли образуется плотный валик с характерным
жемчужным блеском. Опухоль самостоятельно, или под воздействием травмы, легко изъязвляется. Язва расширяется и в глубину и в ширину. Дно ее покрыто сальным налетом, края плотные, закругленные. Процесс может сопровождаться обширными разрушениями окружающих мягких тканей, при этом общее состояние больных остается удовлетворительным.
Такую форму базалиомы принято называть ulcus rodens. Редкой разновидностью ее является прободающая базалиома. Она появляется на участках кожи, подвергающихся постоянному травмированию, и характеризуется быстрым распространением и выраженным диструирующим ростом. Не все базалиомы имеют язвенно-инфильтрирующий характер. Медленно увеличиваясь в размерах, опухоль может принимать полушаровидную форму с просвечивающими телеангиоэктазиями. Такие опухоли называются крупно узелковыми или модулярной формой базалиомы.
В других случаях, в отличие от ulcus rodens опухоль растет не в глубину, а по поверхности в виде плотных, над уровнем кожи, узлов, иногда в виде цветной капусты. Это бородавчатая или экзофитная, папиллярная форма базалиомы. Некоторые виды базалиом еще в начале своего развития имеют по краям или в центре коричневую или серо-черную пигментацию. В таких случаях говорят о пигментной базалиоме. Нередко эту форму базалиомы принимают за меланому.
Встречаются рубцовые атрофические формы базилиомы. Первона-чальный узелок не имеет тенденции к экзофитному росту. Он распадается с образованием плоской эрозии, которая может достигать большой величины. Постепенно эрозия начинает спонтанно рубцеваться, чаще в центре, а по периферии рост опухоли продолжается. Другим видом базалиомы, при котором может наступать рубцевание, является склеродермальная базалиома. Эта форма имеет тенденцию переходить в ulcus rodens. Основным характерным признаком в гистологическом строении базалиомы является наличие клеток, имеющих сходство с клетками базального слоя кожи.
^ Плоскоклеточный рак (канкроид, эпидермальный рак) возникает, почти во всех случаях, на почве предраковых заболеваний кожи.
Среди всех форм рака кожи плоскоклеточный рак (ПК) по частоте идет вслед за базалиомой. Так же, как и последняя, он локализуется чаще на открытых участках тела (лицо, шея, кисти рук, предплечье). Чаще встречается, в отличие от базалиомы, в виде одиночного узла. Многочисленные узлы ПК бывают на лице. Заболевают преимущественно лица старше 40 лет. К 60-70 годам процент заболевания возрастает. Чаще поражает лиц мужского пола. Начальные проявления настолько напоминают базалиому, что провести дифференциальную диагностику очень сложно, а порой и не возможно.
В то же время опухоль характеризуется более быстрым ростом. За короткое время она достигает 3 см и более в диаметре. Кожный рисунок над опухолью не определяется. Явления воспаления не значительны или вовсе отсутствуют. Узлы редко принимают коричневый или красноватый оттенок, чаше сливаются с цветом кожи. Опухоль плотная, хрящевой консистенции, местами покрыта корками или роговыми пластинками. В дальнейшем развитие ПК идет по двум основным направлениям: образуется язвенно-инфильтрирующий тип опухоли (эндофитный), или папиллярный (экзофитный).
При язвенно-инфильтрирующем типе образовавшаяся язва проникает в глубь. По периферии образуются новые очаги, которые также распадаются, сливаются между собой, увеличивая язвенную поверхность. Края язвы подняты, плотные, в виде валика, окружают ее и опускаются круто вниз, придавая язве вид кратера. В центре язвы обильный серозно-кровянистый секрет, который засыхает в виде корочки. Язва имеет зловонный запах.
Обладая выраженным инфильтрирующим и диструирующим ростом, опухоль захватывает и прорастает в окружающие ткани (мышцы, фасции, кости). Опухоль часто рецидивирует после лечения и быстро метастизирует.
Папиллярный (экзофитный) рак напоминает по своему виду цветную капусту, чаще имеет широкое основание, но может быть и на ножке. Опухоль обладает быстрым ростом. Гиперкератоз, как правило, отсутствует. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Постепенно происходит изъязвление опухоли, образуется кратерообразная язва. Наступает переход в язвенно-инфильтративную форму.
^ Классификация рака кожи по системе TNM
Т1 – размер опухоли до 2 см.
Т2 - размер опухоли до 5 см.
Т3 - размер опухоли более 5 см.
Т4 – опухоль любых размеров, прорастающая другие анатомические
N1- наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
Опухоли (новообразования) человека известны с древнейших времен. Еще Гиппократ описал отдельные формы опухолей. Хирургические методы лечения опухолей использовали в медицинских школах древнего Египта, Китая, Индии, у инков Перу и др. Однако, несмотря на значительный интерес к вопросу возникновения и роста опухолей, несмотря на многообразные попытки их лечения, в продолжение ряда веков уровень медицинской науки не позволял глубоко изучить данные процессы. Это стало возможным только с изобретением во второй половине XIX века микроскопа и развитием патологической анатомии.
Наблюдение так называемого профессионального рака сыграло выдающуюся роль в изучении причин появления опухолей. В 1775 г. английский хирург П. Потт описал рак кожи мошонки у трубочистов, возникший в результате длительного загрязнения сажей, частицами дыма и продуктами перегонки каменного угля. Эти факты послужили основанием для исследования 1915-1916 гг., когда японские ученые Ямагива и Ичикава стали смазывать кожу ушей кроликов каменноугольной смолой и получили экспериментальный рак. В дальнейшем в 1932-1933 гг. работы Кинеуея, Хигера, Кука и их сотрудников установили, что действующим канцерогенным началом различных смол являются полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) и, в частности, бензопирен. В настоящее время, наряду с углеводородами, известны канцерогенные вещества, принадлежащие к другим классам химических соединений – аминоазотистые соединения, циклические амины, нитрозосоединения, афлатоксины и т.д.
Отдельные наблюдения профессиональных заболеваний человека и многочисленные опыты на животных показали, что канцерогенным действием могут обладать рентгеновские и ультрафиолетовые лучи, радий и радиоактивные вещества.
Важным этапом в истории онкологии явилось открытие Раусом в 1910-1911 гг. вирусной природы некоторых сарком кур.
Изучение канцерогенных углеводородов побудило к разработке точных количественных методов их обнаружения в различных компонентах внешней среды. На основании результатов этих исследований был разработан ряд рекомендаций по профилактике рака.
Наибольший размах приобрела экспериментальная и клиническая работа по химиотерапии опухолей. К традиционным методам лечения опухолей – хирургическому и лучевому – прибавилось лекарственное лечение.
Несмотря на то, что злокачественные опухоли известны с древних времен, онкология (от греческого oncos – опухоль, logos – слово, наука) является молодой наукой – ей не более 100 лет, а полноценное развитие ее началось лишь в XX веке. Основные ее задачи: выяснение причин новообразований, разработка методов профилактики, способов раннего распознавания и успешного лечения.
Рак кожи является одним из наиболее распространенных опухолей. Он возникает преимущественно на открытых частях тела, причём более 70% опухолей развивается на лице. Излюбленными местами расположения опухоли является лоб, нос, углы глаз, височные области и ушные раковины. На туловище и конечностях опухоль возникает в 10%.
Кожа человека представляет собой естественный живой барьер, предохраняющий организм от воздействия извне, и поэтому она более чем другие ткани, подвержена воздействию неблагоприятных экологических и профессиональных факторов.
Возникновение раковой опухоли зависит от многих жизненных привычек, но, конечно, не от всех. Нельзя предотвратить ни случайные, ни унаследованные изменения генов, которые приводят к непрерывному делению клеток. Рак является в этих случаях неизбежным.
Факторы риска, способствующие развитию рака кожи
1. Действие ультрафиолетовых лучей, повреждающих ДНК и нарушающих ее репарацию. Этот фактор объясняет наиболее частое возникновение рака на выступающих частях лица (нос, ушные раковины, скулы) и причину более высокой заболеваемости среди жителей южных регионов и лиц, длительное время пребывающих на солнце (сельскохозяйственные рабочие, рыбаки). Считают, что способствует канцерогенному действию солнечной радиации влияние холодного, морского (соленого) ветра, вызывающего сухость кожи. Люди с темной кожей - коренные жители южных стран (средняя Азия, Закавказье, Африка) менее подвержены действию солнечной радиации, и среди них рак кожи встречается крайне редко.
2. Действие химических канцерогенов, содержащихся в продуктах переработки органического топлива (каменноугольная смола, мазут, сажа и др.). Это объясняет возникновение рака кожи мошонки у английских трубочистов, рак кожи ткачей вследствие контакта со смазочными маслами и др. Подтверждение канцерогенного действия полициклических ароматических углеводородов нашло в классических опытах Ямагивы и Ичикавы, получивших экспериментальный рак уха кролика после многократного смазывания каменноугольным дегтем.
3. Действие ионизирующей радиации стало известно вскоре после открытия рентгеновских лучей (рак кожи рентгенологов, работавших без защиты).
4. Длительное термическое действие. Примером может служить рак кангри, возникающий на коже живота у жителей северных районов Индии и в Непале, носящих для согревания горшочки с раскаленным углем.
5.Высказано также предположение о дисэмбриогенетическом происхождении рака кожи на основании того, что опухоль часто возникает по линиям схождения эмбриональных лицевых складок.
Мерами профилактики рака кожи являются:
· Защита лица и шеи от интенсивного и длительного солнечного облучения, особенно у пожилых людей со светлой, плохо поддающейся загару кожей;
· Регулярное применение питательных кремов с целью предупреждения сухости кожи;
· Радикальное излечение длительно незаживающих язв и свищей;
· Защита рубцов от механических травм;
· Строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены;
· Своевременное излечение предраковых заболеваний кожи.
Предраковые заболевания
Предраковые заболевания кожи могут быть облигатными, всегда переходящими в рак, и факультативными, переходящими в рак не всегда, но имеющими высокую степень риска малигнизации. К облигатным предракам кожи относятся пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна и болезнь Педжета.
Пигментная ксеродерма обусловлена врожденной дистрофией кожи, проявляющейся в сверхчувствительности к солнечным лучам с раннего детского возраста. Под действием инсоляции возникает дерматит, появляются пигментные пятна, наступает атрофия кожи с очагами гиперкератоза и расширением сосудов. Бородавчатые разрастания переходят во множественные очаги рака.
Болезнь Боуэна представляет собой очаг гиперкератоза и акантоза,имеющий вид бляшки красновато-коричневого цвета, постепенно дающего изъязвление или разрастания, свидетельствующие о переходе в рак. Лечение хирургическое или криодеструкцией.
Болезнь Педжета - околососковый рак молочной железы, но может возникать на коже промежности и половых органов. Лечение хирургическое.
К факультативным предракам относятся:
1. Старческий дискератоз и кератоакантома, имеющие вид коричневатых бляшек на лице, шее, тыле кистей рук.
2. Хронические дерматиты, возникающие в результате рентгеновского облучения, контакта с химическими канцерогенами, препаратами мышьяка и др.
3. Трофические язвы, рубцы после ожогов, перенесенной волчанки, сифилиса.
4. Кожный рог - участок избыточного орговения в виде плотного, темно-коричневого сосочка.
5. Бородавки и папилломы при их постоянной травме (бритье, прижигания ляписом), атеромы.
Виды рака кож
Базалиома (базально- клеточный рак кожи) – наиболее распространенная форма рака кожи, 70% рака кожи - базалиомы. Этот вид рака характеризуется медленным ростом. Базалиома хорошо поддается лечению. Она может глубоко прорасти в ткани, но не дает отдаленных метастазов. Встречается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Чаще всего этот вид рака кожи возникает на лице. Первые признаки рака кожи – базалиомы появление безболезненного узелка или группы мелких узелков диаметром 2-5 мм, плоской или полушаровидной формы, цвет - розоватой или телесный. Узелок медленно растет, или группа узелков сливается в один. В течение нескольких лет достигает 1-2 см. Следующий признак рака кожи – базиломы, вернее следующий этап развития - это когда центральная часть узелка распадается и покрывается кровянистой корочкой, при отторжении которой обнаруживается кровоточащая язвочка. По ее периферии наблюдается узкий валик, розоватой или коричневой окраски. При легком натяжении видно, что утолщенные с валиком края базалиомы состоят миниатюрных опухолевидных узелочков. Базалиома может превратиться: в большую (более 10 см) плоскую бляшку с шелушащейся поверхностью или в возвышающийся над поверхностью кожи грибовидный узел, или в глубокую язву. Базилома может выглядеть так же, как грубый шрам, может принять вид красного плоского легко кровоточащего пятна или мясистой опухоли с вогнутым центром.
Плоскоклеточного рака кожи. Первые признаки плоскоклеточного рака кожи- образование твердого, узловатого или плоского нароста с корочкой, покрытой язвами или чешуйками, размером 2-3 мм. Появляется чаще на лице, ушах, шее, руках.
К признакам плоскоклеточного рака относятся:
· твердая опухоль красного цвета на открытых участках кожи
· чешуйчатый участок кожи, который кровоточит или покрывается чешуйками, размер этого участка может быстро увеличиться.
· кожный нарост, который выглядит как бородавка.
· У курильщиков плоскоклеточный рак может выглядеть, как утолщение на нижней губе.
Более поздние признаки плоскоклеточного рака кожи: опухоль увеличивается, достигает размера грецкого ореха, может возвышаться над кожей, а может прорасти вглубь, разрушая мышцы и кости. Язвы на поверхности опухоли не поддаются лечению, опухоль вызывает боль. Рак кожи этого типа дает метастазы в ближайшие лимфатические узлы
Меланома — самая злокачественная форма рака кожи, встречается довольно редко. Одной из главных причин меланомы является слишком долгое пребывание на солнце или в солярии. В группу риска входят люди, которые в детстве сильно обгорели на солнце – до появления волдырей. Чаще меланомой болеют светлокожие люди в южных странах. Также этот вид рака кожи может развиться в результате травматизации родинки.
Признаки рака кожи – меланомы:
· легко кровоточащее уплотнение кожи
· плоский, слегка приподнятый, куполообразный или бугристый узел с равномерной темной окраской.
· главный признак этого вида рака кожи – быстрое метастазирование в близлежащий кожный покров – вокруг меланомы образуются новые узелки, в дальнейшем они появляются по всему телу. Меланома очень быстро дает в метастазы во внутренние органы.
Как отличить здоровое родимое пятно от меланомы:
1. У меланомы более неровная граница, размытая, с зазубринами.
2. Меланома имеет более несимметричную форму.
3. У меланомы может быть неравномерная окраска.
4. Если родинка начала увеличиваться, менять форму, текстуру, появился зуд, боль, кровоточивость – следует немедленно обратиться к врачу-онкологу
Стадии и методы лечения рака кожи
Стадии рака кожи
I стадия - опухоль (язва) не более 2 см в Д, не проникающая глубже дермы, подвижная, без метастазов в лимфоузлах.
II стадий - опухоль от 2 до 5 см в Д, прорастающая всю толщу кожи, или при наличии одиночного метастаза в регионарном лимфоузле.
III стадия - опухоль более 5 см в Д, прорастающая подлежащие мягкие ткани, или с множественными метастазами в лимфоузлах.
IV стадия - опухоль прорастающая кость или хрящ, или с неподвижными метастазами в лимфоузлах, или с наличием отдаленных метастазов.
Диагностика не вызывает затруднений на основании данных осмотра. Валикообразный восковидный край хорошо виден через лупу. Консистенция язвы плотная. Осмотром и ощупыванием опухоли и регионарных лимфоузлов определяется форма роста и стадия заболевания. Окончательный диагноз устанавливается в результате цитологического исследования мазков-отпечатков или соскоба. Предварительно необходимо удалить покрывающую язву корочку. Микроскопическое исследование позволяет определить гистологическое строение опухоли, что важно для выбора метода лечения. Биопсию следует производить с края опухоли, чтобы не получить бесструктурную некротическую ткань.
При раке кожи применяют лучевое, хирургическое, криогенное, лазерное и лекарственное лечение, а также их комбинации. Выбор метода лечения зависит от локализации, формы роста, стадии и гистологического строения опухоли, а также от состояния окружающей кожи.
При расположении рака на голове и особенно на лице необходимо учитывать косметические последствия лечения, что однако не должно снижать требований к радикальности лечения.
Лучевая терапия получила распространение при опухолях небольших размеров. Суммарная доза в 50–70 Грей обеспечивает значительный процент хороших результатов. Хуже результаты при инфильтрирующей форме, а также при новообразованиях, расположенных в углах глаз, на носу, ушной раковине и на участках вблизи хряща. Недостатками метода являются лучевые повреждения здоровых тканей (перихондриты, лучевые язвы), а также большая (более 1 месяца) продолжительность лечения.
Хирургическое лечение применяют в большинстве случаев при раке туловищ и конечностей. Опухоль иссекают на расстоянии 1–2 см от видимого края. Криогенное воздействие осуществляется с помощью жидкого азота. Вызываемый охлаждением некроз тканей приводит к разрушению новообразования с последующим заживлением без грубых рубцов. Метод может быть применен при неглубокой инфильтрации кожи. Лечение лучами лазера также достаточно эффективно. Для некроза опухоли как правило достаточно одного сеанса. Заживление участка некроза происходит с образованием тонкого эластичного рубца.
Лекарственное лечение используется только как компонент комбинированного лечения., которое, кроме того, включает операцию и пред- или послеоперационную лучевую терапию.
Лечение при рецидивах рака кожи.Методом выбора в лечении рецидивов рака кожи является хирургическое иссечение рецидивной опухоли с последующей пластикой образовавшихся дефектов.
Лечение при наличии метастазов рака кожи.Обязательным условием при лечении метастазов рака кожи является излеченность первичной опухоли. Хирургическое удаление метастазов — основной метод. Оперативное вмешательство предпринимают при клинически определяемых метастазах или выявлении увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастатические. При ограниченно подвижных метастазах проводят комбинированное лечение — предоперационное облучение с их последующим хирургическим удалением.
Мы рассмотрели причины, виды , методы лечения и профилактики рака кожи.
ЛЕКЦИЯ № 14. Опухоли кожи
Опухоли кожи – это невоспалительные новообразования, которые состоят из структурных элементов кожи, не имеющие тенденции к регрессированию. Все опухоли разделяются на эпителиальные, нейроэктодермальные и мезенхимальные. Различают опухоли доброкачественные, злокачественные и промежуточные формы – потенциально-злокачественные (преканкрозы кожи). В группе преканкрозов выделяют облигатные (пигментную ксеродерму и меланоз Дюбрея) и факультативные (хронические дерматиты, обусловленные действием канцерогенов, лучевые поражения кожи, кератому старческую, кожный рог, кератоакантому, лейкоплакию, крауроз, хронические хейлиты, пигментные невусы).
1. Опухоли эпителиальные
Невус бородавчатый
Ограниченные очаги с веррукозной поверхностью буровато-коричневого цвета. Могут быть множественными, излюбленной локализации нет; иногда располагаются линейно.
Кератоз себорейный
Появляется в возрасте 30 – 40 лет. Буровато-коричневые или почти черные образования с папилломатозной поверхностью, резко ограниченные, покрытые жирными чешуйками. Возвышаются над уровнем здоровой кожи.
Локализация: закрытые участки кожного покрова, реже – лицо, волосистая часть головы.
Кератома старческая
Факультативный преканкроз, возникающий у пожилых и старых людей.
Плотные сухие узелки буроватого или серого цвета, покрытые чешуйками, при снятии которых обнажается бородавчатая поверхность. Склонны к периферическому росту с образованием крупных бляшек.
Локализация: открытые участки кожи (лицо, тыльная поверхность кистей).
Преканкроз. У лиц пожилого возраста на открытых участках (губы, нос, щеки, ушные раковины) локализуются роговые конусы коричневатого цвета на широком основании. Возникновение периферической воспалительной зоны – один из признаков малигнизации.
Кератоакантома (сальный моллюск)
Чаще встречается у лиц старше 40 лет. Имеется связь с инсоляцией. Единичные полушаровидные узелки или узлы розоватого цвета неизмененной кожи, в центре которых имеется углубление, заполненное роговыми массами.
Локализация: открытые участки кожи (лицо, кисти). Возможен спонтанный регресс.
Лейкоплакия
Преканкроз слизистых оболочек полости рта, реже – мочеполовых органов. Развитию способствует травматизация (зубные протезы, курение, инсоляция). Различают следующие формы: лейкоплакию курильщиков (никотиновый стоматит), плоскую, бородавчатую и эрозивно-язвенную.
Началу предшествует ограниченная воспалительная реакция. В дальнейшем очаг становится плотным, возвышенным, приобретает белесоватый цвет. Гладкая поверхность постепенно становится веррукозной с трещинами и эрозиями.
Эпителиома кальцифицированная Малерба
Доброкачественная опухоль, развивающаяся в эпидермальной кисте как следствие эмбриональной аномалии развития эпидермиса. Глубокий одиночный узел цвета неизмененной кожи, медленно растущий. В результате отложения солей кальция приобретает плотную консистенцию и может превращаться в кожную остеому.
Преимущественная локализация: голова, конечности.
Невоидное образование с местным деструктивным изменением кожи, склонное к рецидивам. Солитарная, реже множественная опухоль, клинически протекающая в нескольких вариантах.
Пигментная – отличается темной коричневой окраской очага.
Склерозирующая – возвышающаяся, плотная, склеродермоподобная бляшка, которая с течением времени может изъязвляться.
Поверхностная – очаги множественные, поверхностные, экземоподобные.
Локализация: лицо, шея, реже – другие участки. Слизистые оболочки не поражаются.
Болезнь Боуэна (рак Боуэна)
Изолированная единичная резко ограниченная бляшка красновато-бурого цвета, приподнятая над поверхностью кожи. Покрывается коркой, под которой обнаруживается зернистая (бархатистая) поверхность. Нередко бляшка имеет бородавчатый или экземоподобный характер. Развивается медленно, переходит в спиноцеллюлярный рак.
Локализация: туловище, веки, половые органы.
Болезнь Кейра (эритроплазия Кейра)
Внутриэпидермальный спиноцеллюлярный рак. Очаг ярко-красного цвета с резкими границами и зернистой поверхностью. Развивается медленно; метастазы в лимфатические узлы.
Локализация: головка полового члена, препуциальный мешок, вульва, слизистая оболочка полости рта.
Рак Педжета
Эритематозный эрозированный очаг с резкими границами, мокнущей поверхностью, чешуйками и корочками, напоминающий микробную экзему. В подлежащей ткани пальпируются плотные узлы; регионарные (подмышечные) лимфатические узлы увеличены. Сосок молочной железы втянут. Болеют преимущественно женщины.
Локализация: область соска и окружающая кожа.
Спиналиома (спиноцеллюлярный рак)
Развитию часто предшествуют хронические хейлиты, лейкоплакия (преканкроз). Болеют преимущественно мужчины. Выделяют 2 клинические формы.
1. Опухолевая форма – плотные (хрящевой консистенции), быстро растущие узлы с папилломатозной поверхностью и валикообразными краями.
2. Язвенная форма – быстрый распад приводит к образованию поверхностных или глубоких язв с четкими краями, бугристым дном, растущих по периферии. Метастазирует лимфогенно.
Локализация: открытые участки кожи (спинка носа, губы, веки, ушные раковины, тыльная поверхность кистей).
Псевдоканцероматозная гиперплазия
Доброкачественная пролиферация эпителия при хронических дерматозах различной этиологии. Клинически напоминает спиналиому.
2. Опухоли желез кожи и волосяного фолликула
Опухоли потовых желез
Опухоли, исходящие из эккриновых (эккриновая порома, эккриновая спираденома, сирингоэпителиома) и апокриновых желез (сирингома, сирингоаденома, сосочковая гидроаденома, сирингоцистаденома). Развиваются из выводных протоков потовых желез. Большинство из них – единичные полушаровидные образования цвета неизмененной кожи или слегка эритематозные, не склонные к изъязвлению (кроме сирингоаденомы) и рецидивам после удаления. Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования.
Сирингома отличается множественностью мелких узелков величиной до просяного зерна, представляющих собой кисты выводных протоков. Светлые полупрозрачные высыпания располагаются на лице, груди, животе, бедрах. Возникают у женщин в период полового созревания.
Опухоли сальных желез
Болезнь Фордайса. На красной кайме и слизистой оболочке губ, полости рта – мелкие желтоватые узелки полушаровидной формы.
Узелковая гиперплазия сальных желез. Мелкие желтоватые узелки на лице (чаще на подбородке), возникающие у пожилых людей.
Аденома сальных желез. Солитарная опухоль величиной с лесной орех полушаровидной формы цвета неизмененной кожи. Наиболее часто располагается на лице.
Атерома. Ретенционная киста сальных желез. Опухолевидное образование, склонное к инфицированию.
Опухоли волосяных фолликулов
Невус волосяной. Возникает преимущественно на лице в виде небольшого пигментированного узелка с большим количеством волос.
Трихоэпителиома. В период полового созревания на лице (реже конечностях) появляются единичные или множественные папулы желтоватого цвета. Могут сочетаться с волосяным невусом.
3. Опухоли нейроэктодермальные
Невусы пигментные
Изменения кожи пятнистого или папулезного характера, обусловленные скопления невусных или пигментных клеток в эпидермисе и дерме. Клиническая картина разнообразная. Различают следующие разновидности: пограничный невус (локализуется преимущественно на ладонях, подошвах и в ано-генитальной области); внутриэпидермальный (самый частый и разнообразный по клинической картине с гладкой или папилломатозной поверхностью); смешанный.
Невус голубой
Узелки голубовато-серого цвета с резкими границами, располагающиеся чаще на лице, конечностях. Поверхность их гладкая, форма округлая.
Монгольское пятно – одна из разновидностей голубого невуса. Голубовато-коричневые пятна без четких очертаний, определяемые при рождении ребенка и исчезающие с возрастом.
Меланома юношеская
Единичный ограниченный узел полушаровидной или плоской формы розовато-красного или желтовато-коричневого цвета различных оттенков. По периферии – эритематозный венчик с телеангиэктазиями. Рост волос отсутствует. Встречается чаще у детей. Течение доброкачественное.
Локализуется на любом участке кожного покрова.
Меланоз предраковый Дюбрея
Ограниченное пигментное пятно коричневого или черного цвета с неправильными очертаниями без уплотнения. Растет медленно. Является облигатным преканкрозом меланобластомы. Встречается у пожилых людей.
Локализация: лицо, грудь, реже – другие участки.
Меланома (меланобластома)
Наиболее злокачественная опухоль, метастазирующая лимфо– или гематогенным путем. Развивается чаще всего на основе пигментных невусов после их травматизации или интенсивной инсоляции. Признаки малигнизации: ускоренный рост пигментного пятна, изменение цвета (потемнение или уменьшение пигментации), явление реактивного воспаления (венчик эритемы), появление дочерних узелков, повышенная ранимость и кровоточивость, зуд. Сформировавшаяся меланома может быть поверхностной или узловатой – возвышающееся над кожей образование темно-коричневого или черного цвета с зеркальной или шероховатой поверхностью. Однако встречаются слабо пигментированные меланомы. Растет быстро и рано изъязвляется.
4. Опухоли мезенхимальной ткани
Опухоли жировой ткани
Липома. Доброкачественная опухоль. Узел цвета неизмененной кожи или желтоватого оттенка, мягкий, часто дольчатый, безболезненный. Нередко опухоли множественные.
Фибролипома. Развивается фиброзная ткань, в связи с чем опухоль имеет плотную консистенцию.
Липосаркома. Множественные узлы или диффузная инфильтрация в подкожной клетчатке без четких очертаний. Течение злокачественное. Метастазы в висцеральные органы.
Дерматофиброма. Слегка возвышающиеся плотные узелки коричневого цвета, плотной консистенции.
Фиброма. Узлы цвета неизмененной кожи. Выделяют твердую фиброму – плотные узелки белесоватого цвета; мягкую – папилломатозные мягкие образования на тонкой ножке с морщинистой поверхностью.
Келоид. Доброкачественное новообразование соединительной ткани – фиброма. Развивается как самостоятельный процесс (первичный келоид), а также после термических ожогов, ранений, операций и при разрешении некоторых кожных заболеваний (фурункулов, угрей). Плотное ограниченное образование с гладкой поверхностью, иногда причудливых очертаний. Окраска багрово-красная, в дальнейшем белесоватая. Зуд возникает на начальных фазах.
Фибросаркома. Течение злокачественное. Метастазирует в лимфатические узлы и висцеральные органы. Плотноватые желтовато-коричневые узелки с гладкой поверхностью, располагающиеся изолированно или группами.
Опухоли мышечной ткани
Лейомиомы. Опухоли, исходящие из гладких мышечных волокон. Выделяют множественные лейомиомы гладких мышц кожи, солитарные – половых органов и грудных сосков, солитарные сосудистые. Плотные узлы, болезненные при пальпации, способные сокращаться при раздражении. Течение доброкачественное.
Лейомиосаркома. Безболезненный одиночный крупный узел с нечеткими контурами. Течение злокачественное.
5. Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов
Ангиома кожи
Болезнь Ослера
Врожденное заболевание, которое проявляется множественными телеангиэктазиями кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, склонностью к кровотечениям.
Гемангиома пиогенная
Рассматривалась как одна из атипичных форм пиодермии. Представляет собой капиллярную гемангиому. Округлое образование величиной до лесного ореха мягкой или плотной консистенции белесовато-серого или багрово-красного цвета, иногда имеет ножку. Легко изъязвляется и кровоточит, покрываясь темно-бурой коркой. Локализация: пальцы рук, тыльная поверхность кистей, красная кайма губ.
Гломус-ангиома Баре – Массона
Доброкачественная опухоль, располагающаяся почти всегда на кончиках пальцев рук в области ногтевого ложа. Отличается резкой приступообразной болезненностью.
Ангиокератома Мибелли
Множественные сосудистые узелки темно-красного цвета величиной до горошины с бородавчатой поверхностью и роговыми чешуйками, при снятии которых возникает кровотечение. Болеют чаще молодые женщины. Локализация: тыльная поверхность кистей и пальцев, ушные раковины. Ангиокератома туловища Фабри – редкий вариант ангиокератомы. Высыпания диссеминированные в виде мелких роговых узелков темно-красного цвета, напоминающих бисер. При травматизации кровоточат. Сочетаются с гипертонической болезнью, поражением почек и сердца.
Лимфангиома
Опухолевидный мягкий узелок или узел с гладкой или бугристой поверхностью цвета неизмененной кожи, при повреждении выделяется прозрачная жидкость.
Ангиоретикулез Капоши
Синевато-красные пятна, которые напоминают невоидные образования, трансформируются в узлы и бляшки размером от горошины до сливы, возвышающиеся над уровнем здоровой кожи. Постепенно они приобретают коричневато-красный оттенок. В результате слияния образуются крупные очаги.
Поверхность очагов может быть гладкой или бородавчатой, покрытой чешуйками. Характерно наличие телеангиэктазий и геморрагий. Могут образовываться длительно не заживающие язвы. Часто развивается элефантиаз. Множественные узлы располагаются симметрично, преимущественно на стопах и голенях, реже – на верхних конечностях и слизистых оболочках. Болеют преимущественно мужчины в пожилом возрасте. Течение хроническое прогрессирующее с вовлечением в процесс висцеральных органов.
Гистопатология. В дерме кровеносные сосуды расширены, много новообразований. Периваскулярная инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками; отложение гемосидерина. Дифференцируют с грибковым микозом и лимфоретикулярными заболеваниями кожи.
Лечение. Инъекции пенициллина по 20 – 30 млн ЕД на курс, рентгенотерапия (до 2000 рад на курс), проспидин по 75 – 100 мг в сутки (на курс до 2000 – 3000 мг); препараты резохина (делагил, хлорохин, хингамин), мышьяк, витамины В1 и Д. В комплексное лечение также целесообразно включать кортикостероиды. Хирургическое удаление узлов.
Невусы лечению не подлежат. В отдельных случаях производится удаление по косметическим соображениям, при травматизации и наклонности к перерождению. Доброкачественные опухоли могут быть удалены хирургическим путем, электрокоагуляцией или криодеструкцией.
Лечение келоидов: обкалывание очага лидазой, суспензией гидрокортизона и других стероидов; иссечение с последующей лучевой терапией; электрофорез йодистого калия, фонофорез коллагеназы или гидрокортизона; криотерапия.
Лечение базалиом должно быть дифференцированным. При поверхностных формах широко применяются мази с цитостатиками (0,5%-ная колхаминовая или метотрексатная, 5%-ная фторурациловая или фторафуровая). Узелково-язвенные варианты подвергаются криохирургическому лечению; в отдельных случаях применяется лучевая терапия и хирургическое удаление.
Злокачественные новообразования кожи подлежат лечению в специализированном онкологическом учреждении.
Терапия строится по принципу комплексности (оперативное удаление, лучевая терапия, полихимиотерапия, общее укрепляющее лечение).
Читайте также: