Рак кожи носа метастазы

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Огнерубов Николай Алексеевич, Чанг Виктор Луисович, Милованов Владимир Васильевич, Иванников Андрей Андреевич

METASTASES IN NOSE AS SIGN OF DISSEMINATED LUNG CANCER

The paper presents a literature review on a very rare metastasis of lung cancer in the skin of the nose, known as “clown nose”. The authors provide a description of your personal case of secondary skin lesions of the nose with flat-cell lung cancer . The possible mechanisms of metastasis are given.

МЕТАСТАЗЫ В НОС КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА ЛЕГКОГО

Ключевые слова: рак легкого; метастазы в кожу носа.

В России за 2012 г. зарегистрировано 45120 новых случаев рака легкого, трахеи и бронхов - 10,6 % от всех случаев рака. Рак легкого в общей структуре онкологической заболеваемости занимает третье место после рака кожи и рака молочной железы. Среди мужского населения трахея, бронхи и легкое стоят на первом месте в структуре заболеваемости (18,7 %). В 2012 г. умерло от рака легких 49908 больных, что составляет 17,6 % всех онкологических смертей у обоих полов, а 26,79 % от всех смертей у мужчин и 6,57 % всех смертей у женщин [1].

Излюбленная локализация метастазов рака легкого -плоские кости, содержащие в большом количестве губчатое веществ. В литературе приводится ограниченная частота изолированных поражений различных отделов скелета и особенно костей лицевого скелета 2.

Метастазы в кожу злокачественных опухолей внутренних органов варьируют от 0,7 до 9,0 %, и их наличие предполагает плохой прогноз [2; 4-6]. Причем при раке легких метастазы в кожу встречаются в 1-24 % случаев, порой они носят необычный характер, а в 7-19 % наблюдений они являются первым признаком заболевания [4; 7-8]. Причем в литературе имеются указания на гендерные различия по частоте различия метастатического поражения кожи [9]. Этот признак как проявление скрытого рака легкого в 4 раза чаще встречается у мужчин, а у женщин на его долю приходится 4 % 6.

В приведенных случаях, наряду с поражением кожи, авторы указывают на метастатическое поражение костей носа и других органов. Изолированное пораже-

ние кончика носа по данным литературы встречается редко [4; 12]. T.W. Mollet et. al. указывают, что чаще всего метастазы в кожу наблюдаются при аденокарци-номе, затем при плоскоклеточном и мелкоклеточном раке [21]. Однако M.H. Brownstein, E.B. Helwig считают, что частота метастазирования выше при плоскоклеточном раке, особенно при умеренно- и низкодиф-ференцированных опухолях [9]. Метастазы в кожу свидетельствуют о плохом прогнозе, поскольку это заболевание уже достигает запущенной стадии процесса. Их присутствие рассматривается как предсмертный признак. Продолжительность жизни после обнаружения метастазов в кожу составляет 3-9 месяцев [2; 4].

Механизм метастазирования в кожу при раке легких до конца не изучен. Так, O.V. Baston считает, что опухолевые клетки попадают в кожу посредством лимфатической системы и через позвоночные венозные сплетения [22]. Другой возможный механизм метаста-зирования - насосный, за счет повышенного внутри-грудного давления опухолевые эмболы попадают в венозные синусы в черепе, а затем через крыловидное, глоточное и позвоночное сплетения в кожу носа [18].

Мы наблюдали необычный случай метастатического поражения носа при раке легкого.

В онкологический диспансер за медицинской помощью обратился мужчина 65 лет с жалобами на слабость, сухой кашель, экспираторную одышку, возникающую при физической нагрузке, наличие образования в области переносицы.

Считает себя больным в течение 4 месяцев, когда впервые заметил уплотнение в области корня носа, которое постепенно увеличивалось в размерах, кашель, одышку, интенсивность которых постепенно нарастала. Из анамнеза известно, что пациент курит на протяжении 50 лет по 30 сигарет в день.

При объективном исследовании в области корня носа имеется опухоль размером 4x3 см, экзофитного характера, плотной консистенции, неподвижная, чувствительная при пальпации. Кожа над ней гиперемиро-вана, утолщена (рис. 1). Лимфатические узлы в области шеи не пальпируются.

При аускультации в легких с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание с массой рассеянных сухих и единичных влажных мелкопузырчатых хрипов. Пациенту проведена фибробронхоскопия с браш-биопсией. Выявлен центральный рак левого легкого.

Клинические случаи метастатического поражения кожи носа при раке легкого

Автор (ы), год Лет/пол Начальный диагноз Гистологический вариант Другие отдаленные метастазы Прогноз

Gault D.T., Subbuswamu S.G., 1985 76/ж гемангиома овсяно-клеточный рак грудные позвонки смерть через 3 месяца

Gault D.T., Subbuswamu S.G., 1985 67/м ринофима плоскоклеточный рак подвзошная кишка не описан

Nesi R., Lynfield Y., 1996 71/м розацеа плоскоклеточный рак мягкие ткани головы, легкие, головной мозг умер сразу

Gal T.J., Kerschner J.E., 1997 65/м целлюлит аденосквамозный рак костный мозг умер через несколько недель

De Simoni I. et al., 1997 58/м нос клоуна не описан отсутствуют смерть через 3 месяца

Viera Mota A. et al., 1998 63/м опухоль анапластический крупноклеточный рак носовая перегородка смерть через 2 недели

Hammer! W.C. et al., 1999 59/м опухоль плоскоклеточный рак головной мозг не установлено

Rubinstein R.Y. et al., 2000 64/м фурункул крупноклеточный недифференцированный рак лимфатические узлы смерть через 6 месяцев

Camarasa Escrig A. et al., 2009 74/м фолликулит плоскоклеточный рак лимфатические узлы, надпочечник смерть через 3 месяца

Seung Min Chun et al., 2013 62/м опухоль плоскоклеточный рак позвоночник смерть через 5 месяцев

Seung Min Chun et al., 2013 76/м ринофима плоскоклеточный рак нет смерть через 1 месяц

Seung Min Chun et al., 2013 57/м ринофима плоскоклеточный рак метастазы в пальцы смерть через 9 месяцев

Огнерубов Н.А. и соавт., 2014 65/м опухоль плоскоклеточный рак головной мозг смерть через 4 месяца

Рис. 1. Пациент Ж., 65 лет

При цитологическом исследовании картина плоскоклеточного неороговевающего рака. При спирографии обнаружены значительные нарушения вентиляционной функции дыхания по обструктивному типу с резкой обструкцией на уровне дистальных бронхов. Выполнена спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, где в корне левого легкого определя-

ется объемное образование с бугристыми контурами, размерами 54x43 мм, мягкотканой плотности. Лимфоузлы средостения увеличены до 10 мм. При компьютерной томографии лицевого скелета на серии томограмм в области корня носа определяется округлое мягкотканое образование размером 34,7x31,7 мм, деструкция спинки носа, носовой перегородки и сошника (рис. 2).

Произведена пункционная биопсия мягкотканого образования в области переносицы. При цитологическом исследовании выявлен метастаз низкодифферен-цированного плоскоклеточного рака. Установлен диагноз центрального рака левого легкого, стадия 4 T3N1M1, по поводу чего больному проведена дистанционная лучевая терапия на первичный очаг и лимфоузлы средостения в режиме классического фракционирования дозы до суммарной очаговой дозы 28 Гр, после чего она была прекращена ввиду обострения ХОБЛ. Затем больной получил 2 цикла полихимиотерапии по схеме CAP: циклофосфан 400 мг/м2 в/в 1 день, доксорубицин 40 мг/м2 в/в 1 день и цисплатин 60 мг/м2 в/в 1 день. После чего пациент заметил значительное увеличение новообразования в области переносицы, появились головные боли, атаксия, тошнота, рвота. Констатировано прогрессирование процесса, назначена 2 линия химиотерапии без эффекта. Больной умер через 4 месяца от прогрессирования заболевания с момента начала лечения.

Рис. 2. Больной КТ лицевого скелета

Приведенный случай свидетельствует о крайне редкой локализации отдаленных метастазов при раке легкого. При этом диагноз рака легкого и наличие метастатического поражения установлены одновременно. В связи с этим любое образование в области носа должно настораживать практических врачей о возможности наличия у пациента злокачественных опухолей внутренних органов. Локализация такого метастаза всегда свидетельствует о распространенном процессе и неблагоприятном исходе заболевания.

2. Seung Min Chun, Young Chul Kim, Jee-Bum Lee, Seong-Jin Kim, Seung-Chul Lee, Young Ho Won1 and Sook Jung Yun Nasal Tip Cutaneous Metastases Secondary to Lung Carcinoma: Three Case Reports and a Review of the Literature // Acta Derm. Venereol. 2013. V. 93. P. 569-572.

3. Валиев А.К., Мусаев Э.Р., Сушенцов Е.А., Алиев М.Д. Хирургическое лечение метастатического поражения костей // Практическая онкология. 2011. Т. 12. № 3.

4. Camarasa Escrig A., Chiner Vives E., Sancho Chust J.N. Clown nose as an initial manifestation of squamous-cell lung carcinoma // Arch. Bronconeumol. 2009. V. 45. P. 60-61.

5. Lookingbill D.P., Spangler N., Helm K.F. Cutaneous metas-tases in patients with metastatic carcinoma: a retrospective study of 4020 patients // J. Am. Acad. Dermatol. 1993. V. 29. P. 228-236.

6. Spencer P.S., Helm T.N. Skin metastases in cancer patients // Cutis. 1987. V. 39. P. 119-121.

7. Brady L.W., O'Neill E.A., Farber S.H. Unusual sites of metastases // Semin. Oncol. 1977. V. 4. P. 59-64.

8. Rosen T. Cutaneous metastases // Med. Clin. North Am. 1980. V. 64. P. 885-900.

9. Brownstein M.H., Helwig E.B. Metastatic tumors of the skin // Cancer. 1972. V. 29. P. 1298-1307.

10. Friedman I., Osborn D.A. Metastatic tumors in the ear, nose, and throat region // J. Laryngol. Otol. 1965. V. 79. P. 576-591.

11. Bernstein J.M., Montgomery W. W., Balogh K. Metastatic tumors to the maxilla, nose, and paranasal sinuses // Laryngoscope. 1966. V. 76. P. 621-650.

12. De Simoni I., Iacovelli P., Lunghi F., Peris K., Chimenti S. "Clown nose" as a first manifestation of lung carcinoma // Acta Derm. Venere-ol. 1997. V. 77. P. 406-7.

13. Soyer H.P., Cerroni L., Smolle J., Kerl H. "Clown nose" skin metastais of breast cancer // Z. Haurkr. 1990. V. 65. P. 929-31.

14. Nesi R., Lynfield Y. Rhinophymalike metastatic carcinoma // Cutis. 1996. V. 57. P. 33-6.

15. Gal T.J., Kerschner J.E. Pulmonary metastasis to the nasal tip // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997. V. 117. P. 139.

16. Hammert W.C., Champagne L., Heckler F.R. Metastatic squamous cell carcinoma of the nasal tip: a case report // J. Oral Maxillofac. Surg. 1999. V. 57. P. 186-189.

17. Itin P.H., Heitzmann F., Stamm B. Metastasis to the nasal tip from a cervical carcinoma // Dermatology. 1999. V. 199. P. 171-173.

18. Kataoka A., Nishida T., Tomioka Y., Hirai N., Ohbuchi M., Ya-kushiji M. A metastasis to the nasal tip from a cervical car-cinoma - a case report // Kurume Med. J. 1998. V. 45. P. 127-131.

19. Gault D.T., Subbuswamy S.G. Metastatic tumors of the nasal tip // Br. J. Plast. Surg. 1985. V. 38. P. 570-574.

20. Viera Mota A., Correia O., Azevedo F., Mesquita-Guimaraes J. Nasal tip metastasis revealing a Pancoast tumour // Br. J. Dermatol. 1998. V. 138. P. 559-560.

Mollet T. W., Garcia C.A., Koester G. Skin metastases from lung cancer // Dermatol. Online J. 2009. V. 15. P. 1.

Baston O. V. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases // Ann. Surg. 1940. V. 112. P. 138-149.

Поступила в редакцию 28 августа 2014 г.

Ognerubov N.A., Chang V.L., Milovanov V.V., Ivannikov A.A. METASTASES IN NOSE AS SIGN OF DISSEMINATED LUNG CANCER

The paper presents a literature review on a very rare metastasis of lung cancer in the skin of the nose, known as "clown nose". The authors provide a description of your personal case of secondary skin lesions of the nose with flat-cell lung cancer. The possible mechanisms of metastasis are given.

Key words: lung cancer; metastases in skin of nose.

Раком кожи называется злокачественное перерождение клеток кожи. Они становятся атипичными, изменяется их форма, структура и функции.

Разновидности рака кожи

Мировая медицина выделяет три основные разновидности рака кожи:

Плоскоклеточный рак (составляет около 20% всех случаев заболеваний);
Базальноклеточный рак или базалиома (примерно 70% случаев);
Меланома (на этот вид приходятся оставшиеся 10% случаев).

Существуют ещё аденокарциномы (развиваются из сальных желёз) и рак кожи, который развивается из кожных придатков (волосы, ногти, потовые железы), но эти виды встречаются сравнительно редко. Здесь мы уже освещали вопрос о базалиоме кожи лица, лечение.

Возможные причины появления рака кожи, предрасположенность

Те или иные причины, из-за которых может развиться злокачественная опухоль на коже, делятся на две группы:

Внешние или экзогенные факторы.

К ним относятся:

Чрезмерное облучение ультрафиолетовыми лучами. Мировыми учёными доказано, что люди, которые часто находятся на солнце и подвергаются УФ облучению, в несколько раз чаще страдают раком кожи;
Длительное воздействие агрессивных химических веществ (свинец, нефть, кислоты, щёлочи);
Постоянная травматизация родинок и родимых пятен. К сожалению, при частом механическом воздействии (расчесывание, натирание воротником или манжетами) родинки могут перерождаться в злокачественные новообразования;
Частое или сильное рентгеновское облучение незащищённых участков кожи;
Повышенное тепловое облучение кожи так же может привести к атипичному перерождению клеток.

Эндогенные или внутренние факторы:

Наследственная предрасположенность. Если кто-то из близких родственников страдает онкологией, то существует вероятность возникновения рака;
Сбои в иммунной системе. При нарушениях иммунитета организм может воспринимать некоторые клетки как чужеродные и пытаться их уничтожить. Иногда это запускает процесс атипичного перерождения таких клеток.
Расовая предрасположенность. Доказано, что люди европеоидной расы, а именно те, кто обладает нордическим типом (светлая кожа, светлые волосы и голубые глаза) в разы подвержены риску появления злокачественных новообразований на коже, так как в их кожном покрове содержится мало меланина. А он, как известно, защищает нашу кожу от негативных воздействий окружающей среды.
Хронические заболевания кожи (например, дерматиты, туберкулёз кожи, трофические язвы);
Предраковые заболевания. Это заболевания, на фоне которых чаще всего возникает рак. К ним относятся болезнь Боуэна, болезнь Педжета, старческие кератомы, лейкоплакия.

Первые симптомы разных видов рака кожи

Симптомы, которые возникают на фоне появления рака, можно выделить в две группы: общие и специфические симптомы.

К общим можно отнести те симптомы, которые характерны для любой онкологии:

Потеря массы тела без видимых причин;
Потеря аппетита, иногда искажение вкуса;
Ухудшение общего состояния здоровья человека;
Потливость;
Апатия и потеря вкуса к жизни;
Изменение лимфоузлов (они разрастаются, становятся неправильной формы);
Появление боли вследствие метастазирования, образования ран или язв.

Специфические симптомы у каждого вида рака свои.

Очень быстрый рост опухоли;
Появление различных ощущений неприятного характера, в частности, зуда и жжения в области опухоли;
Образование ран, язв, трещин и эрозий на опухоли;
Возможно выделения жидкости или сукровицы из ран, иногда с неприятным запахом;

Не обладает быстрым ростом и практически безвредна для человека, так как очень редко даёт метастазы;
Находится в более глубоком слое кожи – базальном, поэтому при разрастании может повреждать и разрушать окружающие её ткани;
Чаще всего возникает как одиночное образование в виде полусферы или плотного бугорка с неровными краями;
В большинстве случаев базалиома развивается на голове, а именно на лице.

Возникает только из имеющихся на коже доброкачественных образований (родинки или веснушки);
Родинка может кардинально изменить цвет и форму (стать синей или чёрной, с неровными краями);
Часто в области злокачественного новообразования возникает жжение, зуд и отёчность тканей;
Поверхность новообразования подвержена эрозированию;
Волосы на поверхности родинки, как правило, выпадают;
Меланомы обладают повышенной склонность к метастазированию.

Поражает те участки кожи, где находится большое скопление сальных желёз (подмышечные впадины, например);
Имеет вид бугорка;
Может значительно увеличиться в размерах, поражая окружающие мышечные волокна.

Проявление различных стадий рака

Как и любой другой вид, рак кожи имеет несколько стадий развития. Каждая стадия обладает своими особенностями:

Нулевая стадия – раковые клетки только начинают образовываться на поверхности кожи. Чаще всего диагностируется совершенно случайно. Шанс излечиться составляет 100%.
Первая стадия – опухоль не больше 2 см, начинает прорастать в слои кожи. Не метастазирует. При своевременном выявлении шанс вылечиться составляет 100%.
Вторая стадия – опухоль в диаметре не превышает 5 см. На коже появляются неприятные ощущения (зуд, воспаления, жжение, эрозии). Возможны единичные метастазы. Если вовремя начать лечение, то выживаемость составляет около 60%.
Третья стадия – характеризуется превышение размеров опухоли свыше 5 см. На месте новообразования появляются кровоточащие язвы. Метастазы поражают регионарные лимфоузлы. В худшую сторону меняется общее состояние. При успешном лечении выживаемость пациентов около 30%.
Четвёртая стадия – опухоль больших размеров, покрыта язвами, кровоточит. Поражаются все органы и системы. Метастазы появляются в головном мозге, лёгких, желудке. Общее состояние сильно ухудшено. При интенсивном и правильном лечении выживаемость составляет около 15%.

Когда следует обратиться к врачу

А также к врачу стоит обратиться, если вы имеете на поверхности кожи родинки, веснушки или родимые пятна, которые подвержены частому механическому воздействию. В этом случае врач может посоветовать удалить их, с целью профилактики их перерождения в злокачественную опухоль.

Диагностика

Диагностика рака кожи состоит из нескольких этапов:

Обращение к врачу-дерматологу или онкологу. Для начала врач проведёт осмотр поражённого участка кожи, используя дерматоскоп. После он пропальпирует и осмотрит регионарные лимфоузлы.
После предварительного осмотра врач назначит такие процедуры, как биохимическое исследование венозной крови на наличие онкомаркеров, проведение УЗИ (используется для исследования глубины прорастания опухоли).
Диагноз подтверждается только после проведения цитологического и гистологического исследований.

Для цитологического исследования необходимо сделать мазок-отпечаток с поверхности видоизменённого участка кожи. Эти мазки окрашиваются специальными красителями.

Для гистологического исследования используют биопсию (прижизненное иссечение и изучение кусочка поражённой ткани) или изучают те ткани, которые были получены путём удаления новообразования.

Как дополнительный метод исследования, широко используется МРТ. Эта процедура помогает выявить органы и системы, которые были затронуты раковым процессом.
В случае выявления меланомы дополнительным методом диагностики будет сиаскопия – это процедура сканирования опухоли в специальном цветовом спектре.

Лечение

Только врач после проведения всех необходимых исследований может определить, какой вид лечения рака кожи выбрать.

Выбор зависит от стадии онкологического процесса, особенностей течения болезни, возраста пациента и вида новообразования. От правильного выбора лечения зависит свыше 90% успеха.

Виды лечения рака кожи:

Хирургическое лечение. Основной задачей является полное удаление патологических тканей путём иссечения их вместе с небольшим участком здоровых тканей, которые окружают опухоль.

Показаниями являются большой размер опухоли, её рецидив после лучевой терапии, образование опухоли на месте рубца.

В зависимости от размеров новообразования и поражённых участков кожи, может применяться местный или общий наркоз.

Метод лечения очень эффективный, особенно в сочетании с лучевой терапией.

Использование лучевой терапии. Основной задачей является остановка роста атипичных клеток и их уничтожение.

Показаниями являются труднодоступность опухоли для операции, если пациенту противопоказан наркоз, обширность онкологического процесса (затронуты другие органы), лечение рецидивов после хирургического вмешательства.

Сейчас применяется контактный метод облучения, т. е. узконаправленные рентгеновские излучения воздействуют только на поражённый опухолью участок, не затрагивая при этом здоровые ткани.

Эффективность этого метода лечения достаточно высокая.

На начальных стадиях она превышает 90%. Применяется в сочетании с химиотерапией или хирургическим лечением, а может использоваться как самостоятельный метод для паллиативного лечения больных с 4 стадией рака.

Химиотерапия – использование различных токсичных веществ, которые уничтожают раковые клетки.

Показания к применению: небольшие опухоли на поверхности кожи (тогда используют мази и аппликации), лечение последних стадий рака, неоперабельность пациента, отказ от оперативного вмешательства.

При обширном процессе лечение проводят внутривенным введением препаратов курсами, которые назначит врач. Применяется этот метод в совокупности с операцией или лучевой терапией.

Самостоятельно применяется крайне редко, так как ярко выражены побочные эффекты от лечения.

При небольших размерах опухоли на 1 и 2 стадиях возможно лечение с помощью криодеструкции (замораживая новообразования жидким азотом), введения цитостатиков в опухоль (они препятствуют её разрастанию и разрушают изнутри) и применения лазерной деструкции (опухоль выжигают специальным лазером).

Профилактика

При малейших сомнениях и подозрениях, если присутствуют видоизменённые участке кожи, необходимо проконсультироваться с врачом.
Защищайте открытые участки кожи от длительного воздействия УФ лучей. Загорайте только с утра и после обеда, так как в промежутке между 11.00 и 16.00 солнце наиболее агрессивно.
Если у вас есть предрасположенность к онкологии, обследуйтесь на наличие онкомаркеров в крови.
При наличии родинок, которые подвергаются частому механическому воздействию, задумайтесь об их удалении.
При работе с агрессивными химическими веществами пользуйтесь средствами индивидуальной защиты.
Регулярное посещение дерматолога или онколога тем, у кого выявлены предраковые заболевания кожи.
Обладателям светлой кожи пользоваться солнцезащитными кремами не только летом, но и в другие поры года по необходимости.

Плоскоклеточный рак кожи является злокачественной опухолью, которая состоит из атипичных эпителиальных клеток, внешне похожих на шиповатые кератиноциты. Заболевание имеет склонность к быстрому метастазированию в лимфоузлы и внутренние органы. Новообразование может развиваться на любых участках кожного покрова, но чаще — вблизи естественных отверстий: на нижней губе, в районе половых органов.

Причины возникновения и факторы риска
Классификация
Варианты локализации
Клинические проявления
Способы диагностики
Лечение
Прогноз
Профилактика

Причины возникновения и факторы риска

В настоящее время выявлено несколько факторов, которые могут предрасполагать к возникновению плоскоклеточного рака. К ним относятся:

Возраст. У молодых людей заболевание почти не встречается. Основная масса пациентов — пожилые люди старше 65 лет.
Светлый цвет кожи и наличие веснушек.
Повышенная инсоляция. Вывод о влиянии данного фактора был сделан в связи с тем, что эта форма злокачественной опухоли всегда появляется на открытых участках тела, которые постоянно подвергаются воздействию солнечного света. Кроме того, плоскоклеточный рак кожи может возникать на месте серьезных солнечных ожогов.
Мутация гена TP53, который отвечает за подавление роста опухоли.
Наличие предраковых образований и другие патологические состояния кожи (рубцовые атрофии, лучевые повреждения, туберкулезная волчанка, профессиональные заболевания, красный плоский лишай и др.).
Действие на кожу канцерогенов (мышьяка, парафина, керосина, каменноугольной смолы и др.), которое приводит к воспалению и атрофии. В результате происходит образование очаговых пролифератов, которые со временем могу переродиться в злокачественное образование.
Продолжительное механическое раздражение или повреждение кожи.
Наличие у пациента иммуносупрессии.
Инфицирование вирусом папилломы человека. Доказана роль некоторых его типов в возникновении рака кожи полового члена, заднего прохода, вульвы.
Имеются научные данные о развитии этой опухоли у пациентов с псориазом после получения курсов ПУВА-терапии и фотохимиотерапии, а также у больных после лучевой терапии.

Определение причины появления плоскоклеточного рака кожи является крайне важным для оценки риска рецидивирования и метастатического распространения. Так, злокачественная опухоль, которая развилась на месте поражения кожи актиническим кератозом, метастазирует лишь в 0,5% случаев. В то же время рак, возникший на рубце, имеет гораздо более высокий риск распространения — до 30%.

Классификация

Существует несколько принципов классификации плоскоклеточного рака кожи. По гистологическому строению выделяется 4 типа данного новообразования, а согласно стадированию TNM — 4 стадии, каждая из которых отражает распространенность процесса в организме.

Согласно гистологической классификации выделяют следующие варианты:

Веретеноклеточный тип, для которого характерен неблагоприятный прогноз из-за его быстрого инвазивного роста, а также склонности к метастазированию и рецидивированию.
Акантолитический тип. Появляется на коже, пораженной актиническим кератозом.
Веррукозный плоскоклеточный рак кожи сопровождается явлениями выраженного гиперкератоза, что клинически проявляется образованием рогового нароста (кожного рога).
Лимфоэпителиальный тип состоит из низкодифференцированных клеток. Есть мнение, что это новообразование является опухолью придатков кожи, а не истинным плоскоклеточным раком.

Стадию развития данного типа рака определяют по размеру первичной опухоли, степени прорастания в подлежащие ткани и наличию отдаленных метастазов. Первой стадии соответствует образование размером менее 2 см, второй и третьей — более крупные опухоли с распространением в ближайшие ткани, а четвертой — очаг любых размеров с наличием метастатических поражений.

Варианты локализации

Плоскоклеточный рак кожи чаще всего представлен одиночным очагом, гораздо реже — множественными. В подавляющем большинстве случаев поражается кожа лица (нос, ушные раковины, периорбитальная область). Излюбленная локализация — переходы между слизистой оболочкой и плоским эпителием, которые наблюдаются на красной кайме губ, в перианальной области, на наружных половых органах.

В полости рта данный вид рака часто располагается на слизистой оболочке неба и языка. Для такой опухоли свойственно длительное бессимптомное течение. Она постепенно превращается в твердый узел или со временем приобретает картину перитонзиллярного абсцесса.

Плоскоклеточный рак на нижней губе возникает на фоне таких предраковых образований, как лейкоплакия, актинический и абразивный хейлит. Вначале он проявляется плотно сидящими чешуйками, под которыми образуется небольшое растущее уплотнение. Реже заболевание начинается с эрозии, которая имеет плотное основание. По мере увеличения новообразования, губа может деформироваться или уплотняться.

Для локализации рака в области вульвы, характерна локализация на переходной складке больших и малых губ, клитора. Болезнь имеет неблагоприятный прогноз, отличается быстрым метастазированием. Образованию плоскоклеточного рака кожи данной локализации может предшествовать склероатрофический лихен, болезнь Бовена, эритроплакия.

Рак кожи полового члена, как правило, возникает у мужчин старше 40 лет. Типичной локализацией для него служит задняя поверхность тела полового члена, область препуциального мешка и коронарной борозды. Предрасполагающими факторами к образованию данной опухоли служат хронические воспалительные процессы, баланит с врожденным фимозом, скопление смегмы. Именно поэтому рак полового члена практически никогда не возникает у мужчин, которые подверглись циркумцизии.

Клинические проявления

Выделяют две формы роста плоскоклеточного рака: экзофитную и эндофитную. Для каждой из них характерны определенные клинические проявления.

Первичный узелок при этом виде опухоли постепенно увеличивается в размере и возвышается над уровнем кожи. На поверхности очага скапливается большое количество роговых масс. Со временем его цвет становится красным или коричневатым с большим количеством расширенных сосудов на поверхности (телеангиэктазии). Иногда в центре образования определяется западение.

Основание новообразования — широкое. Сам очаг и окружающие его ткани малоподвижны за счет прорастания опухоли. На поздних стадиях наступают некроз и изъязвление.

Разновидностью экзофитного плоскоклеточного рака кожи является его веррукозная форма, для которой характерен желтый или красно-коричневый цвет очага, неровная поверхность с бородавочными разрастаниями. Этот вид опухоли, в свою очередь, также имеет несколько клинических вариантов в зависимости от локализации:

Папилломатоз ротовой полости — новообразования на слизистой оболочке языка, щек, десен. Обычно наблюдается у людей, которые жуют табак.
Аногенитальная карцинома. Располагается на коже головки полового члена, мошонке, вульве, в перианальной области.
Подошвенный тип характерен для пожилых мужчин.
Плоскоклеточный веррукозный рак других участков кожи (конечностей, туловища).

Для веррукозной формы характерен медленный рост и низкий риск метастазирования. На коже этот тип рака образуется чаще всего в местах, которые подвергаются постоянному механическому воздействию, и может иметь вид кожного рога.

При эндофитном росте опухоли, первичным элементом является узелок, который с течением временем превращается в плотный узел. Очаг тесно спаян с подлежащими тканями. Спустя несколько месяцев происходит его изъязвление. Язва имеет неправильную форму, плотное дно, беловатую пленку на поверхности и кратерообразные края. Она может быть покрыта коркой коричневатого цвета, при снятии которой происходит выделение кровянистого экссудата. Язва увеличивается в глубину и в стороны, быстро распространяется на подлежащие ткани. Для данной формы плоскоклеточного рака кожи характерно частое рецидивирование и образование метастазов.

Способы диагностики

Поскольку давно доказана прямая зависимость эффективности проведенного лечения от стадии злокачественного новообразования, на которой оно было обнаружено, выделяют два уровня диагностики плоскоклеточного рака кожи: раннюю и позднюю.

Ранним считается постановка диагноза на I-II стадии. В этом случае возможно полное выздоровление больного при условии выбора правильной тактики лечения. Позднее выявление — это постановка диагноза на III и IV стадии. Прогноз, как правило, неблагоприятен по причине сложности проведения или невозможности оперативного лечения.

Также широко применяется метод дерматоскопии. В этом случае в пользу рака кожи говорит наличие центральных кератиновых пробок, расширенных и разветвленных сосудов на поверхности.

При любой форме плоскоклеточного рака, наряду с тщательным сбором анамнеза и физикальным осмотром, специалист должен провести оценку состояния лимфоузлов. При подозрении на наличие метастатических очагов, основным диагностическим методом служит тонкоигольная аспирация. Также возможно назначение дополнительных методов визуализации (УЗИ, рентгенография, КТ, ангиография) для выявления регионарных и отдаленных метастазов.

Лечение

Сегодня существует множество способов помощи больным с плоскоклеточным раком кожи. К ним относятся как классические методы (удаление скальпелем, криодеструкция, лазерная терапия), так и современные технологии, например, фотодинамическая терапия.

Хирургическое лечение заключается в удалении новообразования с отступом в сторону здоровых тканей в размере 1-2 см. Оперативное иссечение показано при раке кожи низкого риска и малой вероятностью рецидива опухоли.

Критерии низкого риска:

Локализация рака на открытых участках тела (исключая губы и ушные раковины).
Размер до 2 см.
Нет инвазии в дерму.
Высокодифференцированная опухоль.
Иммунный статус в норме.

Хирургическое лечение не применяют в следующих случаях:

Плоскоклеточный рак кожи высокого риска (локализация на губах, ушных раковинах, закрытых участках; развитие на фоне предрака; опухоль большого размера).
Множественные метастазы.
Повышенный оперативный риск (лекарственная непереносимость, преклонный возраст больного).
Локализация, при которой невозможно полное удаление очага (периорбитальная область, нос).

Оперативное удаление рака на ранних стадиях в большом проценте случаев приводит к выздоровлению пациента. Однако недостатком данного метода является то, что не всегда удается достичь удовлетворительного эстетического и функционального результата.

Эффективным вариантом хирургического лечения плоскоклеточного рака кожи является операция по Мосху, во время которой производят послойное удаление опухоли с незамедлительным проведением гистологического исследования каждого слоя. Такой подход позволяет максимально сохранить здоровые ткани.

Оперативное удаление по Мосху можно использовать при раке кожи высокого риска, множественных очагах, локализации опухоли на важных в косметическом отношении зонах. Однако для применения данного метода требуются большие затраты времени и средств.

Небольшие опухоли могут быть удалены при помощи кюретажа или электрокоагуляции с захватом 5-6 мм здоровой кожи. Эти методы отличаются простотой, но отдаленные результаты неутешительны: высок риск рецидивирования рака.

При плоскоклеточном раке кожи криодеструкцию проводят в несколько циклов. В зависимости от локализации и клинических признаков очага подбирают время экспозиции. Процедуру производят с захватом 2-2,5 см здоровой кожи вокруг опухоли. Удаление с применением криодеструкции возможно только для новообразований низкого риска.

Данный метод хорош тем, что может проводиться в амбулаторных условиях. Кроме того, он отличается невысокой болезненностью. Главный недостаток заключается в невозможности гистологического контроля.

В рамках данного вида лечения используют углеродный или неодимовый лазер. Применение этого метода приводит к хорошим косметическим результатам.

Лазеротерапия показана для пациентов, которые страдают нарушениями свертываемости крови или принимают антикоагулянты. Минусами данного метода является ограниченность показаний (может быть применен только при раке низкого риска) и отсутствие возможности гистологического исследования удаленного очага.

В связи с тем, что плоскоклеточный рак кожи относится к опухолям с относительно высокой чувствительностью к лучевой терапии, она широко применяется в качестве монотерапии и в комбинации с другими методами. Небольшие очаги лечатся с использованием близкофокусного рентгеновского излучения, опухоли большого размера без метастазирования лечатся дистанционной гамма-терапией. При наличии регионарных метастазов проводится комбинированное лечение, которое включает в себя применение предоперационной лучевой терапии и иссечение образования вместе с пораженными лимфоузлами.

На первой и второй стадии рака кожи данный метод может быть применен как самостоятельный, на третьей и четвертой — используется в качестве пред- и послеоперационного лечения. При неоперабельных формах является вариантом паллиативной помощи больным.

Противопоказано применение лучевой терапии при рецидивной форме рака, веррукозной карциноме, заболеваниях соединительной ткани (склеродермия, красная волчанка). Негативными последствиями метода может быть развитие периоститов, перихондритов, катаракты, серьезных рубцовых деформаций на коже.

Для лечения плоскоклеточного рака может использоваться местная и системная химиотерапия. В качестве местных средств применяются фторурациловая, проспидиновая, глицифоновая мази. Следует отметить, что такой вид терапии отличается довольно низкой эффективностью, а риск рецидивирования опухоли при наружном лечении высок. Кроме того, такие мази могут вызвать интоксикацию, которая препятствует заживлению.

Также цитостатические препараты (5-фторурацил) вводятся в очаг с помощью внутрикожных или подкожных инъекций. Системную химиотерапию цисплатином, блеомицином, карбоплатином применяют при наличии неоперабельного образования, метастатической опухоли или в качестве предоперационной подготовки.

Таким образом, показаниями к химиотерапии являются:

Рецидивирующий рак кожи.
Множественные очаги.
Невозможность оперативного удаления.
Метастазирующая опухоль.
Плоскоклеточный рак кожи у пожилых пациентов, которые имеют противопоказания к использованию других методов.

Противопоказано применение цитостатических препаратов при тяжелой сопутствующей патологии. Для лечения ослабленных больных с иммунодефицитными состояниями данный метод также не подходит.

Для терапии рака кожи могут применяться местные и системные иммуномодуляторы. К ним относятся: имиквимод (крем), виферон, интрон А.

Показанием к применению метода служит наличие большой неоперабельной опухоли. Лечение интерферонами противопоказано при аутоиммунных заболеваниях, лейкопении, тяжелых сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.

Частое развитие побочной симптоматики относится к существенному недостатку терапии иммуномодуляторами. К тому же, стоимость курса лечения является довольно высокой при его относительно низкой эффективности.

Данный метод является современным малоинвазивным способом лечения плоскоклеточного рака кожи. Он основан на поступлении в организм фотосенсибилизатора с последующим облучением лазером с определенной длиной волны, в результате чего происходит разрушение мембран клеток опухоли без повреждения здоровых тканей.

Фотосенсибилизатор может быть введен системно (внутривенно, перорально) или локально (аппликационно). Как правило, применяется внутривенный способ введения. В нашей клинике используется препарат Фотодитазин.

Показания к системной фотодинамической терапии:

Начальные стадии плоскоклеточного рака без прорастания в ткани.
Резистентность к стандартным методам лечения.
Тяжелая сопутствующая патология, в связи с чем проведение операции невозможно.
Труднодоступная локализация образования.
Множественный и рецидивный рак кожи.

Среди местных фотосенсибилизаторов наибольшей эффективностью отличается метиламинолевулиновая кислота (МАЛК) в виде крема. При использовании данного средства, косметический результат является более приемлемым, чем при оперативном иссечении и криодеструкции.

Прогноз

При выявлении плоскоклеточного рака кожи размером менее 2 см и проведении адекватного лечения, показатель 5-летней выживаемости достигает 90%. Если опухоль имеет больший размер, и наблюдается прорастание в ткани, то данный показатель снижается до 50%.

Особенно неблагоприятным прогнозом обладают опухоли, которые расположены на коже периорбитальной области, наружного слухового прохода, носогубной складки. При такой локализации новообразование может прорасти в мышцы и кости, может вызывать кровотечение из-за поражения сосудов, осложняющееся инфекциями.

Профилактика

Главной мерой профилактики плоскоклеточного рака кожи является своевременное выявление и лечение предраковых состояний. В связи с этим, молодым людям рекомендовано проходить осмотр у дерматолога каждые 3 года, а людям старше 40 лет — каждый год. При обнаружении любых изменений на коже, также следует обращаться к специалисту.

Очаги хронического воспаления на коже должны подвергаться адекватной санации. Также следует избегать многократного повреждения одного и того же кожного участка (натирания, сдавления тесной одеждой и обувью, травмирования во время однообразной ручной работы).

Немаловажным является соблюдение солнечного режима и использование крема с солнцезащитным компонентом, отказ от посещения солярия. При работе с химическими реагентами — источниками профессиональной вредности, необходимо применять индивидуальные средства защиты кожи.

Читайте также: