Рак и беременность урманчеева

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Коломиец Л. А.

РАК ШЕИКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Рак шейки матки занимает 1-е место среди опухолей, ассоциированных с беременностью. Частота встречаемости данной патологии составляет от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей (Hacker N.F. et al., 1982; Creasman W.T., 2001). У больных раком шейки матки сочетание с беременностью встречается в 1—3% (каждый 50-й случай). Средний возраст больных — 30 лет, причем среди женщин до 35 лет такое сочетание наблюдается в 30%,'а до 45 лет - в 23% (Бохман Я.В., 1981).

Основными симптомами рака шейки матки во время беременности являются: влагалищное кровотечение — 68%, которое чаще всего расценивается в I триместре как угрожающий выкидыш, во II и III триместрах - как предлежание или преждевременная отслойка плаценты, а после родов — осложнение послеродового периода; лейкорея - 10,2%; боли - 7,1%, в 14,5% жалобы отсутствуют.

Время установления диагноза рака шейки матки при беременности от появления первых симптомов варьирует от 1 до 12 мес. Средняя длительность заболевания составляет 4—6 мес.

Во время беременности в 53,6% встречается экзофитный вариант О1гухолей шейки матки, в 25,7% — эндофитный, в 20,7% — смешанный рост опухоли. По гистологическому строению чаще всего диагностируется плоскоклеточный орогове-вающий рак — 52,7%, затем плоскоклеточный неороговевающий — 31%, плоскоклеточный рак без дифференцировки — 7,3%, аденокарцинома — 3,6%. У беременных I стадия рака шейки матки выявляется в 47,2-50% случаев, II стадия - в 33%, III-IV стадия - в 47-50%.

Причинами запущенности рака шейки матки у беременных являются:

- отсутствие цитологического исследования при взятии на диспансерный учет беременных или при подготовке их к искусственному прерыванию беременности;

—при наличии кровянистых выделении из половых путей не осматривается шейка матки, не берутся мазки на цитологическое исследование;

—неправильная трактовка клинических про явлений рака шейки матки на фоне беременно сти;

—боязнь проведения биопсии из эрозиро-ванной влагалищной части шейки матки при бе ременности;

—неправильный забор материала без коль-поскопического контроля;

—отсутствие онкологической настороженно сти у больных с предопухолевыми изменениями шейки матки.

Крайне важно помнить о физиологических изменениях слизистой оболочки шейки матки во время беременности. В I триместре шейке матки присуща синюшность, а кольпоскопически отмечается наличие белесоватых точечных возвышений, обусловленных физиологической гипертрофией, и обширной сети сосудов. Во II и III триместрах визуально может определяться физиологическая эктопия призматического эпителия, а кольпоскопически — белые пятна метапла-зированного эпителия на фоне сосудистого рисунка. Изменения регрессируют в течение 2-4 мес после родов (Урманчеева А. Ф., 2002).

Для своевременной диагностики патологии шейки матки всем беременным при постановке на диспансерный учет необходимо проведение цитологического исследования под контролем кольпоскопии.

Выбор метода лечения рака шейки матки при сочетании с беременностью определяется стадией заболевания, сроком беременности и решением матери в отношении сохранения беременности. При этом для планирования тактики лечения решаются следующие вопросы: влияние беременности на рак шейки матки, возможна ли отсрочка в лечении рака шейки матки до момента жизнеспособности плода, влияние вида родо-

вспоможения на опухолевый рост, влияние рака шейки матки на развитие беременности и плода.

На основании обобщенных данных литературы предложены следующие схемы лечения рака шейки матки во время беременности (Урманчее-ва А.Ф. Российская школа онкологов СПб., 2002):

Лечение внутриэпителиального рака шейки матки (СШ III):

1. При нежелании сохранить беременность — медицинский аборт, через 4—8 нед — конизация шейки матки.

2. При желании сохранить беременность — сохранение беременности, через 4—8 нед после влагалищных родов — конизация шейки матки.

3. При подозрении на инвазивный рост — ме дицинский аборт, через 4—8 нед — конизация шейки матки; при настойчивом желании сохра нить беременность — атипичная конизация или клиновидная биопсия, через 6—8 нед после влага лищных родов — конизация шейки матки.

1. Сохранение беременности, через 6—8 нед после влагалищных родов — конизация шейки матки.

Лечение микроинвазивного рака шейки матки ІАІ стадии:

1. При нежелании сохранить беременность, но при желании сохранить фертильность - ме дицинский аборт, через 4—8 нед — конизация шейки матки.

2. При нежелании сохранить беременность и при решении завершить деторождение — простая гистерэктомия.

3. При желании сохранить беременность и фертильность — сохранение беременности, через 6—8 нед после срочных родов (абдоминальных или влагалищных) — конизация шейки матки.

4. При желании сохранить беременность, но с завершением затем деторождения - кесарево сечение в срок с одномоментной простой гистерэктомией.

II, III триместры - пп. 2, 3, 4.

Лечение микроинвазивного рака шейки матки 1Аг стадии:

I. Модифицированная радикальная гисте рэктомия с подвздошной лимфаденэктомией.

II, III триместры

Лечение рака шейки матки ІВ, II стадии:

I. Радикальная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомией + через 2-3 нед - адъювант ная лучевая терапия.

II, III триместры

1. При сроке до 20 нед — радикальная гисте рэктомия с подвздошной лимфаденэктомией, че рез 2—3 нед — адъювантная лучевая терапия.

2. При сроке более 20 нед возможно пролон гирование беременности не более 4-8 нед при мониторинге каждые 2 нед, после достижения жизнеспособности плода (28—32 нед) — выполне ние кесарева сечения с одномоментной ради кальной гистерэктомией с подвздошной лимфа денэктомией + через 2—3 нед адъювантная луче вая терапия.

Лечение рака шейки матки III, IV стадий:

I. Наружное облучение, после спонтанного аборта (при 4000 сГр) - продолжение сочетанной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией.

II, III триместры

1. До 20 нед - наружное облучение, после спонтанного выкидыша (при 4000 сГр) - химио-лучевая терапия.

2. Более 20 нед - кесарево сечение с субто тальной гистерэктомией + химиолучевая терапия.

Рак молочной железы и беременность


В настоящее время злокачественные опухоли молочной железы, выявленные у пациенток во время беременности или в течение первого года после родов, объединяют в особую группу — рак молочной железы, ассоциированный с беременностью. Такая селекция больных необходима и с научной, и с практической точки зрения для разработки специальных алгоритмов обследования и лечения данной категории больных, имеющих определенные клинические особенности.

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, встречается с частотой 1 случай на 3000–10000 беременностей [18]. Средний возраст заболевших женщин варьирует от 32 до 38 лет. Наиболее часто злокачественная опухоль молочной железы диагностируется во втором триместре беременности. В силу недостаточной онкологической настороженности пациенток при наступлении беременности и наблюдающих беременность врачей, к моменту морфологической верификации диагноза опухоли молочной железы достигают, как правило, значительных размеров (более 5 см в диаметре); в половине случаев заболевание носит местнораспространенный характер; у каждой пятой пациентки выявляются отдаленные метастазы. Тем не менее выживаемость женщин с диагностированным раком молочной железы, ассоциированным с беременностью, не отличается от таковой в сравнимых группах небеременных больных [19].

Обнаружение патологического образования в молочной железе на фоне физиологических изменений в виде нагрубания, гипертрофии, выделений из сосков затруднительно и для женщины, и для врача. Поздняя клиническая диагностика рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, является скорее правилом, чем исключением. Это обуславливает больший процент выявления распространенных форм заболевания при беременности по сравнению с общей популяцией.

Как правило, пациентки первыми самостоятельно обнаруживают опухоль в молочной железе. Наиболее частыми жалобами являются появление безболезненного опухолевого образования или уплотнения в железе, или асимметричное увеличение одной из молочной желез. Кожные симптомы и втяжение соска не характерны для рака молочной железы, ассоциированного с беременностью [20].

В целом, рекомендуемый в настоящее время последовательный набор диагностических исследований у больных с подозрением на рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, включает в себя:

  • Ультразвуковое обследование молочных желез и зон регионарных лимфоузлов и трепан-биопсию подозрительного на рак образования молочной железы под местной анестезией.
  • В случае морфологической верификации рака степень распространения опухолевого процесса оценивается у беременных с помощью маммографии, рентгенографии грудной клетки в 2 проекциях и ультразвукового исследования печени. При неоднозначной трактовке результатов трепан-биопсии выполняется эксцизионная биопсия под местной анестезией.
  • Дальнейшее уточнение степени распространенности заболевания может включать в себя МРТ брюшной полости и костей скелета без контрастирования.
  • Проведение радиологических исследований у беременных возможно, тем не менее эти методики должны использоваться лишь в случае, когда результаты исследования могут существенно повлиять на врачебную тактику и/или подход к лечению.

Любое образование молочной железы или инфильтрация молочной железы требует обследования. Основным дифференциально-диагностическим методом при патологии молочной железы у беременных является ультразвуковое исследование молочных желез и подмышечных областей. Метод доступен, обладает высокой чувствительностью и специфичностью, не оказывает отрицательного воздействия на плод.

Необходимо отметить, что выполнение тонкоигольчатой пункции образований молочной железы на фоне беременности и лактации не рекомендуется в силу высокой доли ложноположительных и ложноотрицательных заключений цитологического исследования [23]. Данное исследование подходит лишь для диагностики явной простой кисты и фиброаденомы.

Врач-патолог должен быть в обязательном порядке информирован о наличии беременности или лактации у пациентки во избежание гипердиагностики при проведении морфологического исследования. В стандартном протоколе исследования отражается клеточный тип опухоли, гистопатологический уровень дифференцировки, гормонорецепторный статус опухоли, амплификация гена Her2‑neu.

Морфологические и иммуногистохимические характеристики рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, не отличаются от таковых у небеременных женщин в возрасте до 35 лет [24]. В подавляющем большинстве случаев диагностируется инфильтративная протоковая карцинома, преимущественно низкой степени дифференцировки, с лимфоваскулярной инвазией и отрицательная по наличию рецепторов к эстрогенам [25]. В целом, морфологические характеристики рака молочной железы предположительно не изменяются под влиянием беременности, но обусловлены возрастом пациенток.

После верификации рака молочной железы, для исключения мультицентричной формы заболевания и/или исключения билатерального поражения молочных желез – показано выполнение маммографии (при адекватном экранировании и защите плода) [25]. Доза ионизирующего излучения, получаемая плодом при выполнении этого рентгенологического исследования матери, в 100 раз ниже минимально повреждающей дозы. Следует учитывать, что при беременности и лактации диагностическая ценность маммографии существенно снижается за счет возрастания количества ложноотрицательных заключений.

В ситуациях, когда вероятность выявления отдалённых метастазов рака невысока, наиболее оправданным является использование радиоактивных методов исследования уже в послеродовом периоде [23].

При установлении диагноза рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, пациентка, а при возможности и родственники больной должны быть информированы о заболевании, терапевтических возможностях, прогнозе. Следует учитывать, что в настоящее время не существует убедительных данных, подтверждающих, что прерывание беременности улучшает выживаемость больных. Наличие беременности, ее пролонгация или прерывание не влияет на исход и не определяет прогноз заболевания. В исследованиях, которые продемонстрировали более низкую выживаемость пациенток, принявших решение прервать беременность по сравнению с теми, кто предпочел беременность сохранить, не учитывалась стадия рака молочной железы на момент постановки диагноза [20, 28]. Если пациентка решит прервать беременность, после выполнения необходимого хирургического вмешательства, лечение проводят в соответствии со стандартами для небеременных женщин. В ситуации, когда приоритетом для женщины, ее семьи является сохранение и максимальная защита плода, всякое лечение по желанию пациентки откладывается до момента родов.

Прогноз у данной категории больных крайне неблагоприятный [20]. Мировой клинический опыт последних 30 лет позволяет рекомендовать определенные алгоритмы врачебной тактики в отношении той группы больных, которые желают сохранить беременность, но не отказываются от специального лечения при условии, что оно не будет фатально негативным для здоровья плода и будущего ребенка в последующем. Общими рекомендациями являются следующие положения: лечение рака молочной железы у беременных должно быть максимально приближено к стандарту такового у небеременных; срок выполнения и объем медицинской помощи определяется сроком беременности на момент постановки диагноза [18, 23, 25, 28]. Перед началом специального лечения необходимо установить срок беременности и зафиксировать факт ее прогрессирования, исключить возможное наличие аномалий развития плода, определить предполагаемую дату родов. Предпочитаемым сроком гестации для родоразрешения является интервал 35–37 недель. Планирование способа родоразрешения целиком определяется акушерской ситуацией. Во всех случаях должна быть предусмотрена возможность обеспечения досрочного/экстренного родоразрешения с необходимым уровнем квалифицированной неонатальной помощи новорожденному.

Если рак молочной железы диагностирован в третьем триместре беременности, и существует интервал-обусловленная возможность проведения лишь одного цикла химиотерапии до предполагаемого срока родов, либо пациентке первично показано хирургическое лечение – то обоснованным является решение вопроса о досрочном родоразрешении в сроки 32–35 недель с последующим лечением онкологического заболевания в полном объеме.

При показаниях хирургическое вмешательство по поводу рака молочной железы, ассоциированной с беременностью, может быть проведено при любом сроке беременности. Операция выполняется под общей анестезией; применение профильных для акушерской практики анестетиков безопасно для плода. Взаимодействие хирургов‑онкологов, анестезиологов‑реаниматологов, акушеров должно быть направлено на профилактику гипоксии, гипотензии, гипогликемии, болевого синдрома, инфекционно-воспалительных и тромбоэмболических осложнений. Так как беременность является дополнительным фактором риска развития тромбоза, рекомендуется использование при хирургическом вмешательстве низкомолекулярных гепаринов. Выбор метода хирургического вмешательства не отличается от такового у небеременных женщин.

Необходимое лучевое лечение после органосохраняющих операций по поводу рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, может быть отложено до момента родоразрешения путем проведения адъювантных циклов химиотерапии в послеоперационном периоде. Таким образом, выполнение радикальной мастэктомии не является обязательным объемом хирургического вмешательства. Применение же вариантов пластической хирургии, учитывая физиологические изменения молочной железы во время беременности, возможно после родов.

Этап лучевого лечения в комплексной терапии рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, на фоне нормально развивающейся беременности должен быть отложен до момента родоразрешения; в настоящий момент не существует стандартизированных исследований, подтверждающих допустимый уровень безопасности ионизирующего излучения для плода при проведении определенных методик облучения.

Проведение неодъювантной и адъювантной химиотерапии возможно во втором и третьем триместре беременности, начиная с 14-й недели гестации. Проведение цитотоксического лечения в первом триместре беременности противопоказано в силу возможной гибели эмбриона, что выражается в возрастании количества спонтанных абортов, а также высокого риска аномального развития плода. Принимая совместное с пациенткой решение о начале химиотерапии, необходимо учитывать, что гарантировать полную безопасность здоровья плода, а в последующем ребенка, невозможно. При проведении цитотоксической терапии возможны замедление внутриутробного созревания плода, внутриутробная и неонатальная смерть, преждевременные роды, миелосупрессии плода и другие осложнения. Рекомендуемыми режимами химиотерапии у беременных, больных раком молочной железы, являются комбинации доксорубицина с 5‑фторурацилом, доксорубицина с циклофосфамидом, либо комбинация всех трех препаратов. Расчет доз и режим введения не отличаются от существующего стандарта для небеременных.

При назначении системного химиотерапевтического лечения с применением антрациклинов, безусловно, должно учитываться состояние сердечно-сосудистой системы матери. Для снижения кардиотоксического эффекта возможно использование эпирубицина в указанных режимах. Циклы химиотерапии не должны проводиться после 35 недель беременности; прекращение химиотерапевтического лечения планируется за 3 недели до предполагаемого срока родов во избежание осложнений, связанных с миелосупрессией, ведущих к повешенному риску возникновения коагулопатий, кровотечения, инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, анемии, а также кумуляции химиопрепаратов в организме плода.

Назначение бисфосфонатов, тамоксифена, ингибиторов ароматазы, таргетных препаратов, модулирующих ангиогенез, на фоне беременности противопоказано в виду риска развития мальформаций и гибели плода. Объем терапии сопровождения определяется строго по показаниям. Стимуляторы эритро- и лейкопоэза не тестировались по эффективности и безопасности использования на фоне беременности, тем не менее могут быть применены в определенных клинических ситуациях. Метилпреднизолон и гидрокортизон могут быть рекомендованы к использованию, так как активно метаболизируются в плаценте, тогда как дексаметазон проникает через плацентарный барьер и при повторных ведениях может привести к функциональным нарушением ЦНС плода, формированию более высокого риска развития детского церебрального паралича и патологии развития лицевого скелета. В целом проведение специального лечения по поводу рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, повышает риск преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плода.

При совместном междисциплинарном ведении подобной категории пациентов особое внимание со стороны акушеров и перинатологов должно уделяться профилактике, своевременной диагностике и адекватному медицинскому сопровождению больных при возникновении этих состояний. После родов плацента подлежит внимательному морфологическому исследованию на предмет поиска возможного метастатического поражения. В литературе описаны случаи метастазов рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, в плаценту; тем не менее данные о метастатическом поражении плода отсутствуют [29]. Комплексная противораковая терапия может быть начата непосредственно после неосложненных влагалищных родов и через неделю после неосложненных родов путем кесарева сечения.

Выполнение одномоментной двухсторонней овариоэктомии при операции кесарева сечения нецелесообразно, так как рак молочной железы при беременности, как правило, гормон-негативный. Грудное вскармливание после проведенных циклов химиотерапии во время беременности или в послеродовом периоде не рекомендовано; адекватным является назначение препаратов, подавляющих лактацию. Таким образом, в случае отказа пациентки от прерывания беременности при выявлении рака молочной железы, лечение онкологического заболевания возможно на фоне беременности.

Сам по себе факт прерывания беременности не улучшает онкологический прогноз для пациентки. Алгоритм обследования беременных женщин, больных раком молочной железы, базируется на методиках, исключающих или минимизирующих действие ионизирующего излучения на плод. Выработка плана индивидуальной терапии в каждом конкретном случае должна стремиться к исполнению существующих стандартных протоколов по лечению небеременных женщин с учетом обеспечения максимально возможной безопасности для плода.

  1. Урманчеева А.Ф., Ульрих Е. А. Опухоли женских половых органов и беременность. СПб: Издательство Н‑Л, 2011. 40 с.
  2. Вишневская Е.Е. Рак и беременность. Минск: Вышейшая школа, 2000. 320 с.
  3. Lishner M. Cancer in pregnancy. Ann. Oncol. 2003. N.14, Suppl. 3. P. iii31‑iii36.
  4. Pavlidis N. A. Cancer and pregnancy. Ann. Oncol. 2000. Vol.11, Suppl. 3. P. 247–253.
  5. Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. СПб.: Издательство ДИЛЯ, 2004. 288 с.
  6. Онкология / Под ред. Д. Касчиато. М.: Практика, 2008. 1039 с.
  7. Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность. Практическая онкология. 2002. Т. 3, № 3. С. 183–193.
  8. Урманчеева А.Ф. Гинекологический рак в сочетании с беременностью. Практическая онкология. Т. 10, № 4. 2009. С. 184–197.
  9. Dessolle L., Dalmon C., Roche B., Daraï E. Métastases placentaires de cancers maternels: revue de la littérature. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2007. Vol. 36, N.4. P. 344–353.
  10. Germann N., Haie-Meder C., Morice P. et al. Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Ann. Oncol. 2005. Vol. 16, N. 3. P. 397–402.
  11. Van Calsteren K., Heyns L., De Smet F. et al. Cancer During Pregnancy: An Analysis of 215 Patients Emphasizing the Obstetrical and the Neonatal Outcomes. J. Clin. Oncol. 2010. Vol. 28, N. 4. P. 683–689.
  12. Злокачественные опухоли и беременность / Под ред. Н. П. Напалко- ва, Я.В. Бохмана и Р. И. Вагнера. Л.: S. n., 1981. 176 с.
  13. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. 464 с.
  14. Zemlickis D., Lishner M., Degendorfer P. et al. Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy. J. Clin. Oncol. 1991. Vol.9. P. 1956–1961.
  15. Weisz B., Schiff E., Lishner M. Cancer in pregnancy: maternal and fetal implications. Hum. Reprod. Update. 2001. Vol. 7, N. 4. P. 384–393.
  16. Sadler L., Sykes P. How little is known about cervical cancer in pregnancy?. Ann. Oncol. 2005. Vol.16, Issue 3. P.341–343.
  17. Pereg D., Koren G., Lishner M. Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions. Cancer Treat. Rev. 2008. Vol. 34, N. 4. P. 302–312.
  18. Amant F., Van Calsteren K., Halaska M.J. et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of an international consensus meeting // Int.J. Gynecol. Cancer. 2009. Vol. 19, N S1. P. S1–S12.
  19. Reed W., Hannisdal E., Skovlund E. et al. Pregnancy and breast cancer: a population-based study. Virchows Arch. 2003. Vol. 443, Issue 1. P. 44–50.
  20. Пароконная А. А. Рак молочной железы и беременность. Злокаче- ственные опухоли. 2012. T.2, № 1. С. 7–14.
  21. Taylor D., Lazberger J., Ives A. et al. Reducing delay in the diagnosis of pregnancy-associated breast cancer: how imaging can help us. J. Med. Imaging Radiat. Oncol. 2011. Vol. 55, Issue 1. P. 33–42.
  22. Shannon J., Douglas-Jones A. G., Dallimore N. S. Conversion to core biopsy in preoperative diagnosis of breast lesions: is it justified by results?. J. Clin. Pathol. 2001. Vol.54, Issue 10. P. 762–765.
  23. Amant F., Deckers S., Van Calsteren K. et al. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus meeting. Eur.J. Cancer. 2010. Vol.46, Issue 18. P. 3158–3168.
  24. Loibl S., Amant F., Kaufmann M. et al. 313 patients with breast cancer during pregnancy — a prospective and retrospective registry (GBG‑20/ BIG02–03). San Antonio Breast Cancer Symposium. San Antonio, USA8–12 December 2010.
  25. Loibl S., von Minckwitz G., Gwyn K. et al. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting. Cancer. 2006. Vol. 106, Issue 2. P. 237–246.
  26. Kanal E., Barkovich A.J., Bell C. et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007.//Am.J. Roentgenol. 2007. Vol. 188, N. 6. P. 1447– 1474.
  27. Pentheroudakis G., Orecchia R., Hoekstra H.J., Pavlidis N. Cancer, fertility and pregnancy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2010. Vol. 21, Suppl 5. P. v266– v273.
  28. Amant F., Loibl S., Neven P., Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy // Lancet. 2012. Vol. 379. P. 570–579.
  29. Pavlidis N, Pentheroudakis G. Metastatic involvement of placenta and foetus in pregnant women with cancer. Recent Results Cancer Res. 2008. Vol. 178. P. 183–194.

[Ch.]: Давайте начнем с хорошего: сколько лет вашему самому взрослому маленькому пациенту?

[РШ]: Если точнее, самым взрослым, поскольку это двойняшки, которые родились у мамы с лимфомой Ходжкина, и им сегодня по 24 года. Спортсмены, ходят на байдарках, даже призовые места занимали. Конечно, родители очень серьезно вкладывались в их развитие и воспитание. Это была очень сложная беременность и в психологическом плане тоже.

[Ch.]: Насколько часто встречаются такие случаи, как онкологические заболевания при беременности?

[РШ]: В целом в популяции рак во время беременности встречается, к счастью, не так часто. На частоту онкозаболеваний у беременных влияют две тенденции: увеличение возраста рожающих (современная женщина сейчас откладывает рождение первого ребенка на более поздний срок: роды в 40-45 лет уже обычная ситуация), растет заболеваемость среди молодых женщин. Возраст — основной фактор риска. Я занимаюсь этой проблемой уже почти 20 лет, и в моей врачебной практике не было ни одной пациентки, которая прервала бы беременность по своему желанию после диагностирования онкологии. Только двоим женщинам с крайне тяжелыми заболеваниями по абсолютным медицинским показаниям на ранних сроках прерывали беременность. У этих женщин уже были старшие дети, а рак выявляли в первом триместре.

[Ch.]: Я правильно понимаю, что само по себе наличие онкологического заболевания, выявленного в период беременности, не является препятствием для рождения здорового ребенка?

[РШ]: Все индивидуально. В подавляющем большинстве случаев мы действительно сохраняем беременность. Есть крайне агрессивные заболевания, например меланома, особенно, если это рецидив, тогда вероятность неблагоприятного исхода для матери очень высока. У нас, к сожалению, был один такой случай. На тридцатой неделе пациентку родоразрешили. Ребенка удалось выходить. Мама умерла на 28-е сутки после родов, папа сейчас воспитывает ребенка. Но это, к счастью, один такой случай. В основном нам удавалось сохранять жизни и мамы, и малыша.


[Ch.]: Какие онкозаболевания встречаются чаще?

[РШ]: На первом месте — рак шейки матки, на втором — рак молочной железы и на третьем — онкогематологические заболевания, лимфомы и лейкозы.

[Ch.]: То есть это заболевания, которые возникают именно в период беременности, или это заболевания, которые уже были у женщины, но выявили их во время беременности?

[РШ]: По-разному бывает. Если речь идет о раке молочной железы, то очаг мог возникнуть и за пять лет до клинических проявлений, а диагностировали — во время беременности. С раком шейки матки такая же ситуация.

[Ch.]: Хочется понять, насколько беременность как состояние организма может спровоцировать заболевание.

[РШ]: Не может. Это либо совпадение, либо женщина заболела до наступления беременности, а во время ее течения заболевание диагностировали, но сама беременность не провоцирует развитие онкологического заболевания, ни в коем случае.

[Ch.]: А на прогноз лечения как влияет беременность?

[РШ]: Сама беременность не влияет. Значение имеет только своевременная диагностика и правильное лечение. Даже прерывание беременности не влияет на прогноз лечения. Конечно, ситуации бывают разные. Мы всегда стараемся сохранить и ребенка, и маму.

[РШ]: Еще один важный момент. Например, диагностировали онко-заболевание до наступления беременности. До сих пор лечение рака в подавляющем большинстве случаев лишало женщин, да и мужчин тоже, физиологической возможности в будущем иметь детей. Сейчас перед началом химиотерапии или лучевой терапии (в ряде случаев даже до наступления репродуктивного возраста) можно сохранить половые клетки (сперматозоиды, яйцеклетки или даже эмбрион) при помощи криоконсервации. Другой вопрос, что врачи не всегда готовы к этой ситуации. Пациенты должны знать о такой возможности. Приходит пациентка, у нее был рак молочной железы, два года ремиссии. Можно ли беременеть? На самом деле, можно и даже нужно, если нет никаких признаков заболевания.

[Ch.]: Какие методы диагностики во время беременности являются безопасными?

[РШ]: Прежде всего — ультразвук (УЗИ). Если требуется, можно сделать МРТ (магнитно-резонансная терапия), это тоже безопасно во время беременности. Компьютерную томографию (КТ) можно делать выше диафрагмы — головной мозг, легкие. Во время беременности мы не можем проводить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ КТ): слишком мало исследовано влияние этих методов диагностики — лишь несколько случаев в научных работах описаны (всего около 10 случаев). Поэтому ПЭТ КТ в наших рекомендациях не разрешен во время беременности. Рентген — можно, но опять же только выше диафрагмы и с использованием свинцового фартука.

[Ch.]: Недавно читала исследование о том, что некоторые виды рака все-таки могут метастазировать в плаценту и плод. Речь шла о меланоме и лейкозе. Хотя процент случаев там небольшой.

[РШ]: Всего описано 100 случаев метастазирования, в основном это меланома, на втором месте — лейкоз. Больше практически ничего не метастазирует. Если у ребенка есть специфические мутации в генах, тогда велика вероятность онкозаболевания в будущем. Естественно, если родители перенесли онкологическое заболевание до беременности или во время, дети должны быть на строгом учете у педиатра.

[Ch.]: То есть, если я правильно поняла, тактика ведения беременности зависит еще и от того, в каком триместре выявили рак. Если речь о первом триместре, а лечение нужно начать немедленно, то, как правило, это критично для плода, верно?

[РШ]: Напрямую онкозаболевание в принципе никак не влияет на беременность, но лечение, которое мы проводим в это время, может повлиять. Если химиотерапия, например, начинается в первом триместре, то очень высока вероятность развития пороков развития плода. Существуют схемы, которые мы можем использовать и в первом триместре, но их немного, например при лимфоме Ходжкина — можно. Если мы проводим химиотерапию во втором и третьем триместрах, то основное осложнение, возникающее в такой ситуации, — это задержка роста плода. В нашей практике частота внутриутробной гибели плода невелика, но в литературе описаны такие случаи. Наш центр принял участие в большом международном исследовании, результаты которого было опубликованы в одном из самых серьезных медицинских журналов — Lancet 2018 Vol 19, Issue 1. В статье приведены данные о 1150 пациентках, получавших химиотерапию во время беременности при различных заболеваниях. Данные исследования показали, что перинатальные потери при лечении рака во время беременности, конечно, выше по сравнению с потерями при других заболеваниях

[Ch.]: А сколько в среднем продолжается беременность на фоне лечения рака?

[РШ]: Изначально врачи пролонгировали беременность до 34 недель. В настоящее время тактику пересмотрели. Опыт показывает, что лучше в 34 недели провести дополнительный курс химиотерапии, если это нужно, и довести беременность до 37-38 недель, чем родоразрешить преждевременно. Ведь все основные проблемы у детей в этом случае связаны с недоношенностью, а не с влиянием препаратов. Сейчас скорректированы все протоколы и алгоритмы ведения. Врачи стремятся к тому, чтобы родоразрешать беременность как можно ближе к доношенному сроку. Однако возникают ситуации, когда в интересах матери необходимо более раннее родоразрешение, но реальные шансы на выживание при наличии хорошей реанимации появляются только начиная с 24-26 недель, хотя согласно протоколу реанимационные мероприятия в РФ проводятся с 22 недель беременности.

[Ch.]: Как можно в этом случае стандартизировать лечение рака?

[РШ]: Схемы разработаны для каждого заболевания, для каждой стадии, для каждой локализации, но все всегда решается индивидуально. Универсальных схем не может быть. При лечении онкологии во время беременности предпочтение отдается более безопасным препаратам. Пока все еще мало накоплено данных с хорошей доказательностью о влиянии тех или иных препаратов. Не будем забывать и об этических моментах. Двадцать лет назад в случае обнаружения рака немедленно прерывали беременность или досрочно родоразрешали. Сейчас благодаря новым, современным методам и схемам лечения исходы заболевания при беременности стали лучше: матери живут дольше, у доношенных детей меньше нарушений развития.

[Ch.]: Все ли методы консервативного лечения рака могут применяться при лечении во время беременности?

[РШ]: Существуют три основных метода лечения онкологических заболеваний — хирургия, лучевая и химиотерапия. В последние годы все чаще вне беременности используется и четвертый вид — таргетная терапия. При хронических лейкозах есть таргетные препараты, но пока накоплено мало данных об их безопасности для плода. Лучевая терапия может применяться с первого триместра, химиотерапия безопасна со второго. Хирургическое лечение зависит от локализации. Так, при раке шейки матки во время беременности хирургическое лечение выполняется в единичных случаях, а вот, например, при раке молочной железы — очень часто.

[Ch.]: Насколько грудное вскармливание возможно при таких диагнозах?

[РШ]: Грудное вскармливание возможно при многих заболеваниях, даже при раке молочной железы: говорят, что можно другой грудью кормить. Только на фоне химиотерапии не рекомендуется, а по окончании курса — пожалуйста.

[Ch.]: А как быть с психологической поддержкой беременной женщины в такой ситуации?

[РШ]: Обычно на беременную женщину в это время оказывается колоссальный прессинг: акушеры-гинекологи боятся вести беременность у женщины со злокачественным заболеванием, а большинство онкологов за нее не берутся потому, что видят в беременности осложнение для лечения. К нам приходят десятки женщин, напуганные и в связи с диагностированным заболеванием, и в связи с невозможностью найти специалистов, которые взялись бы за ведение беременности и лечение заболевания. Понимаете, ведь не любой специалист может вести такую беременность. Такую маму нужно вести и четко знать, что делаешь. Это сложные пациентки еще и в психологическом плане, потому что в начале лечения, когда беременная женщина узнает о диагнозе, обычно она сдержанная, собранная: нужно все правильно сделать, выполнить предписания и рекомендации врача, через все пройти… А когда беременность заканчивается, вместе с ней, бывает, заканчивается и эмоциональный ресурс. Очень важно в этот период оказывать маме всю психологическую поддержку. Это не менее значимо, чем любая другая клиническая работа врача.

[Ch.]: Где в России есть специалисты, которые помогут в этом случае?

[РШ]: Наш центр, Национальный медицинский исследовательский центр АГиП им. В.И. Кулакова, тесно взаимодействует с Национальным медицинским исследовательским центром онкологии им. Н.Н. Блохина, с Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена и с Гематологическим центром Минздрава России. К нам приезжают пациенты со всей России и зарубежья. Все знают, что мы оказываем помощь таким женщинам.

Читайте также: