Радиомодификаторы рака прямой кишки


В настоящее время колоректальный рак является одной из ведущих патологий в структуре онкологической заболеваемости и смертности как в России, так и во всем мире 2. Среди всех злокачественных опухолей колоректальный рак занимает третье место в мире по частоте. В 2015 г. в России был выявлен 589 341 случай злокачественных новообразований, из которых 270 046 у пациентов мужского пола и 319 335 – у женского. В сравнении с 2014 г. прирост данного показателя составил 4,0%. Распространенность рака прямой кишки в России с 2005 по 2015 г. увеличилась с 70,5 до 101,8. При этом, по статистическим данным, летальность больных раком прямой кишки с 2005 по 2015 г. снизилась с 31,7 до 23,8%. Однако показатель запущенности (в поздних стадиях III, IV) при диагностике новообразований визуальных локализаций один из самых высоких при раке прямой кишки – 46,8% [4].

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический, который может дополняться химиотерапевтическим и лучевым методом. В большинстве промышленно развитых стран при раке прямой кишки хирургическое вмешательство в качестве самостоятельного вида радикального лечения используется чаще, а именно в 54,7% наблюдений. Комбинированный или комплексный метод лечения используется реже, в 41,3% случаев 4.

Значительная положительная динамика результатов лечения больных колоректальным раком в последние десятилетия связана, прежде всего, с усовершенствованием методов хирургического лечения, разработкой и широким применением при выполнении оперативных вмешательств радикального объёма принципиальной хирургической техники тотальной мезоректумэктомии (TMЭ), а также активным внедрением использования лучевой и химиотерапии в качестве дополнения к операции. В 1982 году Heald и соавт. продемонстрировали лучший онкологический результат, используя ТМЭ, что привело к локальным показателям рецидива ниже 5-10%, в настоящее время эта методика стала стандартным хирургическим подходом для лечения рака прямой кишки [7; 8].

На современном этапе при раке прямой кишки в клинической практике достаточно широко применяют различные способы и варианты лучевой терапии, как предоперационные, так и послеоперационные схемы лечения. В целом применение лучевой терапии позволяет в 2 раза уменьшить число местных рецидивов рака прямой кишки после хирургического вмешательства. Частота таковых рецидивов, без проведения радиотерапии, составляет 15-30%. По сообщениям многих авторов, проведение хирургического вмешательства радикального объёма после проведения предоперационного курса лучевой терапии способствует уменьшению частоты местных рецидивов и увеличению количества сфинктеросохраняющих операций [9]. Проведение предоперационной лучевой терапии в сочетании с химиотерапией стало стандартом лечения рака прямой кишки в странах Европы и в России, поскольку в исследованиях такие схемы лечения продемонстрировали высокие показатели эффективности и менее выраженные проявления токсичности в сравнении со схемами, предусматривающими послеослеоперационное облучение. Неоадъювантное лучевое лечение позволило в 2 раза сократить частоту рецидивов в течение 5 лет наблюдения при раке прямой кишки, с 10,9 до 5,6%, а также увеличить число сфинктеросохраняющих операций [3; 10-12]. Адъювантная терапия при раке толстой кишки более сфокусирована на воздействии на отдаленные метастазы, в связи с тем что данное заболевание характеризуется более низкими показателями местного рецидива. Напротив, неоадъювантная терапия рака прямой кишки стадии II или стадии III часто включает в себя местное лечение, поскольку риск рецидива в данном случае является относительно высоким. Этот риск связан с непосредственной близостью прямой кишки к тазовым структурам и органам, отсутствием серозной оболочки, окружающей прямую кишку, что делает весьма вероятным распространение злокачественного процесса на соседние органы, а также техническими трудностями, связанными с ограниченными возможностями получения широкого хирургического поля при резекционных вмешательствах [13].

В сравнении с послеоперационной, предоперационная лучевая терапия при злокачественных опухолях прямой кишки имеет ряд преимуществ. Во-первых, после воздействия облучения отмечается выраженная девитализация клеток опухоли, которая значительно снижает вероятность их интраоперационной диссеминации. Во-вторых, до оперативного лечения клетки опухоли более оксигенированы и более чувствительны к облучению, чем после операции, так как выполнение последней неизбежно связано с пересечением крупных кровеносных сосудов, участвующих в том числе и в кровоснабжении непосредственно опухоли. В-третьих, достижение регрессии размеров опухоли, в том числе и за счёт уменьшения выраженности воспалительных изменений в прямой кишке и параректальной жировой клетчатке, позволяет увеличить техническую возможность выполнения сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств на прямой кишке. Немаловажно, что проведение предоперационной лучевой терапии исключает лучевое повреждение тонкой кишки, которая часто фиксируется в малом тазу после оперативного вмешательства. Наконец, при проведении неоадъювантной лучевой терапии воздействию облучения не подвергаются фрагменты кишечной трубки, участвующие в формировании межкишечного соустья, поскольку облученная ткань подвергается резекции, в то время как в случае использования схем послеоперационной лучевой терапии в зону воздействия неизбежно попадает анастомоз 15.

Большое число рандомизированных европейских исследований доказало клиническую эффективность предоперационной лучевой терапии в лечении рака прямой кишки. Так, в исследовании EORTC частота местных рецидивов при применении предоперационной лучевой терапии составила 14%, в случае ее отсутствия – 28% (р=0,003). В Стокгольмском исследовании SRCSG, помимо снижения частоты рецидивов на 14% (р

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Рак прямой кишки - злокачественное новообразование прямой кишки.


Код протокола: РH-S-036 "Рак прямой кишки"



Классификация

Клиническая классификация TNM (ICD-O C18-20):

Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – интраэпителиальная-преинвазивная карцинома (carcinomainsitu): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).

Т1 – опухоль инфильтрирует подслизисгую основу.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т3 – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.

Т4 – опухоль распростаняется на соседние органы или структуры/ткани: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4).

N – региональные лимфатические узлы

Nх – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах.

N1а – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.

N1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах.

N1с – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах.

N2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах.

N2b – метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.


* Опухолевые депозиты (сателлиты) - макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы, при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать.

рTNM патоморфологическая классификация

Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.

Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.

Гистологическая классификация опухолей прямой кишки:

2. Слизистая аденокарцинома.

3. Перстневидно-клеточная карцинома.
4. Плоскоклеточная карцинома.

5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.

6. Недифференцированная карцинома.

7. Неклассифицируемая карцинома.

Группировка по стадиям

Диагностика

Ирригоскопия позволяет при полуциркулярных или циркулярных опухолях со стенозом оценить протяженность опухоли по длиннику, форму роста, выявить вторую опухоль, крупные полипы, дивертикулы, в известной степени судить о прорастании в окружающие ткани.

Рентгенологическая картина рака прямой кишки разнообразна и диагноз можно установить только на основании нескольких рентгенологических признаков при соблюдении правильной методики исследования. К ним относят: дефект наполнения, ригидность, нечеткость и неровность контуров стенки кишки, сужение просвета, тень внутрипросветного образования, стойкое депо бариевой взвеси, деформацию кишки, локальные изменения рельефа слизистой оболочки. О прорастании рака прямой кишки в окружающие ткани можно предположить при выявлении отчетливого увеличения пресакрального пространства, если оно сочетается с оттеснением кишки в области опухоли.

Дифференциальный диагноз

Существует ряд заболеваний прямой кишки, которые но своей клинической картине могут напоминать рак этого органа. К ним относятся: геморрой, аденоматозные полипы, ворсинчатая опухоль, саркома, болезнь Никола-Фавра, сифилис, актиномикоз и эндометриоз.

Сходство рака с геморроем заключается в выделении крови со стулом. Однако если кровь при геморрое завершает акт дефекации, при раке она открывает его. Кроме того, геморроидальная кровь имеет неизменный вид, а при раке кровь обычно перемешана со слизью, гноем и нередко с калом, часто обладает неприятным запахом.

Железистые полипы прямой кишки, особенно на широком основании, могут давать повод для смешения с полиповидным раком. Уточнение диагноза нередко возможно только после гистологической верификации.

Ворсинчатые опухоли в большинстве случаев распознаются по экзофитному росту, мягкой консистенции, бархатистой поверхности, покрытой тонким слоем липкой слизи, легкой ранимости. Вместе с тем склонность их к малигнизации настойчиво побуждает производить микроскопическое исследование для исключения рака.

Проктит при болезни Никола-Фавра (паховом лимфогранулематозе) отличается от рака прямой кишки на основании анамнеза (заражение половым путем), длительности течения, реакции Фрея и связывания компонента. В сомнительных случаях показана биопсия.

Туберкулезное поражение прямой кишки, как и рак, сопровождается болями, особенно во время дефекации, выделением слизи, гноя и крови. При обследовании выявляется проктит с образованием единичных или множественных эрозий и язв, склонных к периферическому росту. Комплексное исследование с дополнительным привлечением бактериологических, биологических и микроскопических методов лежит в основе дифференциальной диагностики.

Сифилитический проктит относится к редким заболеваниям. Он может возникать в любом периоде болезни. Существенную роль в распознавании этой патологии, помимо общепринятых, играют серологические методы.


Автореферат диссертации по медицине на тему Значение радиомодифицирующих факторов в комплексном лечении местнораспространенного рака прямой кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.351 - 008.6 - 085

АЛЕКСАНЯН Алексан Завенович

ЗНАЧЕНИЕ РАДИОМОдаИЦИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

cfT- 0008 - ОНКОЛОГИЯ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Онкологическом научном центре им. В.А. Фа-нардаяна (директор- Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Мкртчян) Министерства Здравоохранения РА и Медицинском радиологическом научном центре (директор- академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Цыб) Российской Академии медицинских наук (г. Обнинск). *

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Б.А, Бердов

Официальные оппоненты: " Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор A.M. Агавелян

Доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Мардынский

Ведущее учреждение - Национальный институт здравоохранения Министерства Здравоохранения РА

Защита диссертации состоится _"__1995 г.

в " часов на заседании специализированного Ученого Совета

n 02? по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при Еревэнском -государственном медицинском университете МЗ РА (375025, г. Ереван, ул. Корина, 2).

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ЕрГМУ ■ Автореферат разослан "___" __1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

кандидат медицинских наук, доцэнт P.M. Кургинян

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В большинстве стран мира рак прямой кишки занимает в общей структуре онкологической заболеваемости ii-vii место (В.К. Куд-ряшов, 1988; D.M. Parkin et al., 1988; P.L. Williams et al., 1989) м. Tetsuichiro, 1989; B.B. Двойрин с соавт., 1993), а в ряде развитых стран является наиболее часто выявляемой злокачественной опухолью (J. Cassigneul И J.P. Vinel, 1983; A. ZangI, 1988;

A. Neumayr, 1988). В ПОСЛВДНИв ДЗСЯТ1ЫВТИЯ В Странах СНГ, В ТОМ числе и в Армении, рак прямой кишки по темпам прироста занимает i место и за период 1982-1990 г.г. стандартизированные показатели заболеваемости его в Армении возросли в 2.5 раза, а показатель смертности почти утроился (В.М. Мерабишвили и P.A. Мельников, 1984; A.M. Галстян с соавт., 1987; В.В. Двойрин с соавт., 1991, 1993). Рост регистрируемой зэбсивэвземости сопровождается возрастанием и частоты запущенности его: iii-iv стадии заболевания диагностируются у 85-8556 впервые выявленных больных. (В.И. Кныш с соавт., 1982, 1983; В.Д. Федоров с соавт., 1984;

B.И. Гулая с соавт., 1989; В.В. Двойрин с соавт., 1993). Вот почему проблема лечения, как и ранней диагностики рака прямой кишки, имеет чрезвычайно актуальное значение и является важным разделом не только медицинской, но и общегосударственной задачи.

Неудовлетворенность результатами лвчения рака прямой кишки, особенно в поздних стадиях заболевания, когда возможности хирургического метода ограничены критерием резектабельности, а лучевого и лекарственного методов - низкой чувствительностью аденоген-ного рака к данным воздействиям, побуждает к поискам новых методов терапии. Анализ публикаций по проблеме лвчения рака данной локализации свидетельствует, что комбинированный и комплексный метода, основанные на эмпирическом подходе сочетанного использования хирургического, лучевого и лекарственного методов, достигли в послэднш года своего предала и лишь усовершенствованием их параметров достичь улучшения результатов лечения местнораспростра-ненных форм его не удается. Большинством исследователей в поиске путей улучшения результатов лэчения основной упор делается на разработку методов с учетом радиобиологических параметров опухолевых и нормальных клэток и патогенетических основ терапии и

реальное решение этой проблемы связывается с применением физических и химических радоомодофикаторов, селективно изменяющих радиочувствительность опухолевых и здоровых клеток и позволяющих значительно расширить радаотерапевтический интервал. Научные изыскания в этой области охватывают широкий круг разработок, в частности, по изучению возможностей использования при лучевой терапии злокачественных опухолей гипертермии, гишргликемии и др. Однако, несмотря на имеющийся опыт ряда ведущих онкологических и радиологических центров, свидетельствующих о высокой эффективности и перспективности использования радиомодафиаторов, при лечении рака прямой кишки это не нашло пока широкого применения. Количество работ, посвященных использованию их в онкопроктологии, невелико и ряд вопросов адат своего окончательного решения. Остается дис-кутабельным вопрос о возможностях различных модификаторов и их оптимального сочетания с хирургическим, лучевым и лекарственным методами лечения. Отсутствуют работы, обосновывающие показания и последовательность их использования, нет единых подходов к обоснованию методик лучевой терапии, не изучены вопросы совместимости сочетанных воздействий с радикальным отаративным вмешательством на прямой кишке, неоднозначны также непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Изложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения местнораспространенного рака прямой кишки и перспективности исследований в данном направлении.

Основной цзлью данного исследования являлось изучение возможностей улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных местнораспространенным раком прямой кишки. Реализация этой программы осуществлялась по двум основным направлениям:

1. Разработка новых патогенетически обоснованных методик комплексного лечения с использованием при предоперационном облучении моно- и полирадиомоди&икации.

2. Изучение возможностей различных радиомодификаторов при предоперационном и самостоятельном облучении, оцэнка их эффективности по сравнению с одним лишь лучевым воздействием и выработка показаний к их применению.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

I. Разработать методики предоперационной лучевой терапии с

кратковременной искусственной гигоргликемиэй (монорадиомодафика-ция и сочетание ее с эффектом синхронизации клеточного цикла 5-ФУ - полирадиомодафикация) и изучить их терапевтические возможности при местнораспространенном раке прямой кишки.

2. Проанализировать шреносимость разработанных методик предоперационного лечения и выработать комплекс профилактических и жчебных мероприятий при возможных реакциях и осложнениях.

3. Изучить сравнительную эффективность (непосредственные результаты) разработанных методик предоперационного лечения, а также имеющихся (локальная гипертермия, синхронизация клеточного цикла в сочетании с облучением) и одной лишь лучевой терапии, выработать показания к их применению.

4. Оценить совместимость предоперационных методик воздействия при использовании различных радиомодификаторов с радикальными оперативными вмешательствами на прямой кишке.

5. Провести сравнительную оцэнку отдалю иных результатов комплексного (с использованием различных радаомодификаторов) и комбинированного (предоперационная только лучевая терапия) методов лечения.

6. Уточнить роль и значимость различных клинических факторов, определяющих эффективность используемых радиомодификаторов в свете непосредственных и отдаленных результатов.

7. Выработать показания и практические рекомендации по применению указанных радаомодификаторов. Изучить возможности прогнозирования результатов лечения и индивидуального выбора метода терапии больных местнораспросТраненным раком прямой кишки.

. Ряд разработанных и анализируемых методик и схем лечения мест-нораспространенного рака прямой кишки не имеет аналогов в отечественном и зарубежном опыте. Впервые разработаны методики предоперационной лучевой терапии больных с кратковременной искусственной гигоргликемиэй (монорадиомодификация) и сочетания ее с синхронизацией клеточного цикла 5-ФУ (полирадиомодафикация), изучены их шреносимость, непосредственные результаты лечения, совместимость с радикальным оперативным вмешательством на прямой кишке, ближайшие результаты.

На достаточно большом количестве клинических наблюдений, однородных по клиническим признакам и биологическим параметрам оцухо-

левого процесса, в сравнительном аспекте изучена эффективность различных методик предоперационной лучевой терапии (самостоятельных и в сочетании с различными радиомодификаторами), выработаны показания к их использованию.

В свете непосредственных, ближайших и отдаленных результатов комбинированного и комплексного лечения на основании одаофактор-ного и многофакторного анализа определены наиболее значимые признаки и их сочетания, влияющее на исход и течение заболевания, что позволяет обосновывать принцип дифференциального подхода к выбору методики предоперационного лечения даш конкретного больного.

В результате данной работы определены перспективные направления дальнейших исследований по повышению эффективности лечения мест-нораспространенных форм рака пряной кишки и других локализации.

Практическая значимость работы.

Вэзультаты исследования позволяют существенно расширить представлен® о возможностях комплексного лечения местнораспространен-ного рака прямой кишки с использованием различных радиомодификаторов и тем самым открывает определенные перспективы к улучшению результатов лечения больных.

Внедрение в клиническую практику методов предоперационного облучения на фоне модификаторов позволяет почти в 2 раза повысить показатель резектабельности местнораспространенного ректального рака.

Разработанные методики лучевой терапии с кратковременной искусственной гипвргликемивй (самостоятельной и в сочетании с синхронизацией клеточного цикла 5-ФУ), характеризующиеся высокой эффективностью и легкой переносимостью, выгодно отличаются от других модификаторов простотой в клиническом пользовании, не требуют навыков медицинского персонала, а также специальной аппаратуры и оборудования, что весьма важно в экономическом аспекте и благодаря доступности клинического использования могут быть воспроизведены в любом онкологическом учреждении, оснащенном ра-диотерапввтическими установками.

Внедрение результатов работы.

Результаты проведенных исследования используются в практической работе отделений общей и абдоминальной онкологии ОНЦ им. В.А. Фанардаяна МЗ РА и отделении комбинированных методов лв-

чения заболеваний абдоминальной области МРНЦ РАМН.

Теоретические и практическиэ положения диссертационной работы использумтся в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии ЕрГМУ им. М. Гераци МЗ РА.

Диссертационная работа апробирована 25 ноября 1994г. на Ученом Совете ОНЦ МЗ РА.

Материалы работы докладывались и обсуждались на: и Всесоюзной конференции проктологов (Ереван, 1981), IX Закавказской конференции онкологов (Ереван, 1982), Всесоюзном симпозиуме "Актуальные проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки" (Калинин, 1984),

Совместном выездном заседании Всесоюзных проблемных комиссий АМН СССР "Лучевая терапия", "Лучевая терапия злокачественных опухолей" (Ереван, 1988),

Заседании хирургического общества РА (Ереван, 1990), ш съезде онкологов и рентгенорадиологов Республики Казахстан (Алматы, 1994),

Научно-практической конференции, по священной 25-лзтию РЩ "Армения" (Ереван, 1995),

Научно-практических конференциях ОНЦ МЗ РА. Публикации

По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, I монография, 2 методические рекомендации, выданы удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику клинических наблюдений и методов лечения, непосредственных результатов предоперационного лечения, особенностей операций и течения послеоперационного периода, отдаленных результатов терапии, заключения, выводов и практических рекомендаций.. Работа иллюстрирована 51 таблидей и 28 рисунками. Библиографический указатель содержит 346 отечественных и иностранных источников.

Клиническая характеристика больных и методов лечения.

Работа основана на результатах анализа лечения 510 больных местнораспространенным раком прямой юшки в клиниках ОНЦ МЗ РА и МРНЦ РАМН (г. Обнинск).- Основную группу составили 288 больных, получивших комплексное лечение с использованием различных радиомодификаторов, из которых . у 81 предоперационное облучение сочеталось с синхронизацией ритма деления опухолевых клеток 5-ФУ

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс Пн

Рак прямой кишки – что это такое?

Это злокачественное онкологическое заболевание происходит из эпителия прямой кишки. Этой опухоли присущи характерные черты любого злокачественного образования – быстрый рост, прорастание в соседние ткани, метастазирование.

Подвержены болезни мужчины и женщины в равной степени. Рост числа заболевших отмечается с 45 лет, а пик заболеваемости приходится на 75-летних.


О заболевании

Слизистая оболочки конечного участка толстой кишки покрыта цилиндрическим эпителием с большим количеством желез. Их клетки продуцируют слизь. Под влиянием факторов риска появляются патологические клетки с бесконтрольным делением и утратой механизма апоптоза – запрограммированной гибели. Постепенно из них формируется опухоль прямой кишки.

Предположительно установлены причины рака прямой кишки:

  1. Неправильное питание.
    Преобладание в рационе мясной пищи, животных жиров с одновременным дефицитом растительной клетчатки ухудшает прохождение кала, способствует запорам и развитию колоректальных опухолей.
  2. Роль наследственности — замечена при возникновении некоторых форм новообразований.
  3. Предраковые патологии — полипы, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
  4. Иммунодефицитные состояния, карцинома половых органов или молочной железы у женщин.

Виды рака прямой кишки

Тип опухоли определяется ее локализацией:

  • Аноректальное расположение характерно для 5-8% случаев.
  • Ампулярное встречается чаще других, до 80%. Это патология в самой широкой части кишки.
  • Надампулярная локализация до 12% больных.

Характер роста опухоли может быть:

  • экзофитный – растет в просвет кишечника;
  • эндофитный – прорастает толщу стенки, инфильтрирует ее, может охватывать циркулярно;
  • смешанный рост.

По гистологической картине новообразование бывает:

  • железистый рак (аденокарцинома);
  • солидный;
  • перстневидно-клеточный;
  • скирр;
  • плоскоклеточный.

Симптомы рака прямой кишки, первые признаки

Обсуждение проблем прямой кишки для многих людей является чем-то постыдным. Поэтому первые признаки патологии часто остаются без должного внимания. Начальные симптомы рака прямой кишки – изменения характера стула. Появляется частая смена запора и диареи, меняется форма кала. Он становится значительно тоньше, чем раньше. Беспокоят чувство неполной дефекации, неприятные ощущения, повышенное образование газов.

Развитие опухолевого процесса вызывает отдаленные признаки рака прямой кишки:

  • слизь и кровь в кале;
  • гнойные выделения;
  • чувство переполненного кишечника;
  • вздутие живота;
  • боль в области прямой кишки;
  • хроническая усталость, утомляемость;
  • анемия;
  • потеря веса.

На начальных стадиях проявления болезни может не быть. При выявлении анемии неизвестного происхождения стоит искать причину скрытого кровотечения. Возможно, это рак.

Поздние стадии характеризуются поражением других органов:

  • прорастание в соседние органы, образование межорганных свищей;
  • гнойно-воспалительные процессы – парапроктит, флегмона малого таза;
  • перфорация опухоли надампулярной локализации с развитием перитонита;
  • кровотечение.

Как выглядит рак прямой кишки – фото


На фото рака прямой кишки можно заметить, что он значительно сужает просвет кишечника. Это является причиной запоров, переполненного живота, метеоризма.


На этом фото карцинома растет инфильтративно, охватывая стенку.

Диагностика

После обращения к врачу, определяют симптомы, которые беспокоят пациента и позволяют предположить болезнь ректального отдела.

Стадии рака прямой кишки

Течение ракового процесса при отсутствии должного лечения прогрессирует. Стадия определяется по степени поражения самого кишечника, прорастанием ее через стенку, наличием метастазов в лимфоузлах, отдаленных поражениях других органов.

В связи с этим опухоли делят на 4 стадии. Такое распределение универсально для любых злокачественных опухолей.

1 стадия – опухоль небольших размеров, растет на слизистом слое, не поражает соседние органы и лимфоузлы.

2 стадия делится на А и Б. 2А – это поражение от трети до половины окружности кишечной трубки, но растет строго в стенке или просвете, метастазов нет. 2Б – размер очага такой же, но есть метастазы в околокишечных лимфоузлах.

3А – опухоль занимает более половины окружности кишки, прорастает через все слои и околокишечную клетчатку. Могут быть единичные метастазы в ближайших лимфоузлах.

3Б – любой размер опухоли, метастазы в отдаленных лимфоузлах, принимающих лимфу от ректальной области.

4 стадия – метастазы распространяются по внутренним органам и отдаленным лимфатическим узлам. Размер первичной опухоли может быть любой.

Методы лечения рака прямой кишки

Небольшой размер опухоли и ее прорастание только через слизистый и подслизистый слой прямой кишки, не затрагивая мышечный и серозный, позволяет выполнить хирургическое удаление самой опухоли. Иногда возможно проведение операции через кишку с помощью колоноскопа.

Если она проросла в мышечный слой, то показана резекция прямой кишки или экстирпация (полное удаление органа). Также удаляется параректальная клетчатка и лимфоузлы, в которых в 20% случаев уже обнаруживаются метастазы. Для проведения операции используют два доступа – лапаротомия (рассечение брюшной стенки) и лапароскопия (операция с помощью видеооборудования через несколько проколов на животе).

Тип операции выбирается исходя из локализации опухоли. Высокое расположение позволяет провести удаление новообразования и временно вывести конец кишки на брюшную стенку – сформировать колостому для дефекации. Такая манипуляция нужна, если пока сшить между собой концы кишки невозможно. Вторым этапом через некоторое время восстанавливают целостность кишечника.


При низком расположении опухолевого процесса, если ниже ее не осталось здоровых тканей, проводят удаление пораженного участка и анального отверстия, накладывают колостому на брюшную стенку.

Прогноз выживаемости

После проведения радикальной операции выживаемость в течение 5 лет колеблется в пределах 34-68%. На исход лечения влияет стадия, на которой была диагностировна опухоль, состояние самого пациента, его возраст, сопутствующие заболевания.

В зависимости от стадии опухолевого процесса, пятилетняя выживаемость определена следующими цифрами:

  • 1 стадия – до 77%;
  • 2 стадия – до 73%;
  • 3 а стадия – 46%;
  • 3 б стадия – 43%.

4 стадия не рассматривается в данной статистике. Радикальные операции зачастую провести невозможно, т.к. метастазы опухоли диссеминрованы по всему организму. Летальный исход зависит от общего состояния больного.

Противопоказания

Операция противопоказана при следующих условиях:

  • тяжелые хронические заболевания пациента – артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, когда невозможно дать наркоз;
  • преклонный возраст пациента;
  • запущенные стадии рака.

При распространенном процессе с метастазированием во многие органы применяют паллиативные резекции, направленные на облегчение состояния больного. Симптоматические операции – наложение обходных анастомозов, чтобы разгрузить кишечник и избежать осложнений на последних стадиях рака.

Лечение до и после операции

Химиотерапия и лучевая терапия показаны для больных с опухолями 2 и выше стадиями.

Если до операции были выявлены метастазы в нескольких лимфоузлах, а опухоль проросла мышечный слой, то на этапе подготовки к операции проводят лучевую терапию коротким курсом в течение 5 дней. Это позволяет уничтожить ранние метастазы, уменьшить размер самого образования.


Лечение рака прямой кишки после хирургического вмешательства проводится после получения патоморфологических данных об удаленных тканях. Решается вопрос о проведении облучения или его сочетании с химиотерапией. Лучевая терапия после операции уничтожает оставшиеся клетки в зоне первичной опухоли и предупреждает ее рецидив. У неоперабельных больных она облегчает состояние.

Чувствительность к химиотерапии выявляется у 30% больных. Ее назначают с лечебной целью для уничтожения метастазов.


Также химиотерапию проводят адьювантно – для предупреждения распространения карциномы, если выявлялось поражение нескольких лимфоузлов. Этот способ терапии улучшает качество и продолжительность жизни пациентов с метастазами. Применяют препараты платины, 5-фторурацил, лейковарин, фолинат кальция. Лекарства вводятся внутривенно капельно, курсами по несколько дней. Также применяют химиотерапию в сочетании с лучевой до проведения операции при местнораспространенной форме рака. Такое комбинированное лечение проводят в течение 1-1,5 месяца, а после окончания облучения через 6 месяцев выполняют операцию.

Читайте также: