Радикальная позадилонная простатэктомия при раке предстательной железы

Радикальная простатэктомия (РПЭ), или удаление простаты при раке — современный стандарт лечения онкозаболеваний предстательной железы. Операция всегда выполняется под общим обезболиванием и занимает 2 – 4 часа. Если вмешательство проведено вовремя, оно позволяет полностью удалить карциному.

Радикальная простатэктомия: возможные варианты

Операция по удалению рака простаты может быть выполнена различными способами.

• позадилонная,
• промежностная.

• внебрюшинная,
• лапароскопическая.

При лапароскопическом вмешательстве в брюшной стенке делают несколько проколов, через которые вводят оптическую систему и хирургические инструменты. Чтобы улучшить обзор, в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Увеличенное изображение выводят на телевизионный экран, глядя на который, хирург контролирует ход операции.

Робоассистированная простатэктомия принципиально не слишком отличается от эндоскопической. При данном виде используют хирургическую систему Da Vinci (в России она установлена в 25 городах). В предней брюшной стенке делают 6 небольших разрезов, через которые проводят инструменты. Камера, проведенная в брюшную полость, обеспечивает трехмерное изображение, создавая эффект присутствия. Миниатюрные манипуляторы двигаются с чрезвычайной точностью, позволяя бережно выделить все необходимые структуры. Кровопотеря при этой операции минимальна, в среднем 317 мл. Для сравнения: при открытой позадилонной простатэктомии кровопотеря 1267 мл.

Показания и противопоказания к вмешательству

Операция по удалению рака предстательной железы показана при местнораспространенной опухоли, то есть если карцинома прорасла не далее клетчатки вокруг железы и не затронула соседние органы.

Противопоказано вмешательство при таких состояниях как:

• нарушения свертываемости крови;
• выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;
• распространенные инфекции;
• гнойно-воспалительные очаги в области передней брюшной стенки.

Не рекомендуется выполнять радикальную простатэктомию, если:

• ожидаемый результат не лучше, чем при консервативной терапии (предполагаемая продолжительность жизни менее 10 лет);
• низкая вероятность излечения (опухоль прорастает в семенные пузырьки, есть метастазы в лимфоузлы).

Свои ограничения имеет и эндоскопическая простатэктомия. Она не рекомендуется в ситуациях, когда доступ к органу может быть затруднен:

• при ожирении;
• объем железы до 20 мл и более 80 мл;
• проведенная лучевая терапия, брахитерапия;
• перенесенные операции на простате, например, трансуретральная резекция при доброкачественной гиперплазии.

Если у пациента есть планы на деторождение, сдать и заморозить сперму нужно до простатэктомии, после вмешательства фертильность теряется.

Подготовка к операции

Вечером накануне операции необходимо очистить кишечник. Для этого пациенту либо дают специальный препарат, либо делают клизму. Вечером же в области будущей манипуляции сбривают волосы. На ночь назначают успокаивающий препарат.

Прием твердой пищи должен быть прекращен за 6 часов до предполагаемого вмешательства, воды — за 2 часа.

Утром, не вставая с кровати, надеть компрессионные чулки (их следует приготовить заранее).

Непосредственно перед операцией делают инъекцию антибиотика и седативного (успокаивающего) средства.

Ход вмешательства

При раке простаты принципы простатэктомии одинаковы для любой техники:

• в мочевой пузырь вводят катетер;
• осуществляют доступ к железе с последующим ее выделением из окружающих тканей;
• пересекают мочеиспускательный канал;
• простату отделяют единым блоком с семенными пузырьками;
• на катетере подшивают уретру к мочевому пузырю, катетер не удаляют;
• в область операции устанавливают дренаж – тонкие трубки для оттока раневого отделяемого.

В зависимости от результатов предварительного обследования тазовые лимфоузлы могут удалить или оставить нетронутыми. Если пациент до операции был способен к половой жизни и позволяет размер опухоли, во время простатэктомии сберегают сосудисто-нервные пучки, в которых проходит кавернозный нерв, чтобы сохранить эректильную функцию и в дальнейшем.

После операции: в стационаре

Перед тем, как отправляться в больницу, рекомендуется запастись:

Первые сутки после простатэктомии пациент проводит в палате интенсивной терапии. В это время часты жалобы на боль в области операции – можно попросить у медсестры обезболивающее. Еще одна частая жалоба – дискомфорт в горле, вызванные интубационной трубкой. Облегчить их можно с помощью любых сосательных леденцов.

Для профилактики послеоперационной пневмонии необходимо выполнять дыхательные упражнения (о них расскажет врач) или надувать шарики.

Дренаж из области операции удаляют после того, как прекращается отток отделяемого.

Во время кашля разрез на животе лучше прижимать подушкой – это уменьшит боль.

Пить рекомендовано через 3 – 4 часа после вмешательства. Есть в первые сутки не рекомендуется. Возможно повышенное газообразование в кишечнике – если газы отходят, это значит, что он восстанавливается.

На второй день после вмешательства разрешена легкая диета:

• кисломолочные продукты без сахара;
• рыба или мясо на пару;
• яйца;
• некрепкие бульоны.

Такое питание направлено на предотвращение образования газов в кишечнике.

На 3 – 4 день после операции желательно добавить в рацион отварную свеклу или распаренный чернослив, чтобы стимулировать опорожнение кишечника. Обычно самостоятельная дефекация происходит на 3 сутки после простатэктомии, если этого не произошло, необходимо уведомить лечащего врача.

Находясь на постельном режиме, каждые 2 часа желательно менять позу, двигать ногами. Это нужно чтобы предупредить образование тромбов.

Вставать с кровати разрешают в первые же сутки. Поначалу лучше подниматься постепенно: сначала лечь на бок, свесить ноги с кровати и только после этого поднимать туловище. Шов на животе можно поддерживать подушкой. Первое время может кружиться голова – это нормально.

Катетер удаляют на 6 – 8 день после роботассистированной операции и на 9 – 14 сутки после простатэктомии открытым доступом. До этого времени моча собирается в специальный мочеприемник. В первые дни из катетера могут выделяться кровяные сгустки – это нормально, необходимо больше пить, чтобы промыть мочевой пузырь.

В некоторых стационарах пациента выписывают из стационара до удаления катетера, лучше этому не препятствовать – риск гнойно-воспалительных осложнений увеличивается во время пребывания в больнице, так как внутрибольничная микрофлора агрессивней обычной.

Если швы не сняли до выписки, удалить их можно у хирурга в поликлинике, лечащий врач скажет, когда это сделать. После снятия швов можно принимать теплую ванну и мыться в душе. Область послеоперационной раны нужно промывать мылом и водой, не пользуясь мочалкой, затем линию шва промокнуть мягкой тканью.

Реабилитация дома

В первую неделю после выписки еще могут понадобиться обезболивающие, особенно на ночь. Если боль сохраняется и дольше, нужно проконсультироваться с врачом.

Первые 4 – 6 недель физическая активность ограничена. Нельзя:

• энергично двигаться;
• пользоваться пылесосом, убирать снег;
• поднимать более 4 кг.

Начиная со 2 недели можно гулять по улице. Через 3 недели после операции разрешается водить машину.

Через 2 месяца можно постепенно включаться в повседневный быт, возвращаться к работе, если она не связана с физическими нагрузками. С этого же времени разрешается половая жизнь.

Соблюдать диету придется минимум месяц после операции. Исключается острое, соленья, копчености, алкоголь. Необходимо выпивать 2 литра жидкости в день.

Чтобы предупредить запоры, в пище обязательно должна быть клетчатка: фрукты, овощи, цельные злаки, отруби. Тужиться нельзя: если появились затруднения при дефекации, нужно обратиться к врачу, чтобы тот назначил слабительное.

Проблемы с мочеиспусканием могут сохраняться до 2 месяцев после удаления катетера. Возможно полное отсутствие позывов или, наоборот, частое неукротимое желание помочиться, подтекание мочи, энурез (недержание). Обычно со временем ситуация нормализуется: через 3 месяца после простатэктомии более 90% мужчин восстанавливаются.

Первые 2 недели после удаления катетера: на 2 секунды сократить мышцы промежности, на 5 секунд расслабить. Повторять по 10 раз трижды в сутки.
Недели после операции	Время сокращения мышц (секунды)	Время расслабления мышц (секунды)	Количество повторов за сутки
3 - 4	5	5	5 повторов, 3 раза в день
5 - 6	7	10	10 повторов, 3 раза в день
7 - 8	10	10	10 повторов, 3 раза в день
9 - 10	10	10	15 повторов, 3 раза в день
11 неделя и далее	10	10	20 повторов, 3 раза в день

Чрезмерно усердствовать, превышая рекомендованное количество упражнений, не следует: усталость мышц может дать обратный эффект, усилив недержание. Мышечной ткани нужно время на восстановление.

Если в первые полгода восстановить контроль над мочеиспусканием не получилось, можно подключить физиопроцедуры (электростимуляция, магнитостимуляция), медикаменты, по показаниям провести хирургическую коррекцию. Конкретную методику выбирает врач.

Восстановление потенции после операции обычно происходит в течение 1 – 2 лет, если во время вмешательства были сохранены сосудисто-нервные пучки. В противном случае импотенция останется до конца жизни, потому что нарушается иннервация кавернозных тел. В такой ситуации возможно выполнение протезирования полового члена.

Нужно помнить, что после простатэктомии сексуальная разрядка не сопровождается эякуляцией, поскольку удалены семенные пузырьки и простата, которая вырабатывает жидкую часть спермы.

Осложнения

• Во время операции возможно ранение прямой кишки или мочеточника. В этом случае на стенку кишечника накладывают швы и иногда выводят участок толстой кишки на переднюю брюшную стенку (формируют 2-х ствольную колостому), поврежденный мочеточник ушивают на катетере.
• В ранний послеоперационный период возможно расхождение швов, как кожных, так и соединения между мочевым пузырем и уретрой. В таких ситуациях необходима повторная операция.
• Длительная неподвижность после вмешательства может спровоцировать тромбозы. Поэтому подниматься с постели нужно как можно раньше и стараться больше двигаться.
• Инфекционные осложнения развиваются при попадании патогенных микроорганизмов в область послеоперационной раны. Для их профилактики нужно строго соблюдать назначения врача, касающиеся приема антибиотиков, и выполнять рекомендации по уходу за катетером, мочеприемником и половым членом.
• В позднем послеоперационном периоде в области соединения уретры и мочевого пузыря может возникнуть сужение – стриктура. Если из-за этого нарушается отток мочи, понадобится оперативное вмешательство для восстановления нормального просвета уретры.
• Но самые частые последствия после удаления предстательной железы при раке – это недержание мочи и эректильная дисфункция. О том, как с ними бороться, было подробно рассказано выше.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

• область послеоперационного шва покраснела, отекла, стала твердой;
• края раны разошлись;
• из шва выделяется жидкость;
• поднялась температура выше 38, появился озноб;
• в моче много слизи и осадка и/или сгустки и алая кровь,
• моча не отходит по катетеру, обильно подтекая мимо него;
• тупые боли в пояснице;
• слабая струя;
• приходится напрячься, чтобы помочиться

Амбулаторное наблюдение и прогноз

После операции пациент остается на диспансерном учете в онкологии у онкоуролога или у уролога по месту жительства в течение 5 лет. Необходимо регулярно сдавать анализ на уровень простатспецифического антигена:

• первый год – каждый 3 месяца;
• второй – раз в 6 мес.;
• третий и далее – один раз в год.

Поскольку ПСА – это белок тканей простаты, то после ее удаления он не должен определяться. Повышение простатспецифического антигена будет означать рецидив РПЖ.

Пятилетняя выживаемость после радикальной простатэктомии 79 – 91%. Она зависит от степени дифференцировки опухоли (суммы Глисона), стадии онкопатологии, предоперационного уровня простатспецифического антигена.

В настоящее время ведущим методом лечения локальной формы рака предстательной железы признана радикальная простатэктомия, позволяющая полностью удалить пораженный орган и обеспечить местный контроль за ростом опухоли.

Проведение данного вмешательства основано на современных подходах, обеспечивающих комбинацию онкологической радикальности, функциональности, включающей сохранение сосудисто-нервных пучков, обеспечивающих сохранение эректильной функции и удержание мочи, а также наложение пузырно-уретрального анастомоза.

Показания

Основные требования к операции: тщательная препаровка тканей, аккуратная обработка дорсального венозного комплекса, сохранение наружного сфинктера и нейрососудистого пучка были подробно описаны P.C. Walsh (1998).

Показания к радикальной простатэктомий:

• стадия Т1;
• стадия Т2;
• стадия Т3, при которой гистологически определен высокодифференцированиый тип опухоли (G1);
• ограниченный внекапсулярный рост;
• шкала Глисона 7 баллов по шкале Глисона) при стадии Т1-Т2.

Стадия Т3, при которой имеется:

а) многоочаговый внекапсулярный рост;
б) высокий уровень ПСА при (>20 нг/мл);
в) низкодифференцированный тип (G3-G4).

Помимо сугубо локальных противопоказаний, существует и ряд других, к которым относятся:

• наличие выраженной инфекции верхних и нижних мочевых путей;
• имеющееся различной степени недержание мочи;
• хронические тромбофлебиты и случаи тромбоэмболии в анамнезе;
• выраженная сердечно-легочная недостаточность;
• ожирение.

Нужно помнить и о том, что гистологически обнаруживаемый рак дает более низкий процент осложнений, нежели тот, что сопровождается клиникой. На результативность влияет и объем опухоли: чем она больше, тем частота осложнений выше.

Рак предстательной железы у большинства мужчин — заболевание пожилых людей, причем во внимание берется биологический возраст пациента. Предположительно он должен прожить еще 10 лет, что предопределяет четкую дооперационную оценку показателей физического и умственного состояния. Идеально подходящими считаются больные со стадией Т1 и T2N0.

Следует помнить, что после трансуретральной резекции или наружной радиотерапии радикальная операция становится опасной и не всегда целесообразной, поскольку риск развития осложнений значительно возрастает.

Большинство онкоурологов у пациентов с локализованной формой рака первоначально осуществляют лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию. По окончании этой кропотливой процедуры проводится надлонная либо промежностная простатэктомия. Помимо радикального удаления пораженной раком простаты, максимальное иссечение запирательных лимфоузлов, а также узлов вдоль a. iliaca interna позволяет снизить N-стадию рака предстательной железы почти у 59% больных (B.A. Wilkinson, EC. Hamdy, 2001).

Оба вида радикальной простатэктомии — позадилонная и промежностная — являются сложными хирургическими вмешательствами, иногда чреватыми как обширной интраоперационной кровопотерей, так и последующими осложнениями: недержанием или задержкой мочи, эректильной дисфункцией.

Крайне затруднительных ситуаций можно избежать, во-первых, четким знанием особенностей кровоснабжения и венозного оттока в малом тазу и, во-вторых, методичностью и тщательностью выполнения приемов удаления простатовезикулярного комплекса.

Успешность и безопасность позадилонной простатэктомии обеспечиваются:

• упреждающей перевязкой и безопасным рассечением дорсального венозного комплекса;
• сохранением латеральных сосудисто-нервных пучков;
• атравматичным пересечением лонно-простатических связок;
• сохранением наружного сфинктера уретры;
• полноценностью наложения пузырно-уретрального анастомоза.

Предоперационная подготовка пациента

Кишечник тщательно подготавливается за двое суток: назначается жидкая пища, а накануне операции вечером и утром делаются очистительные клизмы.

После трансректальной игольчатой биопсии операцию целесообразно проводить спустя 6-8 недель. Воспалительная реакция в стенке прямой кишки, инфильтрация, отек могут осложнить интраоперационную препаровку прямой кишки. Это особенно важно в ситуации, когда планируется проведение сохраняющего нервы вмешательства.

К началу 60-х годов XX ст. радикальная простатэктомия стала рекомендуемым методом лечения локально ограниченного рака простаты. Однако отсутствие точности в определении клинической стадии и сравнительно плохие отдаленные результаты способствовали распространению мнения, что наружная радиотерапия более эффективна, нежели радикальная простатэктомия.

Через 20 лет ситуация стала меняться, и Т.С. Igеl et al. (1982) сумели убедительно доказать, что радикальная простатэктомия в сравниваемых стадиях превышает по результативности лучевую терапию. Улучшение оперативной техники (P.C. Walch et al., 1982; 1985) привело к существенному снижению летальности и послеоперационных осложнений, таких, как недержание мочи и импотенция.

В Европе к 2000 г. урологи предпочитали позадилонный подход для радикальной простатэктомии. Важнейшим преимуществом данного доступа в сравнении с промежностной оперативной техникой является возможность одновременного проведения тазовой регионарной лимфаденэктомии.

Восходящая оперативная техника от верхушки простаты к мочевому пузырю наиболее приемлема, так как позволяет упредить кровотечение путем превентивной перевязки дорсального венозного комплекса и постоянно держать в поле зрения хирурга сосудисто-нервные пучки, тесно соприкасающиеся с предстательной железой по боковым поверхностям.

Некоторые особенности хирургической анатомии

Возможность атравматичного выполнения радикальной простатэктомии становится реальностью только при условии досконального знания хирургической анатомии мужского таза. Очень важен вопрос детального изучения анатомии окружающих предстательную железу фасциальных и мышечных образований, а также межорганных взаимоотношений.

В этом плане главными требованиями считается сохранение стриктуры рабдосфинктера, а также целостности срамного нерва (n. pudendus). Эти анатомические тазовые структуры играют центральную роль в сохранности удержания мочи. Мышечный сфинктер, окружающий верхнюю половину мембранозной уретры и верхушку предстательной железы, обозначается как рабдосфинктер.

Оперативный доступ довольно сложен из-за глубокой локализации органа в малом тазу, прилегания его к m. levator ani и ограниченности поля операционного действия лонными костями. Растянуть и расширить в этих условиях края раны практически невозможно. Предстательная железа лежит широкой поверхностью на фасции Денонвиллье, непосредственно покрывающей переднюю поверхность прямой кишки.

В этом участке могут возникнуть воспалительные сращения, например после трансуретральной резекции, облучения или трансректальной биопсии. Урогенитальная диафрагма, через которую проходит мембранозная уретра, прилежит циркулярным мышечным слоем к верхушке предстательной железы и соответствующему отделу уретры.

Предстательная железа с латеральных сторон покрыта внутритазовой фасцией, которая находится между передней стенкой прямой кишки и нижней поверхностью предстательной железы, краниально покрывая семенные пузырьки. Она разделяет толстую простатическую капсулу и прямую кишку у верхушки предстательной железы и непосредственно крепится к m. rectourethralis. Эта мышца пересекается, после чего при тупом препарировании верхушки можно пальцем пройти под нижней поверхностью предстательной железы и, двигаясь кверху, достичь основания семенных пузырьков.

Внутритазовая фасция также покрывает переднюю сторону предстательной железы и с боков переходит на m. levator ani, образуя при этом собственно фиброзную капсулу предстательной железы. Ее листки латерально сзади сливаются, окутывая сосудисто-нервный пучок. Щадящее препарирование слоев между двумя листками фасции Денонвиллье позволяет безопасно проникнуть в пространство между этой фасцией и внутритазовой.

Последняя должна рассекаться при радикальной простатэктомии по боковой поверхности предстательной железы. По вентральной поверхности предстательной железы проходят глубокая v. dorsalis penis и plexus Santorinii.

Оперативная техника

Положение пациента на операционном столе должно быть со слегка приподнятым тазом и опущенными нижними конечностями.

Для лучшего выведения верхушки предстательной железы пациенту необходимо придать слегка (до 20°) опущенное положение головного конца тела (рис. 79). Подход к предстательной железе следует осуществлять нижним срединным разрезом брюшной стенки, начиная от симфиза и проводя кверху в обход слева от пупка. Брюшная полость не вскрывается.

Рис. 79. Положение больного на операционном столе при выполнении позадилонной радикальной простатэктомии

Лимфаденэктомия осуществляется экстраперитонеально и включает удаление лимфатических узлов, окутывающих a. iliaca externa, interna, и располагающихся в fossa obturatoria. Удаляются все глубоко расположенные паравезикальные лимфатические структуры. При макроскопически нормальном виде и размерах лимфоузлов срочное гистологическое исследование не проводится. Интраоперационное морфологическое исследование следует осуществлять при видимом увеличении лимфоузлов и обнаружении подозрительных лимфоузлов путем пальпации.

После выделения предпузырного пространства обнажаются паравезикальные ткани и отводится брюшина от наружных подвздошных артерий и латеральной брюшной стенки. При этом четко видна внутритазовая фасция, играющая ключевую роль в мобилизации верхушки предстательной железы и проксимальной уретры. Детальная хирургическая техника удаления пораженной раком предстательной железы отражена на рис. 80.

Рис. 80. Этапы позадилонной радикальной простатэктомии

После тщательного препарирования cavum Retzii внутритазовая фасция рассекается продольно с обеих сторон от простаты, чем достигается хороший доступ к парапростатическому пространству. Важным моментом является использование ножниц, а не тупого пальцевого отделения m. levator ani от парапростатической ткани. Такой прием может стать причиной трудно останавливаемого кровотечения из-за неосторожного повреждения проходящих здесь тонкостенных и широких добавочных вен.

Изогнутыми и острыми ножницами лонно-простатические связки пересекаются непосредственно у симфиза. Они лишены сосудистых образований и не кровоточат, если бережно отнестись к подлежащим ветвям санториниевого сплетения и v. dorsalis penis. Некоторые урологи не стремятся пересекать лонно-простатические связки, однако, как показывает наш опыт, их роль в удержании мочи скорее всего минимальна.

Сохранение этих структур вместе с шейкой мочевого пузыря помогает сократить время до восстановления нормального удержания мочи. После этого простату нужно тщательно освободить от окружающего жира, отвести мышечные волокна levator ani и оставить нетронутым рабдосфинктер.

В уретру вводится катетер №18, чтобы облегчить идентификацию подлежащих тканей и внутритазовой фасции с v. dorsalis penis и plexus Santorinii, которые аккуратно выделяются и перевязываются. Под основной венозный ствол максимально низко над уретрой помещается изогнутый зажим для обратного проведения лигатуры, которой перевязывается венозный пучок.

Нужно обезопасить этот этап еще одной-двумя лигатурами, проводимыми справа и слева, чем достигается надежное упреждение кровотечения в этой области. Другой путь — прошить швами, накладываемыми проксимально на перипростатическую фасцию.

Обилие как артериальных, так и венозных сосудов, участвующих в кровообеспечении предстательной железы, вынуждает к их последовательной и тщательной перевязке.

Аккуратные действия по остановке венозного кровотечения облегчают и делают безопасными дальнейшие этапы. Перевязанный и прошитый венозный дорсальный пучок пересекается. Препарирование следует проводить только острыми ножницами, начиная от верхушки простаты.

При этом справа и слева от нее вскрывается простатическая фасция так, чтобы не повредить проходящий латерально и дорсально сосудисто-нервный пучок. Отдельные ветви, направляющиеся в предстательную железу, пережимаются изогнутыми мягкими длинными зажимами и пересекаются. Заключенный в фасциальные листки сосудисто-нервный пучок смещается книзу, ближе к прямой кишке.

При сохранении нейроваскулярного пучка отделение висцеральной фасции от предстательной железы следует начинать кпереди от шейки мочевого пузыря. Только потом проводится мобилизация пучка от верхушки простаты с пересечением латеральных ножек вне пределов семенных пузырьков.

Передняя стенка уретры поперечно рассекается на 2 мм дистальнее верхушки, после чего становится хорошо видимым уретральный катетер. На переднюю стенку уретры накладываются две провизорные лигатуры, которые наряду с другими, используются для последующего наложения пузырно-уретрального анастомоза. Предпочтение можно отдать нитям — монокрил или биосин 3/0. Волокна рабдосфинктера формируют w-образную петлю вокруг мембранозной уретры и их нужно аккуратно разъединить.

Уретральный катетер вывихивается в рану таза, поперечно пересекается, дистальный конец удаляется, а с помощью центрального конца предстательная железа легко приподнимается кверху. Как только становится видимым семенной бугорок, нижняя стенка уретры пересекается ниже отверстий семенного бугорка. Осторожно подтягивается кверху весь комплекс предстательной железы, отделенный от уретры и пересекаются мышечные тяжи m. retrourethralis, идущие от верхушки предстательной железы к фасции Денонвиллье.

Дальнейший ход простатэктомии может иметь двоякую направленность. Можно продолжать выделение предстательной железы снизу вверх, приближаясь к семенным пузырькам. Этот прием чреват опасностью контакта с мочеточниками, а поэтому порой целесообразнее изменить последовательность этапов операции.

Ткани вблизи простаты препарируются, лигируются и с обеих сторон пересекаются. С латеральных участков необходимо убрать весь жир. Железа при этом хорошо отделяется от прямой кишки, если делать это аккуратно и осмотрительно; препарирование семенных пузырьков позволяет мобилизовать основание простаты, причем нижняя стенка семенных пузырьков отделяется тупфером и они легко отворачиваются.

После того как основание простаты освобождено дорсально, простата на катетере Фолея натягивается спереди, и таким образом ведется дальнейшее препарирование шейки мочевого пузыря. При небольших апикальных формах рака можно проводить мышечносохраняющую препаровку шейки мочевого пузыря, чем по возможности удастся сохранить се мышечный замыкатсльный механизм. При локализованном у основания раке и крупных аденомах часто не удается спасти мышечный замыкатсльный аппарат шейки. Результат — образование широко раскрытой шейки мочевого пузыря.

После отведения простаты отсекается передняя стенка шейки мочевого пузыря, вслед за этим надо разъединить ножницами предстательную железу и треугольник Льето, оставив его нетронутым. Слизистая оболочка треугольника остро отсекается от шеечной губы. Препаровку нужно проводить так тщательно, чтобы по возможности не повредить тригональную мускулатуру.

Пересекаются боковые соединительнотканные тяжи, идущие от простаты к мочевому пузырю. Общие венозные стволы после рассечения коагулируются. Как только простата отделена от треугольника, снова выделяются семенные пузырьки, медиальнее каждого из них проходят ампулы ductus defferens.

Они также препарируются, пересекаются и перевязываются. Кровоточащие, иногда небольшого диаметра, артерии, идущие к семенным пузырькам, перевязываются и рассекаются. Семенные пузырьки свободно вывихиваются, и простата единым комплексом беспрепятственно изымается. Удаленный макропрепарат представлен на рис. 81.

Рис. 81. Макропрепарат, удаленный при позадилонной радикальной простатэктомии. Тотальное замещение железы опухолевой тканью, прорастание в капсулу (рТ3)

В большинстве публикуемых работ демонстрируется наложение 4-6 основных швов для анастомоза. Однако их наложение не всегда удобно, нити порой прорезываются; наш опыт показывает, что швы всегда необходимо и можно провести точно, и они должны подкрепляться умеренным натяжением баллона катетера Фолея в течение 3-4 дней с дозированной тракцией. Катетер Фолся остается в качестве основного дренажа, продолжительность фиксации которого определяется индивидуально.

Нередко нервосохраняющая радикальная простатэктомия оказывается невозможной из-за рака, локализованного апикально. В этой связи приходится резецировать, ради радикальности, вместе с фасциальными образованиями и сосудисто-нервный пучок. Он должен удаляться полностью с участками, прилежащими непосредственно к капсуле предстательной железы. Макроскопически рак может предлежать к хирургической капсуле, но не прорастать се (рис. 82; 83).

Рис. 82. Варианты внутриорганного (1а, 1б) и экстракапсулярного (2а, 2б) роста рака предстательной железы: 1б, 2а — позитивный хирургический край; 2б — внекапсулярный рост

Рис. 83. Макропрепарат удаленной предстательной железы на разрезе. Рак периферической зоны. Локализован рядом с хирургической капсулой, но не прорастает ее (стадия рТ2)

Позадилонная радикальная простатэктомия — сложный вид урологической операции, чреватый рядом интра- и послеоперационных опасных осложнений.

Рис. 84. Макропрепарат удаленной предстательной железы с семенными пузырьками. Прорастание кнаружи хирургической капсулы (стадия рТ3а)

Их частоту удается снизить, а у ряда пациентов и вовсе избежать, если четко выполнять следующие условия:

• оптимальное положение пациента с приподнятым тазом и создание супинационной позиции;
• неторопливое (но не значит медленное) и тщательное препарирование боковых поверхностей предстательной железы в направлении верхушки с отчетливым контролем перехода к уретре;
• осуществление контроля за санториниевым сплетением посредством аккуратной и методичной перевязки дорсального венозного комплекса и его рассечения;

• точное аккуратное отсечение шейки мочевого пузыря с особым вниманием к мочеточникам;
• реконструкция шейки мочевого пузыря с эвертированием слизистой, наложение анастомоза достаточного диаметра и четкое адаптирование краев слизистой уретры и мочевого пузыря;
• наложение анастомоза достаточного диаметра.

Избежать формирования стриктур анастомоза удается, тщательно сопоставляя уретральную и пузырную слизистые. Стриктуры могут развиваться у пациентов с экстравазацией мочи, мочевой инфекцией и у больных, которые ранее подвергались операциям на шейке мочевого пузыря.