Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря у

Опухоли мочевыделительной системы составляют свыше 3% всех новообразований. Патологии более подвержены мужчины. Опасность такого рака заключается в бессимптомном протекании на ранних стадиях.

Часто пациенты обращаются за медицинской помощью при обнаружении крови в моче. Это происходит на 3-4 степенях развития процесса. Удаление мочевого пузыря при раке на такой стадии является необходимостью. Только так можно продлить жизнь человека, избавить его от дальнейших грозных проявлений.

Рак мочевого пузыря: что говорит статистика

Опухоли мочевого пузыря разного вида агрессивности получают все большее распространение во всем мире. Они стоят на пятом месте по частоте среди всех онкологических проблем. Чаще всего раку подвержены мужчины старше 60 лет. Заболевание характеризуется высоким процентом рецидивов.

По статистике, если опухоль обнаружена на стадии, большей, чем первая, наилучшего терапевтического отзыва поможет достигнуть только удаление мочевого пузыря, при раке благоприятный прогноз для выживаемости возможен исключительно в этом случае. При иных методах лечения рецидив может составлять до 80% в зависимости от вида патологии.

Процедура удаления мочевого пузыря при выявленной раковой опухоли

При подтверждении рака ставится вопрос о цистэктомии. Она бывает частичной, когда иссекается фрагмент органа вместе с опухолью, и радикальной. Последняя проводится с удалением простаты, семенников у сильной половины. Женщинам удаляют матку с трубами и яичниками.

Также необходима эктомия тазовых лимфоузлов, прилегающего отдела уретры. На ранней стадии удаление опухоли в мочевом пузыре у мужчин и женщин может выполняться трансуретрально. Проводится эта манипуляция посредством специального прибора, который пропускают через канал. С его помощью удаляется новообразование, забирается материала на гистологическое исследование. Эффективно такое вмешательство только при обнаружении процесса на первой стадии.

Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря показана на 3 и 4 стадиях заболевания при тотальном поражении органа. Этот метод помогает во многих случаях сохранить жизнь пациенту. В зависимости от опухоли, её агрессивности, места расположения речь о такой операции может вестись и при 2 степени развития процесса.

Рекомендуется удаление мочевого пузыря в следующих случаях:

сморщивание органа;
развитый папилломатоз;
злокачественные новообразования;
неопластические процессы.

Наиболее хороший результат будет достигнут при том случае, когда опухоль не дала метастазы или они находятся в близлежащих лимфоузлах, их также удаляют во врем оперативного вмешательства.

Относительными противопоказаниями служат инфекционно-воспалительные процессы мочевыводящей системы и низкая свертываемость крови. В этих случаях при коррекции состояния, нормализации показателей операция в дальнейшем может быть проведена.

Операция является сложной, должна проводиться опытны урологом-онкологом, владеющим техникой восстановительной хирургии. При этом вмешательстве важно не только качественно удалить орган и при необходимости близлежащие ткани, но и создать резервуар для дальнейшего выделения мочи.

Перед началом вмешательства больному очень осторожно, избегая повреждения стенок, вводится в уретру катетер, обрабатывается операционное поле. Разрез проводится на высоте 2-3 пальцев над лобком в виде дуги или якореобразно. Перерезаются мочеточники, семявыводящие протоки, фиксируют простату у мужчин.

Далее иссекается орган, осматривается, отправляется для дальнейшего исследования. В брюшную полость вводится временный резервуар для сбора урины. Затем накладываются швы, стерильная повязка. Общая продолжительность операции составляет 6-8 часов.

Удаление мочевого пузыря является сложным хирургическим вмешательством. Около 30% пациентов испытывают различные осложнения. Они могут возникать непосредственно во время выполнения манипуляции или быть отдалёнными по времени. При проведении операции наиболее
распространёнными являются:

аллергическая реакция на анестезию;
большая кровопотеря;
нарушение функции сердечно-сосудистой системы;
повреждение кишечника, крупных сосудов, нервных окончаний.

Могут возникнуть негативные проявления через несколько часов или дней после вмешательства. Встречается задержка мочеиспускания или непроизвольное отделение урины, нагноительные процессы как следствие попадания патогенных микроорганизмов. У пациента возрастает риск развития острого пиелонефрита, мочекаменной болезни, образования тромбов.

Операция по удалению мочевого пузыря сложная, пациент требует длительного восстановления. Сколько оно продлится, будет зависеть от многих факторов. После вмешательства его переводят в отделение интенсивной терапии, назначают оксигенацию увлажнённым кислородом. Через нос в желудок вставляют зонд для выведения содержимого. В первые дни питание производится с помощью внутривенных вливаний, не дают также пить.

Обязательно назначение по графику обезболивающих препаратов, наиболее эффективным это можно осуществить с помощью специальной помпы, которая делает поступление медикамента дозированным. С первого дня после вмешательства проводится профилактика застойных явлений в лёгких посредством дыхательных упражнений.

Важно не допустить и тромбообразование в конечностях. Это достигается с помощью различных методик. Ещё во время операции больному устанавливаются специальные дренажи, способствующие устранению излишков жидкости из брюшной полости. Их обязательно обрабатывают ежедневно, также проводят перевязки. Трубки извлекают накануне выписки из больницы.

Прогноз жизни после оперативного лечения

Дальнейшие жизненные перспективы при обнаружении опухоли в мочевом пузыре зависят от множества факторов. Одним из важных является соблюдение всех предписаний и рекомендаций лечащего врача.

Также следует учитывать следующее:

стадия обнаружения патологии;
разновидность опухоли;
сопутствующие болезни;
возраст, половая принадлежность;
методы терапии;
квалификация доктора.

Если пациент внимательно относится к своему здоровью, проходит профилактические обследования, заболевание будет выявлено на ранней стадии. Это позволит быстрее устранить опухоль, даёт более благоприятный жизненный прогноз, цена промедления может быть очень высокой.

Если опухоль поверхностная, степень её злокачественности низкая, то при своевременной терапии, соблюдении в будущем специальной диеты, здорового образа жизни прогноз оптимистичный. В первый год после лечения рецидивы наблюдаются у 15% пациентов, в последующие 5 лет – 30 процентов. Дальнейший риск прогрессирования патологии не превышает 1%.

При высокой агрессивности опухоли прогнозы менее благоприятные. В течение 12 месяцев после терапии 61 процент больных подвергаются повторной атаке заболевания, в следующую пятилетку эта цифра достигает 78. Если обнаруживаются метастазы, даже после цистэктомии, лучевого лечения, химиотерапии вероятность продолжительной жизни очень низкая.

Дальнейшие жизненные перспективы в большой степени зависят от стадии обнаружения заболевания. Если онкологию получилось выявить на первом этапе развития, обычно после удаления опухоли и проведения лучевой или химиотерапии пациенты восстанавливаются полностью. При соблюдении всех рекомендаций, регулярных профилактических мониторингах более 95% людей живут дальше нормальной жизнью. Удаление органа в этом случае не проводится.

На следующем этапе развития патологии также цистэктомия назначается редко. Обычно проводят трансуретральную резекцию с дальнейшим консервативным лечением. В этом случае 5 и более лет переступают 70% больных.

На третьей стадии лечение рака проходит значительно сложнее. Мочевой пузырь важно удалять вместе с близлежащими тканями и лимфоузлами. При правильно подобранной терапии 5 и больше лет способны прожить приблизительно половина пациентов. Следует учитывать, что в этом случае очень высок риск рецидивирующего течения. Важным является наблюдение за состоянием здоровья, регулярные обследования.

Заболевание раком мочевого пузыря у женщин встречается в несколько раз реже, чем у представителей сильного пола. При этом выживаемость у прекрасной половины ниже в любом возрасте.

Самый высокий процент приходится на промежуток от 50 до 70 лет, у молодых и пожилых летальный исход более вероятен. У мужчин выживаемость постепенно снижается к старости.

Как продолжить жизнь после удаления мочевого пузыря: памятка пациентам

Период восстановления после эктомии мочевого пузыря длится до 12 месяцев. Больному назначается специальная диета. Она должна быть с большим содержанием витаминов. Хорошо употреблять овощи, некислые фрукты, ягоды.

Ограничивают употребление клетчатки, количество выпиваемой воды не должно превышать 1 литра. Физическая активность обязана присутствовать, но в умеренном, рекомендованном врачом объёме. Не показаны сексуальные нагрузки. Постепенно происходит привыкание к своему новому состоянию, пациент учится опорожнять свой новый орган или адаптируется к мочеприёмнику.

Заключение

Операция по удалению мочевого пузыря при раковой опухоли проводится по жизненным показаниям. Являясь сложной как в медицинском, так и в психологическом плане, она служит единственной возможностью сохранить жизнь пациенту.

При своевременном лечении, соблюдении в дальнейшем диеты пациент постепенно привыкает к своему состоянию, переступает психологический барьер, возвращается к активному времяпрепровождению. Если человек с оптимизмом смотрит в будущее, он может благополучно жить ещё не один десяток лет.

Основное лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является хирургическое удаление мочевого пузыря.

Причины при которых может рекомендоваться удаление всего пузыря:

Наличие мышечно-инвазивной опухоли
Наличие опухоли, которая агрессивно растет, которая имеет множественные злокачественные очаги (мультифокальная) или поверхностная, но имеет рецидивы после химиотерапии или иммунотерапии
Наличие постоянных болей и кровотечения у пациентов с неизлечимым заболеванием.

Оценить риск удаления мочевого пузыря, можно путем прохождения медицинской комиссии в составе (например, уролог, онколог, хирург, анестезиолог, терапевт).

Важны также такие факторы, как ваш биологический возраст (общесоматическое состояние, ваше самочувствие, измеряемое как состояние работоспособности или ожидаемая продолжительность жизни) и другие заболевания, которые у вас имеются (диабет, сердечные заболевания, гипертоническая болезнь и т.д.). Пациенты старше 80 лет труднее переносят такие операции и имеют более длительный восстановительный период.

Ранние операции на брюшной полости или лучевая терапия затрудняют хирургическое вмешательство, но редко являются причиной отказа от хирургического вмешательства. Избыточный вес не влияет на выживание после операции, но влияет на риск осложнений в послеоперационном периоде.

Удаление мочевого пузыря включает удаление мочевого пузыря, нижний отдел мочеточников и тазовых лимфатических узлов. В зависимости от таких факторов, как расположение опухоли и метод дальнейшего отведения мочи, часть прилежащих половых органов (простата и семенные пузырьки у мужчин, вся уретра, матка у женщин) удаляются.

Как проводится удаление мочевого пузыря?

Удаление мочевого пузыря осуществляется через разрез в брюшной полости (открытый) пациент под общей анестезией (сочетание внутривенных препаратов и ингаляционных газов). Мочевой пузырь, нижний отдел мочеточников, расположенные близко к мочевому пузырю, тазовые лимфатические узлы и (часть) прилежащих половые органы удаляются. Теперь должен быть сформирован другой метод хранения и отведения мочи.

Стандартная методика на данный момент - открытая хирургия. Тем не менее, это может быть сделано менее инвазивно (лапароскопическая или роботизированная хирургия). В настоящее время в специализированных центрах, имеющих специальное оборудование и опытных специалистов, малоинвазивные операции считаются методом выбора для удаления мочевого пузыря.

При поступлении в стационар врач информирует вас о том, как нужно готовиться до и что делать после операции.

Часть вашей кишки будет использоваться для создания мочевого резервуара. Врач подробно объяснит, как подготовиться к данной процедуре.

Перед операцией врач подробно проинформирует вас о том, как подготовиться к анестезии. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.

Что происходит после процедуры?

В течение первых нескольких дней вы находитесь под динамическим наблюдением. Врач подробно проинформирует вас о послеоперационном периоде.

Во время госпитализации вы узнаете, как обращаться с уростомой. После того, как вы научитесь использовать и опорожнять уростому, будет установлена дата выписки.

Химиотерапию проводят перед удалением мочевого пузыря, чтобы потенциально уменьшить опухоль и убить опухолевые клетки, которые уже проникли в кровь или лимфатические узлы.

Химиотерапию перед операцией можно рекомендовать пациентам с мышечно-инвазивной формой. Это также необходимо, при опухолях большого размера (> 3 см) или если есть признаки распространения рака на лимфатические узлы (метастазы). Решение о проведении химиотерапии принимается врачебной комиссией (включая онколога, уролога и радиолога). Необходима адекватная функция почек.

Положительная реакция на химиотерапию улучшает выживаемость, но не исключает необходимость хирургического вмешательства.

Если опухоль большая (> 3 см), не может быть полностью удалена или распространяется на лимфатические узлы (определяется патологоанатомом), показана химиотерапия после удаления мочевого пузыря. Рак, который распространился на лимфатические узлы, указывает на системное заболевание и может потребоваться системное лечение (с химиотерапией) в определенных случаях.

Отведение мочи: недержание или удержание.

Важно понять двухэтапный подход к удалению мочевого пузыря. Сначала удаляют мочевой пузырь и лимфатические узлы. Затем, мочу нужно отвести. Это может быть достигнуто несколькими способами. Вообще мы различаем варианты, которые являются недержанием (непрерывный поток мочи сразу выходит за пределы тела), и удержание (моча, хранится в организме и отводится при необходимости). Биологический возраст, функция почек и другие заболевания, качество жизни пациента имеют решающее значение при выборе тактики операции. Чтобы определиться, какой вариант лучше подходит в вашей конкретной ситуации, вы должны знать и понимать ограничения после каждого вида операции и побочные эффекты.

В дополнение к вашим личным предпочтениям важна способность физически и морально привыкнуть, и уметь обращаться с таким отведением мочи.

Выведение мочеточников через кожу (уретерокутанеостомия).
Перемещая мочеточники или вместе или отдельно через кожу сбоку живота для отведения мочи от почек (стома) (рис.1), моча может просто вытекать через стому в мешок. Это отведение мочи является самым простым. Хотя он редко используется. Данный метод безопасен и доступен для пациентов, с отягощенным анамнезом (предшествующие операции, множественные проблемы со здоровьем, паллиативный уход) или у пациентов, которые не могут позаботиться о себе после операции. Основные осложнения встречаются редко, однако рецидивирующие инфекции и затягивание отверстия (стеноз) являются общими и могут потребовать лечения. Пациентам часто необходимо стентирование мочеточника, который необходимо регулярно менять.

Рис. 1 уретерокутанеостома

Рис. 2 Подвздошный канал

Выбирая данный вид отведения мочи, вы должны знать, что привыкнуть к жизни со стомой требует много времени и усилий.

Используя тонкую кишку или толстую кишку, а иногда и аппендикс, создается резервуар в брюшной полости, а затем соединяется с кожей с помощью клапанного механизма (рис. 3). С таким резервуаром низкого давления, моча может быть сохранена в теле. Цель этой процедуры - позволить контролировать опорожнение или обратный поток мочи в почки (рефлюкс). Резервуар опорожняется прерывистой катетеризацией небольшим пластиковым катетером каждые 2-6 часов. Отверстие может находиться где угодно на нижней части живота или в пупке.
Если выбран данный вид операции, вам потребуется регулярно катетеризировать и опорожнять данный резервуар. Функция печени и почек должна быть адекватной из-за реабсорбции мочевых компонентов (соли, мочевой кислоты, воды) в кишечной оболочке резервуара, что вызывает дополнительную нагрузку на эти органы.

Рис. 3 Резервуар из кишечника

Осложнения включают инфекции, недержание мочи, грыжу, рефлюкс, затягивание отверстия (стеноз), а также синдром короткой кишки, метаболический и электролитный дисбаланс.

Поскольку эта операция имеет технические сложности, особенно при создание клапанного механизма, который не всегда бывает удачным, данный метод используется редко.

Когда мочеточники имплантируют в прямую кишку, моча хранится в ампуле прямой кишки (рис.4). Анальное отверстие и тазовое дно становятся органом удерживающим мочу и должны функционировать должным образом. Данный вид отведения приводит к смешиванию фекалий с мочой, поэтому опорожнение и дефекация происходят одновременно. Этот метод имеет высокий уровень инфецирования, поэтому используется редко и только при определенных обстоятельствах. Краткосрочные осложнения включают повторяющиеся инфекции (включая воспаление брюшной стенки и почек), затягивание отверстия в прямой кишке (стеноз). Долгосрочные осложнения включают недержание мочи, раздражение кишечника и связанный с этим рак толстой кишки.

Рис. 4 Уретероректонеостома

Рис. 5 мочевой пузырь из тонкой кишки

Вы не почувствуете наполнения мочевого пузыря или позыв к мочеиспусканию с пузырем из тонкого кишечника, поэтому опорожнение необходимо проводить каждые 2-4 часа. Пузырь освобождается, расслабляя мышцы тазового дна и сокращая брюшную полость (метод Вальсальвы). Нажатие на живот обеими руками может помочь для полного опорожнения. У 20% женщин необходимо выполнять периодическую самокатетеризацию для полного опорожнения, у мужчин этого не требуется.

При данном виде операции требуется удовлетворительная функция почек и печени, нормальное состояние мышц тазового дна. Осложнения после данного вмешательства включают в себя повторяющиеся инфекции (включая воспаление брюшной стенки и почек) и недержание мочи.

Долгосрочные осложнения включают затягивание отверстия в области анастамоза, изменения верхних мочевых путей, недержание мочи, синдром короткой кишки и грыжу, а также метаболический и электролитный дисбаланс.

Регулярный анализ крови поможет оценить количество мочевой кислоты которая реабсорбируется используемым участком кишечника, вызывая дисбаланс pH, который часто требует медикаментозного лечения пероральными препаратами (бикарбонат натрия - пищевая сода).

Для вновь образованного резервуара требуется время для его укрепления и начала работы. Для увеличить емкость сформированного пузыря, вам нужно будет его тренировать. Врач предоставит вам инструкции по тренировке мочевого пузыря. В начале недержание мочи может случиться из-за послеоперационного отека тазового дна.

Радикальная цистэктомия остается основным методом хирургического лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП), а также случаев неудачного внутрипузырного лечения либо при прогрессировании поверхностных форм в степени дифференцировки или стадии заболевания.

Цистэктомия может использоваться в качестве мультимодалыюй терапии у тех, кто перенес неоадъювантную химитерапию, и у пациентов при рецидиве после альтернативных видов терапии, таких как лучевая в комбинации с химиотерапией.

Удаление мочевого пузыря (МП) иногда показано пациентам с доброкачественными заболеваниями, травмой или лучевым повреждением нижних мочевыводящих путей. Независимо от показаний, хирургический доступ и послеоперационное ведение идентичны,

В литературе описаны различные способы отведения мочи. Клинический опыт последних двух десятилетий демонстрирует, что ортотопическое отведение мочи технически выполнимо с хорошими функциональными, косметическими и физиологическими результатами и может быть операцией выбора при отсутствии явных противопоказаний.

Создание ортотопического резервуара требует использования здорового сегмента кишки достаточной длины, полной детубуляризации и использования уретры с интактным сфинктером. Хотя предоперационные характеристики могут использоваться для выделения пациентов низкой группы риска поражения уретры, перед ортотопической пластикой показана интраоперационная биопсия со срочным гистологическим исследованием шейки МП у женщин и апикальной части простатической уретры у мужчин.

Положительная биопсия предполагает риск резидуальной опухоли и является показанием к тотальной уретрэктомии и альтернативному методу отведения мочи.

Большое количество литературных данных подтверждают ценность различных форм ортотопических резервуаров, получаемых из тонкой кишки, толстой и их комбинаций. Smith и соавт. убедительно продемонстрировали, что хороший функциональный результат — длительное сохранение верхних мочевых путей, разумный интервал между мочеиспусканиями и удержание мочи — больше зависит от создания резервуара адекватного объема, высокой комплаентности и бережного сохранения сфинктерного механизма, чем от сегмента кишки или выбираемой конфигурации.

Выбор резервуара должен оставаться на усмотрение хирурга, конфигурация и адаптация к анатомическим особенностям пациента — с учетом опыта выполнения подобной операции. Необходимость создания уретерорезервуарного анастомоза в настоящее время по антирефлюксной методике сомнительна.

В работах последних лет указывается, что стерильный рефлюкс в условиях закрытой системы резервуара низкого давления не влияет на почечную функцию. Кроме того, анастомозы с рефлюксом менее склонны к обструкции и могут безопасно использоваться у взрослых пациентов без ущерба для верхних мочевых путей.

Наконец, существует несколько дискутабельных моментов: может ли ортотопическая деривация мочи использоваться у пациентов с пораженными лимфатическим узлами при местно-распространенном процессе из-за опасения отсрочки адъювантной химиотерапии, при трудностях в проведении химиотерапии или механическом сдавлснии резервуара опухолью.

Отбор пациентов и предоперационная подготовка

Пожилой возраст не является сам по себе противопоказанием к цистэктомии и ортотопической пластике, но связан с более высокой частотой кардиопульмональных и других сопутствующих заболеваний, которые должны быть диагностированы перед операцией.

Консультация смежных специалистов необходима для подбора предоперационной лекарственной терапии. При отсутствии явных сопутствующих заболеваний пожилые пациенты обычно имеют меньшие физиологические резервные возможности и меньшую толерантность даже к небольшим осложнениям, чем более молодые пациенты.

Показано механическое очищение кишечника препаратом фортране за 1 сут (день) перед операцией. Проводится внутривенное введение цефалоспоринов III поколения и метронидазола перед операцией и в последующие 48 ч после операции. Приборы для перемежающейся компрессии используются для профилактики глубоких венозных тромбозов. Эпидуральный катетер вместе с помпой используется пациентами для послеоперационного обезболивания.

Рис. 3.13. Положение пациента на спине. Срединный разрез от пупка до лонного сочленения (Cleveland Clinic Foundation Cleveland, ОН, 2006)

Рис. 3.14. Вскрытие брюшины на уровне пупка, мобилизация урахуса (Cleveland Clinic Foundation Cleveland, ОН, 2006)

Затем устанавливают самоудерживающийся ретрактор (Omni-Tract). Используя урахус как держалку, мочевой пузырь подтягивают кпереди и брюшину рассекают по бокам от латеральных пупочных связок до уровня внутреннего кольца пахового канала (рис. 3.15).

Рис. 3.15. Рассечение брюшины по бокам (Cleveland Clinic Foundation Cleveland, OH; 2006)

Семявыносящий проток пересекают между зажимами рядом со стенкой таза (рис. 3.16).

Задний листок брюшины приподнимают и рассекают в краниальном направлении (рис. 3.17), обнажая мочеточники на перекресте с подвздошными сосудами.

Рис. 3.16. Пересечение и перевязка семявыносящего протока (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Рис. 3.17. Рассечение заднего листка брюшины (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Далее мочеточники мобилизуют проксимально, с сохранением периуретерального кровоснабжения, на достаточном протяжении, чтобы в дальнейшем анастомоз с резервуаром был наложен без натяжения (рис. 3.18).

Рис. 3.18. Мобилизация мочеточников проксимально, с сохранением периуретерального кровоснабжения (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Дистальные концы мочеточников (1-2 см) отсекают и отправляют на срочное гистологическое исследование для исключения CIS.

Мобилизация пузыря вышеуказанным способом позволяет хорошо визуализировать общие, наружные и внутренние подвздошные сосуды, запирательную ямку и облегчает выполнение тазовой лимфаденэктомии. Принимая во внимание, что цистэктомия будет выполнена даже при наличии пораженных лимфатических узлов, лимфаденэктомию можно произвести после удаления МП.

Границы лимфаденэктомии, основанные на клинико-морфологическом анализе результатов и лечебной выгоды от расширенной лимфодиссекции, включают паховую связку дистально, стенку таза латерально до генитофеморального нерва, переднюю поверхность внутренних подвздошных сосудов и бифуркацию аорты. Всю фиброзно-жировую ткань вокруг общих и наружных подвздошных сосудов удаляют, лигируют проксимальные и дистальные части пакетов лимфатических узлов, что помогает избежать лимфоцеле.

Внутритазовая фасция латеральнее предстательной железы (ПЖ), предварительно освобожденная от жировой клетчатки, определяет нижнюю часть боковой сосудистой ножки мочевого пузыря. Эти ножки содержат в себе верхние пузырные артерии, облитерированныс пупочные артерии и соответствующие вены и располагаются под углом 45° от МП к внутренним подвздошным сосудам (рис. 3.19).

Рис. 3.19. Верхние пузырные артерии и вены (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Всю ножку можно обычно определить при проведении зажима или пальца между ее нижней поверхностью и мочевого пузыря (рис. 3.20). что облегчает лигирование и рассечение между клипсами (рис. 3.21).

Рис. 3.20. Проведение зажима между сосудистой ножкой и мочевым пузырем (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Рис. 3.21. Лигирование (а) и пересечение (б) сосудистой ножки мочевого пузыря между клипсами (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Мочевой пузырь далее отводят кпереди и выполняют разрез брюшины в проекции прямокишечнопузырного углубления (рис. 3.22).

Рис. 3.22. Рассечение брюшины в проекции прямокишечнопузырного углубления (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Затем открывают непосредственно пространство между задней стенкой МП и передней поверхностью прямой кишки, позади сменных пузырьков и ПЖ.

Подготовка уретры к анастомозу между неопузырем и уретрой подобна той, которая используется при радикальной простатэктомии, и оставшаяся часть операции идентична. Внутритазовую и латеральную тазовую фасции вскрывают, дорзальный венозный комплекс лигируют проксимально и дистально и пересекают.

Сосудисто-нервные пучки отделяют от ПЖ с двух сторон и уретру отсекают по передней полуокружности с наложением анастомотических швов. Заднюю часть уретры отсекают. Боковые сосудистые ножки семенных пузырьков, которые соединяются с задними ножками мочевого пузыря, перевязывают и препарат удаляют (рис. 3.23).

Рис. 3.23. Лигирование и пересечение боковых сосудистых ножек семенных пузырьков (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Преимущество этой техники над антеградной — удобство в апикальной диссекции при наличии опыта в радикальной простатэктомии, лучшее сохранение сосудисто-нервных пучков и меньший риск повреждения прямой кишки. Главное неудобство заключается в необходимости ранней обработки дорсальной вены, что связано с высокой вероятностью кровотечения. После удаления макропрепарата необходим тщательный гемостаз.

Нервосберегающая техника

Если пациент является кандидатом для нервосберегающей радикальной цистэктомии, выполняют ретроградную диссекцию, подобную технике нервосберегающей радикальной простатэктомии. Сосудисто-нервные пучки редко поражаются при нераспространенном первичном РМП.

Целесообразнее выполнять нервосберегающую радикальную цистэктомию при ортотопическом отведении мочи. При малейшем подозрении на поражение сосудисто-нервного пучка выполняют его широкое иссечение (рис. 3.24, 3.25).

Рис. 3.24. Схематичное изображение левой задней ножки мочевого пузыря (Walsh Р.С., Schlegel P.N. Radical cystectomy. In: Marshall F.F., ed. Textbook of Operative Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996)

Рис. 3.25. Вид мочевого пузыря после широкого иссечения правой задней ножки мочевого пузыря (Walsh Р.С., Schlegel P.N. Radical cystectomy. In: Marshall F.F., ed. Textbook of Operative Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996)

В большинстве случаев сохранение сосудисто-нервных пучков во время цистэктомии технически выполнимо, так как переходно-клеточная карцинома редко прорастает в ПЖ. Некоторые авторы рекомендуют предварительно лигировать сосудистые ножки и дорсальный венозный комплекс перед мобилизацией задней стенки МП. Иногда у тучного пациента трудно продолжать антеградную диссекцию, хотя это легко выполнить у худых пациентов.

При ретроградной диссекции вскрывают внутритазовую фасцию и пересекают пубопростатические связки. Дорсальный венозный комплекс перевязывают и пересекают, после чего отсекают уретру. Если показана уретрэктомия, уретру мобилизуют до симфиза для облегчения промежностной диссекции.

При планировании континентного отведения мочи выполняют срочное гистологическое исследование простатического отдела уретры и апекса ПЖ, чтобы проверить состояние уретрального края. В случае выявления аденокарциномы рассматривают альтернативный метод. Наружный стриарный сфинктер уретры пересекают (рис. 3.26).

Рис. 3.26. Предстательная железа смещена кверху путем тракции за уретральный катетер (а); вид после удаления мочевого пузыря (б). Сохраненный сосудисто-нервный пучок слева (Walsh Р.С., Schlegel P.N. Radical cystectomy. In: Marshall F.F., ed. Textbook of Operative Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996)

Сосудисто-нервный пучок отделяют от ПЖ и оставшуюся часть ножек перевязывают и отсекают. Иногда используют эндоскопический ротикулярный степлер со скобами 3 мм и больше для отделения ножек в глубине таза (рис. 3.27). Толстая лигатура, завязанная вокруг уретры на уровне апекса ПЖ. предотвращает подтекание мочи после пересечения уретры. Макропрепарат удаляют. При уретрэктомии целесообразно разделить стриарный сфинктер и мобилизовать сзади боковые сосудисто-нервные пучки от уретры дистально.

После того как макропрепарат удален, открывается малый таз: прямая кишка, культя уретры, дорсальный венозный комплекс и сохраненные сосудисто-нервные пучки.

Читайте также: