Пункция лимфоузлов при меланоме

Биопсия сторожевых лимфатических узлов — процедура, с описания которой начинался мой блог в 2012г., и не смотря на то, что за годы существования сайт наполнился множеством сопутствующих материалов (лечение, лекарства, результаты клинических исследований и т.д.), основным лейтмотивом остается ранняя диагностика меланомы и предупреждение развития болезни, т.е., в первую очередь, хирургия.

Ну, и в связи с тем, что глядя вот на такие регулярные истории:

Обновлено 10.09.2018

ЧАСТЬ I . ПРАКТИЧЕСКАЯ

+ четырнадцать случаев обнаруженных уже после написания статьи и, соответственно, находящихся в самом конце.

ИТОГО: шестнадцать.

Обращаю ваше внимание на то, что речь идет только о метастазировании в регионарный лимфоузел, т.е. никаких транзиторных метастазов, метастазов в послеоперационный рубец и метастазов в отдаленные органы/ткани НЕТ.

Вопрос (основной): Почему это произошло? Вернее даже так: где все это время находилась клетка меланомы (возможно, небольшой конгломерат клеток)?

Итак, меланома — два клинических случая.

На самом деле такие случаи я и раньше наблюдал, просто не появлялось мысли их объединить в один пост .

I В 2011г. удалена меланома на голени. Толщина опухоли 1,3 мм. Кларк III, 2 митоза. Изъязвление отсутствует. Биопсия сторожевых лимфоузлов не проводилась. В 2017г. (через 6 лет) происходит рецидив в регионарный лимфоузел. Пациента зовут Ольга (все описано очень подробно)

II Здравствуйте Вадим! очень хочется услышать Ваш совет-ответ. Моей дочке 18 лет, несколько дней назад у нас удалили лимфоузел, и поставили диагноз узловая меланома , 8 лет назад мы удалили родинку, и все анализы были хорошие, а вот теперь пересмотрели стекла и подтвердили диагноз.

***Если первая история очень подробно описана, то по второй я могу дать только пару пояснений (хотя абсолютно все подтверждающие документы у меня имеются), т.к. во-первых, дело касается ребенка (на момент операции девочке было 10 лет), и во-вторых, для этой статьи важен только сам факт.

В 2009г удалена родинка. Гистология показывает «пигментный внутридермальный папилломатозный невус«. Пересмотр в 2017 — узловая меланома (без каких либо уточнений, т.к. патолог не посчитал нужным это сделать). Ну и, соответственно, метастаз в лимфоузел (опухолевая ткань распространяется за пределы капсулы).

По состоянию на 12.09.2018, множественные метастазы в головной мозг……

Это все, что нужно знать читателю в контексте данной статьи.

Ну шо, теперь можно высказывать предположения о том,

Меланома, как и простая родинка, в некоторых случаях бывает подвержена регрессу. Так было у меня с родинкой: Лечение в Израиле. Удаление родинки , и вот свежий пример гистологии меланомы (выделено красненьким):

**два слова выделенные зелененьким тоже очень важны, но о них ниже.

И вот у вас на коже появилось некое новообразование, ну как в этом примере: Беспигментная меланома (там фотка очень наглядная), а потом постепенно пропало (раз имеются случаи 50% регресса, то можно предположить, что и 100% бывает). И вот проходит несколько лет и вы обнаруживаете метастаз… можно ли найти первоисточник? Думаю да, но для этого надо всю кожу снять и на гистологию отправить, т.к. визуально ни один врач ничего не обнаружит.

Но в наших то примерах первичная опухоль есть и, соответственно, не думаю, что стоит сочинять дополнительные причины.

4. Тоже самое касается предположения, что клетка находилась в тканях между местом первичного удаления и нашим многострадальным лимфоузлом. Ну как вот в этом мультике (только вместо кровеносного сосуда представьте себе лимфатический):

Получается, что наша клетка сквозь стенку сосуда пролезла в ткани, но делиться не начала и через те же 5-6 лет вылезла обратно и продолжила движение к лимфоузлу. В этом случае это уже не клетка меланомы получается, а какой-то наноробот с искусственным интеллектом…

У вас есть другие предположения? Пишите в камментах. Я ничего другого придумать не могу

И теперь возникает промежуточный вопрос: вы все еще считаете, что биопсия сторожевых лимфатических узлов — это диагностическая процедура? Ню-ню. Задумайтесь на секундочку, что бы было, если бы через пару лет после удаления опухоли (даже не в течении 6 месяцев, как рекомендуют врачи), нашим пациентам были бы удалены сторожевые лимфоузлы вместе с находящейся в одном из них клеткой (конгломератом клеток) меланомы? В тот момент, когда никакого деления этой/этих клеток еще не было и в помине..

Вот такие у меня имеются мысли. Если вы ничего не поняли, то прочитайте еще разок, ибо пишу я, местами, витиевато 🙂

И тут еще добавлю: Добавочка от июля 2018.

Если вам не рекомендуют эту процедуру в принципе, то сие свидетельствует о том, что ваш онколог либо глуп, либо ленив, либо не представляет себе, о какой процедуре идет речь (а в случае со страховой медициной речь может идти о нежелании страховой компании платить деньги за операцию).

К сожалению, я нигде не встречал статистики по вышеприведенным случаям (думаю, ее нет), поэтому, если у вас лично, или у ваших пациентов, знакомых, друзей было нечто подобное (метастаз меланомы только в регионарный лимфоузел через несколько лет после удаления первичной опухоли), то я с удовольствием добавлю его на эту страницу, чтобы получилось как с меланомой после беременности .

ЧАСТЬ II. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ

Итак, начнем со строения кожи. Нас интересует 4 ее компонента:

Эпидермис, базальный слой, сосочковый слой дермы и сетчатый слой дермы.

Эпидермис — верхний слой кожи, который нас вообще не интересует, ибо в нем нет ни капилляров крови, ни капилляров лимфы. Поэтому, пока ваша меланома находится в эпидермисе и не преодолела базальный слой, отделяющий эпидермис от сосочкового слоя дермы, после удаления опухоли вы получаете полную индульгенцию.

Толщина эпидермиса на разных частях тела неравномерна и варьируется от 0,05мм до 1,5 мм (на пятках и ладонях, например). Поэтому, при идентичной толщине опухоли, инвазия по Кларку может быть не одинаковой у разных людей и на разных частях тела.

Базальный слой — отделяет эпидермис от сосочкового слоя дермы и является как-бы границей, после которой начинаются проблемы.

Тут тоже очень интересный момент: разрушившая базальный слой меланома стадируется как Кларк II (базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму, разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы), но все равно считается, что при отсутствии дополнительных факторов (изъязвление, митозы и т.д.) прогноз весьма благоприятный. Лично мне объяснить это очень сложно, но факт остается фактом.

Добавочка от июля 2018

В случаях описанных ниже, вы найдете историю про метастазирование меланомы Бреслой 1 мм и Кларк II

Сосочковый слой дермы — это самый интересный и важный слой кожи (с точки зрения меланомы), т.к. основная масса пациентов, как ни крути, имеют инвазию Кларк III (сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается).

Т.к начиная с этого момента всем требуется БСЛУ (а кто говорит, что не требуется, тот идет лесом), то остановимся на нем подробнее.

Вот как выглядят капилляры крови в дерме:

Естественно, все весьма схематично и нужно понимать что в реале все гораздо плотнее расположено (толщина ВСЕЙ дермы варьируется от 0,3 до 3 мм).

И как бы на первый взгляд получается, что проникнув в сосочковый слой дермы наша клетка меланомы сразу должна попасть в кровь, но этого не происходит (статистику не обманешь). Дык почему?

А потому, что помимо капилляров крови, в сосочковом слое (впрочем, как и во всех остальных тканях организма за небольшим исключением) присутствуют окончания лимфатических сосудов в виде «слепых капилляров«, которые называются так потому, что у них все движение идет только в одном направлении.

Выглядит это так (обратите внимание на размеры лимфатического капилляра и капилляра крови):

т.е. наш сосочковый слой кожи покрыт этой сетью , которая всасывает все чужеродное, лишнее, отработанное — все то, что в венозный капилляр попасть не должно (ну так природой предусмотрено).

И вот тут нужно подняться вверх статьи и прочитать два слова, которые выделены зелененьким цветом в результатах гистологии: ВНУТРИСОСУДИСТАЯ ИНВАЗИЯ отсутствует. Вот именно этим вполне себе можно объяснить то, что распространение меланомы начинается по лимфе. Можно ведь предположить, что в капилляр крови она попадает только тогда, когда в него прорастает?

И именно поэтому, опасность первоначального распространения по крови возрастает, когда опухоль достигает СЕТЧАТОГО слоя дермы, что обозначает, что в сосочковом слое уже жуть что происходит.

и вот еще подробнее:

И вот тут мы дошли до ответов на два интересных вопроса:

Что значит «метастазирование по крови«? А глобально НИЧЕГО НЕ ЗНАЧИТ и начавшаяся распространяться по лимфе меланома в любом случае попадает к вам в кровь (если ее не тормознуть, конечно), ибо лимфоток — это не закрытая система. Попав в кровь, через подключичную вену, наша клетка меланомы устремляется в сердце и затем куда? Правильно, дорогие мои малыши, следующая остановка — ЛЕГКИЕ. Вот вам и ответ на второй вопрос: почему чаще всего меланома метастазирует в легкие.

Последний вопрос: про «лимфодренажный массаж«, который очень часто задают.

Видимо да, ибо ничем другим такой запрет не объяснить. Вот и все.

Ну и напоследок рекомендую: «НаучФильм 1981 год СССР Строение и функции лимфатической системы«. Дело в том, что хоть наука за последние 40 лет и шагнула далеко вперед, базовые параметры работы нашего организма, которые, собственно, нас и интересуют, остались прежними. Я посмотрел уже достаточно разных мегафильмов и послушал лекций, но ничего лучше пока не нашел.

О меланоме лимфатических узлов говорят, когда меланома пускает метастазы в лимфатическую систему. Опухолевые клетки распространяются из первичного очага меланомы по лимфатическим сосудам, похожим на кровеносные. Таким образом, начинают поражаться лимфатические узлы, располагающиеся в области шеи, над ключицами, в паху и подмышечных впадинах. Лимфатическое поражение при меланоме значительно ухудшает прогностические данные. Попадание злокачественных клеток в лимфоток приводит к тому, что рак начинает поражать всё новые и новые органы, ткани, системы. Диагностика и лечение заболевания проводится докторами онкологами.

Меланома – это злокачественное новообразование, состоящее из меланоцитов. Течение меланомы часто скрытое, вплоть до стадии появления метастазов. Именно по этой причине злокачественные опухоли данного вида часто становятся причиной смерти больных. Патологические образования могут возникать на разных частях тела и поражают преимущественно кожный покров. Однако могут формироваться и на слизистых оболочках, а также глазных яблоках. На теле человека множество родинок, но не все они являются опасными. Меланома развивается из пигментного новообразования (невуса). Такие родинки имеют неправильную форму и быстро увеличиваются в размере. Распространенность меланомы – 6:100000.

Причины возникновения

Возможными причинами возникновения заболевания кожи меланомы могут быть:

воздействие ультрафиолета;
генетическая предрасположенность;
травматизация родинок;
гормональные перестройки.

Опухоль при меланобластоме метастазирует в лимфоузлы чаще у пожилых и ослабленных пациентов, однако, остальные возрастные группы больных также подвержены риску распространения метастазов.

Меланома может распространяться по организму гематогенным путем (по кровеносным сосудам) и лимфогенным. При втором варианте злокачественные клетки накапливаются в лимфатических узлах, разрастаются, становятся больше в диаметре. Первые лимфоузлы, которые поражают метастазы, в медицинской практике называют сторожевыми. Они могут располагаться в любой части тела, что зависит от локализации первичного очага рака.

Виды и степени

Меланома кожного покрова начинает метастазировать на третьей стадии развития.

Распространенность опухолевого процесса доктора обозначают буквой N в сочетании с цифрой:

N0 – поражение лимфатических узлов отсутствует.
N1 – новообразование поразило один близлежащий лимфатический узел.
N2 – обнаружено поражение двух и более регионарных и сторожевых лимфоузлов.
N3 – поражению подверглись дальние лимфоузлы, например, при меланоме головы происходит поражение паховых лимфоузлов.

Существует еще одна классификация, которая, помимо буквы N, содержит строчную букву:

Na – злокачественный процесс уже выявлен в лимфоузлах, но увидеть его можно только с помощью микроскопа;
Nb – раковые клетки достигли большого размера, а их наличие уже определяется при проведении тестов;
N2c – злокачественные клетки находятся в лимфатических каналах около новообразования, но в сами лимфоузлы еще не проникли.

Меланома может метастазировать даже после проведения операции по иссечению новообразования. Несмотря на то что опухоль удаляется с частью здоровых тканей (отступая несколько сантиметров), она очень часто рецидивирует, и этого не могут предотвратить даже химическая и лучевая терапии. Меланома, удаленная на второй A стадии, возвращается в пятнадцати – тридцати процентах случаев. Если новообразование удалялось на второй B и C стадиях, то оно рецидивирует в сорока и семидесяти процентах случаев соответственно.

Симптомы

При появлении метастазов меланомы в лимфоузлах первым делом происходит увеличение размеров узлов, расположенных недалеко от первичного очага. Большой размер метастазов приводит к тому, что лимфоузлы становятся чрезмерно плотными, срастаются между собой и с окружающими тканями.

Больной резко теряет в весе, становится слабым, происходит развитие анемии, возникают головные боли и гипертермия. Могут присутствовать и дополнительные признаки, такие как мигрень, невроз, частые ОРВИ, воспалительные процессы кожных покровов.

Диагностика

рентген пораженной области;
биопсию сторожевых лимфоузлов для проведения гистологии;
тонкоигольную аспирационную биопсию;
ПЭТ (позитронно-эмиссионную томографию);
КТ (компьютерную томографию);
МРТ (магнитно-резонансную томографию);
УЗИ (ультразвуковое исследование);
лимфосцинтиграфию;
анализ крови на онкомаркеры.

После диагностических мероприятий больной направляется на лечение в онкологическое отделение.

Методы лечения

Меланома лимфоузлов является злокачественным заболеванием, требующим лечения в неотложном порядке. Методов терапии может быть несколько. Если новообразование на коже имеет локальную форму, то доктор удаляет его, захватывая небольшой участок окружающих здоровых тканей, а также ближайшие группы лимфатических узлов. Если метастазы обнаруживаются в лимфоузлах, проводится их радикальное удаление. При регрессе меланомы проводится расширенное оперативное вмешательство, но оно не дает большого шанса на благоприятный прогноз. На последней стадии адъювантная терапия меланомы состоит из химиотерапии и облучения.

Кроме стандартной операции, существуют и другие методы лечения данной патологии:

Лимфодиссекция – наличие клеток в лимфатических узлах служит показанием к удалению не только самих лимфоузлов места локализации, а и сосудов, жировых и других тканей конкретной лимфоидной структуры.
Лучевая терапия – облучение ионизирующей радиацией проводится для того, чтобы опухоль прекратила развитие. Облучение также может применяться на последней стадии онкопатологии, чтобы уменьшить выраженность симптоматики и облегчить состояние больного.
Химиотерапия – применяется для уменьшения новообразования до пятнадцати процентов от изначального размера, а также уменьшения клинической картины. После химиотерапии практически всегда возникают такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, облысение, угнетение иммунной системы, потеря веса. Доктора подбирают лекарства для уменьшения побочного действия химиопрепаратов.
Иммунологическая терапия – при помощи иммунотерапии доктора активизируют работу иммунитета, что улучшает прогностические данные.

Комплексное лечение помогает уменьшить метастазирование в лимфоузлы на сорок процентов. При опухоли последней стадии оперативное вмешательство не проводится. Таким больным назначается паллиативная терапия, состоящая из приема химических препаратов, облучения, наркотических обезболивающих препаратов.

Реабилитация

После оперативного вмешательства больной должен посещать доктора ежеквартально первые два года, а следующие десять лет – дважды в год.

На каждом приеме онколог оценивает состояние кожных покровов и лимфоузлов больного. В зависимости от того, на какой стадии была проведена операция, могут назначаться и другие методы обследования. В реабилитационный период пациенту назначается специальная диета, иммуностимуляторы и другие необходимые препараты.

Важно, чтобы больному была оказана психологическая поддержка родными или специалистами.

Прогноз и профилактика

Если метастазы меланомы обнаружены в одном лимфатическом узле, прогноз для больного составляет сорок три процента. Если поражен не один лимфоузел, через 5 лет болезнь возвращается в семидесяти пяти процентах случаев. При паллиативном лечении четвертой стадии онкопатологии больные, как правило, погибают в течение полугода или чуть больше. После проведения операции онкологическое заболевание чаще рецидивирует у мужчин, нежели у женщин.

Предотвратить появление метастазов меланомы в области лимфатических узлов можно при своевременном диагностировании болезни.

Уберечься от возникновения первичных очагов рака на коже помогут:

Ведение здорового образа жизни (правильное питание, отказ от вредных привычек).
Ограничение воздействия на кожу ультрафиолета (солнечных лучей и загорания в солярии).
Избегание воздействия на кожу агрессивных веществ и химикатов.
Предотвращение травматизации кожных покровов и родинок.

Чтобы раньше выявить наличие патологии на коже и обратиться к доктору за лечением, не стоит пренебрегать периодическим самостоятельным осмотром. Если на теле обнаружатся родинки или родимые пятна неправильной формы, которые увеличиваются в размерах или болят, необходимо сразу же посетить дерматолога или онколога.

При меланоме биопсия сторожевого лимфоузла производится, как и при раке молочной железы, только в том случае, если все остальные диагностические методы не показали наличие отдаленных метастазов. Если уже есть метастазы в отдаленных органах и лимфоузлах, биопсия будет бесполезна, она ничего не изменит для пациента. Тем не менее, если стандартные исследования не показали наличие метастазов, мы не можем быть уверены, что в лимфоузлах не осталось микрометастазов, и поэтому проводим биопсию сторожевого лимфоузла.

Чаще всего к моменту этого исследования сама опухоль уже удалена, известны ее гистологические характеристики. В зависимости от этих характеристик принимаются диагностические решения. Если глубина прорастания большая, то желательно сделать ПЭТ-КТ для того, чтобы удостовериться в том, что нет отдаленных матастазов. Если их нет, проводят биопсию сторожевого лимфоузла. Если прорастание меньше 2 мм (по Breslow), то сразу проводится биопсия сторожевого лимфоузла.

Радиофармпрепарат, представляющий из себя меченый изотопом коллоид, вводится внутрикожно, вокруг меланомы, если она ещё не удалена, либо вокруг рубца, который остался после ее иссечения на расстоянии 1,5-2 см. Обычно точек введения 4, но если рубец длинный, то может быть и 6. Через 15-20 минут, когда лимфа уже начинает оттекать достаточно активно, проводится визуализация. Чаще всего – при помощи гамма-камеры. Если непонятно расположение лимфоузла (что часто бывает при меланоме туловища, когда отток лимфы непредсказуемый), то дополнительно проводится ОФЭКТ-КТ. Это гибридный метод визуализации, который позволяет не только увидеть сторожевой лимфоузел, но и привязать его к анатомии и четко показать хирургам, где он находится.

После этого проводится разметка на коже, а во время операции (в тот же день, или на следующий) хирург с помощью гамма-зонда также, как в случае рака молочной железы, подводит к небольшому разрезу на коже лимфоузлы и проверяет. Если они активны, их удаляют, если неактивны, их оставляют на месте.

Обычно удаляется от 1 до 4 лимфоузлов, и они отправляются на гистологическое исследование. Если все они чисты, вероятность того, что меланома метастазировала, составляет менее 2%.

Что будет, если не проводить биопсию сторожевого лимфоузла при меланоме?

Первый вариант – расширенная лимфодиссекция при иссечении меланомы. Это калечащая операция, которая, имеет огромные объемы, травматизирует и инвалидизирует пациента. Учитывая, что лимфоотток от меланомы при некоторых локализациях непредсказуем, эта операция может проводиться не в той области, в которую действительно оттекает лимфа и является бесполезной.

Если же не проводить расширенную лимфодиссекцию, остается вероятность того, что остались микрометастазы, которые могут привести к рецидиву.

Биопсия сторожевого лимфоузла - широко используемая в мире стандартная методика диагностики микрометастазов при меланоме и раке молочной железы, но её можно использовать и при других заболеваниях, таких как рак простаты, рак шейки матки, рак полостей рта, носа, носоглотки. Ведутся множественные исследования в этой области, однако такие методики пока не являются стандартными и могут рекомендоваться пациентам лишь по индивидуальным показаниям лечащими врачами.

Меланома Биопсия сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) является рутинной диагностической процедурой при меланоме кожи. Прогностическое значение для появления микрометастазов в регионарных лимфатических узлах имеют толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV-V, возраст больного. От наличия или отсутствия метастазов в СЛУ зависит прогноз заболевания, в связи с чем этот критерий включен в современную классификацию меланомы кожи. Вопрос о необходимости выполнения регионарной лимфодиссекции у больных с микрометастазами меланомы в лимфатических узлах до настоящего времени остается дискутабельным и требует дальнейшего исследования.

Меланома кожи представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из меланоцитов и характеризующуюся лимфогенным и гематогенным метастазированием. Наиболее часто заболевание прогрессирует, поражая лимфатические узлы: опухоли, расположенные на туловище, метастазируют в лимфатические узлы с частотой 67-87,7%, а меланомы других локализаций - с частотой 39-46%. Появление гематогенных метастазов без этапа поражения лимфатической системы - относительно редкое явление, которое встречается в 8 до 10% случаев.

Целесообразность профилактической лимфодиссекции обсуждалась на протяжении многих лет. В ряде исследований 70-80 годов было показано преимущество ее выполнения, однако эти исследования были ретроспективными и не учитывали ряд прогностических факторов. Следует отметить, что в двух исследованиях (Duke University, 1983, и Sydney Melanoma Unit, 1985) вначале было сообщено о преимуществе профилактической лимфодиссекции для меланомы средней толщины, однако через 10 лет эти данные были опровергнуты самими авторами.

В 90-х годах были опубликованы результаты четырех рандомизированных исследований по изучению влияния профилактической лимфодиссекции на общую выживаемость больных меланомой кожи. Ни одно из этих исследований не показало преимущество ее выполнения. Однако в одном из них (WHO-14) было продемонстрировано повышение общей выживаемости больных, подвергшихся профилактической лимфодиссекции, у которых были обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах, по сравнению с больными, которым была выполнена отсроченная (терапевтическая) регионарная лимфодиссекции после появления клинических признаков метастазирования. Эти данные свидетельствовали в поддержку так называемой концепции биопсии сторожевого лимфатического узла (СЛУ) как идеального метода стадирования меланомы кожи и гипотезы о потенциальном влиянии на общую выживаемость путем выполнения регионарной лимфодиссекции у больных с метастазами в СЛУ.

В 1977 году Е. Holmes сообщил об успешном применении предоперационной лимфосцинтиграфии для идентификации регионарных лимфоузлов у 32 больных меланомой кожи. Во время исследования на лимфосцинтиграммах отмечалось накопление изотопа в одном или нескольких лимфатических узлах, которые получили название сторожевых. Было высказано предположение, что так как СЛУ является первым регионарным лимфоузлом, получающим лимфу от первичной опухоли, то в него в первую очередь попадают опухолевые клетки при распространении по лимфатическим путям. Следовательно, биопсия СЛУ может быть использована для оценки поражения всего регионарного лимфоколлектора.

Следующим шагом явилось внедрение в практику портативного гамма-сканера для интраоперационного поиска СЛУ, который был описан J.C. Alex в моделях на животных. Клиническое использование данного метода было представлено в 1994 году R. Essner с соавт. Обществу хирургов-онкологов. При этом предоперационная лимфосцинтиграфия осуществлялась при помощи стационарного гамма-томографа, а интраоперационный поиск СЛУ при помощи портативного гамма-сканера. Важным преимуществом метода явилась возможность определять расположение СЛУ непосредственно через кожу. Кроме того, стало возможным контролировать локализацию узла при разрезе тканей, а также удостоверится, что удален действительно СЛУ по степени накопления в нем радиофармпрепарата, определяемого гамма-датчиком.

В настоящее время для идентификации СЛУ используется радиологический метод, как самостоятельно, так и в сочетании с красителем. Использование красителя позволяет обнаруживать СЛУ в 82-87% случаев, а комбинированное использование красителя и радиоизотопа - в 99%.

Биопсия СЛУ показана большинству пациентов с первично-локализованной меланомой кожи. Прогностическое значение для появления метастазов опухоли в СЛУ имеют толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV-V, возраст больного.

Вторым по значимости прогностическим фактором является изъязвление первичной опухоли. В частности, у больных с изъязвлением меланомы микрометастазы в СЛУ выявляются в 30-35% случаев. Уровень инвазии по Clark на протяжении многих лет рассматривался как независимый прогностический фактор. Рядом исследований показано, что при IV-V уровне инвазии по Clark поражение СЛУ имеет место у 20-25% пациентов.

Важным прогностическим фактором для развития регионарных метастазов является возраст больного. Интересно, что увеличение возраста характеризуется снижением частоты поражения регионарных лимфатических узлов и повышением частоты поражения внутренних органов и ассоциируется с худшим прогнозом в отношении общей выживаемости. Таким образом, у пациентов старше 50 лет частота поражения регионарных лимфатических узлов, в т.ч. сторожевых, достоверно снижается по сравнению с пациентами молодого возраста, и при этом увеличивается риск возникновения отдаленных метастазов.

Кроме того, в некоторых публикациях показано, что митотический индекс >0, отсутствие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, мужской пол, регрессия первичной опухоли также повышают риск развития метастазов в СЛУ.

Однако данные этих исследований зачастую противоречивы. К примеру, S.C. Раек, изучив данные 910 больных, подвергшихся биопсии СЛУ, считает, что прогностическое значение имеют толщина опухоли по Breslow, молодой возраст, ангиолимфатическая инвазия, митотический индекс и локализация опухоли в области туловища и нижних конечностей. В то же время L.L. Kruper, основываясь на данных исследования 628 пациентов, отмечает прогностическое значение только толщины опухоли по Breslow, опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов и митотического индекса.

Многочисленные исследования, проведенные в этом направлении, не привели к изменению показаний к биопсии СЛУ. По мнению A. Cadili и К. Dabbs, это связано с их противоречивыми результатами, обусловленными отсутствием стандартизированного гистологического исследования СЛУ, что приводит к вариабельности измерений и техники рапортирования в различных клиниках. В частности, толщина опухоли по Breslow является наиболее объективной и точно выполнимой процедурой по сравнению с другими, поэтому данный показатель единственный отнесен к прогностическим факторам практически во всех исследованиях. В связи с этим авторы считают необходимым изучение относительных прогностических факторов в каждой клинике, где биопсия СЛУ является рутинной процедурой.

Техника выполнения биопсии СЛУ при меланоме кожи достаточно проста.

Накануне операции выполняется предоперационная лимфосцинтиграфия с использованием 99m Тс, который вводится интрадермально вокруг опухоли для идентификации регионарного лимфоколлектора и приблизительного местонахождения СЛУ внутри него. Коллоид изотопа фагоцитируется макрофагами внутри лимфатического узла. Это удерживает его в дренирующем узле и предотвращает его дальнейший пассаж по лимфатическим путям.

Лимфосцитиграфия выполняется непосредственно после введения РФП и через 2 часа после его введения. Динамическая лимфосцинтиграфия помогает отличить истинные СЛУ, в которые происходит непосредственный дренаж лимфы от первичной опухоли, от не-СЛУ, которые могут находиться радом. Предоперационная лимфосцинтиграфия также позволяет обнаруживать эктопические лимфатические узлы, которые обнаруживаются приблизительно в 5-10% случаев при локализации меланомы на коже конечностей, в 30-32% случаев при локализации на коже туловища и в 60% при меланоме кожи головы и шеи. Кроме того, лимфосцинтиграфия позволяет выявить больных, у которых отток лимфы происходит в 2 лимфоколлектора.

Выбор радиофармпрепарата является весьма важным. 99m Тс-серный коллоид имеет размер частиц от 100 до 4000 нм, что обуславливает медленную миграцию от места введения и затрудняет выполнение динамической лимфосцинтиграфии. 99m Тс-коллоид альбумин и 99m Тс-человеческий сывороточный альбумин являются более предпочтительными, так как достигают СЛУ в течение 20 мин у 97% больных и сохраняются в них на протяжении 24 часов, не распространяясь далее. 99m Тс-человеческий сывороточный альбумин быстрее распространяется от места инъекции и лучше определяется в путях лимфооттока, в то время как другие РФП дольше сохраняются в лимфоузлах и визуализируются в отсроченном периоде в большем количестве лимфоузлов, чем непосредственно после введения РФП.

Местонахождение СЛУ отмечается радиологом на коже пациента маркером. Следует отметить, что вследствие релаксации больного во время операции и его положения на операционном столе расположение СЛУ может не совсем точно совпадать с меткой на коже. Поэтому хирург должен уточнить локализацию узлов в операционной с помощью портативного гамма-сканера.

Непосредственно перед операцией пациенту интрадермально вокруг первичной опухоли вводится 1,0 мл красителя. Наиболее часто применяемыми являются Patent blue V и Isosulfan blue. Methylene blue считается менее эффективным и может вызывать некроз мягких тканей.

Во время операции в первую очередь широко иссекается меланома кожи, а затем выполняется биопсия СЛУ.

Оптимальным является использование красителя и радиоизотопа: датчик облегчает идентификацию окрашенных СЛУ и может идентифицировать СЛУ, которые не окрасились. Однако в настоящее время нет четкого представления об уровне радиоактивности в сторожевых и не-СЛУ. Некоторые исследователи считают, что уровень радиоактивности в СЛУ должен превышать уровень фона в 2 раза, другие полагают, что он должен превосходить его на 10%. McMasters с коллегами представили обзор данных, полученных в ходе Sunbelt Melanoma Trial: удаление всех окрашенных лимфатических узлов и всех узлов с уровнем радиоактивности, превышающим 10%, ассоциировалось с 0,4% ложноположительных результатов.

В связи с тем, что только 1% от введенной дозы РФП достигает СЛУ, близкое расположение первичной опухоли и регионарного лимфоколлектора может препятствовать эффективному использованию гамма-сканера, даже если она предварительно иссечена. Это особенно актуально для меланомы в области головы и шеи, где первичная опухоль и лимфоузлы близко расположены. Поэтому достаточно часто бывает трудно определить истинный уровень радиоактивности лимфоузла до его удаления: ex vivo уровень радиоактивности может быть в 2-3 раза выше, чем in vivo.

После удаления СЛУ рана в обязательном порядке повторно исследуется гамма-датчиком.

Биопсия СЛУ характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. В ряде исследований чувствительность метода оценивается как 100%, а специфичность — 97%: только у 1-3% больных с гистологически негативными СЛУ развились метастазы в регионарных узлах в течение 2 лет.

Микрометастазы в СЛУ, по данным разных авторов, определяют в 15-26% случаев. Один СЛУ находят у 59% больных, два - у 37%, три - у 3%. Среднее количество СЛУ колеблется от 1,3 до 1,8.

Биопсия СЛУ сопровождается небольшим числом осложнений: формирование серомы/гематомы (2,3- 5,5%), инфицирование раны (1,1-4,6%), лимфостаз (0,6- 0,7%), окрашивание мочи и длительный татуаж в месте введения красителя. Редко отмечается аллергическая реакция на краситель.

Сообщения о том, что биопсия СЛУ вызывает развитие транзитных метастазов, не были подтверждены. В 2006 г. были опубликованы данные проспективного рандомизированного исследования, которые доказали отсутствие влияния биопсии СЛУ на развитие транзитных метастазов. Среди 500 больных, которым выполнялось широкое иссечение опухоли, транзитные метастазы развились у 42 (8,4%) пациентов, а среди 769 больных, которым одновременно с иссечением опухоли кожи выполнялась биопсия СЛУ, транзитные метастазы были зафиксированы у 54 (7,0%) человек.

Гистопрепараты окрашиваются гематоксилином- эозином. В случае отрицательного результата проводится иммуногистохимическое исследование с использованием меланоцитарных маркеров (S-100, НМВ-45, Melan А). 90% меланом сопровождаются положительным окрашиванием S-100, однако он также окрашивает нейроны, меланоциты и дендритные клетки. НМВ-45 более специфичен, но менее чувствителен (70%), чем S-100. Melan А используется с подтверждающей целью. Наивысшей чувствительностью и специфичностью обладает коктейль из антител, включающий S-100, НМВ-45, Melan А и тирозиназу (PanMel+ (Biocare Medical, USA)), однако это дорогостоящая и технически более сложная методика.

Важность иммуногистохимического метода продемонстрирована в исследовании J. Gershenwald, в которое были включены 243 пациента с гистологически негативными СЛУ после рутинного окрашивания гематоксилином-эозином. У 27 (11%) из них в отсроченном периоде развились местные, транзитные, регионарные и отдаленные метастазы; у 10 (4,1%) развились метастазы в зоне предшествующей биопсии СЛУ. Пересмотр гистопрепаратов с использованием иммуногистохимического окрашивания S-100 и НМВ-45 показал наличие в СЛУ этих больных скрытых микрометастазов.

Наличие метастазов в СЛУ является важным прогностическим фактором (табл. 1). В 2002 г. в классификацию меланомы кожи American Joint Committee on Cancer (AJCC) введено понятие регионарных микрометастазов (обозначаются буквой а) и макрометастазов (обозначаются буквой b). Макрометастазы - это клинически и/или радиологически определяемые метастазы в регионарных лимфатических узлах, подтвержденные гистологически после выполнения терапевтической лимфодиссекции. Микрометастазы - это клинически и радиологически неизмененные лимфатические узлы, подтвержденные гистологически после выполнения биопсии СЛУ либо профилактической регионарной лимфодиссекции. Согласно классификации AJCC 2009 г., наличие микрометастазов в лимфатических узлах может подтверждаться иммуногистохимическим методом. В данной классификации микрометасгаз в 1 СЛУ классифицируется как N1 а, в 2 или 3 узлах - как N 2а (табл. 2,3).

Стадия

TNM

Общая 5-летняя выживаемость, %

Читайте также: