Протоколы химиотерапии при раке яичников

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Лечение

В случаях обнаружения объемных масс в малом тазу полезно определение ИРМ, исходя из значения которого, можно предположить, требует ли тот или иной случай непосредственного обследования у гинеколога-онколога в специализированной клинике. Общепринятым значением для дифференцировки между доброкачественными и злокачественными опухолями служит значение ИРМ, равное 200.

Таблица 1. Индекс риска малигнизации для объемных образований в малом тазу (по Jacobs et al, 1990)

IJGO Vol. 95, Suppl. 1 FIGO Annual Report, Vol. 26

Операция Тактика ведения
Лапаротомия, стадирование + ТАГ + БСО Инвазивный РЯ, низкий риск Наблюдение
Инвазивный РЯ, высокий риск Адъювантная химиотерапия
Пограничная опухоль, нет инвазивных имплантов Наблюдение
Пограничная опухоль, есть инвазивные импланты Адъювантная химиотерапия
Степень риска Факторы риска
Низкий риск Стадия 1А или 1В
G1 или G2
Высокий риск Любая стадия при G3
Стадия 1С (интраоперационный разрыв капсулы не считается)
Стадия 1А или 1В при G1 и G2, но при наличии плотных спаек и сращений
Светлоклеточный рак
Неадекватно стадированные опухоли при 1-ой стадии
День цикла Препараты Доза и путь введения Кол-во циклов Частота повторения
1 Паклитаксел 175мг/м 2 в/в 4 Каждые 3 недели
Карбоплатин AUC 5-6 в/в

Применение препаратов платины вместе, либо последовательно с паклитакселом поддерживается результатами трех рандомизированных исследований 3-й фазы (McGuire et al, 1996; Piccart et al, 2000; Muggia et al, 2000). Рекомендованная схема химиотерапии первой линии представлена в следующей таблице.

Таблица 6. Схема химиотерапии и режим дозирования для распространенного РЯ

День цикла Препараты Доза и путь введения Кол-во циклов Частота повторения
1 Паклитаксел 175 мг/м 2 в/в 6 Каждые 3 недели
Карбоплатин AUC 5-6 в/в

Исследование ICON (2000) показало, что монохимиотерапия карбоплатином обеспечивает выживаемость, не хуже, чем при сочетании карбоплатина с паклитакселом, но с меньшей токсичностью. Этот факт необходимо помнить, особенно это важно при решении вопроса о химиотерапии у пожилых и ослабленных пациентов.

Исследования GOG 0218 (Burger et al.; N Engl J Med 2011;365:2473-83.) и ICON-7 (Perren et al.;N Engl J Med 2011;365:2484-96.) доказали преимущества выживаемости пациенток с раком яичника при добавлении препарата бевацизумаб (15 мг/кг 1 раз в 3 недели) к схеме паклитаксел (175 мг/м 2 в/в) плюс карбоплатин (AUC 5-6 в/в). После чего, бевацизумаб (15 мг/кг 1 раз в 3 недели) назначался в течение 15 месяцев или до прогрессирования основного заболевания.

Неоадъювантная химиотерапия. К сожалению, не все пациенты распространенным раком яичников являются идеальными кандидатами для первичной циторедуктивной операции ввиду распространенности опухолевого процесса (главным образом выраженные асциты и экссудативные плевриты, экстраперитонеальные метастазы) либо слабого общесоматического состояния (ECOG ≥3). Для таких пациентов, после морфлогического подтверждения диагноза, методом выбора является НАХТ карбоплатином/±паклитаксел (таблица 6).

Исследования GOG 0218 (Burger et al.; N Engl J Med 2011;365:2473-83.) и ICON-7 (Perren et al.;N Engl J Med 2011;365:2484-96.) доказали преимущества выживаемости пациенток с раком яичника при добавлении препарата бевацизумаб (15 мг/кг 1 раз в 3 недели) к схеме паклитаксел (175 мг/м 2 в/в) плюс карбоплатин (AUC 5-6 в/в). После чего, бевацизумаб (15 мг/кг 1 раз в 3 недели) назначался в течение 15 месяцев или до прогрессирования основного заболевания.

Химиотерапия. Чувствительные к препаратам платины. У пациентов с временем до прогрессирования (после окончания платиносодержащей химиотерапии) более 6 месяцев лечение должно возобновляться препаратами платины, в первую очередь в комбинации с таксанами (Rose et al, 1998; Cantu et al, 2002, ESMO. Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of epithelial ovarian cancer. Annals Oncol, 2005; 16).

Другими режимами могут быть: липосомальный доксорубицин+карбоплатин или карбоплатин + гемцитабин (предпочтителен у больных с остаточной нейротоксичностью после первой линии химиотерапии). Полирежимы на основе карбоплатина более эффективны, по сравнению с монохимиотерапией карбоплатином, хотя могут быть и более токсичными (консенсус ICON & AGOб 2003; ESMO. Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of epithelial ovarian cancer. Annals Oncol, 2005; 16; ).

При более высоком риске рецидива гранулезоклеточных опухолей (разрыв капсулы яичника, поздние стадии заболевания) стандартом 1-ой линии химиотерапии является адъювантная химиотерапия с включением этопозида и цисплатина (ЕР) или блеомицина, этопозида, цисплатина (ВЕР) (Williams et al, 1991). Обязательное назначение оральных контрацептивов во время химиотерапии предохраняет от беременности и подавляет функцию яичников, защищая их, и обеспечивая сохранение репродуктивной функции.

Таблица 7. Режим ВЕР для лечения больных герминогенными опухолями

День цикла Препарат Доза Количество циклов Частота
1 день Блеомицин 30 мг (МЕ), в/в 12 Еженедельно
1-5 дней Этопозид 100 мг/м 2 , в/в 3 Каждые 3 недели
1-5 дней Цисплатин 20 мг/м 2 , в/в Каждые 3 недели

Препаратами выбора могут также быть: винбластин, ифосфамид, карбоплатин.

Стадия Определение
0 Карцинома in situ. Ограничена слизистой трубы
I Ограничена трубой
Ia Одна труба, с распространением на подслизистый* и/или мышечный слой, без прорастания серозной оболочки. Асцита нет
Ib Обе трубы, с распространением на подслизистый* и/или мышечный слой, без прорастания серозной оболочки. Асцита нет
Ic Опухоль стадии Ia или Ib, но с прорастанием серозной оболочки, или наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины
* В фаллопиевой трубе нет подслизистого слоя, под этим понятием имеется в виду “lamina propria”
II Вовлечение одной или обеих труб с распространением в пределах таза
IIa Распространение и/или метастазы в матку и/или яичники
IIb Распространение на другие ткани таза
IIc Опухоль стадии IIa или IIb, но с прорастанием серозной оболочки, или наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины
III Вовлечение одной или обеих труб с имплантами опухоли за пределами таза и/или с метастазами в регионарные л/узлы. Субкапсулярные метастазы в печени относятся к III стадии. При опухоли в пределах таза, но с микроскопическим вовлечением тонкого кишечника или большого сальника
IIIa Опухоль ограничена пределами таза, без метастазов в лимфоузлах, но морфологически подтвержденными микрометастазами по брюшине
IIIb Вовлечение одной или обеих труб, морфологически подтвержденные метастазы на поверхности абдоминальной брюшины до 2 см в диаметре. Нет метастазов в лимфоузлах
IIIc Абдоминальные метастазы более 2 см и/или метастазы в забрюшинных или паховых лимфоузлах
IV Вовлечение одной или обеих труб с отдаленными метастазами. Наличие опухолевых клеток в плевральной жидкости при ее наличии. Паренхиматозные метастазы в печени

При наличии интраоперационного вскрытия капсулы, этот факт должен быть отражен в направлении хирургом. Также хирург тщательно документирует все макроскопические интраоперационные находки (распространение опухолевого процесса), включая остаточную опухоль, если таковая есть.

Таблица 9. Основные гистологические типы опухолей яичников

Таблица 10. Требования к патоморфологическому заключению при раке яичников

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные медицинские организации разработчики:

  • Ассоциация онкологов России
  • Российское общество клинической онкологии

Оглавление

Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины могут только зарегистрированные пользователи

1. Краткая информация

Рак яичников, маточной трубы и первичный рак брюшины – группа злокачественных опухолей, исходящая из эпителия.

У 10 % наследственный синдром, чаще синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA.

Факторы риска спорадического рака яичников:

  • отсутствие беременностей
  • курение
  • избыточный вес
  • частое использование препаратов от бесплодия
  • гормональная заместительная терапия эстрогенами более 10 лет.

Статистика 2015 года:

  • 14 049 новых случаев;
  • средний возраст на момент диагностики 59.3 года;
  • в структуре женских ЗНО 4.4% и 9 место;
  • нестандартизированная заболеваемость 17.88 на 100 тысяч;
  • стандартизированная по возрасту заболеваемость – 11.03 случаев на 100 тысяч;
  • 10-летний прирост заболеваемости – 3.12%;
  • в структуре смертности от женских ЗНО 5.6% или 7 место;
  • нестандартизированная смертность 9.91 на 100 тысяч;
  • стандартизированная по возрасту смертность 5.33 на 100 тысяч населения.

Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (C48):

C48.0 – Забрюшинного пространства;

C48.1 – Уточненных частей брюшины;

C48.2 – Брюшины неуточненной части;

C48.8 – Поражение забрюшинного пространства и брюшины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Злокачественное новообразование яичника (C56).

Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов (C57):

C57.0 – Фаллопиевой трубы;

C57.1 – Широкой связки;

C57.2 – Круглой связки;

C57.4 – Придатков матки неуточненных;

C57.7 – Других уточненных женских половых органов;

C57.8 – Поражение женских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C57.9 – Женских половых органов неуточненной локализации.

8441/3 серозная карцинома:

  • 8460/3 низкой степени злокачественности (low grade);
  • 8461/3 высокой степени злокачественности (high grade);

8380/3 эндометриоидная карцинома;
8480/3 муцинозная карцинома;
8310/3 светлоклеточная карцинома;
9000/3 злокачественная опухоль Бреннера;
8474/3 серозно-муцинозная карцинома;
8020/3 недифференцированная карцинома;
8323/3 смешанная эпителиальная карцинома.

По классификации FIGO

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

Анализ семейного анамнеза на наследственное заболевание для последующего генетического тестирования родственников пациентки.

  • общего состояния по шкале ECOG
  • алиментарного статуса
  • болевого синдрома
  • температуры тела
  • гемодинамики
  • периферических лимфоузлов
  • наличие плеврита и асцита

Анализы крови:

  • развернутый клинический
  • биохимический с показателями функции печени и почек
  • онкомаркёр СА125
  • свёртывающая система.

Общий анализ мочи.

НЕ4 в сыворотке крови при отсутствии морфологической верификации для диффдиагностики.

РЭА и СА19-9 в сыворотке крови при подозрении на муцинозную карциному.

У женщин до 40 лет:

  • АФП и бета-хорионический гонадотропин – при неэпителиальных опухолях;
  • ингибин – при стромальных опухолях.

Мутации BRCA1 и BRCA2 в крови, соскобе буккальной слизистой или в биоптате опухоли при 15% серозной и эндометриоидной карциномы высокой степени злокачественности.

  • для назначение консервативного лечения;
  • при риске осложнений возможна тонкоигольная пункция или цитология экссудата.

Для исключения первичного рака ЖКТ обязательны:

  • ЭГДС
  • Колоноскопия.

КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием.

При невозможности КТ грудной клетки – рентгенография ОГК.

При невозможности КТ выполняется УЗИ шейно-надключичной области, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Маммография после 40 лет для исключения метастазов рака молочной железы или синхронного рака.

Лапароскопия при необходимости верификации диагноза, для стадирования или планирования объема циторедуктивной операции.

Гистологическое исследование биоптата или удалённой опухоли:

1. Размеры опухоли, повреждение или распространение на капсулу;
2. Гистологическое строение;
3. Степень злокачественности;
4. Злокачественные клетки в каждом биоптате брюшины, большом сальнике;
5. Число исследованных и поражённых лимфоузлов;
6. Степень лечебного патоморфоза при предоперационной ХТ.

Цитологическое исследование аспиратов с брюшины или экссудатов полостей для стадирования.

3. Лечение

На первом этапе - хирургическое вмешательство в объеме полной или оптимальной циторедукции, если возможно.

При I–II стадии при ревизии брюшной полости выполняется хирургическое стадирование:

  • Срединная или нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева для ревизии и адекватного доступа к большому сальнику;
  • Срочное интраоперационное морфологическое исследование при отсутствии верификации;
  • Аспирация асцитической жидкости или смывы с брюшины для цитологического исследования;
  • Ревизия и биопсия всех отделов брюшной полости, отмечаются препятствующий ревизии спаечный процесс;
  • При отсутствии метастазов - биопсия брюшины малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, куполов диафрагмы;
  • Тотальная лимфаденэктомия увеличенных лимфоузлов;
  • При распространенном раке - удаление большого сальника на уровне большой кривизны желудка, при раннем раке возможна резекция неизмененного большого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки;
  • Удаление аппендикса при муцинозном раке или при подозрении на его поражение.

У молодых пациенток с высокодифференцированной IA ст. ненаследственного РЯ для сохранения детородной функции выполняется:

  • односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника
  • оментэктомия
  • лимфаденэктомия
  • выполнение процедур стадирования
  • биопсия эндометрия при эндометриоидном гистотипе для исключения синхронного рака.

Показания для предоперационной ХТ:

  • невозможность оптимальной циторедукции на первом этапе;
  • тяжёлый соматический статус;
  • тяжёлая сопутствующая патология;
  • крайне выраженная распространённость опухолевого процесса.

Промежуточная циторедуктивная операция в максимально короткие сроки - после 2–3 курсов ХТ и после операции дополнительно 3–4 курса ХТ по той же схеме.

Не показана адъювантная ХТ:

1. Ia-Ib стадии;
2. Карцинома низкой степени злокачественности (G1);
3. Несветлоклеточный гистологический тип;
4. Полностью выполнены процедуры хирургического стадирования.

Показания для 4-6 курсов адъювантной платиносодержащей ХТ:

1. IA, IB стадии высокой степени злокачественности;
2. светлоклеточный тип;
3. не выполнены процедуры хирургического стадирования.

Альтернатива АХТ при невыполнении стадирования во время первой операции - повторная операция для стадирования.

Внутрибрюшинная ХТ - только при III стадии с первичной циторедукцией и остаточных опухолевых узлах до 1 см, с предварительной имплантацией внутрибрюшинного порта.

Комбинация СР (платина + циклофосфамид) не рекомендуется в связи с меньшей клинической эффективностью.

Начиная с IС стадии, при отсутствии противопоказаний показано 6 курсов ХТ каждый 21 день:

1. 1 день паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа, 1 день карбоплатин AUC 6 в/в 1 час;
2. 1 день паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа, 1 день цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа;
3. 1, 8, 15 дни паклитаксел 80 мг/м2 в/в 1 час, 1 день карбоплатин AUC 6 в/в 1 час;
4. 1 день доцетаксел 75 мг/м2 в/в 1 час, 1 день цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа;
5. Еженедельно паклитаксел 60 мг/м2 в/в 1 час, еженедельно карбоплатин AUC 2 в/в 1 час, 18 введений;
6. 1 день паклитаксел 135 мг/м2 в/в 3 часа, 2 день цисплатин 75 мг/м2 (карбоплатин AUC6) внутрибрюшинно, 8 день паклитаксел 60 мг/м2 внутрибрюшинно;
7. 1 день карбоплатин AUC6-7 в/в 1 час;
8. 1 день цисплатин 50 мг/м2 в/в 2 часа, доксорубицин 50 мг/м2 в/в 15 минут, циклофосфамид 500 мг/м2 в/в 30 минут.

Дополнительно к ХТ бевацизумаб 7.5 или 15 мг/кг в/в 18–22 курсов через 3 недели:

  • после циторедукции и остаточных узлах более 1 см;
  • без циторедуктивной операции и не планируемой в ближайшем будущем;
  • при IV стадии.

При серозном РЯ низкой степени злокачественности без определения гормональных рецепторов после окончания ХТ поддерживающая эндокринная терапия до прогрессирования или 3 года:

  • ингибиторы ароматазы летрозол 2.5 мг или анастрозол 1 мг ежедневно;
  • тамоксифен 20-40 мг ежедневно.

После 6 или максимально 8 курсов ХТ динамическое наблюде­ние до прогрессирования.

Неплатиновая моноХТ при прогрессировании платинорефрактерного рака на фоне ХТ:

1. 1– 10 дни этопозид 100 мг внутрь каждый 21 день или 50 мг 1–21 дни 21-дневный курс;
2. 1 день доксорубицин 50-60 мг/м 2 в/в 21-дневный курс;
3. 1 и 8 дни винорелбин 25 мг/м 2 в/в каждый 21-дневный курс;
4. 1– 5 дни топотекан 1,25 мг/м 2 каждый 21-дневный курс;
5. еженедельно топотекан 3,7-4 мг/м 2 в/в;
6. 1 день пегилированный липосомальный доксорубицин 40-50 мг/м 2 28-дневный курс;
7. 1, 8 и 15-й дни гемцитабин 1000 мг/м 2 28-дневный курс;
8. еженедельно паклитаксел 60 мг/м 2 в/в;
9. 1 день доцетаксел 75 мг/м 2 в/в 21-дневный курс.

При неполном эффекте и остаточной опухоли после ХТ:

Признаки прогрессирования:

  • клиническое или радиологическое подтверждение;
  • рост СА125 в 2 раза выше верхней границы нормы при исходной норме, контролируется дважды с интервалом более недели;
  • рост СА125 в 2 раза выше наименьшего значения во время лечения, контролируется дважды с интервалом более недели.

Критерии прогрессирования НЕ являются абсолютным показанием для ХТ, по ним оценивают эффективность предыдущего лечения.

Показания к хирургическому лечению рецидива РЯ:

  • платиночувствительный - длительность бесплатинового интервала более 12 месяцев;
  • одна или несколько опухолей без канцероматоза и асцита;
  • предыдущая циторедуктивная операция без макроскопически определяемой остаточной опухоли;
  • общее состояние по шкале ECOG 0 баллов.

Повторная циторедукция возможна до ХТ в отдельных случаях без макроскопически определяемой остаточной опухоли.

Показания для начала ХТ второй и последующих линий - рост очагов и жалобы, обусловленные прогрессированием.

Выбор ХТ рецидива определяется длительностью бесплатинового интервала – между датой последнего введения платины и датой прогрессирования.

  • платиночувствительный - бесплатиновый интервал больше 6 месяцев;
  • платинорезистентный - бесплатиновый интервал менее 6 месяцев;
  • платинорефрактерный - прогрессирование во время ХТ первой линии.

Выбор ХТ 2 линии при рецидиве:

  • платиночувствительный – ХТ цисплатин или карбоплатин + ранее не использованный препарат;
  • бесплатиновый интервал более 24 месяцев – повторно ХТ платина + таксан;
  • платинорезистентный - монохимиотерапия неплатиновым препаратом;
  • при бестаксановой 1 линии ХТ – таксаны в монорежиме или с платиной при чувствительном типе;
  • платиночувствительный светлоклеточный рак – цисплатин + иринотекан;
  • муцинозный рак – оксалиплатин + капецитабин.

При неэффективности двух подряд режимов ХТ показана симптоматическая терапия или включение в клиническое исследование.

Добавление бевацизумаба 7.5-15 мг/кг в/в 1 раз в 3 недели всем больным до прогрессирования при комбинациях:

  • платина + паклитаксел или гемцитабин при бесплатиновом интервале более 6 месяцев;
  • пегилированный липосомальный доксорубицин, топотекан или паклитаксел при бесплатиновом интервале менее 6 месяцев.

Поддерживающая терапия PARP-ингибитором олапариб 400 мг 2 раза в сутки с началом не позже 8 недель после ХТ и до прогрессирования:

  • серозная карцинома высокой степени злокачественности,
  • герминальная или соматическая мутация BRCA,
  • объективный эффект последней платиносодержащей ХТ при платиночувствительном рецидиве.

Показания к лучевой терапии:

1. рецидивы, не отвечающие на современные режимы ХТ;
2. рецидивы несерозных карцином.

4. Реабилитация

В соответствии с общими принципами реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ.

5. Профилактика

  • 1-2 годы каждые 3 месяца,
  • 3-й год каждые 4 месяца,
  • далее каждые 6 месяцев.

  • анализ крови на СА125,
  • осмотр гинеколога,
  • УЗИ брюшной полости и малого таза.

При росте СА125, жалобах или появлении новообразований:

  • КТ брюшной полости и малого таза,
  • рентгенография/КТ грудной клетки.

В России, Израиле, Германии рак яичников начинают лечить с операции. Удаляется матка с придатками, большой сальник, а также видимые проявления опухоли. Если выполнение операции маловероятно, т о начинают с химиотерапии. Это связано с тем, что рак яичников плохо отвечает на химию. Особенно низкую эффективность химиотерапии наблюдают при муцинозном и светлоклеточном раке яичников.


Операция при раке яичников

Хирургическое вмешательство – всегда всплеск опухолевого роста и метастазирования. Опухолевые клетки механически (скальпелем) разносятся по брюшине, попадают в кровоток. От избытка кислорода раковые клетки активизируются. Это чревато рецидивом и метастазами.

Если злокачественную опухоль до операции задавить химиотерапией, то это снизит активность клеток к росту и метастазированию, увеличит радикальность операции.

Простое введение химиопрепаратов малоэффективно. Поэтому в клинике “К-тест” химиотерапию усиливают, вводя препараты под нагревом методом общей электромагнитной гипертермии. В конечном счете предоперационная терапия по данной схеме улучшает результаты и выживаемость.

Общая гипертермия – перспективный метод лечения онкологии, который исследуется более полувека. Ученые разных стран пробуют возможные способы нагрева (в воде, в специальных камерах и т.д.). Разработками советских ученых в 80-х годах был предложен нагрев в электромагнитных полях. Нижегородские медики и физики объединились и была разработана и апробирована общая электромагнитная гипертермия. Ведущим онкологом этих исследований был профессор Карев. Сейчас он возглавляет клинику “К-тест”. Установки общей электромагнитной гипертермии в постперестроечный период не получили распространения в стране. Причина – высокая стоимость и сложность процедуры. В Нижнем Новгороде как начали лечить, так и лечат более 25 лет. Более простая и дешевая локальная гипертермия используется в ведущих онкоцентрах страны.

Если после 2-3 курсов проводимой химиотерапии в рамках стандартного лечения по ОМС нет заметной положительной динамики, улучшения самочувствия, уменьшения размеров опухоли и метастазов, то следует задуматься о необходимости усиления химиотерапии нагревом. Дальнейшее продолжение стандартной химиотерапии при отсутствии динамики, даже со сменой химиопрепаратов, приведет только к устойчивости рака яичников к лекарствам.

Лечение рака яичников после операции

После операции рекомендована курсовая общая электромагнитная гипертермия с химиотерапией. Для окончательного подавления опухоли и клеток, которые разнеслись по организму в ходе операции.

Введение химиопрепаратов на фоне разогрева тела до температуры гибели опухолевых клеток (42,5 °С и выше) решает проблему устойчивости опухоли к препаратам платины. Также до минимума снижает риск рецидивов.

Число курсов и выбор химиопрепаратов зависит от гистологической классификации опухоли и степени рака. С целью улучшения результата лечения может назначаться таргетная терапия (бевацизумаб).

Рецидив рака яичников можно остановить

Когда к нам обращались пациентки с прогрессированием опухоли яичников после химиотерапии первой линии (платинорефрактерный рак), введение этих же препаратов в условиях общей гипертермии давало ощутимый эффект: опухоль и метастазы уменьшалась уже после первого курса.

Такая картина наблюдалась даже у больных, которые до поступления к нам уже получали множество курсов химиотерапии второй и третьей линий (до 30 курсов) и их переводили на симптоматическую терапию.

Клинический пример:

Больная П., 44 года. Диагноз: Рак яичников T3cNoMo

В 2014 году больная в Екатеринбурге получала комбинированное лечение (экстирпация матки с придатками + адъювантная химиотерапия). Гистология и иммуногистохимия – аденокарцинома, метастазы в большой сальник. В январе 2019 года выявлен асцит. На ПЭТ КТ от 17.01.19 – рецидив опухоли в малом тазу. Проведена химиотерапия – 4 курса. На ПЭТ/КТ от 5.07.2019 выявлена отрицательная динамика – появились уплотнения и инфильтрация (канцероматоз) брюшины (SUV max 7.26), жидкость в малом тазу и брюшной полости. В надключичной области лимфоузлы 9х6 мм (SUV max 1,83). Субплеврально – очаг (SUV max 1,90).



Рак яичников 4 стадии

Применяемая схема позволяет добиться пятилетней выживаемости у 15-20 % пациенток с запущенным и рецидивирующим раком.

При платинорефрактерном раке яичников или рецидиве заболевания переход на химиотерапию в условиях нагрева предпочтительнее, чем химиотерапия второй или третьей линии, которая зачастую не увеличивает продолжительность жизни и ухудшает ее качество в связи с возникновением побочных эффектов.

Хорошие результаты при лечении внутрибрюшинных и отдаленных метастазов рака яичника в легкие и печень.

Под действием критической температуры происходит их резорбция. Становится возможно выполнение метастазэктомии (удаление крупных метастазов).

Лечебное действие электромагнитной гипертермии наряду с противоопухолевым эффектом снимает боли, стимулирует иммунитет, улучшает качество жизни больных.

Клинические примеры:

Сравнение схем лечения по стандарту ОМС и в клинике “К-тест”:


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Часто приходится слышать вопрос о том, является ли рак яичников приговором. Нужна ли химиотерапия при раке яичников или это – пережитки прошлого? Давайте разбираться.

Рак яичников стоит на втором месте по распространенности после рака матки и является одной из самых частых причин смерти среди всей злокачественной онкологии. Причина возникновения раковых опухолей в целом полностью не выяснена. Принято считать, что в развитии этого недуга играют роль наследственность, ядовитые вещества, инфекции. Наличие рака яичников у нескольких близких родственниц – матери, дочери или сестры - увеличивает риск возникновения заболевания наполовину и способствует его развитию на десять лет ранее. Различают четыре стадии болезни:

  • Первая стадия – яичник поражен, как правило, с одной стороны.
  • При второй стадии в злокачественный процесс вовлекаются оба яичника.
  • Третья стадия – рак распространяется на сальник.
  • Четвертая стадия - раковые клетки захватывают соседние органы, метастатически разносятся по всему организму.

Возраст шестьдесят лет считается пиком возникновения болезни. Женщины, не достигшие сорока пяти лет, болеют редко.

Начальные стадии болезни чаще всего протекают без явных клинических проявлений. Часто отмечаются такие симптомы, как нарушение месячного цикла, проблемы с мочеиспусканием и дефекацией (запоры), боли внизу живота распирающего и давящего характера, болезненность при сексе, вздутие живота, изредка – выделения кровянистого характера в середине месячного цикла, в малом тазу и брюшной полости возможно наличие экссудата.

Главным и объективным признаком рака яичников принято считать обнаружение неподвижного объемного бугристого или шероховатого образования в малом тазу. Если у женщины после климакса хорошо прощупываются придатки, это также может указывать на наличие опухоли.

Из ведущих направлений лечения рака яичников можно назвать сочетанную терапию, которая включает оперативное лечение и химиотерапию. Лучевая терапия при данном недуге применяется очень редко. В настоящее время все большую популярность при лечении рака, в частности злокачественных новообразований яичников, набирает радиохирургия. Метод практически безболезнен, бескровен, не повреждает здоровые ткани. В то место, где находится раковая опухоль, направляются радиоактивные лучи при помощи так называемых гамма-ножей. Место нахождения опухоли должно быть вычислено очень точно. Но этот метод применим только при небольших новообразованиях.

Если у больной ранние стадии заболевания, то пораженный раком яичник удаляют. Если в процесс вовлекается матка, то удаляются яичники, матка и маточные трубы. Дело в том, что никогда нельзя полностью исключить ошибки при постановке диагноза, поэтому специалисты в области гинекологической онкологии считают, что лучше перестраховаться. Не смотря на все достижения в области медицины, хирургическое вмешательство в сочетании с химиотерапией считается главным методом лечения рака яичников и в наши дни.


[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показания к проведению химиотерапии при раке яичников

Каждая больная, прооперированная по поводу рака яичников, должна пройти химиотерапевтическое лечение. Показаниями к химиотерапии при раке яичников являются:

  • Рак яичников первой b-четвертой стадий, который подтвержден гистологией и цитологией.
  • Общее состояние здоровья женщины не превышает показатель два по шкале активности ВОЗ.
  • Радикальное удаление злокачественной опухоли яичников с целью предупреждения развития метастазов, а также рецидивов злокачественных опухолей яичников.
  • С целью замедления роста опухоли третьей и четвертой степени при ее частичном удалении.
  • Когда операция производится для того, чтобы облегчить состояние женщины, если опухоль нельзя удалить. Проведение химиотерапии в этом случае повышает выживаемость.
  • Перед хирургическим вмешательством для повышения ее эффективности, сокращения объемов операции.

Химиотерапия при раке яичников может быть назначена в следующих случаях:

  • после операции по полному удалению новообразования, для предупреждения развития метастазов и рецидива опухоли;
  • после операции по частичному удалению опухолей III или IV степени, для торможения роста или разрушения остатков злокачественных тканей;
  • после паллиативного лечения, когда операция проводится не радикально, а только с целью облегчить состояние пациентки; в таком случае химиотерапия может значительно повлиять на выживаемость больных раком;
  • перед оперативным вмешательством, для улучшения эффективности операции.

После оперативного вмешательства обычно проводят как минимум 3 курса лечения химиопрепаратами:

  • непосредственно в послеоперационном периоде;
  • через 40-60 дней после операции;
  • через 90-120 дней после второго курса.

Далее, на усмотрение доктора, химиотерапия может проводиться через каждые полгода.

К кому обратиться?

Курс химиотерапии при раке яичников

После хирургического лечения злокачественной опухоли яичника практически всегда проводят курсы химиотерапии. Химиотерапия при раке яичников проводится в среднем в три-четыре (или больше) курса. Первый курс женщина проходит сразу после операции, а последующие: через полтора-два месяца - второй курс, через три-четыре месяца - третий, если нужно еще, то их проводят через полгода каждый.

Во время первого курса химиотерапии при раке яичников больная получает наибольшее количество лекарственного вещества, во время последующих курсов доза должна составлять не меньше, чем семьдесят пять процентов от предыдущей. Для достижения продолжительной выживаемости химиотерапию рака яичников продолжают от одного до трех лет.

Лечение химиопрепаратами рака яичников имеет свои особенности. Они связаны с тем, что новообразование придатков нельзя увидеть невооруженным глазом до операции. По этой причине, если пациентку не предполагается оперировать, то для уверенности в том, что опухоль разрушается, назначается курс химиотерапии. Даже после оперативного вмешательства химиотерапия может служить профилактикой повторного развития опухоли.

  • Лечение химиопрепаратами можно проводить на всех этапах заболевания: для уничтожения опухоли, для торможения её роста, для предупреждения метастазов.
  • Химиотерапия имеет достаточно много побочных проявлений, о которых мы поговорим ниже. Но неоспоримое достоинство химиопрепаратов в том, что они воздействуют на все ткани организма, а это значительно снижает риск развития ближних и дальних метастазов.
  • Лечение химиопрепаратами имеет преимущества даже перед лучевой терапией, так как активные вещества таких препаратов с током крови или лимфы проникают непосредственно в очаг поражения.
  • Химиотерапия воздействует даже на те раковые клетки, которые уже растут и активно размножаются, но ещё не выявили себя конкретной симптоматикой (скрытый рак).
  • Химиотерапия – важный этап лечения онкологического заболевания, и отказываться от него не стоит.

Схемы химиотерапии при раке яичников

При химиотерапии рака яичников наилучший эффект отмечается при комбинированном лечении, нежели при введении отдельных препаратов.

Одной из наиболее часто применяемых схем при химиотерапии рака яичников является схема САР:

  • Цисплатин в дозировке 50 мг/м;
  • Циклофосфан в дозе 400 мг/м;
  • Адриабластин по 30 мг/м.

При лечении герминогенных опухолей активна и эффективна схема VФС:

  • Винкристин в дозировке 1мг/м;
  • Циклофосфан по 400 мг/м;
  • Актиномицин D по 0,25 мг/м.

Схема РVВ также часто применяется при опухолях герминогенного характера:

  • Цисплатин по 50 мг на метр;
  • Винбластин по 0,2 мг на кг;
  • Блеомицин в дозе 105 миллиграмм.

Если произошел рецидив рака или раковая опухоль оказалась нечувствительной к проводимой ранее химиотерапии при раке яичника, могут применяться другие схемы введения лекарственных веществ.

  • Палитаксел 175 мг на квадратный метр;
  • Ифосфамид 3-5 г на метр квадратный;
  • Цисплатин по 75 мг на метр квадратный.

  • Винбластин по 0,2 мг/кг;
  • Ифосфамид от трех до пяти грамм на один квадратный метр;
  • Цисплатин на квадратный метр 75 миллиграмм.

  • Этопозид от 50 до 100 мг на метр квадратный;
  • Ифофосфамид три-пять миллиграмм на метр квадратный;
  • Цисплатин по семьдесят пять миллиграмм на квадратный метр.

Значительно реже проводится монотерапия – лечение каким-либо одним препаратом. Практика показывает, что комбинация медикаментов предполагает максимальный эффект от лечения.

Каждый случай назначения препаратов требует индивидуального подхода, так как практика показывает, что в некоторых случаях пациенткам приходится проходить 8 или даже десять курсов для полного избавления от опухоли.


[8], [9], [10], [11], [12]

Препараты при химиотерапии рака яичников

Во время химиотерапии рака яичников применяют цитотоксические препараты, которые губительны для раковых клеток и приостанавливают рост раковой опухоли. Цитотоксические препараты вводят в вену или применяют внутрибрюшное введение, используя специальную трубку, очень редко – перорально в таблетированном виде.

Самый распространенный противоопухолевый препарат, применяемый при химиотерапии рака яичников, - карбоплатин - относится к группе производных платины. Вводится только в вену.

Цисплатин также относится к производным платины. Он может вызывать опухолевый регресс или ее уменьшение опухоли. Назначают как самостоятельное лекарственное средство или в комплексе с другими лекарственными веществами.

Паклитаксел – растительное лекарственное средство, добываемое искусственным и наполовину искусственным способом, алкалоид, который добывают из коры тисового дерева, - также часто применяют при химиотерапии рака яичников.

Полусинтетический препарат доцетаксел имеет растительное происхождение, так как для его производства используют иглы тиса европейского.

Циклофосфамид применяют в том случае, когда необходимо приживание тканевого трансплантата или когда нужно снизить реакцию иммунной системы на изменения в организме. Это возможно за счет способности препарата подавлять иммунные силы организма.

Доксорубицин является антибиотиком, содержащим антрациклин.

Гемцитабин применяется один и с другими противораковыми средствами. Топотекан является ингибитором топоизомеразы. Чаще применяют вместе с цисплатином.

Оксалиплатин применяют как самостоятельное средство при метастазирующих формах рака, как средство терапии второй линии.

Противопоказания к химиотерапии рака яичников

Несмотря на эффективность химиотерапии, этот метод лечения обладает рядом противопоказаний, которые следует учитывать при назначении курса лечения:

  • тяжелые сопутствующие заболевания, течение которых может значительно усугубиться после курса химиотерапии;
  • тяжелые расстройства работы печени и системы почечной фильтрации, а также кроветворных органов;
  • тяжелые расстройства нервной системы, психические нарушения, которые могут помешать пациентке в оценке ситуации и выражении своего согласия на прохождение курса химиотерапии;

Существуют и противопоказания для конкретных химиопрепаратов. К примеру, Топотекан и Доксорубицин не назначают при неудовлетворительном состоянии больной (при выраженной слабости, плохом самочувствии), при кишечной непроходимости, при значительных изменениях показателей крови.

Исходя из вышеперечисленного, следует сделать вывод, что каждая онкологическая пациентка должна рассматриваться индивидуально, в зависимости от особенностей организма.

Противопоказанием к химиотерапии при раке яичников являются также тяжелые сопутствующие болезни или любой недуг в стадии декомпенсации.

  • Нарушенная функция почек, печени, кроветворения; значительные отклонения от нормы показателей креатинина; общий билирубин более 40 мм/л; АЛТ - выше 1,8; АСТ - выше 1,3; нейтрофилы – ниже 1500 мм 3 ; количество тромбоцитов меньше, чем 100 тысяч/мм 3 .
  • Нарушения неврологического характера выше второй степени.
  • Нарушения интеллекта и поведения, которые могут повлиять на способность согласиться на химиотерапию.
  • Реакции гиперчувствительности на предлагаемые химиопрепараты, аллергия.


[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Побочные эффекты химиотерапии рака яичников

Наиболее частым побочным эффектом при химиотерапии рака яичников является облысение. Через некоторое время рост волос восстанавливается. Часто встречаются тошнота, рвота, головокружение, жидкий стул, так как большинство химиотерапевтических препаратов очень токсичны. В это время больные могут худеть из-за отсутствия аппетита. Эти явления также быстро проходят после окончания курса лечения. Может изменяться картина крови: снижается гемоглобин, количество лейкоцитов, тромбоцитов. С целью контроля картины крови больным, проходящим курс химиотерапии при раке яичников, проводят еженедельно клинический анализ крови.

Большинство специалистов при назначении внутривенных химиопрепаратов рекомендуют применять Карбоплатин, так как этот препарат обладает менее выраженными побочными эффектами, сравнительно с Цисплатином. При этом воздействие этих средств практически идентично.

Возможно использование также и других медикаментов и их сочетаний.

Действие химиопрепаратов направлено на уничтожение и разрушение раковых клеток. В то же время, эти медикаменты поражают и здоровую ткань. Всё это учитывает врач при назначении лечения – он обязательно постарается выбрать такое лекарство, которое будет проявлять минимальное количество побочных проявлений.

Количество и степень побочных действий зависит от конкретного препарата, от продолжительности терапии и используемой дозировки.

К наиболее характерным проявлениям можно отнести:

  • кожные высыпания, большей частью на ладонных поверхностях и стопах;
  • потеря волос;
  • приступы тошноты и рвоты;
  • отсутствие тяги к еде;
  • появление язв в полости рта.

Химиопрепараты воздействуют также на органы кроветворения, что сказывается на количестве кровяных клеток. Нарушения состава крови, в свою очередь, могут вызвать следующие признаки:

  • чувство утомляемости, слабости (как следствие анемии);
  • падение иммунитета (возможны частые простуды и инфекционные заболевания);
  • повышенная проницаемость сосудов (кровоточивость, появление гематом на теле).

В крайне редких случаях химиотерапия может спровоцировать повреждение лейкоцитов и привести к развитию миелоидного лейкоза – злокачественного заболевания крови. Однако это очень редкое явление, и доктор должен внимательно наблюдать за процессом лечения, чтобы не допустить подобного осложнения.

Осложнения при химиотерапии рака яичников

Одним из наиболее частых осложнений при химиотерапии рака яичников является тяжелое угнетение кроветворной системы. Может развиться тяжелая анемия и лейкопения. Также часто встречаются осложнения со стороны почек, вплоть до почечной недостаточности. Чтобы не доводить до такого рода осложнений, пациентка проходит УЗИ почек и сдает кровь на почечные пробы (следят за уровнем креатинина в сыворотке крови). Возможны отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы. С целью их избежания, больной перед началом лечения и во время его делают периодически кардиограмму сердца. Наблюдают за аппетитом и весом больной во избежание истощения и кахексии. Возможны осложнения в виде токсических гепатитов, так как препараты очень токсичны, и печень не всегда в состоянии справиться с ними. Больной назначают периодически анализ крови на печеночные пробы.

Повторные появления опухолей после курса лечения – не редкость. Обычно рецидивы могут возникнуть на протяжении полутора-двух лет после последнего курса химиотерапии. Рак яичника может заявить о себе появлением злокачественных клеток в пространстве между телом матки и прямым кишечником.

Риск появления осложнений зависит от многих причин.

  • От того, была ли проведена операция, и в какой степени было проведено удаление опухоли;
  • от структуры новообразования (для определения структуры проводится гистологическое исследование);
  • от продолжительности химиотерапии и дозировок препаратов;
  • от того, сколько препаратов было задействовано в лечении.

Чтобы снизить опасность развития осложнений, женщине необходимо придерживаться следующих правил:

  • полностью отказаться от вредностей, таких как прием спиртных напитков, курение, наркотики;
  • вовремя обращаться к врачу по поводу любых заболеваний половой сферы;
  • питаться правильно и полноценно;
  • избегать воздействия на организм радиации, рентген-излучений, химических агентов;
  • один раз в полгода пациентка должна проходить профилактический осмотр у гинеколога и онколога, с обязательным ультразвуковым исследованием и анализом венозной крови на онкомаркеры.

Если человеку выставили диагноз рак, не нужно воспринимать это, как конец света, но и медлить тоже нельзя. А вот настрой на серьезное и продолжительное лечение – обязателен. Лечение, проведенное вовремя, спасло не одну жизнь. Методы лечения рака, в том числе и химиотерапия рака яичников, постоянно совершенствуются, претерпевают изменения, для того, чтобы в нужное время приходить на помощь врачам в борьбе за главную ценность на земле – человеческую жизнь и здоровье.


[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Читайте также: