Протокол лікування гострого лейкозу у дітей

• Протокол лікування дітей з гострим лімфобластним лейкозом.
  • Додаток до наказу МОЗ №364 від 20-07-2005
  • Тема, опис документа: Протокол лікування
  • Вид допомоги: стаціонарний, цільова група: діти
  • Напрямок медицини: Дитяча гематологія
  • Клінічний стан, патології: Гострий лімфобластний лейкоз

транексам

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

від 20.07.2005 № 364

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГОСТРИМ ЛІМФОБЛАСТНИМ ЛЕЙКОЗОМ

Шифр МКХ-10: С 91.0

Гострий лімфобластний лейкоз є найбільш поширеною пухлиною дитячого віку; він реєструєтся з частотою 3-5/100 000 дітей і становить у них близько 30% усіх онкологічних захворювань. Найчастіше це захворювання розвивається у дітей 3-5 років (захворюваність на ГЛЛ у цій віковій групі у 10 разів переважає захворюваність у інших вікових групах).

В основі його лежить неконтрольоване розмноження малігнізованих (лейкемічних) клітин –попередників лімфоідного ряду у кістковому мозку з наступним їх розповсюдженням гематогенним і лімфогенним шляхом. Найхарактернішою ознакою цієї хвороби є недостатність кістковомозкового кровотворення, яка проявляється розвитком анемії, тромбоцитопенії та нейтропенії з відповідними клінічними симптомами. Крім того у більшості дітей відмічається проліферативний синдром у вигляді гепато/спленомегалії та генералізованого збільшення лімфатичних вузлів (для Т-клітинних форм захворювання характерне також збільшення у розмірах вилочкової залози). У багатьох хворих у дебюті захворювання відмічається значний остеопороз, який інколи призводить до спонтанних переломів кісток.

Ургентної допомоги під час встановлення діагнозу можуть потребувати хворі на Т-клітинний лейкоз внаслідок розвитку синдрому ВПВ або трахеокомпресії. При великій пухлинній масі клінічну проблему навіть до початку специфічного лікування може становити синдром клітинного лізису з наступним розвитком гіперурикемії та ниркової недостатності.

Обов’язковими діагностичними заходами є пункція кісткового мозку з наступним цитологічним, цитохімічним, імуноцитологічним і цитогенетичним/молекулярно-генетичним дослідженням лейкемічних (бластних) клітин (паралельно морфологічні дослідження проводяться також на бластних клітинах периферичної крові). В момент встановлення діагнозу абсолютно необхідною є люмбальна пункція для вивчення кількості клітин у лікворі (бажано здійснювати морфологічне дослідження клітин ліквору у цитоцентифугаті). Достатнім для діагнозу гострого лімфобластного лейкозу є наявність 25 і більше відсотків бластних клітин у пунктаті кісткового мозку.

Крім базисного клінічного обстеження, при якому визначаються ознаки геморагічного синдрому, інфекцій, порушень з боку внутрішніх органів, неврологічний статус і (у хлопчиків) ураженість яєчок (пальпація,сонографія, при підозрі на ураження – секторальна біопсія), проводиться УЗД органів черевної порожнини, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини та можливих (за клінічними симптомами) місць скелетних уражень. Необхідними є ЕКГ, сонокардіографія з визначенням скорочувальної здатності міокарду, ЕЕГ. В деяких випадках за клінічними показаннями проводять КТ чи ЯМРТ голови, грудної клітини та черевної порожнини, сцинтиграфію скелету.

Перед початком лікування обов’язковими є загально клінічний аналіз крові, визначення показників функції печінки та нирок, коагулологічні тести, дослідження на інфекції (віруси гепатитів В, С та інших, ЦМВ, віруси герпесу; бактеріологічні обстеження).

Лікування ГЛЛ (неВ-зрілоклітинні варіанти гострого лімфобластного лейкозу – морфологічні варіанти L1 і L2) проводиться шляхом здійснення протокольної поліхіміотерапії, обсяг якої залежить від групи ризику за даним захворюванням, яка визначається у хворого у відповідності до прогностичних факторів. Важливими для прогнозу факторами є вік хворого, об’єм пухлинної маси (за початковим рівнем лейкоцитів крові), наявність прогностично несприятливих цитогенетичних аномалій t(9;22) і t(4;11) та їх молекулярно-генетичних еквівалентів, а також обов’язково оцінюється характер відповіді на ініціальне лікування (кліренс лейкемічних клітин з периферичної крові та кісткового мозку на перших етапах виконання протокольної хіміотерапії). За комбінацією цих факторів розрізняють три основні прогностичні групи – низького, середнього і високого ризику.

Лікувальний протокол складається з Індукції - Протокол I та I’, консолідації - Протокол М або mM (останній у 2 варіантах в залежності від дози метотрексат (далі МТХ) 1 г/м2 або 2 г/м2) та реіндукції - Протокол II і Протокол III (за основу лікувального протоколу прийняті оригінальний протокол ALL-BFM-2000, ALL IC-BFM-2002 і модифікація оригінального протоколу ALL-BFM-95 у залежності від досвіду і можливостей кожного зі спеціалізованих гематологічних стаціонарів), при цьому (NB!) використання Протоколу М з дозою Метотрексату 5 г/м2 можливе тільки при наявності відповідного лабораторного обладнання для динамічного контролю його рівню у сироватці крові.

Лікування пацієнтів (див. додаток) групи високого ризику передбачає виконання інтенсивних елементів (блоків) хіміотерапії у якості консолідації/реіндукції ремісії (блоки HR1, HR2 і HR3 – загалом 3 або 6 блоків у залежності від варіанту протокольної схеми), що є можливим тільки для стаціонарів, які мають відповідну інфраструктуру і досвід подібної терапії. Обов’язковим елементом лікувального протоколу є підтримуюча терапія з застосуванням оральних цитостатиків. З моменту початку лікування і до закінчення інтенсивної фази терапії хворі отримують профілактичні (або лікувальні у випадку ініціального ураження ЦНС) інтратекальні введення хіміопрепаратів. Загальний період хіміотерапії першої лінії становить при неВ-зрілоклітинному лімфобластному лейкозі 2 роки з моменту її початку.

Деяким групам пацієнтів (при Т-клітинному лейкозі, при нейролейкемії, а також при використанні 1 г МТХ у Протоколі М) проводиться профілактичне/терапевтичне опромінення головного мозку у дозах 12-24 Гр у залежності від наявності ознак первинного специфічного нейроураження, групи ризику і обсягу вже застосованої профілактичної терапії ЦНС.

Контроль відповіді на лікування здійснюється шляхом регулярних пункцій кісткового мозку, вивчення картини ліквору в динаміці, оцінки клінічних проявів. При ліквідації усіх проявів проліферативного синдрому, відсутності лейкемічних клітин у лікворі та при наявності ГРН

Медичний експерт статті

Гострий лімфобластний лейкоз - група клінічно гетерогенних клональних злоякісних новоутворень з клітин-попередників лімфоцитів, зазвичай мають певні генетичні і Іммунофенотіпіческіе характеристики. Вторинні аномалії клітинної диференціювання і / або проліферації призводять до збільшення продукції і накопичення лимфобластов в кістковому мозку і інфільтрації лімфатичних вузлів і паренхіматозних органів. При відсутності лікування гострого лімфобластного лейкозу швидко стає фатальним захворюванням.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Епідеміологія

Більше 80% всіх лейкозів у дітей мають лимфоидное походження, з них 80% складають пухлини з попередників В-лімфоцитів, 1% - пухлини з зрілих В-клітин. Близько 15% походять із Т-лімфоцитів, менше 5% мають невизначений клітинне походження.

Гострий лімфобластний лейкоз - найчастіше онкологічне захворювання дитячого віку, що становить близько 25% усіх злоякісних новоутворень в педіатрії. Захворюваність в розвинених країнах дорівнює 30-40 випадків на 1 000 000 дитячого населення.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Симптоми гострого лімфобластного лейкозу

Основні клінічні ознаки гострого лімфобластного лейкозу - слабкість, лихоманка, нездужання, болю в кістках і / або суглобах, геморагічний синдром (кровоточивість слизових оболонок ротової порожнини, шкірні геморагії), блідість. Лихоманка зазвичай пов'язана з бактеріальної, вірусної, грибкової або протозойной (рідше) інфекцією, особливо у дітей з вираженою нейтропенією (менше 500 нейтрофілів в мкл). Слабкість виникає в результаті анемії та інтоксикації.

Рецидив гострого лімфобластного лейкозу

Переможну крапку в лікуванні гострого лімфобластного лейкозу у дітей можна буде поставити тільки після значного поліпшення результатів лікування рецидивів. У порівнянні з результатами лікування первинних хворих, виживаність дітей з рецидивами гострого лімфолейкозу залишається низькою, 5-річна виживаність цих пацієнтів не перевищує 35-40%. Шанси на одужання безпосередньо залежать від розробки нових підходів в поліхіміотерапії, варіантів проведення трансплантації кісткового мозку та ін. Виділяють ізольовані і комбіновані, кістковомозкові і екстрамедулярні (з ураженням ЦНС, тестикулярні, з інфільтрацією інших органів), дуже ранні (протягом 6 міс від встановлення діагнозу), ранні (до 18 міс після встановлення діагнозу) і пізні (через 18 міс після встановлення діагнозу) рецидиви.

Діагностика гострого лімфобластного лейкозу

Діагноз гострого лімфобластного лейкозу ставлять на підставі даних анамнезу, фізикального обстеження і лабораторних досліджень.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Загальний аналіз крові: кількість лейкоцитів може бути нормальним, зниженим або підвищеним; часто, хоча і не завжди, виявляють бластні клітини; характерні гіпорегенераторная нормохромнаяанемія і тромбоцитопенія.

Біохімічний аналіз крові: характерно підвищення активності ЛДГ; визначають також показники функцій нирок і печінки.

Мієлограма: костномозговую пункцію необхідно проводити мінімум з двох точок (у дітей до 2 років це шпори кістки або бугристости великогомілкової кісток, у дітей старшого віку - задні і передні ості клубових кісток) для забору достатньої кількості діагностичного матеріалу. Забір матеріалу бажано проводити під загальною анестезією. Необхідно зробити 8-10 мазків з кожної точки, а також зібрати матеріал для іммунофенотіпірованія, цитогенетичного та молекулярно-генетичного досліджень.

Гострі мієлоїдні лейкози відносяться до досить поширених у дитячому віці онкологічних захворювань: частота їх в середньому становить 0,7 випадки на 100 000 дитячого населення на рік. Поняття „гострих мієлолейкозів” об’єднує групу захворювань, які за ВООЗ-класифікацією (сучасна модернізована ФАБ-класифікаційна система) розділяються на 8 варіантів:

М0 (гострий недиференційований мієлоїдний лейкоз);

М1 (гострий мієлобластний лейкоз без ознак диференціонування);

М2 (гострий мієлобластний лейкоз з ознаками диференціонування);

М3 (гострий промієлоцитарний лейкоз);

М4 (гострий мієломоноцитарний лейкоз);

М5 (гострий монобластний лейкоз);

М6 (гострий еритроцитарний лейкоз);

М7 (гострий мегакаріоцитарний лейкоз).

В основі цих захворювань лежить неконтрольоване розмноження малігнізованих (лейкемічних) клітин-попередників мієлоїдного ряду у кістковому мозку з наступним їх розповсюдженням гематогенним шляхом. Найбільш характерною ознакою гострих мієлолейкозів є недостатність кістковомозкового кровотворення внаслідок витіснення нормальних кровотворних клітин малігнізованими, що проявляється розвиком анемії, тромбоцитопенії та нейропенії з відповідною клінічною симптоматикою. Проліферативний синдром є характерним лише для деяких варіантів захворювання (монобластний лейкоз, мієломонобластний лейкоз) і проявляється частіше у вигляді гепато/спленомегалії, ніж збільшенні лімфатичних вузлів, оскільки малігнізовані лейкемічні клітини мають тропність не до лімфатичної, а до ретикулоендотеліальної системи. З цим також пов’язані також такі характерні для гострих мієлолейкозів ознаки, як інфільтрація нирок, шкіри, ясен, тощо. Ургентні ситуації під час діагностики гострих мієлолейкозів можуть бути найчастіше пов’язані з неконтрольованими кровотечами та/або крововиливами у життєво важливі органи, а також з тяжкими інфекціями (сепсис з загрозою або навіть реалізацією сепсис-шоку).

Обов’язковими діагностичними заходами є пункція кісткового мозку з наступними цитологічним, цитохімічним, імуноцитологічними і цитогенетичним/молекулярно-генетичними дослідженнями лейкемічних (бластних) клітин (паралельно морфологічні дослідження також проводяться на бластних клітинах периферичної крові). Абсолютно необхідною є також здійснення діагностичної люмбальної пункції з вивченням ліквору на присутність лейкемічних клітин (бажано здійснення морфологічного дослідження клітин ліквору у цитоцентрифугаті, може проводитись також їх імуноцитологічний або цито/молекулярно-генетичний аналіз). Достатнім для діагнозу гострого мієлоїдного лейкозу є визначення у пункт аті кісткового мозку більше 20% лейкемічних клітин. Враховуючи складності у визначенні природи клітин, які мають морфологію „незрілих”, а також велику різноманітність морфологічних ознак лейкемічних клітин при різних варіантах гострих мієлолейкозів обов’язковим є проведення референції діагностичних морфологічних матеріалів у лабораторії, яка має значний досвід встановлення діагнозів гострих лейкозів. Прогностичне значення має визначення варіанту захворювання на основі морфо-цитохімічних даних і імуноцитологічних характеристик(варіанти М0 і М7 визначаються тільки на основі імуноцитологічного аналізу бластних клітин), наявність прогностично сприятливих чи, навпаки, несприятливих цитогенетичних аномалій, а також оцінка відповіді на терапію за швидкістю редукції бластних клітин в кістковому мозку при виконанні інтенсивного індукційного лікування.

Лікування гострих мієлоїдних лейкозівє дуже складною лікувальною технологією, оскільки пов’язане з використанням інтенсивних програм поліхіміотерапії та необхідністю постійної профілактики і лікування викликаних як хворобою, так і терапією, небезпечних для життя хворого ускладнень (рівень летальності під час виконання протокольної хіміотерапії гострих лейкозів може становити 10%). Тому повноцінне куративне лікування хворих на гострий лейкоз повинно проводитись найбільш досвідченим медичним персоналом і тільки у відділеннях, які мають відповідну інфраструктуру (при цих умовах рівень безподійного виживання хворих може сягати 50 і більше %).

За основу запропонованого лікувального протоколу прийнята остання версія німецького протоколу Групи BFM, в якій використовуються тільки елементи терапії, які вже довели свою максимальну ефективність у межах цієї терапевтичної стратегії і складається з одного (двох для пацієнтів групи високого ризику) індукційного курсів (AIE, HAM) консолідації ремісії двома блоками (AI, hAM), а також інтенсифікації (HD-AraC/VP-16,HAM). Особливості (зменшення загальної інтенсивності Протоколу і застосування цис-ретіноівої кислоти і індукційному періоді) має лікування хворих на гострий промієлоцитарний лейкоз (варіант М3), а також пацієнти з синдромом Дауна (виключення 2-ї індукції HAM з обсягу терапії, редукція дози Ідарубіцину, виключення краніального опромінення).

Терапія супроводу при виконанні інтенсивної фази хіміотерапевтичного протоколу є дуже масивною і передбачає тотальну деконтамінацію кишковика, постійні трансфузії тромбоконцентрату і еритроцитарної маси, профілактичне та лікувальне застосування антибіотиків широкого спектру дії, антимікотичних препаратів, противірусних медикаментів, гепатопротекторів, кардиотропних ліків і ферментів, при необхідності – проведення часткового або тотального парентерального харчування.

По закінченні інтенсивної фази поліхіміотерапії передбачається проведення опромінення головного мозку з чотирма інтратекальніми введеннями Цитарабіну і підтримуюча терапія 6-тіогуаніном щоденно з чотириденними блоками цитарабіну щомісяця.

Пацієнтам групи високого ризику, які мають несприятливі цитогенетичні аномалії (моносомія (5), моносомія (7), інверсія (3), комплексні аномалії) та/або не досягли ремісії по закінченні 1-ї індукції пропонується виконання алогенної (при наявності HLA-сумісного донора) або аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин у першій ремісії захворювання.

Хворим, які не досягли ремісії по закінченні 2-ї індукції, показаний перехід на сальваджну хіміотерапію з наступним виконанням процедури алогенної (при наявності донора) або аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.

Лікування рецидивів гострих мієлоїдних лейкозів:

при ранньому рецидиві (менш ніж 1 рік після встановлення діалізу захворювання) показана протирецидивна терапія за схемою FLAG (Ida-FLAG, Mito-FLAG) або режими на базі використання низькодозового Цитарабіну з наступною алогенною трансплантацією стовбурових гемопоетичних клітин, (в окремих випадках може також розглядатися аутологічна трансплантація);

при пізньому рецидиві ( 1 рік та більше, з моменту встановлення діалізу захворювання) після здійснення протирецидивної терапії за однією з модифікацій схеми FLAG(або на базі використання низькодозового цитарабіну) та при наявності HLA-сумісного сімейного донора показане проведення алогенної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин, при відсутності сімейного донора після досягнення другої ремісії показане проведення аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.

Схема лікування дітей з гострими мієлоїдними лейкозами крім гострого промієлоцитарного лейкозу)

У дітей з хворобою Дауна проводиться редукція обсягу терапії

Лейкоз в дитини (рак крові) – це злоякісне захворювання крові, що характеризується пухлинною проліферацією незрілих клітин-попередників лейкоцитів. Клінічні прояви цього захворювання можуть включати збільшення лімфатичних вузлів, геморагічний синдром, болі в кістках та суглобах, гепатоспленомегалію, ураження ЦНС та інші патології. Діагностика лейкозу в дитини базується на розгорнутому загальному аналізі крові, проведення стернальної пункції з дослідженням пунктату кісткового мозку. Лікування лейкозу проводиться в спеціалізованих гематологічних стаціонарах за допомогою хіміотерапії, імунотерапії, замісної терапії, трансплантації кісткового мозку.

Лейкоз в дитини (лейкемія) супроводжується порушенням кістково-мозкового кровотворення із заміщенням нормальних клітин крові незрілими клітинами лейкоцитарного ряду. У дитячій онкогематології частота лейкозів складає 4-5 випадків на 100 000 дітей. Відповідно до статистики, гострий лейкоз є найчастішим онкологічним захворюванням дитячого віку (приблизно 30% від всіх онкологічних захворювань).

Найчастіше рак крові вражає дітей у віком від 2 до 5 років. Актуальною проблемою педіатрії є помічена в останні роки тенденція до зростання захворюваності лейкозом серед дітей із високим процентом летальності.

Причини лейкозу в дітей

Деякі аспекти розвитку лейкозу до теперішнього часу залишаються неясними. На сучасному етапі доведено етіологічний вплив радіаційного випромінювання, онкогенних вірусних штамів, хімічних чинників, спадкової схильності, ендогенних порушень (гормональних, імунних) на частоту виникнення лейкозу в дітей. Вторинний лейкоз може розвинутися в дитини, яка перенесла в анамнезі опромінення або хіміотерапію під час лікування іншого онкологічного захворювання.

На сьогоднішній день механізми розвитку лейкозу в дітей прийнято розглядати з точки зору мутаційної теорії та клонової концепції. Мутація ДНК кровотворної клітини супроводжується збоєм диференціювання на стадії незрілої бластної клітини з подальшою проліферацією. Таким чином, лейкозні клітини є не що інше, як клони мутованих клітин, нездатні до диференціювання та дозрівання, чим пригнічують нормальний процес кровотворення. Потрапляючи в кров, бластні клітини розносяться по всьому організму, сприяючи лейкемічній інфільтрації тканин та органів. Метастатичне проникнення бластних клітин через гематоенцефалічний бар'єр призводить до інфільтрації оболонок і речовини головного мозку з розвитком нейролейкозу.

Досліджено, що у дітей з синдромом Дауна лейкоз розвивається в 15 разів частіше, ніж у інших дітей. Підвищений ризик розвитку лейкозу та інших пухлин є у дітей з синдромами Лі-Фраумені, Клайнфельтера, Віскотта-Олдріча, Блума, анемією Фанконі, первинними імунодефіцитами (Х-зчепленої агамаглобулінемією, атаксією-телеангіектазією Луї-Барр), Поліцитемією та іншими такого типу захворюваннями.

На підставі тривалості захворювання виділяють гостру (до 2 років) та хронічну (більше 2 років) форми лейкозу в дітей. В переважної більшості дітей (біля 97% випадків) зустрічаються гострі лейкози. Особливу форму гострого лейкозу в дитини представляє вроджений лейкоз.

З урахуванням даних морфологічних характеристик пухлинних клітин гострі лейкози діляться на лімфобластні та нелімфобластні. Лімфобластний лейкоз розвивається при безконтрольній проліферації незрілих лімфоцитів - лімфобластів і буває трьох типів:

L1 - з малими лімфобластами;
L2 - з великими поліморфними лімфобластами;
L3 - з великими поліморфними лімфобластами з вакуолізацією цитоплазми.

За антигенними маркерами розрізняють 0-клітинні (70-80%), Т-клітинні (15-25%) і В-клітинні (1-3%) гострі лімфобластні лейкози в дітей. При гострому лімфобластному лейкозі в дитини частіше зустрічається захворювання з клітинами типу L1. Серед нелімфобластних лейкозів, залежно від переважання тих чи інших бластних клітин, розрізняють мієлобластний малодиференційований (M1), мієлобластний високодиференційований (М2), промієлоцитарний (М3), мієломонобластний (М4), монобластний (М5), еритромієлоз (М6), мегакаріоцитарний (М7), еозинофільний (М8), недиференційований (М0) лейкоз в дітей.

З точки зору клінічному перебігу цього захворювання виділяють 3 стадії, з урахуванням яких вибудовується лікувальна тактика:

I - гостра фаза лейкозу у дітей, що охоплює період від маніфестації симптомів до покращення клініко-гематологічних показників в результаті проведеної терапії.

II - неповна або повна ремісія. При неповній ремісії відзначається нормалізація гемограми та клінічних показників. Кількість бластних клітин в пунктаті кісткового мозку становить не більше 20%. Повна ремісія характеризується наявністю в мієлограмі не більше 5% бластних клітин.

III - рецидив лейкозу у дітей. На тлі гематологічного благополуччя з'являються екстрамедулярні вогнища лейкозної інфільтрації в нервовій системі, яєчках, легенях та інших органах.

Симптоми лейкозу в дитини

У більшості випадків клініка лейкозу розвивається поволі і характеризується неспецифічними симптомами: стомлюваністю дитини, порушенням сну, зниженням апетиту, артралгіями, невмотивованим підвищенням температури тіла. Іноді лейкемія в дитини маніфестує раптово з інтоксикаційного або геморагічного синдрому.

В дітей, які страждають на лейкоз, відзначається виражена блідість шкірних покривів і слизових оболонок. Шкіра іноді набуває жовтявого або землистого відтінку. Внаслідок лейкемічної інфільтрації слизових оболонок в дитини часто виникає гінгівіт, стоматит, тонзиліт. Лейкемічна гіперплазія лімфатичних вузлів проявляється лімфаденопатією, слинних залоз – сіаладенопатією, печінки та селезінки - гепатоспленомегалією.

Для перебігу гострого лейкозу у дітей типовий геморагічний синдром, що характеризується крововиливами в шкіру та слизові, гематурією, носовими, матковими, шлунково-кишковими, легеневими кровотечами, крововиливами в порожнину суглобів. Тирповим супутником гострого лейкозу в дітей є анемічний синдром, обумовлений пригніченням еритропоезу та кровотечами. Виразність анемії у дітей залежить від ступеня проліферації бластних клітин в кістковому мозку.

Кардіоваскулярні розлади при лейкозі можуть виражатися розвитком тахікардії, аритмії, розширенням меж серця (за даними рентгенографії органів грудної клітини), дифузними змінами міокарда (за даними ЕКГ), зниженням фракції викиду (за даними ЕхоКГ).

Інтоксикаційний синдром, що супроводжує перебіг лейкемії в дітей, протікає зі значною слабкістю, лихоманкою, пітливістю, анорексією, нудотою, блювотою, гіпотрофією. Проявами імунодефіцитного синдрому служать нашарування інфекційно-запальних процесів, які можуть приймати важкий, загрозливий перебіг. Загибель дітей, які страждають лейкозом, нерідко відбувається внаслідок важкої пневмонії або сепсису.

Вкрай небезпечним ускладненням лейкозу в дитини є лейкемічна інфільтрація головного мозку, мозкових оболонок та нервових стовбурів. Нейролейкоз супроводжується запамороченням, головним болем, нудотою, ригідністю потиличних м'язів. При інфільтрації речовини спинного мозку можливий розвиток парапарезу ніг, порушення чутливості, тазових розладів.

Провідна роль у первинному виявленні лейкозу належить педіатру, а подальше обстеження та лікування дитини здійснюється дитячим онкогематологом. Основу діагностики лейкемії в дітей складають лабораторні методи: дослідження периферичної крові та кісткового мозку.

Стернальна пункція і дослідження мієлограми є обов'язковими при діагностиці лейкозу. Вирішальним аргументом, який підтверджує захворювання, служить вміст бластних клітин від 30% і вище. За відсутності чітких даних по результатах дослідження кісткового мозку вдаються до трепанобіопсії (пункції клубової кістки). Для визначення різних варіантів гострої лейкемії в дітей виконуються цитохимічні, імунологічні та цитогенетичні дослідження.

З метою підтвердження діагнозу нейролейкозу проводиться консультація дитячого невролога та дитячого офтальмолога, люмбальна пункція та дослідження цереброспинальної рідини, рентгенографія черепа, офтальмоскопія.

Допоміжне діагностичне значення має УЗД лімфатичних вузлів, УЗД слинних залоз, УЗД печінки та селезінки, УЗД мошонки у хлопчиків, рентгенографія органів грудної клітки, КТ у дітей (для виявлення метастазів у різних анатомічних регіонах).

Диференціальна діагностика лейкозу в дітей проводиться з лейкозоподібною реакцією, що спостерігається при важких формах туберкульозу, кашлюку, інфекційного мононуклеозу, цитомегаловірусної інфекції, сепсису та має оборотний транзиторний характер.

Лікування лейкозу в дитини

Діти з лейкозами госпіталізуються у спеціалізовані заклади онкогематологічного профілю. З метою профілактики інфекційних ускладнень дитина поміщається в окремий бокс, умови в якому максимально наближені до стерильних. Велика увага приділяється харчуванню, яке повинно бути повноцінним і збалансованим.

Основу лікування лейкозу в дитини становить поліхіміотерапія, спрямована на повну ерадикацію лейкозного клону. Протоколи лікування, що використовуються при гострих лімфобластних та мієлобластних лейкозах, різняться комбінацією хіміопрепаратів, їх дозами та способами введення. Поетапне лікування гострого лейкозу в дитини припускає досягнення клініко-гематологічної ремісії, її консолідацію (закріплення), підтримуючу терапію, профілактику та лікування ускладнень.

Паралельно з хіміотерапією може проводитися активна та пасивна імунотерапія, що представляє собою введення лейкозних клітин, вакцини БЦЖ, противіспової вакцини, інтерферонів, імунних лімфоцитів і т.п. Перспективними методами лікування також служать: трансплантація кісткового мозку, пуповинної крові, стовбурових клітин.

Симптоматична терапія при лейкемії у дітей включає переливання еритроцитарної і тромбоцитарної маси, проведення гемостатичної терапії, лікування антибіотиками інфекційних ускладнень, дезінтоксикаційні заходи.

Перспективи розвитку захворювання визначаються багатьма факторами: віком виникнення лейкозу, цитоімунологічним варіантом, стадією діагностування тощо. Найгірший прогноз слід очікувати в дітей віком до 2 років, хворих на гострий лейкоз, та в дітей від 10 років, які мають лімфаденопатію та гепатоспленомегалію, а також нейролейкоз на момент встановлення діагнозу, Т і В клітинні варіанти лейкозу, бластний гіперлейкоцитоз. Прогностично сприятливими факторами служать: гострий лімфобластний лейкоз L1 типу, ранній початок лікування, швидке досягнення ремісії, вік дітей від 2 до 10 років. У дівчаток ймовірність вилікувати гострий лімфобластний лейкоз є дещо вищою, ніж у хлопчиків.

Відсутність лікування лейкозу означає, на жаль, 100% летальність. На тлі сучасної хіміотерапії п'ятирічний без рецидивний перебіг лейкозу спостерігається у 50-80% діток. Про ймовірне одужання можна говорити після 6-7 років відсутності рецидиву. Щоб уникнути провокації рецидиву дітям не рекомендується фізіотерапевтичне лікування, зміна кліматичних умов. Вакцинопрофілактика проводиться за індивідуальним календарем з урахуванням епідемічної ситуації.

Існують різні способи лікування пацієнтів з діагнозом дитячий гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ).

Деякі способи лікування є стандартними (застосовуються в даний час), а деякі нові способи лікування проходять клінічні випробування. Клінічне випробування - це дослідницьке вивчення, метою якого є поліпшення стандартного способу лікування чи одержання інформації про результати нових способів лікування онкохворих. Якщо клінічні випробування показують, що новий спосіб лікування краще, ніж стандартний спосіб лікування, новий спосіб лікування може згодом стати стандартним способом лікування.

У деяких клінічних випробуваннях можуть брати участь тільки пацієнти, які не проходили жодного лікування.

Лікування дітей з діагнозом ОЛЛ проходить під наглядом команди лікарів, які є експертами високого класу в області лікування дитячих лейкозів.

Лікування повинне проходити під спостереження дитячого онколога, лікаря, який є фахівцем в області лікування дитячих онкологічних захворювань. Дитячий онколог працює в команді з іншими лікарями, які є експертами в лікуванні дітей з лейкозами і спеціалізуються в певних областях медицини. Це можуть бути наступні фахівці:

Пацієнт постійно перебуває під наглядом лікаря. Побічні ефекти можуть проявлятися через довгий час після закінчення лікування. Це так звані пізні побічні ефекти. Застосування променевої терапії в ділянці голови може пошкодити розвивається мозок дитини і викликати зміни в настрої, відчуття, процесів навчання, пам'яті, мислення. До пізніх побічних ефектів внаслідок лікування гострого лімфобластного лейкозу відноситься також ризик виникнення іншого онкозахворювання (онкологічне захворювання нового виду), особливо рак мозку. Рання діагностика і своєчасне лікування вторинного раку може допомогти знизити ризик розвитку раку мозку. У дітей молодше 4 років ризик виникнення побічних ефектів променевої терапії возтрастает. Батькам необхідно проконсультуватися з лікарем і отримати як можна більш детальну інформацію про виникнення можливих пізніх побічних ефектів внаслідок лікування. Читайте коротку інформацію про пізніх Побічні ефекти лікування дитячих онкозахворювань.

Лікування дитячого гострого лімфобластного лейкозу зазвичай проходить в три етапи

Етапи лікування дитячого гострого лімфобластного лейкозу:

Аспірація і біопсія кісткового мозку проводяться на всіх етапах з метою контролю ефективності лікування.

На сьогоднішній день існує три способи стандартного лікування:

Хіміотерапія

Хіміотерапія – спосіб лікування онкологічних захворювань сильнодіючими хіміотерапевтичними препаратами. Хіміотерапевтичні препарати здатні зупинити і знищити ріст ракових клітин, запобігти їх відділення та проникнення в інші тканини і органи. При хіміотерапії ліки можуть прийматися перорально (у вигляді таблеток, капсул) або вводяться внутрішньовенні або внутрішньом'язові ін'єкції. Лікарська речовина потрапляє в кровотік, поширюється по організму і вражає ракові клітини (систематична хіміотерапія). Якщо хіміотерапевтичні препарати вводяться безпосередньо в хребетний стовп (интратекальная хіміотерапія), орган або порожнину тіла (грудну, черевну), лікарська речовина вражає головним чином ракові клітини в даних ділянках (регіональна хіміотерапія). Комбінована хіміотерапія – лікування, при якому використовується більше одного протиракового хіміотерапевтичного препарату. Спосіб застосування хіміотерапії залежить від виду онкологічного захворювання.

Интратекальная хіміотерапія може застосовуватися при лікуванні ОЛЛ, який має тенденцію до поширення (метастазування) у мозок і спинний мозок. Лікувально-профілактична терапія ЦНС запобігає розповсюдженню онкозахворювання в мозок і спинний мозок. Интратекальная хіміотерапія проводитися у поєднанні зі звичайною хіміотерапією, при якій лікарські препарати приймаються перорально або у вигляді ін'єкцій.

Променева терапія

Променева терапія – це спосіб лікування онкозахворювання, при якому використовуються жорстке рентгенівське випромінювання або інші види радіаційних випромінювань для знищення ракових клітин або запобігання росту ракових клітин. Існує два види променевої терапії. Променева зовнішня терапія – спеціальний апарат фокусує радіаційне випромінювання в області пухлини. Променева внутрішня терапія – застосування радіоактивних речовин, герметично запакованих у голки, капсули, стрижні або катетери, які розміщуються безпосередньо в чи біля пухлини. Променева зовнішня терапія може застосовуватися для лікування дитячого ОЛЛ щоб уникнути поширення і попадання лейкозних клітин в мозок і спинний мозок. Це називається лікувально-профілактична терапія ЦНС або ЦНС профілактика.

Оскільки застосування променевої терапії в ділянці голови може пошкодити росте і розвивається мозок, клінічні випробування вивчають нові способи використання променевої терапії, які не мали б таких серйозних побічних ефектів. Наприклад, низькодозове та фракціоноване (доза радіаційного опромінення, розділена на більш маленькі, рівні дози опромінення якими проводиться протягом декількох днів) радіаційне опромінення.

Хіміотерапія з наступною трансплантацією стовбурових клітин

Перед трансплантацією стовбурових клітин проводять курс хіміотерапії. Трансплантація стовбурових клітин застосовується для заміщення аномальних основу кровотворних клітин повноцінними. Стовбурові клітини (незрілі клітини крові) беруть з крові або кісткового мозку пацієнта або донора, заморожую і зберігають. По завершенні курсу хіміотерапії збережені стовбурові клітини розморожують і вводять пацієнтові у вигляді інфузій стовбурових клітин. Пересаджені стовбурові клітини приживаються і допомагають відновити клітини кісткового мозку, що продукують клітини крові. Трансплантація стовбурових клітин пацієнта від нерідного донора знаходиться на стадії клінічних випробувань.

На сьогоднішній день деякі нові способи лікування проходять клінічні випробування.

Даний розділ описує способи лікування, які проходять клінічні випробування. Неможливо розповісти про всі нові способи лікування, які вивчаються. Інформація про клінічні випробування доступна на сайті NCI.