Прогностически благоприятным гистологическим вариантом лимфомы ходжкина является

(лимфогранулематоз)

Лимфома Ходжкина (ЛХ) чаще всего встречается в Италии и Северной Америке, наиболее редко в Китае и Японии.

Мужчины составляют 60 – 70% всех заболевших. В развитых странах наблюдается два возрастных пика заболевания: первый – в возрастной группе 15 и 35 лет, второй в – возрастной группе около 50 лет.

Лимфома Ходжкина встречается в 3 раза чаще в семьях, где уже были зарегистрированы такие больные, по сравнению с семьями, где их не было. Однако матери, больные лимфомой Ходжкина, рождают здоровых детей.

Этиология окончательно не ясна. Некоторые считают, что лимфома Ходжкина ассоциирована с вирусов Эпштейн – Барра. По краней мере, в 20% клеток Рида – Штернберга (Березовского – Штернберга, Reed – Sternberg) находят генетический материал этого вируса. Генез клеток, которые патогномоничны для ЛХ, то есть клеток Reed – Sternberg – не ясен. Это многоядерные клетки, которые несут на своей поверхности антигены характерные как для лимфоидного, так и для моноцитоидного ростка.

Патологическая анатомия.Субстратом ЛХ считается полиморфноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикулярными клеткам, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и фиброзной тканью. Лимфогранулематозная ткань в начале образует отдельные мелкие узелки внутри лимфатического узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную ткань узла и стирает его рисунок.

Гистологической особенностью лимфогранулемы являются гигантские клетки Березовского – Штернберга. Это крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80 мкм), содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. Ядра часто располагаются рядом, создавая впечатление зеркального изображения. Хроматин ядер нежный, расположен равномерно, ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное.

Морфологические варианты лимфомы Ходжкина

1. Лимфоидное преобладание: обязательно присутствуют клетки Reed – Sternberg, окруженные большим количеством лимфоцитов. Эозинофилы, нейтрофильные лейкоциты, а также плазматические клетки малочисленны или отсутствуют. Выраженных очагов склероза не наблюдается, Клеток Березовского – Штернберга мало. Этот тип прогностически благоприятен. Многие считают, что здесь имеется очень хророшая реакция иммунной системы.

2. Нодулярный склероз: обязательно должны быть клетки Reed - Sternderg, образующие правильные тяжи коллагена, делящие опухолевую ткань на участки округлой формы. Опухолевая ткань в центре узелка может состоять из зрелых лимфоцитов, среди которых располагаются обособленные клетки Штернберга с широкой пенистой цитоплазмой с множеством мелких ядер.

3. Смешанноклеточный вариант: Морфологичнски наиболее близок к классическому описанию Штернберга. Клетки очень полиморфны, можно видеть классические клетки Березовского – Штернберга, эозинофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты (эпителиоидные клетки), фибробласты, участки диффузного фиброза. Клеточные скопления и участки склероза расположены неравномерно, что придает тканевым разрастаниям пестрый вид. Встречаются очаги некроза.

4. Лимфоидное истощение: имеется очень большое количество клеток Reed – Sternberg, между которыми находятся небольшие вкрапления лифоцитов. Диффузная инфильтрация сопровождается резким преобладанием грубоволокнистой соединительной ткани.

Стадирование. При прогрессировании заболевания из очагов поражения исчезают лимфоциты, что наглядно отражается в смене гистологических вариантов, которые, в сущности, являются фазами развития заболевания. Наиболее стабилен вариант нодулярного склероза.

Целью стадирования является определение степени распространения болезни, определение прогностических групп и метода лечения. Стадирование основано на анамнезе, клиническом обследовании, рентгенологическом исследовании и анализах крови.

Классификация лимфомы Ходжкина по Энн Арбор

I стадия - Поражение одной области лимфатических узлов или локальное поражение одного экстралимфатического органа или ткани;

II стадия - Поражение двух или более областей лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы;

III стадия - Поражение двух и более областей лимфатических по обе стороны диафрагмы;

III 1 - Поражение отдельных лимфатических структур в верхнем отделе брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов);

III 2 - Поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов);

IV стадия - Диффузное поражение различных внутренних органов;

Все стадии могут иметь:

А - бессимптомное течение без признаков интоксикации;

В - следующие симптомы интоксикации: необъяснимая потеря веса на 10%, ночной пот, беспричинная лихорадка более 38 градусов.

¨ воспалением в 30 – 50% случаев,

¨ опухолевыми заболеваниями – в 20 – 30%,

¨ системным поражением соединительной ткани (васкулит) – в 10 –20%,

¨ прочими причинами в 10 –20%,

¨ нерасшифрованные причины остаются в 10% случаев.

Среди онкологической патологии пирогенными свойствами обладают кроме лимфомы Ходжкина и лимфосарком, рак почки, печени (первичный и вторичный), бронхогенный рак, рак толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, феохромоцитома.

При выяснении причин лихорадки неясного генеза желательно использовать неинвазивные методы обследования, в том числе определение специфических маркеров: а-фетопротеинов (печень), СА-19-9 (поджелудочная железа), СЕА (рак толстой кишки), PSA(рак предстательной железы).

Выделяются следующие области пораженных лимфоузлов:

1. шейные, над- и подключичные с одной стороны;

2. медиастинальные + корень легких с одной стороны;

3. верхний этаж брюшной полости: ворота печени, селезенка, корень брыжейки;

4. нижний этаж брюшной полости: парааортальные и мезентериальные лимфоузлы.

- увеличение СОЭ более 30 мм/час;

- повышение концентрации фибриногена более 5 г/л;

- альфа-2-глобулина более 10 г/л;

- гаптоглобина более 1,5 мг%;

- церрулоплазмина более 0,4 единиц экстинкций.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышают указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса.

Существует определенная зависимость между морфологическими особенностями и течением процесса.

Вариант с лимфоидным преобладанием соответствует началу заболевания и часто определяется при первой стадии. При этой гистологической форме наблюдаются случаи болезни 15 и более лет.

Нодулярный склероз особенно часто бывает при поражении лимфатических узлов средостения. Этот гистологический вариант поздно генерализуется с появлением общих симптомов.

Заболевание при смешанно-клеточном варианте соответствует классическому описанию клиники ЛХ.

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) – злокачественная опухоль лимфоидной ткани с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем. Опухолевый субстрат лимфомы Ходжкина – клетки Рида – Штернберга (лакунарные гистиоциты) – большие полиплоидные клетки, содержащие многодольчатое ядро. Основная масса опухоли пораженного лимфоузла представляет собой гранулему со скоплениями лимфоцитов (среди них преобладают Т-клетки), гранулоцитов, гистиоцитов, эозинофилов, плазматических и ретикулярных клеток. Ткань пораженного лимфоузла пронизана фиброзными соединительнотканными тяжами, исходящими из капсулы.

Заболевание названо в честь Томаса Ходжкина, который в 1832 году описал семь случаев болезни и предложил выделить в отдельную нозологическую единицу патологии, общей чертой которых является увеличение лимфатических узлов и селезенки, кахексия (крайнее истощение организма) и смертельный исход.

Адекватное и своевременное лечение позволяет получить хорошие результаты, добиться стойкой ремиссии удается более чем у 50% пациентов.

Средние показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина колеблются в пределах 0,6–3,9% у мужчин и 0,3–2,8% у женщин и составляют в среднем 2,2 случая на каждые 100 000 населения. Болезнь встречается во всех возрастах, среди детских онкологических заболеваний занимает третье место по распространенности.

Причины лимфомы Ходжкина

Этиологический фактор заболевания остается невыясненным. Предполагается, что лимфома Ходжкина является В-клеточной опухолью, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита, обусловленного гипофункцией тимуса.

Выделяют несколько предрасполагающих факторов:

инфекционные заболевания – клетки лимфатической системы начинают бесконтрольное деление и подвергаются мутациям под влиянием вирусов (герпевирусов, ретровирусов и др.);
врожденные заболевания иммунной системы – синдром Луи – Бар, синдром Вискотта – Олдрича и др.;
аутоиммунные заболевания – ревматоидный артрит, синдром Шегрена, целиакия, красная системная волчанка и др.;
генетическая предрасположенность – генетические маркеры не выявлены, но отмечается увеличение частоты лимфомы Ходжкина в семьях, где подобные заболевания уже диагностировались;
влияние канцерогенных химических веществ – бензолов, анилиновых красителей, солей тяжелых металлов, ароматических углеводородов пестицидов и др.;
работа, связанная с воздействием повышенной радиации, токов высокой частоты, облучения.

Формы заболевания

В основе классификации лимфомы Ходжкина лежит гистологическая характеристика пораженной ткани.

На ранних этапах заболевание, как правило, протекает без симптомов.

Выделяют четыре гистологических варианта лимфомы Ходжкина:

нодулярный (узелковый) склероз (типы 1 и 2) – самая распространенная форма заболевания, сопровождается образованием тяжей коллагена в лимфоузлах внутри полости грудной клетки, которые делят сформировавшуюся опухолевую ткань на множество участков округлой формы. Выявляются клетки Рида – Штернберга;
лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание) – классический вариант лимфомы Ходжкина, для которого характерно наличие большого количества лимфоцитов в пораженном органе. Клетки Рида – Штернберга единичны, часто встречаются клетки Ходжкина. Скопления лимфоцитов сливаются между собой и формируют участки диффузного роста, фиброз и некрозы отсутствуют. Наиболее часто поражаются шейные подмышечные, паховые лимфатические узлы;
лимфоидное истощение – в пораженной ткани преобладают клетки Рида – Штернберга, между ними заметны единичные вкрапления лимфоцитов, уровень которых постоянно снижается. Вариант лимфоидного истощения обычно соответствует IV стадии распространения болезни и характеризуется неблагоприятным течением;
смешанно-клеточный вариант – гистологическая картина представлена большим количеством лимфоцитов, эозинофилов, плазмоцитов, клеток Рида – Штернберга в пораженной ткани. Часто обнаруживаются очаги некроза, поля фиброза.

Стадии лимфомы Ходжкина

При установлении стадий лимфомы Ходжкина учитывают данные результатов обследования и биопсии, определяют количество вовлеченных в патологический процесс органов и тканей, распространенность процесса выше или ниже диафрагмы:

I – поражена одна группа лимфатических узлов;
I E – I + вовлечение в патологический процесс одного экстралимфатического органа;
II – поражены две или более группы лимфатических узлов по одну сторону (сверху или снизу) от диафрагмы;
II E – поражение лимфоидного органа с увеличением 1-2 групп лимфоузлов, локализация поражения – по ту же сторону относительно диафрагмы;
III – поражены несколько групп лимфатических узлов по обе стороны (сверху и снизу) диафрагмы;
III S – присоединяется поражение селезенки;
III Е – III + локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани;
IV – диффузное или диссеминированное (многофокусное) поражение одного или большего числа внутренних органов, которое может сопровождаться поражением лимфатических узлов.

Появление признаков биологической активности в период ремиссии указывает на начинающееся обострение.

IV стадия может иметь следующие варианты течения:

А – интоксикация отсутствует;
Б – признаки интоксикации, потеря массы тела за последние полгода;
а – биологическая активность по показателям анализов крови отсутствует;
б – биологическая активность выявлена.

Симптомы лимфомы Ходжкина

Первоначально патологический процесс развивается в лимфатических узлах. Они увеличиваются постепенно, опухолевый процесс распространяется и поражает другие органы и ткани. На ранних этапах заболевание, как правило, протекает без симптомов. По мере роста лимфоузлов они приобретают болезненность, и появляются симптомы, связанные со сдавливанием окружающих тканей и органов.

Местные признаки лимфомы Ходжкина:

увеличение лимфоузлов;
поражение внутренних органов.

Основной симптом лимфомы Ходжкина – лимфаденопатия (характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов). Поражаются лимфоузлы среднего и переднего средостения, иногда – тимус. Также поражение может затронуть любые органы, в процесс могут быть вовлечены селезенка, печень, кожа, костный мозг, легкие, плевра, костная ткань.

Общие симптомы лимфомы Ходжкина:

лихорадка, имеющая волнообразный характер;
повышенное потоотделение ночью (профузный ночной пот);
слабость, апатия;
отсутствие аппетита;
кожный зуд;
резкая потеря веса без причины, снижение массы тела может достигать критических показателей;
анемия;
снижение иммунитета, восприимчивость к инфекционным заболеваниям.

При выраженном увеличении лимфатических узлов грудной клетки развиваются следующие симптомы:

сухой непродуктивный кашель;
охриплость голоса;
ощущение тяжести в пораженной зоне;
дисфагия (нарушение глотания);
диспноэ (одышка);
кава-синдром (нарушение кровообращения в бассейне верхней полой вены);
плеврит, перикардит.

В лечении лимфомы Ходжкина предпочтение отдается химиотерапии в сочетании с облучением, это дает максимальный эффект при минимальном количестве осложнений.

Когда процесс приобретает распространенный характер, появляются признаки поражения внутренних органов. Чаще всего обнаруживаются повреждения лимфатических узлов селезенки и печени. В результате увеличения этих внутренних органов происходит сдавление желудка и смещение почек. Вовлечение лимфатических узлов проявляется появлением болей в животе различной интенсивности.

Поражение легких, как правило, носит вторичный характер и является следствием перехода процесса с лимфатических желез средостения на легкие. Часто выявляется скопление жидкости в плевральных полостях.

Поражение нервной системы обнаруживается после экстенсивного распространения лимфогранулематоза в лимфатических железах и внутренних органах. Чаще всего встречаются поражения спинного мозга, при которых лимфогранулематозные элементы разрастаются в эпидуральной клетчатке и сдавливают спинной мозг. В таких случаях болезнь протекает как опухоль спинного мозга с проводниковыми расстройствами чувствительности, парезами и параличами, болями в конечностях.

Два основных пути поражения костной ткани – лимфогематогенное распространение и прорастание лимфогранулемы в костную ткань. Первичные костные повреждения выявляются на протяжении первого года болезни, вторичные изменения в костях проявляются через 1,5–2,5 года от начала болезни. Изменения скелета возникают при распространении процесса из прилежащих лимфатических узлов, плевры, средостения. Лимфогранулематозная ткань вызывает разрушение структуры кости и остеосклероз. Давление увеличенных лимфатических узлов на прилежащие нервные сплетения проявляются интенсивными болями в области позвоночника, в пораженных костях скелета.

При лечении больных с ранними и генерализованными стадиями заболевания лимфомы Ходжкина 5-летняя выживаемость, свободная от прогрессирования, составляет 90%, с III стадией – 60–80%, на IV стадии ремисии достигает менее 45% больных.

Отмечают также признаки биологической активности процесса, обусловленной продукцией цитокинов: повышение уровня сывороточного гаптоглобина, скорости оседания эритроцитов, содержания церулоплазмина и лактатдегидрогеназы, концентрации фибриногена выше референсных значений. Появление признаков биологической активности в период ремиссии указывает на начинающееся обострение.

Диагностика

Раннее выявление заболевания затруднено в силу того, что клинические симптомы не имеют строго определенного характера, а часто и вовсе отсутствуют.

Диагностика лимфомы Ходжкина основана на морфологической картине пораженного лимфатического узла или органа. Назначается рад исследований:

клинический осмотр и сбор анамнеза – особое внимание обращается на симптомы интоксикации, проводится пальпация всех периферических групп лимфатических узлов, селезенки и печени, осмотр носоглотки, миндалин;
биопсия пораженных лимфоузлов с гистологическим и иммуногистохимическим анализом биоптата. Критерием лимфомы Ходжкина является присутствие во взятом материале специфических клеток Рида – Штернберга, незрелых клеток Ходжкина;
лабораторные исследования – общий и биохимический анализ крови, скорость оседания эритроцитов, активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, почечные и печеночные пробы. В клиническом анализе крови обнаруживают повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, возможна умеренная эозинофилия, увеличение концентрации фибриногена, тромбоцитоз, снижение содержания альбуминов. В начальной стадии болезни в анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, который по мере прогрессирования заболевания сменяется лейкопенией;
лабораторная оценка функции щитовидной железы – при поражении шейных лимфатические узлов;
иммунофенотипические исследования опухолевой ткани – выявляют качественные и количественные нарушения Т-клеточного звена иммунитета.
рентгенологические исследования грудной клетки, скелета, желудочно-кишечного тракта – имеют ведущее значение в определении характера и выявлении локализации поражений;
УЗИ брюшной полости – с той же целью, что и рентгенография;
компьютерная томография, магниторезонансная томография шеи, органов грудной клетки, живота и таза – позволяет выявить наличие опухолевых образований в разных частях тела;
трепанобиопсия – проводится при подозрении на поражение костного мозга подвздошных костей;
остеосцинтиграфия – при повышенном уровне щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
диагностическая лапаротомия – применяется для взятия биоптатов мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов.

Лечение лимфомы Ходжкина

Разработаны разные схемы терапии, их выбор осуществляется с учетом типа и степени поражения, длительности течения и тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии.

Предполагается, что лимфома Ходжкина является В-клеточной опухолью, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита, обусловленного гипофункцией тимуса.

Общая схема лечения лимфомы включает в себя два этапа:

стимуляцию ремиссии с помощью цикловой химиотерапии;
консолидацию ремиссии посредством радикальной лучевой терапии и поддерживающих циклов лекарственной терапии.

При планировании объема лечения учитываются неблагоприятные факторы, определяющие тяжесть и распространенность опухолевого процесса:

вовлечение трех и более зон лимфатических коллекторов;
массивное поражение селезенки и/или средостения;
наличие изолированного экстранодального поражения;
увеличение СОЭ более 30 мм/ч при наличии симптомов интоксикации и более 50 мм/ч при их отсутствии.

Применяются разные варианты лучевой терапии – от локального облучения первичных очагов поражения в сниженных дозах до облучения по радикальной программе всех лимфоузлов при IV A стадии. Для предотвращения распространения опухолевых клеток по лимфатической системе проводится облучение смежных с очагами поражения ее регионарных отделов.

Полихимиотерапия заключается в одновременном применении нескольких цитостатиков. Существуют разные схемы комбинированной химиотерапии (протоколы), препараты назначают длительными курсами. Лечение поэтапное, предусматривает проведение двухнедельных циклов с двухнедельными интервалами, после завершения шести циклов назначают поддерживающее лечение.

Предпочтение отдается химиотерапии в сочетании с облучением, это дает максимальный эффект при минимальном количестве осложнений. Сначала проводят вводную полихимиотерапию с облучением только увеличенных лимфоузлов, затем – облучение всех остальных лимфоузлов. После лучевого воздействия проводится поддерживающая химиотерапия по той или иной схеме. Интенсивное лечение в период улучшения уменьшает число поздних осложнений и увеличивает возможности терапии обострений.

Средние показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина колеблются в пределах 0,6–3,9% у мужчин и 0,3–2,8% у женщин и составляют в среднем 2,2 случая на каждые 100 000 населения.

Если процесс локален и доступен для хирургического вмешательства, производится удаление селезенки, изолированных лимфоузлов, единичных конгломератов лимфатических узлов с последующим облучением на гамма-терапевтических установках. Спленэктомия также показана при глубокой депрессии кроветворения, препятствующей проведению цитостатического лечения.

В случае прогрессирования заболевания и неэффективности терапии показана пересадка костного мозга.

Возможные последствия и осложнения

Болезнь Ходжкина может иметь следующие осложнения:

сепсис;
рак головного или спинного мозга;
кровотечения;
давление новообразования на дыхательные пути, приводящее к асфиксии;
синдром верхней полой вены;
развитие механической желтухи (при сдавлении желчного протока);
иммунологические сдвиги;
кишечная непроходимость (при сдавлении кишечника лимфатическими узлами);
кахексия;
дисфункция щитовидной железы;
образование свищей периферических лимфатических узлов;
миокардиты и перикардиты;
вторичные злокачественные новообразования;
нарушение белкового обмена почек и кишечника;
побочные явления химиотерапии и облучения.

Прогноз

Адекватное и своевременное лечение позволяет получить хорошие результаты, добиться стойкой ремиссии удается более чем у 50% пациентов. Эффективность терапии предопределяется дифференцированным подходом к разработке схем лечения для разных групп пациентов, выделенных на основании неблагоприятных прогностических факторов.

При применении интенсивных программ клинический эффект, как правило, наблюдается уже в процессе первого цикла. При лечении больных с ранними и генерализованными стадиями заболевания лимфомы Ходжкина 5-летняя выживаемость, свободная от прогрессирования, составляет 90%, с III стадией – 60–80%, на IV стадии ремисии достигает менее 45% больных.

Болезнь Ходжкина встречается во всех возрастах, среди детских онкологических заболеваний занимает третье место по распространенности.

Неблагоприятные прогностические признаки:

массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре;
лимфоидное истощение;
одновременное поражение трех и более групп лимфатических узлов;
расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки.

Профилактика

Специальные меры первичной профилактики болезни Ходжкина не разработаны. Особое внимание уделяется вторичной профилактике – предотвращению рецидивов. Людям, перенесшим лимфому Ходжкина, рекомендуется исключить физио-, электро- и тепловые процедуры, избегать физических перегрузок, инсоляции, им противопоказана работа, связанная с воздействием вредных производственных факторов. Для предупреждения снижения количества лейкоцитов проводятся переливания крови. С целью предотвращения нежелательных явлений женщинам рекомендуется планировать беременность не ранее чем через два года после выздоровления.

Видео с YouTube по теме статьи:

Эпидемиология.

Лимфома Ходжкина – злокачественная лимфоидная опухоль, характеризующаяся присутствием в опухолевом субстрате многоядерных гигантских клеток (Березовского-Штернберга, Штернберга - Рид) и их мононуклеарных аналогов (клеток Ходжкина). Впервые лимфому Ходжкина описал английский врач Томас Ходжкин в 1832 г. Он сообщил о 7 случаях загадочного заболевания лимфатической системы, протекающего с увеличением лимфатических узлов, селезенки, высокой температуры, кахексии и неизбежно заканчивающегося летальным исходом.

В 1890 г. русский врач С.Я. Березовский впервые описал гистологическое строение полиморфноклеточной гранулемы при лимфоме Ходжкина и дал подробную характеристику гигантским многоядерным клеткам, считая их морфологической основой этого заболевания.

Позже в 1898 г. венский патологоанатом К. Штернберг и в 1902 г. английская исследовательница Д. Рид опубликовали материалы по гистологическому исследованию гранулематозной ткани при лимфоме Ходжкина, в которых подтвердили данные С.Я. Березовского о наличии в очагах поражения больших многоядерных клеток. Многоядерные гигантские клетки, являющиеся морфологическим субстратом лимфомы Ходжкина, за рубежом называют клетками Штернберга – Рид, в России – клетками Березовского – Штернберга. Мононуклеарные аналоги этих клеток называются клетками Ходжкина. Указанные клетки патогномоничны для лимфомы Ходжкина.

Лимфома Ходжкина географически распространена на Земле примерно одинаково, стандартизованный показатель заболеваемости в различных странах колеблется в пределах 2-3 случая на 100 000 населения.

Лишь в Японии частота возникновения лимфомы Ходжкина почти в 3 раза ниже, чем в США. Данное заболевание в этой стране почти не встречается у лиц молодого возраста. Установлена бимодальность заболеваемости лимфомой Ходжкина по возрасту. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет, второй – старше 55 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. В Республике Беларусь лимфома Ходжкина в структуре онкологической заболеваемости составляет 0,8-0,9%. Стандартизованные показатели заболеваемости в 2006 г. составили 2,7 на 100 000 населения. В 2002 -2006 гг отмечается наличие одного пика заболеваемости у взрослого населения 8 Беларуси в возрасте 20-34 года (5,5 на 100 000 населения – 20-24 года; 5,0 – 25- 29 лет; 4,6 – 30-34 года).

Этиологогия и патогенез.

Гистологическая классификация лимфомы Ходжкина.

ВОЗ классификация выделяет 5 морфологических вариантов лимфомы Ходжкина:

1. Нодулярный склероз (75%);

2. Смешано-клеточный вариант (20%);

3. Лимфоидное истощение (1-2%);

4. Вариант с большим количеством лимфоцитов (встречается редко);

5. Лимфоидное преобладание (3-5%).

Клиническое стадирование.

Клиническая классификация лимфомы Ходжкина. Попытки клинического стадирования лимфомы Ходжкина предпринимались давно и многократно (D.Recol, 1902; Craver, 1951; V.Peters, 1958; Kaplan, 1964). В 1965 году в местечке Rye под Нью-Йорком состоялась международная конференция, на которой была принята клиническая классификация, которая явилась, по сути, основой для современного стадирования лимфомы Ходжкина. Эта классификация узаконила разделение 11 болезни на стадии, ввела обозначение клинической, патологической стадии и экстранодального распространения, т.е. поражение нелимфатических структур и тканей (Е). К лимфатическим структурам относятся: лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа, вальдейерово кольцо, аппендикс, нейеровы бляшки. Современная клиническая классификация лимфомы Ходжкина, учитывающая анатомическое распространение процесса и проявления общей интоксикации.

Согласно этой классификации выделяют 4 стадии болезни:

I стадия. Поражение одной лимфатической области или лимфатической структуры (I) или локальное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE).

II стадия. Поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы (IIE).

III стадия. Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (III E), или с поражением селезенки (IIIS), или с поражением того и другого (III E + S).

IV стадия. Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов; или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов. Вовлечение в процесс легкого, ограниченного одной долей или корнем, в сочетании с поражением лимфатических узлов на той же стороне либо односторонний плевральный выпот с вовлечением или без вовлечения в процесс, но с поражением на той же стороне прикорневых лимфатических узлов расценивается как экстралимфатическое распространение заболевания (Е).

Поражение печени и костного мозга всегда расценивается как диффузное экстранодальное распространение болезни (IV стадия).

Каждая стадия подразделяется на А и Б в зависимости от отсутствия (А) и наличия (Б) общих симптомов: необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев, необъяснимые подъемы температуры тела выше 380 в течение трех дней, профузные ночные поты.

Согласно дополнениям, принятым в Котстволде (1989 г), количество пораженных регионов при II стадии обозначается маленькими арабскими цифрами (II 2, II 3 и т.д.).

III стадия может быть разделена на III 1 (для больных с поражением селезенки; лимфатических узлов ворот селезенки, чревных лимфатических узлов) и III 2 (для больных с поражением сS: IV(LYM,PUL) pS: IVIV(LYM,PUL) pS: IV 14 парааортальных, мезентеральных, подвздошных, пахово-бедренных лимфатических узлов). Предусмотрено также обозначение массивного поражения лимфатических узлов (символ Х). Крупным очагом по классификации считается очаг 10 см и более в диаметре, в средостении – больше 1/3 поперечного размера грудной клетки на уровне Th 5 – Th 6 (на вдохе).

Клиническая картина.

Лимфома Ходжкина отличается многообразием клинических симптомов, обусловленных поражением различных групп лимфатических узлов и органов. Клинические симптомы лимфомы Ходжкина можно разделить на две группы: общие симптомы и местные проявления заболевания. Общие симптомы наблюдаются почти у каждого третьего больного лимфомой Ходжкина. К ним относятся: повышение температуры тела, потливость, особенно по ночам, слабость, быстрая утомляемость, похудание, кожный зуд, головные боли, боли в костях, суставах.

Повышение температуры тела является одним из ранних симптомов лимфомы Ходжкина. В начале заболевания температура может быть субфебрильной и повышение ее чаще происходит по вечерам. По мере прогрессирования заболевания наблюдается подъем температуры до 39-400 , по ночам отмечается озноб и обильные поты. Нередко больные жалуются на общую слабость. Иногда слабость появляется задолго до установления диагноза и ведет к снижению трудоспособности. Кожный зуд является необязательным симптомом лимфомы Ходжкина и может отсутствовать на протяжении всего течения болезни, а иногда появляется задолго до поражения лимфатических узлов и органов и длительно остается единственным симптомом заболевания. Зуд кожи может быть генерализованным с распространением по всему телу, иногда он локализуется в определенных областях – передней поверхности грудной клетки, волосистой части головы, нижних или верхних конечностях, на ладонях, подошвах.

Клиническая симптоматология легочной лимфомы Ходжкина отличается большим многообразием. Для этой формы лимфомы Ходжкина характерны кашель, одышка, боли в грудной клетке, иногда кровохарканье. При ограниченном поражении легочной ткани может быть незначительный кашель или клинические симптомы могут совсем отсутствовать. Специфические изменения в легких могут сочетаться с поражением плевры, сопровождающимся появлением выпота в плевральной полости. Поражение костей наблюдается у 15-30% больных лимфомой Ходжкина. Имеются данные о первичном поражении костей и вторичном – вследствие прорастания из опухолевых очагов соседних анатомических структур или распространения гематогенным путем из очагов поражения в отдаленных органах. Наиболее часто наблюдается вовлечение в опухолевый процесс позвоночника (свыше 50% всех костных поражений), второе место занимают ребра, затем грудина, тазовые кости.

В трубчатых костях и костях черепа процесс локализуется весьма редко. Ведущим клиническим симптомом поражения костей являются боли. При поражении позвонков боли носят иррадиирующий характер и могут усиливаться при надавливании на остистые отростки измененных позвонков. При изменениях в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках возникают чувство онемения, слабость и подергивание в ногах. При прогрессировании процесса в результате компрессии твердой мозговой оболочки спинного мозга наступают парезы и паралич нижних конечностей с нарушением функции тазовых органов. Поражение печени при лимфоме Ходжкина выявляется в 5-10% случаев при первичной диагностике, по данным аутопсии – в 30-80%. Патологические очаги в печени могут быть как единичные, так и множественные, величина их колеблется в широких пределах – от мелких гранулем, выявляемых только при гистологическом исследовании, до больших образований.

Клиническими симптомами, свидетельствующими о поражении печени, являются тошнота, изжога, чувство тяжести в правом подреберье, неприятный вкус во рту. У больных лимфомой Ходжкина может наблюдаться желтуха механического, паренхиматозного или гемолитического происхождения. Наличие желтухи значительно ухудшает прогноз заболевания. Поражение костного мозга при лимфоме Ходжкина не имеют специфических особенностей и диагностируются в 2-5% случаев, на аутопсии опухоль выявляется в 20-29%. При лимфоме Ходжкина могут поражаться и другие органы и ткани: кожа, нервная система, щитовидная железа, слизистая полости рта, глоточного кольца, сердечная мышца, органы мочеполовой системы, молочные железы. Однако в литературе встречается небольшое количество публикаций, посвященных выявлению этих изменений.

Читайте также: