Профилактика рака в постменопаузе

С чем связаны возрастные риски

– Алексей Сергеевич, действительно ли во время менопаузы риск возникновения онкологии возрастает?
– Дело в не самой менопаузе и постменопаузе – периодах, когда у женщины прекращается активная гормональная деятельность, дело в возрасте. А как известно, менопауза в среднем наступает в 50 лет. На этом фоне изменяются биологически-активные процессы в организме, снижается иммунная защита, происходит гормональная перестройка, а значит, увеличивается риск возникновения различных заболеваний, и в том числе и онкологических. Спектр этих заболеваний широк не только с точки зрения их названий, но и с точки зрения подразделений внутри этих групп. Они могут иметь разную структуру и проявления и, соответственно, разные способы лечения.

– Почему одним из распространенных видов заболеваний у женщин в период климакса является рак эндометрия?

– Рак эндометрия занимает второе место после рака молочной железы среди онкогинекологических патологий. Чаще всего, это заболевание, представляющее собой образование злокачественной опухоли из клеток внутреннего слоя матки – эндометрия – на стенках тела матки, действительно, возникает в постменопаузе, когда женщина входит в климактерический период, что связано с гормональным дисбалансом. Одним из основных факторов развития рака эндометрия является повышенный уровень эстрогенов, увеличивается и количество эстрогенной нагрузки, что может быть одной из причин развития данной патологии.
На развитие рака эндометрия могут влиять и другие различные факторы, один из них – поздняя менопауза, когда менструации продолжаются достаточно активно до 55 лет. Еще одна причина – наоборот, раннее возникновение менструаций.

– А влияет ли наследственность?

– Она безусловно играет определенную роль, но не такую важную, как вышеперечисленные причины.

Когда бежать к врачу?

– Что должно заставить женщину пойти к врачу? На какие симптомы следует обратить внимание?

– На самом деле, рак эндометрия проявляет себя достаточно рано. Основной симптом – кровянистые выделения в период постменопаузы. У женщины уже нет менструации, и вдруг, ни с того ни с сего, у нее появляются какие-то кровянистые выделения. Это должно быть поводом для немедленного обращения к гинекологу.

– Можно ли вылечить рак эндометрия, каковы прогнозы?

– Чем раньше выявлено заболевание, и это касается не только рака эндометрия, но и всех онокозаболеваний, тем лучше прогноз. Рак эндометрия – самая благоприятно текущая опухоль среди онокозаболеваний, развивающаяся достаточно длительно и очень рано дающая о себе знать. Для того чтобы опухоль начала давать метастазы, должны пройти годы. Задача женщины в этой ситуации – немедленно, как только она увидела кровянистые выделения, обратиться к гинекологу. И в этом случае прогноз будет очень благоприятный!

– Как происходит лечение?

– Основной метод лечения рака эндометрия – хирургический. Поскольку это заболевание выявляется в начальной стадии, иногда бывает достаточно операции, которая заключается в удалении матки, яичников, маточных труб. Иногда требуется выполнить удаление лимфатических узлов. Хирургический вариант может быть дополнен лучевой терапией. Комбинация этих двух методов – наиболее частый вариант лечения.
Если речь идет о запущенных формах заболевания, которые встречаются значительно реже, то к схеме лечения может быть добавлена еще и химиотерапия.
– Можно ли как-то обезопасить себя от этого заболевания?
– Как известно, одним из факторов развития рака эндометрия является ожирение. Жировая ткань представляет из себя депо эстрогенов, и у пациенток с ожирением часто можно наблюдать гиперэстрогению. Эта эстрогенная нагрузка и вызывает развитие рака. Доказано, что количество случаев рака эндометрия у пациенток с ожирением в разы превышает количество случаев, выявленных у женщин с нормальным телосложением.
Поэтому так важно, чтобы женщина, находящаяся в постменопаузе, обращала самое пристальное внимание на свой образ жизни и следила за своим весом.

Об онкологии яичников

– Почему и как часто в период климакса возникает опухоль в яичниках?
– Причины развития рака яичников до конца не ясны. Существует несколько теорий, одна из них – теория непрекращающейся овуляции.
Как известно, в течение всей жизни у женщины происходит овуляция, и считается, что при постоянных овуляциях на яичниках могут развиться определенные изменения, которые и приведут к появлению злокачественной опухоли. И в этой ситуации, период поздней менопаузы или ее раннее начало, может способствовать тому, что количество этих овуляторных циклов увеличится, и таким образом, повысится риск развития рака яичников.
Более того, у женщин, которые не беременели и не рожали детей, риск развития заболевания выше, чем у рожавших. Считается, что это также одна из причин развития рака яичников.

– Какие симптомы говорят о наличии заболевания?

– Рак яичников – крайне коварное заболевание, потому что никак не проявляет себя на ранних стадиях. Начальные формы опухоли могут быть выявлены только случайно, например, на профилактическом осмотре.
Проблема в том, что в абсолютном большинстве случаев, рак яичников выявляется на поздних стадиях, когда возникает асцит – давление жидкости в брюшной полости, различные боли, симптомы кишечной непроходимости. Это те случаи, когда мы уже имеем дело с запущенной формой болезни.
– А как происходит лечение?
– Лечение рака яичников включает два основных этапа: химиотерапия и хирургическое лечение. Причем эти этапы могут быть реализованы с различной очередностью. Иногда, сначала может быть проведено несколько курсов химиотерапии, чтобы уменьшить объем опухоли, потом выполняется операция, а после нее продолжается химиотерапия. Иногда на первом этапе проводится операция, а потом химиотерапия. Все зависит от разных клинических факторов. Но такое решение всегда принимается на консилиуме.

– Можно ли предотвратить рак яичников?

– Говорить о профилактике рака яичников очень сложно. Поэтому главное – здоровый образ жизни. Да, и будьте внимательнее с заместительной гормональной терапией (ЗГТ).

– Получается, что прием ЗГТ влияет на возникновение онкологии?

– С точки зрения качества жизни, конечно, гормонотерапия безусловно имеет свои весьма полезные эффекты. Но проведенные исследования свидетельствуют о том, что рак яичников чаще возникает у женщин, получающих постменопаузальную гормонотерапию. Это не говорит о том, что частота случаев зашкаливает, речь идет о повышении этого риска за счет гормональных влияний. Поэтому, если женщина получает такую терапию, то она должна находиться под тщательным наблюдением врача и регулярно проходить обследования.

– Как появляются полипы матки, и почему нельзя их игнорировать?

– Полипы матки – определенные внутренние изменения оболочки матки – эндометрия, могут быть достаточно тревожным симптомом, особенно у женщин в менопаузе. Они свидетельствуют о том, что в организме есть определенные гормональные нарушения. А в менопаузе такого не должно происходить, поскольку эндометрий в это время прекращает свою функциональную активность. Появление каких-то изменений на этом фоне свидетельствует об определенном гормональном дисбалансе.

— А как женщина почувствует этот дисбаланс?

– Что касается злокачественных патологии женской половой системы, то, к сожалению, абсолютное большинство женщин далеко не всегда может почувствовать какие-либо симптомы. На мой взгляд, каждая дама должна сама позаботиться о своем здоровье. А позаботиться можно только одним способом – регулярно наблюдаться у гинеколога и раз в год быть на приеме у онкогинеколога. Осмотр гинекологов, УЗИ органов малого таза и мазок шейки матки – ежегодные процедуры, которые необходимо проходить каждой женщине.

– Как обезопасить себя от коварных полипов?

– Кроме здорового образа жизни, необходимо проконсультироваться со специалистом в постменопаузе и обязательно оценить свою наследственную предрасположенность к онкогинекологическим заболеваниям.
Сегодня существуют определенные тесты, которые позволяют нам выявить генетическую предрасположенность к раку яичников или раку молочной железы. И не забывать о том, что если у мамы или у бабушки были онкогинекологические заболевания, то это уже повод для беспокойства.
Женщина должна обратиться к онкогинекологу, который порекомендует ей пройти специальное тестирование на определение наследственных форм рака. Такие пациентки должны находиться под тщательным динамическим наблюдением.

Как уберечься от онкозаболеваний

– Ваш совет, как избежать онокозаболеваний и чувствовать себя хорошо?

– Во-первых, необходимо понимать, что здоровый образ жизни – это не пустые слова, и действительно многие болезни, которые развиваются у женщин, связаны именно с его отсутствием. Во-вторых, бороться с вредными привычками, в особенности с гиподинамией, которая способствует развитию ожирения, провоцирующее в свою очередь появление других заболеваний, в том числе онкологических. В-третьих, регулярно, как минимум раз в год. посещать гинекологический кабинет. Это позволит выявить изменения на раннем этапе развития. В-четверых, помнить о том, что гормональная терапия в постменопаузе должна проводиться под контролем специалиста. Ни в коем случае нельзя ориентироваться на советы подруг или рекламу, а принимать препараты под контролем врача.

Защититься от онкологических заболеваний на сто процентов невозможно. Однако есть несколько способов уменьшить вероятность заболеть некоторыми видами рака. Вот главные правила, как это сделать.

1. Не курить

Никотин сам по себе не является канцерогенным веществом (эту роль играют 70 других составляющих табачного дыма), поэтому бросать курить можно с помощью никотинового пластыря, ингалятора или жвачки, а также препаратов варениклин и бупропион. Курение повышает риск развития рака лёгкого в 10–20 раз, оно способствует развитию лейкоза, рака ротовой и носовой полости, поджелудочной железы, печени, желудка, шейки матки, почек, толстой кишки и мочевого пузыря. Даже если вы курите очень долго, лучше бросить — риск развития онкологических заболеваний пусть и не резко, но снизится.

Жевание табака повышает риск развития рака ротовой полости и поджелудочной железы.

2. Не загорать

Ультрафиолетовое излучение приводит к генетическим мутациям и влияет на иммунную систему, подавляя её способность противостоять новым раковым клеткам. Поэтому в некоторых странах солярий запрещён вообще, где-то его не могут посещать несовершеннолетние люди. Солярий на 75 процентов повышает риск развития меланомы у людей, использующих его до 35 лет. Опасно как UVA-излучение, так и UVB-излучение. Риск развития меланомы, самого агрессивного рака кожи, повышается от сильных ожогов, развитию других онкологических заболеваний кожи способствует регулярное воздействие ультрафиолета.

Ряд исследователей и врачей призывают к тому, чтобы считать загар прямой причиной рака кожи . Не стоит долго находиться на солнце летом (особенно с 10 до 15 часов), нужно носить шляпы, солнцезащитные очки, использовать солнцезащитные кремы, надевать одежду, максимально закрывающую кожу, выбирать яркие или тёмные цвета: они отражают больше ультрафиолетового излучения.

Этими рекомендациями не стоит пренебрегать всем, но особенно людям со светлой кожей, большим количеством родинок и случаями рака кожи в семье — они в группе повышенного риска.

3. Держаться нормы при потреблении алкоголя или не пить вообще

Хотя алкоголь в умеренных дозах снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, развитию рака он способствует. Это в частности касается рака толстой кишки, молочной железы, пищевода, печени и рака ротовой полости. Превышение нормы употребления алкоголя увеличивает и риски. Норма — это 30 мл этилового спирта в день для мужчин, 15 мл для женщин и тех, кто старше 65 лет.

4. Поддерживать здоровый вес

У людей с ожирением чаще развивается рак молочной железы (в постменопаузе), простаты, лёгкого, толстой кишки, поджелудочной железы, эндометрия, пищевода и почек. Бариатрические операции (операции по уменьшению желудка, после которых человек резко худеет) сокращают смертность от рака на 60 процентов.

Недавно опубликованные исследования британского онкологического исследовательского центра Cancer Research UK показали связь ожирения и риска развития онкологии у женщин. Тучные женщины имеют на 40% более высокий риск развития некоторых форм рака.

5. Быть физически активным

Физическая активность сама по себе может снизить риск колоректального рака (рака толстой кишки), а также рака молочной железы и эндометрия в постменопаузе. Исследования показывают, что сидячий образ жизни связан с 5 процентами смертей от рака. Физическая активность помогает предотвратить онкологические заболевания и через уменьшение лишнего веса. Достаточной нагрузкой считается 150 минут умеренной активности в неделю или 75 минут более интенсивных занятий.

6. Предотвращать заражение некоторыми вирусами

Примерно 17 процентов всех новых случаев рака спровоцированы инфекционными заболеваниями: вирусы могут плохо повлиять на работу клеток. Если коротко, то главные способы защитить себя от таких инфекций — пользоваться презервативами, сделать прививки от вируса папилломы человека и гепатита B, не применять бывшие в употреблении шприцы.
Без вируса папилломы человека не обходится ни один случай рака шейки матки. Также ВПЧ способствует развитию рака пениса, горла, вульвы, вагины и анального канала. Но онкогенными (провоцирующими рак) типами вируса являются только некоторые — 16, 18, 31, 33, 45 и ряд других. Передаётся ВПЧ половым путём, но презерватив в этом случае не является самой надёжной защитой. Эффективнее всего от онкогенных типов вируса защищают вакцины. Их можно делать девушкам и молодым людям от 9 до 26 лет, желательно до начала половой жизни.

Гепатиты B и C провоцируют развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Эти вирусы передаются половым путём, через переливание крови, пересадку органов, использование заражённых шприцов. Как можно защитить себя от этих рисков? Использовать презерватив, при инъекционной наркомании использовать шприц один раз, сделать прививку от гепатита B (прививка от гепатита C пока не создана). При хроническом гепатите B риск развития рака снижается, если лечиться интерфероном или аналогами нуклеозидов/нуклеотидов. Если есть хронический гепатит B или C, алкоголь лучше не употреблять, так как он только помогает развитию рака.

T-лимфотропный вирус человека способствует развитию T-клеточного лейкоза/лимфомы взрослых. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) повышает риск возникновения саркомы Капоши, неходжкинской лимфомы и др. Защититься от заражения в обоих случаях можно, используя презервативы и однократно используя шприцы. При ВИЧ снизить риски помогает антиретровирусная терапия.

Вирус герпеса 8-го типа — фактор риска развития саркомы Капоши и первичной выпотной лимфомы. Пути его передачи точно не установлены, однако предполагается, что это происходит при половом акте и/или через слюну. Вирус Эпштейна — Барр, который повышает риск развития лимфома Беркитта, также передаётся через слюну и во время незащищённого полового акта.

7. Принимать препараты для профилактики

Людям с повышенным риском развития некоторых видов рака рекомендуется принимать препараты, улучшающие прогноз.

Если есть мутация в генах BRCA1/BRCA2, то женщина скорее всего заболеет раком молочной железы или раком яичников. У неё есть два способа профилактики: лекарства и операция. Врач может порекомендовать принимать тамоксифен. Однако в постменопаузе этот препарат повышает риск тромбоэмболии (закупорки артерии тромбом) и рака эндометрия. Ралоксифен может быть альтернативой для женщин в постменопаузе, так как имеет меньше побочных эффектов, хотя и оказывает более слабое действие. (Его влияние на женщин в период до менопаузы не исследовано.) Однако, к сожалению, в России ралоксифен не продаётся. Ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол) тоже снижают риск развития рака молочной железы, имеют мало серьёзных побочных эффектов, но вызывают боль в мышцах и суставах. Рекомендуют их преимущественно женщинам в постменопаузе.
В качестве профилактики на Западе также удаляют молочные железы и яичники, однако в России эти методы официально не используются, если женщина не болела раком.

Для профилактики рака предстательной железы (РПЖ) рекомендованных препаратов нет. Но существуют лекарства финастерид и дутастерид, они действительно сокращают число заболевших РПЖ. Однако в тех случаях, когда человек заболевает, рак более агрессивный, и в итоге в общем смертность от него такая же, как и без применения этих препаратов.

Аспирин (как минимум 75 мг в день) и другие нестероидные противовоспалительные средства доказано снижают риск развития рака толстой кишки. Однако длительный приём такого препарата делает более вероятными желудочно-кишечные кровотечения и геморрагический инсульт. Поэтому назначать подобную профилактику может только врач, оценив все риски.

Результаты последних научных работ указывают на то, что статины достоверно снижают смертность от онкологических заболеваний и, вероятно, снижают заболеваемость раком. Эти препараты назначаются людям, которые имеют повышенный уровень холестерина и потенциально серьёзные проблемы с сердечно-сосудистой системой. Метформин, который назначают людям с предиабетом или диабетом для снижения уровня инсулина, также, по всей видимости, предотвращает онкологические заболевания.

Мультивитаминные комплексы в многочисленных исследованиях не показали свою эффективность в профилактике рака. Однако известно, что при достаточном количестве витамина D в организме меньше риск заболеть раком толстой кишки. Тому же способствует кальций — как минимум 700 мг в день (больше 2000 мг повышают риск развития рака простаты) — а также фолаты. Фолаты ещё и уменьшают риск развития рака молочной железы, особенно у женщин, употребляющих алкоголь.

Остальные витамины и микроэлементы либо не проверялись, либо показали в исследованиях противоречивые результаты, либо оказались неэффективны в профилактике онкологических заболеваний.

Полезны ли витамины в лечении рака? Установлено даже, что приём бета-каротина повышает у курильщиков риск развития рака лёгкого, а витамин E, употребляемый отдельно, способствует возникновению рака простаты, и эффект сохраняется даже после прекращения приёма этого препарата. В настоящее время гораздо больше исследований говорят о вреде от приема витаминов в лечении онкологии.

Что касается продуктов, то на данный момент у нас имеется не очень много убедительных доказательств того, что еда может значимо влиять на риск заболеть раком. Есть только немного продуктов, которые удалось связать с тем или иным онкологическим заболеванием. Например, если регулярно есть красное мясо, то больше риск заболеть раком толстой кишки. В 50–71 год увеличивается и уровень смертности от этого заболевания, если не менять такую диету. А вот употребление рыбы, содержащей омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, снижает риск заболеть раком толстой кишки, изолированный приём этого вещества к такому эффекту не приводит.

Вероятно, у тех мужчин, которые едят помидоры, реже возникает рак простаты из-за действия вещества ликопина. По всей видимости, молочные продукты с низким содержанием жира, кальций (из пищи) и витамин D (не из молочных продуктов) помогают женщинам, не находящимся в менопаузе, защитить себя от рака молочной железы. Кальций и молочные продукты в рационе и у мужчин, и у женщин снижают риск развития рака желудочно-кишечного тракта.

Данные о влиянии жира, фруктов, овощей и клетчатки на вероятность заболеть раком крайне противоречивы.

Висцеральный синдром при эндометриозе. Эндометриоз: как прогрессирует боль? Важность своевременного лечения.

Данные результатов исследования, проведенного экспертами Международного общества по менопаузе: последние статические данные. Модифицируемые факторы риска, риски МГТ. Снижение индивидуального риска рака у лиц среднего возраста.

С возрастом у женщин неизбежно повышается риск развития онкологических заболеваний. Лучшее понимание модифицируемых факторов риска рака может оказать существенное профилактическое влияние и способствовать здоровому долголетию.

Прогресс в ранней диагностике и адекватном ведении большинства заболеваний, включая онкологические, помог значительно увеличить продолжительность жизни населения. В настоящее время в странах с низким уровнем доходов населения средняя продолжительность жизни женщин составляет 57,8 лет, с доходами ниже среднего уровня − 69,3 лет, выше среднего уровня – 74,4 года и в странах с высоким уровнем доходов – 82,4 года, что неизбежно поднимает вопросы сохранения здоровья. 1

Менопауза и сопутствующие изменения в организме является тем временем, когда женщины начинают задумываться о своем здоровье и выражать опасения по поводу развития возможных серьезных заболеваний. Эту обеспокоенность можно использовать как мощный триггер для изменений образа жизни, которые помогут сохранить или улучшить общее состояние здоровья. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у женщин начинают проявляться в течение 10 лет постменопаузы, не только в результате закономерных возрастных процессов в организме, но и вследствие потери защитного влияния эстрогенов. 2 Ведение здорового образа жизни в близкие к менопаузе сроки позволит не только предотвратить или отодвинуть клинические проявления ССЗ, но и уменьшить риск онкологических заболеваний, которых больше всего боятся наши женщины.

Эксперты Международного общества по менопаузе (International Menopause Society (IMS)) провели систематический анализ данных литературы, касающихся воздействия менопаузы и связанных с нею факторов на риск различных форм рака. 3 Рак молочной железы, рак легких и рак шейки матки являются самыми распространенными формами рака у женщин, за которыми следует колоректальный рак. Смертность от рака молочной железы составляет 13,7 %, от рака легких – 12,8 %, колоректального рака – 8,6 % и рака шейки матки − 8,2 %. Смертность от рака яичников и рака эндометрия гораздо ниже и составляет 4,2% и 2,2%, соответственно. 3

Рак молочной железы столь же распространен в развитых странах, как в развивающихся странах мира, встречаясь преимущественно у женщин в постменопаузе (67 % от всех случаев заболевания). 3 В 2010 г. было выявлено более чем 1,5 млн. новых случаев рака молочной железы, которые привели к смерти 400 000 женщин. 4 Поэтому остановимся на этом вопросе подробнее, тем более, что беспокойство о возможном повышении риска рака молочной железы является главным фактором, удерживающим многих женщин от применения менопаузальной гормональной терапии (МГТ) для лечения вазомоторных симптомов. По мере приближения женщин к менопаузе они чаще слышат об угрозе рака молочной железы, чем о ССЗ, которые проявляются позднее, но при этом являются главной причиной смертности (в 35-40 % случаев). 5

Существует более 200 различных типов раков, поражающих человека, при этом только 5 — 10 % из них являются наследственными формами. 6 Риск онкологических заболеваний повышается с возрастом, но многие факторы образа жизни и окружающей среды увеличивают риск рака, включая курение, инфекции, ожирение, чрезмерное потребление алкоголя, гиподинамию, загрязнение воздуха, подверженность радиации и др. 7 Это видно на примере рака молочной железы, который, как известно, только в 5-10 % случаев связан с генетической предрасположенностью. За прошедшие 30 лет частота рака молочной железы увеличилась на 3,1 %, в странах Юго-восточной Азии, таких как Индия, Япония, Сингапур и Тайвань, в которых распространенность этого заболевания была традиционно ниже, как полагают за счет заимствования западного образа жизни. 8 Рак молочной железы – многофакторное заболевание, во многом, связанное с социокультурными характеристиками той или иной популяции женщин.

Только что опубликованы результаты интересного исследования (UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS)) 13 , проведенного английскими учеными. В этом исследовании авторы оценивали изменения размера юбки в качестве суррогатного маркера абдоминального ожирения и фактора риска рака молочной железы, которые можно использовать для более наглядной беседы с пациентками по этому вопросу. 13 Риск рака молочной железы у женщин в постменопаузе повышался на 33 %, если размер юбки увеличивался на один размер (диапазон английских размеров − от 6 до 28) каждые 10 лет от возраста 25 лет и до 60 лет и на 77%, если такое увеличение составляло два размера. Неблагоприятный семейный анамнез и применение МГТ также коррелировали с некоторым повышением риска рака молочной железы, но увеличение размера юбки оказалось самым сильным прогностическим фактором, более значимым, чем величина индекса массы тела (ИМТ). Поскольку данное исследование является наблюдательным, нельзя делать точный вывод о возможных причинно-следственных отношениях, однако можно рекомендовать пациентке измерять в динамике окружность талии, что является простым и легким способом выявления повышенного риска рака молочной железы.

Диета. Не вызывает сомнений польза регулярного и адекватного потребления фруктов и овощей для снижения риска всех типов рака, однако по вопросу потребления насыщенных жиров получены противоречивые результаты. В Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial (WHI DM trial)) приняли участие 48 835 женщин в возрасте 50-79 лет, которые в течение, в среднем, 8,3 лет придерживались диеты с низким содержанием жира или следовали своей обычной диете. 14 Диета с низким содержанием жира коррелировала с достоверным снижением рака яичников, но снижение рака молочной железы оказалось статистически незначимым и отсутствовало какое-либо влияние на другие формы рака, а также смертность от онкологических заболеваний. Хотя в ходе WHI DM не было доказано прямое негативное воздействие повышения потребляемой с пищей энергии, особенно за счет насыщенного жира, в отношении рака молочной железы, нельзя забывать, что такое питание может оказывать косвенное неблагоприятное влияние за счет увеличения массы тела и развития инсулинорезистентности.

Потребление алкоголя. В многочисленных исследованиях, четко прослеживается корреляция между чрезмерным потреблением алкоголя и повышением частоты гормонально-зависимого рака молочной железы, о чем следует предупреждать женщин, особенно с исходно повышенным риском. 15

В публикациях о раке молочной железы СМИ продолжают уделять основное внимание МГТ, полностью игнорируя вышеприведенные, не менее важные модифицируемые факторы риска.

В любом случае возможное повышение риска рака молочной железы, связанное с MГT, является невысоким (менее чем 0.1 % в год, что соответствует частоте 25 Тщательный сбор анамнеза, выявление специфических факторов риска и регулярный скрининг помогут свести эти риски к минимуму.

Согласно рекомендациям World Cancer Research Fund (WCRF) и American Institute of Cancer Research (AICR), следующие профилактические меры являются ключевыми для значительного снижения риска онкологических заболеваний: 26

Частота онкологических заболеваний во всем мире повышается параллельно увеличению продолжительности жизни населения. Внедрение национальных программ скрининга различных форм рака трудно переоценить. Существует множество устоявшихся неправильных представлений об онкологических заболеваниях, поэтому повышение информированности женщин о факторах риска, частоте развития и смертности крайне важно, поскольку поможет развеять многие необоснованные страхи. Изменение образа жизни не только улучшит общее состояние здоровья женщин, но и позволит минимизировать индивидуальные риски различных онкологических заболеваний.

Источники:

Выявление начальных форм рака женских половых органов способствует снижению смертности. Уменьшение показателей заболеваемости достигается лечением фоновых процессов, дисплазии и преинвазивного рака. К методам хирургической профилактики гинекологического рака относятся: простая вульвэктомия при дистрофических процессах и Са in situ вульвы; криодеструкция при дисплазии; конизация или экстирпация матки у больных преинвазивным раком шейки матки; экстирпация матки у больных атипической гиперплазией эндометрия в пре- и постменопаузе, удаление доброкачественных опухолей яичников.

Здесь уместно заметить, что доброкачественные текагранулезоклеточные опухоли в 100 раз (!) увеличивают риск РЭ в постменопаузе. Поэтому своевременное хирургическое лечение направлено не только на предупреждение их малигнизации, но и па профилактику РЭ. Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия не только избавляет больных от маточных кровотечений, но и способствует профилактике рака. Наконец, химиотерапия некоторых форм пузырного заноса — надежный путь предупреждения хориокарциномы. Одно из важных направлений хирургической профилактики рака заключается в определении показаний и выборе объема операции по поводу различных гинекологических заболеваний.

Поразительные данные опубликованы в США [Gusberg S., 1978]. В этой стране ежегодно производится 1 млн экстирпаций матки с придатками! Трудно себе представить, но у каждой третьей женщины США, достигшей 50 лет, экстирпирована матка с придатками. Это в значительной мере объясняется платным характером хирургической помощи, но также и общим подходом к хирургической профилактике рака. Не случайно, по данным специальных опросов, среди жен врачей США к 50 годам у каждой второй (!) удалена матка. Если учесть, что раком матки и яичников ежегодно в этой стране заболевают около 60 000 женщин, то на долю злокачественных опухолей среди всех экстирпаций приходится менее 6% (многие онкологические больные подвергаются лучевому лечению).

Остальные операции выполнялись по поводу миомы матки, железистой гиперплазии, полипов и атипической гиперплазии эндометрия, эндометриоза, опухолевидных процессов яичников. При такой разнообразной гинекологической патологии, независимо от возраста, обычно применялась стандартная операция — экстирпация матки с придатками. Не удивительно, что некоторые авторы вынуждены признать, что в США ежегодно выполняются десятки тысяч непоказанных экстирпаций матки с придатками. При этом часты такие предоперационные диагнозы, как дисплазия шейки матки, бессимптомная миома матки небольшой величины (менее 3-месячной беременности), впервые диагностированная, нелеченая железистая гиперплазия эндометрия в пре- и постменопаузе.

Можно было предположить, что столь высокая хирургическая активность (напоминающая стихийное бедствие) существенно снизит заболеваемость основными локализациями гинекологического рака. Это отмечается только применительно к раку шейки матки, но справедливо расценивается как результат цитологического скрининга, лечения дисплазии и преинвазивного рака. Как убедительно показывает опыт многих клиник нашей страны, длЯ излечения дисплазии и преинвазивного рака в 70— 80% случаев достаточна ионизация.

В то же самое время ежегодно в США отмечается увеличение заболеваемости РЭ и РЯ, главным образом у женщин старше 50 лет. Следовательно, профилактическая гистерэктомия проводилась, по всей видимости, не тем женщинам, у которых действительно имелся риск развития РЭ и РЯ. Можно сказать, что хирургическая профилактика рака, которая сводится к удалению неизмененных органов (т.е. доведенная до абсурда), подобна деканитации от головной боли.

Но существуют и противоположные крайности. Нередко в клиники поступают больные раком шейки матки или яичников, которым ранее, в возрасте 50 лет и более, была выполнена надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы. Последняя операция, почти не применяющаяся в Западной Европе и США, во многих стационарах нашей страны проводится неоправданно широко и занимает ведущее место среди различных хирургических пособий по поводу доброкачественных опухолей женских половых органов.

В целом ряде случаев это объясняется недостаточной хирургической подготовкой гинекологов, в других — сомнительной установкой на сохранение шейки матки и яичников в постменопаузе. Выбор объема операции, разумеется, должен быть всякий раз строго индивидуализированным. Учитываются возраст больных, состояние менструальной функции, результаты предоперационного морфологического, эндоскопического или рентгенологического исследований.

У большинства больных с бессимптомной миомой, не превышающей по величине 14-недельную беременность, возможно наблюдение или консервативное гормональное лечение. Показания к операции возникают при быстром росте опухоли, субмукозных узлах, нарушении кровоснабжения узлов, анемии.

У больных с миомой матки репродуктивного возраста, при неизмененных яичниках и шейке матки, следует стремиться к выполнению операций сберегательного или щадящего типа: консервативной миомэктомии, дефундации или высокой ампутации матки с оставлением фрагмента эндометрия и яичников. В пременопаузе адекватна надвлагалищная ампутация с оставлением неизмененной шейки матки и яичников, а в постменопаузе — экстирпация матки с придатками.

Дискуссионным остается вопрос об удалении или оставлении визуально неизмененных яичников при гинекологических операциях у женщин 41—50 лет. Опубликованы данные, согласно которым среди больных раком яичников 8—10% ранее подвергались различным гинекологическим операциям [Рыбалка А. Н., 1980].

Из этого делается вывод, что если бы объем первой операции был более радикальным, это предупредило бы возникновение рака. Однако никто не представил объективных сведений о повышении заболеваемости раком яичников среди женщин, перенесших удаление матки или одного яичника. В проспективном исследовании Randall (1963), который в течение 10 лет наблюдал 3000 больных, перенесших различные гинекологические операции с оставлением одного или обоих яичников, частота возникновения рака оказалась даже меньше ожидаемой. Такие исследования желательно продолжать. Во всяком случае, сейчас отсутствуют убедительные данные в пользу профилактической овариэктомии у женщин репродуктивного возраста.

Показания к удалению неизмененных яичников должны быть индивидуализированы. В возрасте 46—49 лет неизмененные яичники желательно оставлять у больных с сохраненной овариальной функцией, что уточняется данными анамнеза (особенности половой жизни, либидо), гормональной кольпоцитологии, осмотром, а иногда и клиновидной резекцией со срочным гистологическим исследованием (например, у больных с доброкачественной односторонней опухолью яичника). Следует стремиться к сохранению яичников у больных с гипертоническими кризами и выраженными нейроэндокринными нарушениями, а также у страдающих психической депрессией.

Неприемлемы предложения о попутной профилактической овариэктомии у женщин старше 40 лет, подвергающихся чревосечению по поводу гинекологических и негинекологических заболеваний [Barber, 1987]. Такая тактика не оправдала не только клинически, но и юридически. Опасность неблагоприятных последствий искусственной менопаузы, выражающаяся в развитии посткастрационного синдрома, атрофии половых органов, остеопороза едва ли компенсируется сомнительной ролью овариэктомии в предупреждении рака.

В связи с риском возникновения первично множественных и метастатических опухолей яичника у больных РМЖ, раком желудка и толстой кишки некоторые авторы предлагают прибегать к профилактической овариэктомии. Правильнее считать, что этот вопрос должен решаться индивидуально. Известно, например, что овариэктомия в некоторых ситуациях улучшает, а в других - ухудшает клиническое течение РМЖ.

Все изложенное свидетельствует, что рациональный объем гинекологических операций играет определенную роль в профилактике рака. Оправданы предложения о необходимости диспансерного наблюдения за женщинами, перенесшими операции с оставлением шейки матки, одного или обоих яичников. По стандартный подход к расширению объема гинекологических операций в возрасте до 50 лет представляется мало обоснованным. Более перспективен поиск патогенетических подходов к профилактике гормoнозависимых опухолей.

Профилактику рака принято делить на первичную и вторичную. К методам первичной профилактики принято относить исключение или уменьшение действия этиопатогенетических факторов; вторичная профилактика направлена на выявление и лечение предрака. Применительно к гинекологическому раку методы первичной профилактики практически разработаны лгало. В будущем можно надеяться на создание эффективной вакцины против вируса папилломы человека. Вакцинация девочек в возрасте 13—14 лет может оказаться методом предупреждения пре- и инвазивного РШМ и, возможно, рака влагалища и вульвы.

Изучается влияние на этиологию РШМ таких факторов, как половая гигиена, сексуальное поведение. В некоторых странах проводится специальная санитарно-просветительная работа по предупреждению браков до 16 лет (Индия), не рекомендуется частая смена сексуальных партнеров для предупреждения СПИДа.

Наиболее сложные разделы профилактики касаются возможностей устранения или уменьшения влияния факторов риска гормонозависимых опухолей органов репродуктивной системы. Профилактика должна начинаться во время беременности и продолжаться в течение всей жизни девочки и женщины. Развитие будущей девочки находится в зависимости от состояния здоровья ее матери до и во время беременности.

Даже из простого перечисления этих факторов внешней среды ясны трудности ограничения организма от действия канцерогенных агентов. Они усугубляются возможным кумулятивным эффектом разнообразных канцерогенных влияний. Нельзя также не учитывать влияния урбанизации, резкого увеличения стрессовых ситуаций, приводящих к снижению клеточного иммунитета.

Тенденции онкогинекологической заболеваемости тесно связаны с жизненным стилем. Так, например, стремление к ограничению рождаемости приводит к нарастанию числа женщин, не имеющих детей. Отказ от родов увеличивает риск РЭ, РЯ и РМЖ. Неблагоприятное влияние на возможность развития РМЖ оказывают поздние (после 30 лет) первые роды. Если же первые роды происходят до 20—24 лет, то это снижает риск гормонозависимых опухолей.

Общим знаменателем многих факторов риска этих опухолей является ановуляция, приводящая к бесплодию и хронической гиперэстрогении. Поэтому в профилактике рака в ближайшие годы будет приобретать все большую роль широкое внедрение в практику методов диагностики и лечения нарушений репродуктивного гомеостата, т. е. возрастает роль гинекологической эндокринологии.

Другое перспективное направление заключается в своевременной коррекции нарушений жирового и углеводного обмена. Рациональная диета с ограничением жиров и рафинированных углеводов (сахара, хлеба, кондитерских изделий), устранение гиподинамии будут способствовать предупреждению ожирения, сахарного диабета, что, в свою очередь, снизит риск возникновения гормонозависимых опухолей органов репродуктивной системы и толстой кишки.

Компенсация метаболических нарушений имеет первостепенное значение в снижении и сердечно-сосудистых заболеваний. При таком мультидисциплинарном подходе смыкаются профилактические цели гинекологии, эндокринологии и терапии.