Профилактика послеоперационных осложнений при раке

Даже после того, как курс лечения в больнице закончен и врач сообщил, что результаты весьма обнадеживающие, борьбу с онкологическим заболеванием прекращать нельзя. Рак — болезнь крайне агрессивная, и методы ее лечения тоже не отличаются мягкостью. Как говорится, на войне все средства хороши. Однако многие лечебные методики сами по себе наносят ущерб здоровью. Поэтому реабилитация после онкологии — обязательная часть борьбы с этим заболеванием.

Восстановление после онкологии — важный этап борьбы с раком

Агрессивное лечение рака — химиотерапия и оперативные вмешательства — чревато множеством осложнений. Среди них — послеоперационные боли, нарушение работы пищеварительной системы и почек, застой лимфы, проблемы с суставами, малокровие, выпадение волос, сильная слабость, отсутствие аппетита, тошнота и рвота (частые спутники химиотерапии). Кроме того, утомительное лечение и неясные перспективы на будущее часто приводят к неврозам и депрессиям. Свести эти проявления к минимуму возможно, если вовремя начать программу реабилитации.

Увы, в нашей стране реабилитации после онкологии не придается достаточного значения. В основном этим вопросом занимаются частные клиники. Однако реабилитация после онкологии необходима.

Восстановление после онкологии включает в себя несколько направлений. Во-первых (и это самое важное!), требуется поправить здоровье и по возможности устранить ущерб, нанесенный оперативным вмешательством и химиотерапией. Многих пациентов волнует и восстановление внешнего вида, однако это — не цель реабилитационной терапии, а скорее, ее следствие. Главное сейчас — устранить соматические нарушения и привести показатели крови к норме.

Во-вторых, людям, пережившим онкологическое заболевание, требуется помощь психотерапевта. Рак — очень серьезное испытание, и без работы со специалистом у пациентов могут развиться такие психологические проблемы, как повышенная тревожность и депрессия.

В-третьих, необходима социальная и бытовая реабилитация. Онкологическое заболевание меняет жизнь человека, и с этими изменениями нужно учиться жить.

Особенно важная задача — вернуть жизненные силы, поскольку утомляемость и хроническая усталость — одни из самых распространенных последствий химиотерапии. Упадок сил делает пациента пассивным, лишает воли к выздоровлению и не дает вернуться к привычному образу жизни. Однако правильно разработанная программа реабилитации помогает справиться и с этим.

При некоторых видах онкологических заболеваний (например, при раке груди) полное возвращение к привычному образу жизни без реабилитации возможно только для половины пациентов.

Реабилитация после любого онкологического заболевания предполагает комплексный подход и непрерывность. Иными словами, для успешного восстановления после онкологии необходимо использовать различные методы активной реабилитации и придерживаться системного подхода. Реабилитация после онкологии включает в себя следующие направления:

• Психологическая реабилитация. Работа с психотерапевтом необходима — она поможет отыскать и использовать психический ресурс, нужный для борьбы с болезнью. Врачи единодушны: у пациента, сохраняющего волю к жизни и позитивный настрой, гораздо больше шансов побороть рак. Существует даже особая специализация — психоонколог, такие врачи работают при онкологических диспансерах и в центрах реабилитации после онкологии.
• Восстановление мышечной силы и выносливости. Лечебная физкультура также важна, она позволяет поддерживать мускулы в тонусе и наращивать мышечную массу, улучшает кровообращение и ускоряет заживление после операций. Кроме того, упражнения способствуют лимфодренажу и снятию отеков. Но заниматься нужно под контролем врача — слишком интенсивные нагрузки приносят больше вреда, чем пользы.
• Воздействие на метаболизм организма. Химиотерапия оказывает самое губительное воздействие на обменные процессы. Именно по этой причине больные раком часто теряют вес и испытывают слабость. Для нормализации обменных процессов назначают прием минералов и витаминов, а также ЛФК. Укрепление иммунитета. Химиотерапия снижает естественные защитные силы организма, и даже простая простуда, с которой иммунная система здорового человека справляется за пару дней, может стать серьезной проблемой для пациента, пережившего несколько курсов лечения рака. Для укрепления иммунитета применяют витаминные комплексы, гимнастику, специальные диеты, физиотерапевтические процедуры.
• Восстановление когнитивных функций. Память, внимание, способность к концентрации также страдают после курса химиотерапии. Нередко пациенты отмечают у себя спутанность сознания или признаются, что забывают о самых простых повседневных вещах. Для восстановления когнитивных функций применяют препараты, нормализующие работу сосудов головного мозга, дието- и витаминотерапию, а также специальные упражнения.
• Реабилитация, направленная на возвращение бытовых навыков. Эрготерапия — метод восстановления утраченных двигательных навыков, который уже много лет используется в европейских клиниках. В России же это относительно новое направление. Эрготерапия — это постепенная выработка алгоритма движений, необходимых для выполнения обыденных задач.
• Профилактика лимфостаза. По статистике лимфостаз (застой лимфы) развивается у 30% больных со злокачественными новообразованиями. Он ограничивает подвижность, вызывает отеки и боль. Для профилактики лимфостаза и борьбы с ним используется специальный массаж, прессотерапия, а также аппаратные методики, например лечение при помощи лимфодренажного аппарата Lympha Press Optimal, позволяющего точно соблюсти силу давления.
• Профилактика остеопороза. Остеопороз — нередкое явление у онкологических больных, особенно у тех, кто страдает раком простаты, груди или яичников. Для борьбы с остеопорозом назначают диету, богатую кальцием и витамином D, легкие физические упражнения и курс препаратов от остеопороза (чаще всего назначают бифосфонаты).

Самые распространенные проблемы, возникающие у пациенток после рака молочной железы, — отеки рук из-за застоя лимфы после мастэктомии, стресс и депрессия после операции по удалению молочной железы, формирование болезненных (и неэстетичных) рубцов, а также все общие последствия лучевой терапии. Для лимфодренажа применяют физиотерапевтические методы, прессотерапию и массаж, а также лечебную гимнастику. Очень важна работа с психотерапевтом, поскольку нередко удаление железы приводит к развитию комплекса неполноценности и депрессии. Условно к реабилитационным методам можно отнести протезирование молочной железы. Сроки реабилитации после рака молочной железы индивидуальны, но в среднем на восстановление уходит 12–24 месяца.

Восстановление после рака желудка требует времени: ускорить срастание сухожильного и мышечного корсета после операции очень трудно. Однако облегчить состояние после резекции желудка все же возможно. Большую роль играет диета. При неправильном питании пища будет попадать в кишечник полупереваренной, а это вредно и крайне неприятно. Диета при восстановлении после рака желудка должна быть сбалансированной, богатой белками, но с низким содержанием углеводов, соли и специй. Необходимо принимать ферменты и желудочный сок, это поможет нормализовать пищеварение. При соблюдении всех правил восстановительной терапии период реабилитации занимает 9–18 месяцев.

Восстановление после рака простаты длится 3–6 месяцев. Через полгода функции мочевого пузыря и мускулатуры тазового дна полностью восстанавливаются у 96% пациентов, прошедших курс реабилитации. Следует помнить о том, что эрекция будет восстанавливаться медленнее — в среднем на это уходит 6–12 месяцев. Для ускорения процесса восстановления эрекции рекомендован прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5.

Говоря о реабилитации, обычно подразумевают меры, принимаемые после операции или курса химиотерапии. Но не менее важна и превентивная реабилитация — подготовка к лечению. Рекомендуется пройти курс психотерапии, цель которого — позволить человеку понять необходимость лечения и морально к нему подготовиться. Используются и седативные препараты, улучшающие сон и снимающие нервозность. Еще до операции нужно принять меры по укреплению сосудов, почек, печени — для этого используются витаминные и медикаментозные препараты.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: послеоперационная пневмония, функциональная операбельность, однолегочная вентиляция, капнография, санация надманжеточного пространства

Сегодня, когда во всем мире увеличивается продолжительность жизни, злокачественные новообразования выходят на второе место по распространенности и уровню смертности после заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Успех лечения онкологических больных зависит не только от локализации опухоли, стадии процесса, но и от своевременности и радикальности выполняемого лечения [1]. Несмотря на развитие лучевых методов и появление новых поколений химиопрепаратов, операция остается основой комбинированного лечения и нередко единственным способом радикального или паллиативного вмешательства [2].

Хирургическое лечение в онкологии предполагает удаление одного или двух органов, обширную лимфодиссекцию и, следовательно, характеризуется повышенной травматичностью и массивной кровопотерей [1]. Однако даже профессионалу высокого класса не всегда удается выполнить запланированное вмешательство в полном объеме в связи с общим состоянием больного, которое в предоперационном периоде даже при полной компенсации жизненно важных функций нельзя назвать удовлетворительным. Недостаточность питания, анемия, сердечно-сосудистая и дыхательная патологии, которые выявляются у 80% онкологических больных, повышают риск развития осложнений при выполнении обширных операций и ухудшают общий прогноз.

Для улучшения результатов при хирургических вмешательствах различного вида и объема профессиональные сообщества Европы и США на основании данных доказательной медицины и правил общепринятой врачебной практики разработали специальные рекомендации [3, 4], затрагивающие, в частности, вопросы сестринского ухода, объема и качества инфузионной терапии, оценки состояния больного по контрольным листам. Доказано, что выполнение этих рекомендаций позволяет не только сократить послеоперационную летальность, но и уменьшить время пребывания больного в стационаре, отделении реанимации и интенсивной терапии и, как следствие, снизить общую стоимость лечения [3, 5]. Однако в России единого подхода к периоперационному лечению онкологических больных до сих пор не существует.

Периоперационный период – период, в который входит время до операции, время ее проведения и семь дней после операции. Действия анестезиолога и хирурга в этот период направлены на защиту организма пациента от операционной травмы, негативного воздействия внешних факторов, в том числе от инфекции, на снижение риска обострений сопутствующих заболеваний.

Одним из осложнений, значимо ухудшающих прогноз, является послеоперационная пневмония. Удельный вес пневмоний среди висцеральных заболеваний в послеоперационном периоде составляет 60% и более. Их развитию способствуют факторы, обусловленные как объемом хирургического вмешательства, так и операционной травмой (кровопотеря, кишечная недостаточность, нестабильная гемодинамика в результате хронической сердечной недостаточности и др.), а также недочеты в послеоперационном ведении больного (необоснованная продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), нарушение трахеобронхиальной проходимости, недостаточное обезболивание, длительный постельный режим, парез кишечника и т.п.) [5].

Цель исследования

Оценка эффективности мер профилактики развития респираторных послеоперационных осложнений.

Материал и методы

В ходе работы были проанализированы результаты хирургического и комбинированного лечения рака легкого у 375 больных, наблюдавшихся в хирургической клинике Российского научного центра рентгенорадиологии (РНЦРР). Пациентам были выполнены лобэктомия и билобэктомия (59%), в том числе с реконструкцией и пластикой трахеи и крупных бронхов, пневмонэктомия (18%), атипичная резекция и сегментэктомия (23%).

При проведении анестезии были использованы многокомпонентные методики: комбинация гипнотика, анальгетика, транквилизатора.

Результаты и их обсуждение

Меры профилактики в предоперационном периоде

Успех плановой операции закладывается в предоперационном периоде, когда хирург и анестезиолог оценивают состояние больного с целью максимальной компенсации функциональной недостаточности жизненно важных органов и минимизации риска послеоперационных осложнений.

Один из важнейших вопросов – предполагаемый объем хирургического вмешательства. Современные методы диагностики позволяют с большой достоверностью определить объем поражения и морфологически верифицировать диагноз. Однако до сих пор существует практика постановки окончательного диагноза на операционном столе.

Ложное представление о нецелесообразности применения дорогостоящих методов дооперационного обследования для уточнения распространенности процесса при наличии абсолютных показаний к операции приводит к неправильной оценке ситуации. Вместо запланированного объема хирургического вмешательства, который больной может перенести в соответствии с общим соматическим состоянием, выполняется объем, превышающий допустимый, что в свою очередь негативно сказывается на результатах лечения.

Однолегочная вентиляция – наиболее ответственный этап респираторной поддержки пациента во время торакальных операций. Редукция легочных объемов способствует повышению риска гипоксемии даже при минимальном отклонении от заданных параметров вентиляции. На этом этапе большую роль в профилактике вентиляционных нарушений играет методика интубации трахеи.

Наиболее распространенное нарушение вентиляции, приводящее как к гипоксемии во время операции, так и к послеоперационной пневмонии, – гиповентиляция верхней доли вследствие обтурации верхнедолевого бронха бронхиальной манжетой при правосторонней интубации. Профилактика этого осложнения заключается в мониторинге механики дыхания и в применении трубок для правосторонней интубации с манжетой, учитывающей анатомические особенности строения правого бронха.

Еще одно важное мероприятие для профилактики послеоперационных ателектазов и пневмоний – санация трахеобронхиального дерева. Актуальность этого метода возрастает при необходимости продления искусственной вентиляции в первые часы после операции.

Меры профилактики респираторных осложнений после операции

Клинический опыт показывает целесообразность перевода больных на самостоятельное дыхание сразу после операции, непосредственно в операционном блоке (при отсутствии абсолютных противопоказаний к ранней экстубации). Ранний переход к самостоятельному паттерну дыхания способствует разрешению микро- и макроателектазов в легочной ткани, возникающих при искусственной вентиляции.

При этом необходимость санации и контроля дренажной функции трахеобронхиального дерева сохраняется. Нарушению бронхиальной проходимости в послеоперационном периоде способствует болевой синдром, препятствующий откашливанию мокроты и ограничивающий экскурсии грудной клетки, изменение архитектоники трахеобронхиального дерева при его интраоперационной реконструкции, остаточная медикаментозная седация.

Профилактика нарушений дренажной функции бронхов заключается в первую очередь в купировании болевого синдрома, в ранней активизации пациента и стимуляции самостоятельного кашля. Такая простая методика, как дыхательная гимнастика с применением побудительного спирометра, способна в 90% случаев предупредить развитие послеоперационной пневмонии и образование дисковидных ателектаз.

Наиболее эффективным методом восстановления бронхиальной проходимости является санационная бронхоскопия. Однако ее применение ограниченно из-за риска перекрестной контаминации трахеобронхиального дерева, который существует несмотря на наличие эффективных методов стерилизации бронхоскопов.

При продолжительной ИВЛ в послеоперационном периоде у торакальных больных вопрос профилактики нозокомиальной пневмонии встает особенно остро: к факторам риска, характерным для общехирургической практики, добавляются факторы, связанные с механической травмой легочной ткани и нарушением дренажной функции бронхов.

В исследовании мы сравнивали эффективность санаций трахеобронхиального дерева с помощью закрытой системы, препятствующей микробной контаминации нижних дыхательных путей, и применения трансформируемой эндотрахеальной трубки с портом для удаления секрета из надманжеточного пространства (в дополнение к закрытой аспирационной системе) у больных на ИВЛ после лобэктомии и пневмонэктомии. Участники были разделены на две группы: в первой (n = 16) была проведена санация надманжеточного пространства, во второй (n = 18) – классическая. Средняя продолжительность послеоперационной ИВЛ в первой группе составила 4,06 дня, во второй – 4,36 дня.

Результаты исследования показали, что использование надманжеточной аспирации одновременно с закрытой аспирационной системой уменьшает частоту микробиологически подтвержденной вентилятор-ассоциированной пневмонии (три случая в первой группе против семи случаев во второй) и полностью исключает развитие ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии. При этом в первой группе рентгенологические признаки пневмонии (долевая или сегментарная инфильтрация) появились на седьмой день пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, то есть после прекращения ИВЛ. Маркеры воспалительной реакции значимо не повышались.

В послеоперационном периоде для профилактики респираторных осложнений значение также имеет положение кровати больного. Нами было установлено, что для поддержания механики дыхания угол наклона кровати должен составлять 40–45°. Поскольку пациенту было тяжело находиться в таком положении долгое время, оптимальным был признан угол наклона 30°. В этом положении податливость легких, в отличие от стандартного положения на спине, значимо возрастала, что рассматривалось как эффективная мера профилактики послеоперационной пневмонии.

Онкологические больные отличаются от общехирургических больных большей частотой коморбидности, развития послеоперационных осложнений, в частности пневмоний. Комплекс мер профилактики этого тяжелого, порой летального осложнения предполагает оценку функциональной операбельности и объема хирургического вмешательства до операции, соблюдение принципов протективной вентиляции во время операции, максимально ранний перевод больного на самостоятельное дыхание в послеоперационном периоде. Кроме того, имеет значение оптимальное положение кровати после операции и выполнение дыхательных упражнений для обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей. Эти мероприятия позволят снизить риск развития послеоперационных пневмоний у онкологических больных.

В настоящее время значительная часть больных раком прямой кишки поступает в стационары с распространенным процессом и на фоне развития осложнений [4, 8]. Всё это приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений – от 20 до 60 % [3, 9, 10]. Степень распространенности опухоли субъективна, т.к. оценивается преимущественно во время интраоперационной ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства. Очевидна необходимость достоверной дооперационной оценки распространённости карциномы с использованием комплекса клинико-лучевых методов исследований [1, 2, 5, 6, 7, 11]. Актуальным на сегодняшний день также является вопрос расширения показаний для выполнения сфинктеросохраняющих операций.

Материалы и методы исследования

Мы располагаем опытом хирургического лечения 1228 больных раком прямой кишки в период с 1980 по 2009 год. Из них женщин было 686 (55,9 %), мужчин – 542 (44,1 %). Средний возраст больных составил 69,9 лет. Таким образом, подавляющее число пациентов находились в старшей возрастной группе.

У большинства больных были явные клинические проявления опухоли прямой кишки: эвакуаторные нарушения (запоры, поносы) – у 494 (40,2 %), анемия – 460 (37,5 %), снижение массы тела у 274 (22,3 %). Таким образом, у большинства пациентов наблюдались клинические проявления поздних стадий рака прямой кишки.

При местно распространенном раке прямой кишки у женщин часто происходит прорастание опухоли в соседние органы – матку, влагалище, мочевой пузырь. Это требует расширения объема операции с целью соблюдения принципов онкологической радикальности. При этом ввиду тесного анатомического расположения прямой кишки и органов мочеполовой системы и местной распространенности опухолевого роста не всегда возможно выполнять нервосохраняющие операции, что в послеоперационном периоде приводит к неизбежным расстройствам мочеиспускания. У женщин при мобилизации прямой кишки повреждается фиксирующий связочный аппарат матки, что в свою очередь приводит к вторичной ретроверсии матки. При этом возникает опущение задней стенки мочевого пузыря и смещение ее кзади, что изменяет угол между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем и приводит к недержанию мочи. В наибольшей степени описанные расстройства возникают после комбинированных операций (брюшно-промежностной экстирпации и брюшно-анальной резекции), сопровождающихся удалением задней стенки влагалища и матки. С целью профилактики возникающего осложнения у 29 больных (подгруппа D) нами проведена хирургическая коррекция пузырно-уретрального сегмента подшиванием круглых связок матки к задней поверхности мочевого пузыря путем их укорочения или сшивания их культей между собой после удаления матки.

Укорочение круглых связок матки выполнено у 15 больных после брюшно-промежностной экстирпации с задней стенкой влагалища, а 14 больным осуществлено сшивание между собой культей круглых связок матки после комбинированных операций, сопровождавшихся гистерэктомией – задняя экзентерация таза (9 больных); брюшно-анальная резекция с экстирпацией матки с придатками (4 больных) и внутрибрюшная резекция прямой кишки с надвлагалищной ампутацией матки с придатками (2 больных).

Полученные в процессе исследования клинические результаты анализировали c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. № AXXR402C29502 3FA). Анализ частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов c2, c2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в обследованных группах осуществлялось с использованием критериев Манна–Уитни, Вальда, медианного c2 и модуля ANOVA. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p 0,05). Использование современных методов лучевой диагностики в обследовании больных раком прямой кишки способствует выбору адекватного объёма хирургического вмешательства, что обусловливает снижение частоты послеоперационных осложнений и уровня послеоперационной летальности.

Хирургическое лечение рака прямой кишки в начале разработки этой проблемы было связано с обеспечением безопасности оперативных вмешательств и борьбой с интраоперационными осложнениями, затем - с возрастанием радикальности операций и расширением зоны лимфодиссекции. Впервые радикальную операцию по поводу рака прямой кишки - брюшно-промежностную экстирпацию - выполнил W.Miles. Суть операции заключалась в футлярном удалении непосредственно самой прямой кишки. В отечественной хирургии приоритет в разработке и внедрении в клиническую практику передней (чрезбрюшинной) резекции прямой кишки принадлежит Б.А. Петрову, впервые выполнившему эту ССО в 1937 году.

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:

• Наши сотрудники оказывают оперативную помощь в оформлении талона на ВМП на высокотехнологичные виды медицинской помощи
• В нашей больнице применяется малоинвазивное хирургическое лечение различных видов рака с использованием робота Да Винчи по квотам на ВМП

Новые возможности для увеличения доли ССО появились с внедрением в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов последних моделей в сочетании с зажимом для наложения кисетного шва и монофиламентных нитей на прямых гнущихся иглах. Все это упростило выполнение предельно низких от анокутанной линии резекций прямой кишки. К этому добавились специальные исследования об особенностях внутрикишечного распространения ракового поля в дистальном направлении от видимого края опухоли. Оказалось, что достаточно отступить на 1,5 - 2 см от нижней границы пальпируемой части раковой опухоли, чтобы линия резекции пришлась по здоровой, непораженной опухолевыми клетками кишке. Стали выполняться не только низкие, но и ультранизкие резекции прямой кишки. Появились сообщения из высококвалифицированных и специализированных лечебно-научных учреждений о транссфинктерных резекциях ПК.

Jin-ichi Hida et all (1998 г.) приходят к заключению, что при резекции прямой кишки выше 4 см от зубчатой линии нужно выполнять прямой колоанальный анастомоз, а ниже 4 см - формировать J-резервуар.

Для оценки колоректальной функции у больных после резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара используется метод анкетирования (вопросник) и объективные исследования аноректальной функции в разные сроки после оперативного вмешательства.

Интересный вариант ССО предложили В.В.Яновой с соавт. при низких резекциях ПК, когда опухоль располагается не выше 3 см от зубчатой линии анального канала. Эти авторы с 1989 г. делают в низведенной кишке две продольные насечки с последующим сшиванием их поперек, что создает S-образный изгиб и увеличивает объем кишки. Функция финктерного аппарата признана хорошей и удовлетворительной у 60.5% больных: 5-летнее выживание - 69%. Опыт авторов - лечение 700 больных РПК.

Поиск лучших вариантов формирования толстокишечных резервуаров и оценка колоанальной функции в таких случаях продолжается. Совершенствование колопластических операций в этом плане, вероятно, займет определяющее место.

В связи с тем, что рак прямой кишки, согласно исследованиям, обладает склонностью к лимфотропизму, именно лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки придается весьма важное значение. Лимфогенное метастазирование рака прямой кишки является одной из вероятных причин развития локорегионального рецидива после операции. Поэтому наряду с удалением первичной опухоли целью хирургического лечения является радикальное удаление зон регионарного метастазирования опухоли.

Еще W.Miles в 1908 г. были определены три основные пути лимфогенного метастазирования при раке прямой кишки - восходящий, нисходящий и латеральный, что послужило началом разработки принципов лимфодиссекции при неопластических образованиях ПК.

• Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные лимфоузлы.
• Латеральное метастазирование затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы.
• Нисходящее метастазирование - паховые лимфоузлы.

При наличии инвазии опухоли в нервную ткань метастазы в лимфоузлах обнаруживается в 81%, а без такового - в 37%.

Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен так же и для метастазов в лимфоузлы. Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение, что, увеличив объем лимфаденэктомии, можно достичь снижения количества рецидивов.

Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. Однако, результаты исследований не показали статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между группами больных, которым проводились стандартная и расширенная лимфаденэктомия. Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, кровеносные и лимфатические сосуды. Используя данную методику, этим авторам удалось снизить частоту местных рецидивов до 5%, что, однако не удалось воспроизвести другим исследователям, но вновь возник интерес к расширенной лимфаденэктомии.

Takahashi T. и соавт. предложили различать несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченную, стандартную и расширенную. Однако такое деление не является общепризнанным.

• Ограниченной лимфаденэктомии соответствует тотальная мезоректумэктомия.
• Стандартная лимфаденэктомия - ограниченная + высокая перевязка нижней брыжеечной артерии у аорты и удаление лимфоузлов по ходу подвздошных сосудов.
• Расширенная лимфаденэктомия - стандартная + лимфодиссекция в запирательном пространстве.

По мнению японских хирургов, ограниченная лимфаденэктомия показана при ранних стадиях рака прямой кишки, стандартная - при распространенном раке верхних отделов ПК, расширенная - при распространенном раке нижних отделов ПК.

Данные о влиянии расширенной лимфаденэктомии на 5-летнюю выживаемость больных раком стадии В и С по Dukes весьма противоречивы. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования.

Основным недостатком лимфаденэктомии является нарушение мочевой и половой функций, которые встречаются в 30% и 80 - 100% наблюдений соответственно. Такие нарушения могут быть связаны с разными причинами, но, несомненно, они возникают при пересечении вегетативных нервов таза. Выясняя функциональные результаты ССО выполненных по поводу РПК, мы также обращали внимание на частоту мочеполовой дисфункции у этих больных. Это послужило поводом для проведения собственных исследований по выяснению особенностей строения и расположения вегетативных нервов таза.

Казалось бы очевидным, что для получения лучших функциональных результатов после низкой резекции ПК необходимо позаботиться о сохранении вегетативной иннервации органов таза, однако специальных исследований в этом плане очень мало. Вероятно, правы Yasutomi Masayuki et all. (1995 г.), которые пишут, что в предыдущие годы все внимание было сосредоточено на повышение радикальности операций. К этому нужно добавить, что не существует, а мы специально интересовались, специфических методов идентификации нервных структур (окраска, свечение и т.д.).

Проблему составляет сохранение иннервации при резекциях ПК и ряд хирургов призывают бережно относиться к нервным структурам таза. В этом отношении нужно отметить определенную настойчивость и последовательность исследований японских хирургов.

Сохранение вегетативных нервов малого таза при операциях у больных РПК реально при начальных формах ракового поражения при стадиях по Dukes А и В. Окончательно неясным и спорным является вопрос о возможности и целесообразности сохранения гипогастральных нервов при более распространенных формах опухолевого поражения ПК, не пренебрегая онкологическими интересами.

Оригинальные исследования T.Kono et all. (1998 г.), которые провели исследование на крысах по трансплантации тазовых нервов после их предварительного иссечения. Через 6 недель они уже регистрировали ритмичные сокращения мочевого пузыря у всех подопытных. Авторы делают смелый вывод, что трансплантация нервов таза успешно восстанавливает функцию мочевого пузыря и поэтому такую операцию можно рекомендовать в практику.

Yasutomi M. et all. при низких резекциях ПК у 185 больных ранними формами ракового поражения всегда стремились сохранить пучки вегетативных нервов. Дисфункция мочеиспускания после операции уменьшилась до 15% (раньше - 33%), половая потенция снизилась до 21% (раньше - 81%), 5-летняя выживаемость - 81%.

Sugihara Kenichi et all., сохраняя нервные пучки с обеих сторон при резекциях прямой кишки отметили способность к произвольному мочеиспусканию у 93,5%, а половую потенцию - у 70,4%. При ранних раках прямой кишки, замечают авторы, нервы должны сохраняться полностью, а при обнаружении метастазов опухоли в тазу - следует стремиться к сохранению нервов хотя бы с одной стороны. 5-летняя выживаемость составила при стадиях по Dukes А - 96,4%, В - 84,0%, С - 67,3%. Ishikura S. et all. (1999 г.) оперировали 50 больных низким РПК, сохраняя нервные тазовые пучки. 3-летняя выживаемость составила в среднем - 88%. При I-II стадиях - 97%, при III стадии - 73%. Авторы подчеркивают, что сохранение нервных пучков не было причиной местного рецидива раковой опухоли. Matsumoto A. et all. (1995 г.) обращают внимание на то, что рассечение пучка гипогастрального нерва с одной стороны не нарушает функцию мочевого пузыря. Sugihara K. et all. (1996 г.) при операции 214 больных с низким РПК сберегали нервы таза. У 70,4% мужчин сохранилась половая функция. 5-летняя выживаемость после таких операций составила: при стадии А - 96,4%, В - 84%, С - 67,3%.

Интересна работа хирургов из Нидерланд. Хирурги этой страны обратили внимание на то обстоятельство, что после операций по поводу рака на прямой кишке, возникает значительное число мочеполовых нарушений, что, безусловно, сказывается на КЖ этих пациентов. В связи с этим они пригласили японских хирургов и с их помощью оперировали 47 больных с низким раком ПК, которым сохраняли нервы таза. Мочевых расстройств не развилось ни у кого из больных. 19 из 30 мужчин были сексуально активны. Половое бессилие связано по их наблюдениям с повреждением гипогастрального сплетения. Для сохранения эякуляции необходимо сохранение верхнего гипогастрального сплетения. Авторы заключают, что операции с сохранением нервов таза должны стать хирургическим стандартом при оперативном лечении начальных форм рака прямой кишки.

О возможности сохранения нервов таза при резекциях прямой кишки сообщают и отечественные авторы: Г.И.Воробьев с соавт., П.В.Царьков с соавт. А.И.Темников и Ю.П.Дугин.

Мы провели собственное исследование с целью изучить некоторые особенности и варианты расположения верхнего подчревного сплетения, подчревных нервов и их ветвей, с целью возможного сохранения их при операциях по поводу низкого рака ПК.

Материалом для исследования послужили 12 бальзамированных и 5 нефиксированных трупов людей, умерших от причин не связанных с патологией органов малого таза. Методика исследования заключалась в проведении общей и специальной антропометрии, препарирования, зарисовки, протоколирования, фотографирования, видеозаписи.

Маловетвистая форма строения нервов характеризовалась наличием отдельных, немногочисленных, относительно толстых волокон с единичными анастомозами между ними. Волокна сплетения так же располагаются кзади от позадипрямокишечной клетчатки, верхних прямокишечных сосудов и не связаны с этими образованиями.

С учетом особенностей топографо-анатомического расположения автономных нервов таза, мы применили нерв-сберегающую технику оперирования при выполнении операций на прямой кишке по поводу рака ее различной локализации.

После предварительной перевязки нижних мезентериальных сосудов у аорты и пересечения сигмовидной кишки, мы считали необходимым выяснить особенности строения верхнего гипогастрального сплетения, а затем приступали к выделению правого и левого подчревных нервов, до этапа мобилизации прямой кишки. Ориентиром для определения верхнего гипогастрального сплетения является тазовый мыс, где нетрудно визуализировать его нижний край. Над поверхностью нерва тупфером сдвигали жировую ткань, брали его на “держалку” и преимущественно острым путем выделяли из параректальной клетчатки, передвигая “держалку” вниз к боковой связке прямой кишки. С помощью такого приема выделяли нерв с другой стороны. После этого подчревные нервы становились подвижными и смещаемыми в стороны на 5 - 6 см. Это обстоятельство является весьма важным, так как дает возможность производить иссечение мезоректальной клетчатки в необходимом объеме, без ущерба для онкологических принципов проведения операции. У большинства больных гипогастральные нервы никак не выделяются, а сливаются с окружающими тканями и представляются в виде тонкой и узкой “полоски”. Именно у таких пациентов подчревные нервы могут быть легко повреждены при мобилизации прямой кишки или иссечения мезоректальной клетчатки. Только у трех больных подчревные нервы были представлены хорошо контурирующимися, достаточно толстыми стволами и легко визуализировались.

При дальнейшей мобилизации прямой кишки, мы старались выделить и визуализировать боковые связки ее (которые пересекаем на зажимах), с тем чтобы в инструмент, вместе со средними прямокишечными сосудами, попали только те веточки нижнего билатерального сплетения, которые направляются к стенке прямой кишки. Ветви идущие к другим органам малого таза, сохраняли с удалением окружающей их клетчатки. В тех случаях, когда раковая опухоль распространялась на окружающие ткани и вовлекала гипогастральный нерв с одной стороны, мы принебрегали им, соблюдая онкологические принципы оперирования и старались сохранить целостность подчревного нерва с другой стороны. Так мы оперировали трех больных.

В тех же случаях, когда опухоль распространяется на окружающие ткани с вовлечением вегетативных нервов таза с обеих сторон, ее следует удалять единым блоком совместно с нервами.

Мочевую функцию оценивали путем расспроса пациентов о характере позывов, частоте мочеиспускания и объеме выделяемой мочи, после удаления мочевого катетера, который вводили на 2 - 4 суток. У 94% больных было свободное, произвольное мочеиспускание сразу после извлечения катетера Фоллея. Пациенты не отмечали разницы в характере позывов, частоте мочеиспускания и объеме мочи, по сравнению с дооперационным периодом. У всех сексуально-активных мужчин сохранилась половая функция.

• Мы представили современное состояние проблемы, связанной с функциональными результатами после операций на прямой кишке при раковом поражении ее.
• Мы не склонны давать категорические рекомендации относительно выбора одного единственного способа лечения, для уменьшения частоты функциональных расстройств после операций на прямой кишке.
• Знание литературы этой проблемы - залог для оперирующих хирургов правильно подойти к выбору нужной тактики в каждом конкретном случае. Однако несомненно, что соблюдение онкологических принципов оперирования нужно иметь в виду прежде всего. Далее - всегда следует стремиться к выполнению ССО, если даже для этого придется делать интерсфинктерные резекции ПК. Несомненно, оперирующим на ПК хирургам нужно освоить методику формирования толстокишечных резервуаров и колопластику.
• Бережное отношение к нервам таза - еще одна забота при операциях на прямой кишке. Это реально, о чем свидетельствуют, как литературные данные, так и наши целенаправленные исследования и результаты проводившихся оперативных вмешательств.