Профилактика осложнений острого лейкоза

У многих пациентов уже до начала лечения выявляются лихорадка и нейтропения. Нераспознанные инфекции могут быстро диссеминировать и закончиться фатально, поэтому недопустима отсрочка назначения антибиотиков до появления развернутой клинической картины.

Наиболее важным предрасполагающим фактором развития инфекций является нейтропения. Риск инфекции зависит от уровня и длительности постцитостатической нейтропении и возрастает при количестве нейтрофилов меньше 1 • 10 9 /л.

При развитии агранулоцитоза (нейтрофилов меньше 0,5 • 10 9 /л) вероятность инфекции очень велика, а при количестве нейтрофилов меньше 0,1 • 10 9 /л инфекции развиваются у большинства пациентов и имеют чрезвычайно тяжелое течение.

До середины 1980-х годов грамотрицательные бактерии кишечного происхождения были причиной 70-80% бактериальных инфекций у больных острым лейкозом. В настоящее время 60-80% бактериальных инфекций вызывается грамположительными микроорганизмами. Это обусловлено:
1) использованием сосудистых катетеров;
2) проведением деконтаминации кишечника, подавляющей грамотрицательную микрофлору;
3) выбором антибактериальных препаратов для эмпирической антибактериальной терапии.

Наряду с бактериальными инфекциями большое значение у больных с нейтропенией имеют грибковые (кандидоз, аспергиллез), вирусные (вызванные herpes simplex и zoster, ЦМВ) и протозойные инфекции.

Инфекционные осложнения при остром лейкозе отличаются атипичным течением. Это обусловлено следующими обстоятельствами:
1) агранулоцитоз существенно изменяет реакцию организма на инфекционный агент, что клинически чаще всего проявляется развитием фебрильной температуры без других признаков локальной или системной инфекции;
2) многие антибиотики нарушают микрофлору больного, подавляют чувствительные микроорганизмы и способствуют пролиферации резистентных бактерий и грибов рода Candida (суперинфекция);
3) большое влияние на защитные механизмы оказывает химиотерапия, вызывающая миелосупрессию и повреждение эндотелия;
4) глюкокортикостероиды, часто вводимые больным как часть специфической терапии, также отрицательно влияют на защитные механизмы;
5) интубация, зондовое энтеральное питание и использование сосудистых катетеров вызывают нарушение целостности кожных покровов и/или повреждение слизистых оболочек.

В связи с высокой вероятностью развития инфекционных осложнений у больных острым лейкозом разработан комплекс профилактических мероприятий:
1) изоляция больного в период нейтропении, которая обеспечивает снижение частоты инфекций, передающихся воздушно-капельным путем;
2) обработка кожи и слизистых оболочек дезинфицирующими растворами (хлоргексидин и др.);
3) деконтаминация кишечника (per os назначаются неабсорбируемые антибактериальные препараты, например канамицин, и противогрибковые средства, чаще всего нистатин или суспензия амфотерицина В), позволяющая снизить количество грамотрицательных организмов кишечного происхождения;
4) гигиена ротовой полости (регулярное полоскание и использование мягких зубных щеток с целью предотвращения травмирования десен);
5) системная профилактика (бисептол или фторхинолоны);
6) отказ от ректальных и вагинальных манипуляций (кроме проводимых по неотложным и жизненным показаниям);
7) назначение препаратов гранулоцитарного или гранулоцитарно-моноцитарного колониестимулирующего фактора (КСФ) для более быстрого восстановления нейтрофилов и уменьшения вероятности инфекционных осложнений.

Показанием к назначению эмпирической антибактериальной терапии на фоне агранулоцитоза является фебрильная температура тела (выше 38 °С) более 2 часов, не связанная с инфузиями или аллергическими реакциями. Оптимально сочетание антипсевдомонального пенициллина или цефалоспорина с аминогликозидом.

Допустима монотерапия цефалоспорином 3-го или 4-го поколения или карбепенемом, например имепенемом. При отсутствии эффекта в течение 2-3 суток необходимо дополнение эмпирической антибактериальной терапии ванкомицином; в случае сохранения лихорадки в течение 4-6 дней назначается амфотерицин В в связи с высокой вероятностью системной грибковой инфекции. После идентификации возбудителя проводится целенаправленная антибактериальная, противовирусная и антимикотическая терапия.

Антибактериальная терапия проводится до повышения абсолютного содержания нейтрофилов в крови больше 0,5 • 10 9 /л и нормализации температуры тела. Длительность терапии у пациентов с документированной инфекцией должна быть не менее 10-14 дней.

Трансфузии гранулоцитов используются крайне редко. Единственным показанием к трансфузии является развившийся на фоне агранулоцитоза бактериальный сепсис при отсутствии ответа на адекватную антибактериальную терапию.

Острый лейкоз – онкологическое заболевание кроветворной системы. Субстрат опухоли при лейкозах составляют бластные клетки.

Все клетки крови происходят из одного источника – стволовых клеток. В норме они созревают, проходя дифференцирование и развиваясь по пути миелопоэза (ведет к образованию эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) или лимфопоэза (ведет к образованию лимфоцитов). При лейкозах же стволовая клетка крови мутирует в костном мозге на ранних этапах дифференцирования и в дальнейшем не может завершить развитие по одному из физиологических путей. Она начинает неконтролируемо делиться и образует опухоль. Со временем патологические незрелые клетки вытесняют нормальные клетки крови.

Исследование красного костного мозга – самый главный и точный метод диагностики острого лейкоза. Для заболевания характерна специфическая картина – увеличение уровня бластных клеток и угнетение образования эритроцитов.

Синонимы: острая лейкемия, рак крови, белокровие.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения лейкоза не известны, но установлен ряд факторов, способствующих его развитию:

радиотерапия, радиационное облучение (об этом говорит массивный рост лейкоза на территориях, где проводилось тестирование ядерного оружия или в местах техногенных ядерных катастроф);
вирусные инфекции, угнетающие иммунную систему (Т-лимфотропный вирус, вирус Эпштейна – Барр и др.);
влияние агрессивных химических соединений и некоторых лекарственных средств;
табакокурение;
стрессы, депрессия;
наследственная предрасположенность (если один из членов семьи страдает от острой формы лейкоза, риск проявления его у близких увеличивается);
неблагоприятная экологическая обстановка.

Формы заболевания

В зависимости от скорости размножения злокачественных клеток лейкоз классифицируют на острый и хронический. В отличие от других заболеваний острый и хронический являются разными типами лейкоза и не переходят один в другой (т. е. хронический лейкоз не продолжение острого, а отдельный вид заболевания).

Острые лейкозы подразделяют в соответствии с видом раковых клеток на две большие группы: лимфобластные и нелимфобластные (миелоидные), которые дальше делятся на подгруппы.

Лимфобластный лейкоз в первую очередь поражает костный мозг, далее – лимфатические узлы, вилочковую железу, лимфатические узлы и селезенку.

В зависимости от того, какие клетки-предшественники лимфопоэза преобладают, острый лимфобластный лейкоз может иметь следующие формы:

пре-В-форма – преобладают предшественники B-лимфобластов;
В-форма – преобладают B-лимфобласты;
пре-Т-форма – преобладают предшественники Т-лимфобластов;
Т-форма – преобладают Т-лимфобласты.

Средняя продолжительность лечения при остром лейкозе составляет два года.

При нелимфобластном лейкозе прогноз более благоприятен, чем при лимфобластном. Злокачественные клетки так же сначала поражают костный мозг, и только на поздних стадиях затрагивают селезенку, печень и лимфоузлы. Нередко при данной форме лейкоза страдает и слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, что приводит к серьезным осложнениям вплоть до язвенных поражений.

Острые нелимфобластные или, как их еще называют, миелоидные лейкозы, подразделяются на следующие формы:

острый миелобластный лейкоз – характерно появление большого количества предшественников гранулоцитов;
острый монобластный и острый миеломонобластный лейкозы – в основе лежит активное размножение монобластов;
острый эритробластный лейкоз – характеризуется повышением уровня эритробластов;
острый мегакариобластный лейкоз – развивается вследствие активного размножения предшественников тромбоцитов (мегакариоцитов).

В отдельную группу выделяются острые недифференцированные лейкозы.

Стадии заболевания

Клиническим проявлениям предшествует первичный (латентный) период. В этом периоде лейкоз, как правило, протекает незаметно для пациента, не имея выраженных симптомов. Первичный период может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. На протяжении этого времени первая переродившаяся клетка размножается до такого объема, которое вызывает угнетение нормального кроветворения.

С появлением первых клинических проявлений заболевание переходит в начальную стадию. Симптомы ее не отличаются специфичностью. На этой стадии исследование костного мозга более информативно, чем анализ крови, обнаруживается повышенный уровень бластных клеток.

На стадии развернутых клинических проявлений появляются истинные симптомы заболевания, которые обусловлены угнетением кроветворения и появлением в периферической крови большого количества незрелых клеток.

Современное лечение химиопрепаратами обеспечивает 5 лет без рецидива у детей в 50–80% случаев. При отсутствии рецидива в течение 7 лет есть шанс на полное излечение.

В этой стадии выделяют следующие варианты течения заболевания:

пациент не предъявляет жалоб, выраженная симптоматика отсутствует, но в анализе крови обнаруживаются признаки лейкоза;
у пациента отмечается значительное ухудшение самочувствия, но нет выраженных изменений со стороны периферической крови;
и симптоматика, и картина крови говорят об остром лейкозе.

Ремиссия (период стихания обострения) может быть полной и неполной. О полной ремиссии можно говорить при отсутствии симптомов острого лейкоза и бластных клеток в крови. Уровень бластных клеток в костном мозге не должен превышать 5%.

При неполной же ремиссии происходит временное стихание симптоматики, однако уровень бластных клеток в костном мозге не уменьшается.

Рецидивы острого лейкоза могут возникать как в костном мозге, как и вне его.

Последней, самой тяжелой стадией течения острого лейкоза является терминальная. Она характеризуется большим количеством незрелых лейкоцитов в периферической крови и сопровождается угнетением функций всех жизненно важных органов. На этой стадии заболевание практически неизлечимо и чаще всего заканчивается летальным исходом.

Симптомы острого лейкоза

Симптомы острого лейкоза проявляются анемическим, геморрагическим, инфекционно-токсическим и лимфопролиферативным синдромами. Каждая из форм заболевания имеет свои особенности.

Для острого миелобластного лейкоза характерно небольшое увеличение селезенки, поражение внутренних органов тела и повышенная температура тела.

При развитии лейкозного пневмонита очаг воспаления находится в легких, главные симптомы в таком случае – кашель, одышка и повышение температуры тела. У четверти больных с миелобластным лейкозом наблюдают лейкозный менингит с жаром, головной болью и ознобами.

По статистике, безрецидивная выживаемость после трансплантации костного мозга составляет от 29 до 67% в зависимости от вида лейкоза и некоторых других факторов.

На поздней стадии может развиться почечная недостаточность, вплоть до полной задержки мочи. В терминальной стадии заболевания на коже появляются розовые или светло-коричневые образования – лейкемиды (лейкозы кожи), а печень становится более плотной и увеличивается. Если лейкоз затронул органы желудочно-кишечного тракта, наблюдаются сильные абдоминальные боли, вздутие живота и жидкий стул. Могут образоваться язвы.

Для лимфобластной формы острого лейкоза характерно значительное увеличение селезенки и лимфатических узлов. Увеличенные лимфоузлы становятся заметными в надключичной области, сначала с одной стороны, а потом с обеих. Лимфатические узлы уплотняются, не вызывают болезненных ощущений, но могут затронуть соседние органы.

При увеличении лимфоузлов, расположенных в районе легких, появляется кашель и одышка. Поражение мезентериальных лимфатических узлов в брюшной полости может вызывать сильные боли в животе. У женщин могут наблюдаться уплотнение и боли в яичниках, чаще с одной стороны.

При остром эритромиелобластном лейкозе на первое место выходит анемический синдром, который характеризуется снижением гемоглобина и эритроцитов в крови, а также повышенной утомляемостью, бледностью и слабостью.

Особенности протекания острого лейкоза у детей

У детей острые лейкозы составляют 50% от всех злокачественных болезней, и именно они являются наиболее частой причиной детской смертности.

Прогноз острого лейкоза у детей зависит от нескольких факторов:

возраст ребенка на момент возникновения лейкоза (наиболее благоприятный у детей от двух до десяти лет);
стадия заболевания на момент диагностики;
форма лейкоза;
пол ребенка (у девочек прогноз более благоприятный).

У детей прогноз при остром лейкозе более благоприятен, чем у взрослых, что подтверждается данными статистики.

Если ребенок не получит специфического лечения, вероятен летальный исход. Современное лечение химиопрепаратами обеспечивает 5 лет без рецидива у детей в 50–80% случаев. При отсутствии рецидива в течение 7 лет есть шанс на полное излечение.

Для предупреждения рецидива детям с острым лейкозом нежелательно проводить физиотерапевтические процедуры, подвергаться интенсивной инсоляции и менять климатические условия проживания.

Диагностика острого лейкоза

Нередко острый лейкоз обнаруживается по результатам анализа крови при обращении пациента по другому поводу – в лейкоцитарной формуле обнаруживается так называемый бластный криз, или лейкоцитарный провал (отсутствие промежуточных форм клеток). Также наблюдаются изменения и в периферической крови: в большинстве случаев у пациентов с острым лейкозом развивается анемия с резким показателем снижения эритроцитов и гемоглобина. Отмечается падение уровня тромбоцитов.

Что касается лейкоцитов, то здесь может наблюдаться два варианта: как лейкопения (снижение уровня лейкоцитов в периферической крови), так и лейкоцитоз, (повышение уровня этих клеток). Как правило, в крови обнаруживаются и патологические незрелые клетки, однако они могут отсутствовать, их отсутствие не может являться поводом для исключения диагноза острого лейкоза. Лейкоз, при котором в крови обнаруживается большое количество бластных клеток, называется лейкемическим, а лейкоз с отсутствием бластных клеток – алейкемическим.

Исследование красного костного мозга – самый главный и точный метод диагностики острого лейкоза. Для заболевания характерна специфическая картина – увеличение уровня бластных клеток и угнетение образования эритроцитов.

В отличие от других заболеваний острый и хронический являются разными типами лейкоза и не переходят один в другой (т. е. хронический лейкоз не продолжение острого, а отдельный вид заболевания).

Другим важным диагностическим методом является трепанобиопсия кости. Срезы костей направляют на биопсию, которая позволяет выявить бластную гиперплазию красного костного мозга и таким образом подтвердить заболевание.

Лечение острого лейкоза

Лечение острого лейкоза зависит от нескольких критериев: от возраста пациента, его состояния, стадии заболевания. План лечения составляется для каждого пациента индивидуально.

В основном заболевание лечится при помощи химиотерапии. При ее неэффективности прибегают к трансплантации костного мозга.

Химиотерапия состоит из двух последовательных шагов:

этап индукции ремиссии – добиваются уменьшения бластных клеток в крови;
этап консолидации – необходим для уничтожения оставшихся раковых клеток.

Далее может последовать реиндукция первого шага.

Средняя продолжительность лечения при остром лейкозе составляет два года.

Трансплантация костного мозга обеспечивает больному здоровые стволовые клетки. Трансплантация состоит из нескольких этапов.

Поиск совместимого донора, забор костного мозга.
Подготовка пациента. В ходе подготовки проводят иммуносупрессивную терапию. Ее цель – уничтожение лейкозных клеток и подавление защитных сил организма, чтобы риск отторжения трансплантата был минимальным.
Собственно трансплантация. Процедура напоминает переливание крови.
Приживление костного мозга.

Чтобы трансплантированный костный мозг полностью прижился и стал выполнять все свои функции, требуется около года.

По статистике, безрецидивная выживаемость после трансплантации костного мозга составляет от 29 до 67% в зависимости от вида лейкоза и некоторых других факторов.

Возможные осложнения и последствия

Острый лейкоз может спровоцировать разрастание раковых опухолей в местах скопления лимфоузлов, геморрагический синдром и анемию. Осложнения острого лейкоза бывают опасными и часто заканчиваются летальным исходом.

Прогноз при остром лейкозе

У детей прогноз при остром лейкозе более благоприятен, чем у взрослых, что подтверждается данными статистики.

При нелимфобластном лейкозе прогноз более благоприятен, чем при лимфобластном.

При лимфобластном лейкозе пятилетняя выживаемость у детей составляет 65–85%, у взрослых – от 20 до 40%.

Острый миелобластный лейкоз более опасен, показатель пятилетней выживаемости у пациентов младшего возраста составляет 40–60%, а у взрослых – всего 20%.

Профилактика

Для острого лейкоза не существует специфической профилактики. Необходимо регулярно посещать врача и своевременно проходить все необходимые обследования в случае появления подозрительных симптомов.

Видео с YouTube по теме статьи:

Лейкоз — это злокачественное заболевание кроветворной системы, отличающееся системностью поражения и ранним метастазированием. Как распознать болезнь на ранних стадиях и как ее лечат современные врачи?

Лейкоз — это большая группа онкологических заболеваний, при которых возникает расстройство функций кроветворных органов. До недавнего времени эту патологию называли белокровием либо раком крови. Современные данные, однако, свидетельствуют о том, что далеко не при всех формах лейкоза в крови имеется повышенное количество лейкоцитов, и далеко не каждая форма этой болезни проявляется серьезными изменениями в клеточном составе крови.

Симптомы

Лейкоз отличается невероятным многообразием симптоматики в зависимости от формы.

·В первую очередь разница в клинической картине болезни зависит от того, острая или хроническая ее форма имеется у конкретного пациента.
·Симптомы острого лейкоза:
·начало заболевания может быть острым;
·признаки, характерные для интоксикации, — вот с чего обычно начинается острый лейкоз:
·выраженный подъем температуры тела;
·резкая слабость;
·кровоточивость;
·тяжелое течение инфекций;
·У пожилых пациентов на фоне дебюта болезни может обостряться сердечная патология, из-за чего их поначалу часто госпитализируют в кардиологические отделения.
·Нередки случаи, когда лейкоз обнаруживается случайно: при профилактическом осмотре или во время нахождения в стационаре по причинам, не связанным с онкологическим заболеванием.
·Объективное исследование зачастую абсолютно неинформативно из-за отсутствия каких-либо внешних признаков болезни.
·При остром лейкозе могут увеличиваться лимфатические узлы, печень, селезенка, хотя этот признак не является характерным только для данной болезни.
·Геморрагический синдром также является одним из проявлений патологии. Кровоточивость десен, вагинальные кровотечения, появление подкожных гематом (синяков) в ответ на самые слабые ушибы — все это происходит из-за нарушения состава крови и снижения ее свертываемости.
·Болевой синдром также может быть признаком острого лейкоза. Боли не локализованы в конкретном месте, могут мигрировать, однако чаще всего ощущаются в суставах и костях.
·Хронический лейкоз коварен тем, что начало болезни обычно остается незамеченным. Лишь у четверти больных при проведении анализов крови внимательный врач может обнаружить признаки надвигающейся катастрофы.
·По мере прогрессирования патологии возникают признаки поражения кроветворной системы:
·увеличение селезенки и, в гораздо меньшей степени, печени;
·пациенты жалуются на:
·слабость;
·чувство тяжести и, реже, боли в левом подреберье;
·потливость;
·незначительный рост температуры тела (субфебрильные цифры);
·повышенную утомляемость.
·Дальнейшее прогрессирование болезни приводит к стойкому падению трудоспособности больного в результате:
·продолжительных и весьма сильных болей в костях;
·периодического серьезного повышения температуры, сопровождающегося ознобом, проливным потом;
·снижения массы тела.

Причины

·Основной причиной любой формы лейкоза является мутация генов, приводящая к появлению клеток и измененной хромосомной структурой.
·Мутировать клетки могут под влиянием внешних факторов, однако наследственная передача склонности к болезни также важна.
·Внешние мутагенные факторы это:
·Ионизирующее излучение. Исследования, проведенные на основании историй болезни ликвидаторов аварии на ЧАЭС и жертв атомных бомбардировок, доказали важность этого фактора в развитии лейкоза.
·Химические мутагены. Существует множество доказательств онкогенной активности бензола, препаратов из группы цитостатиков, левомицетина, бутадиона.
·Вирусные инфекции. Вирус Эпштейна-Барра встраивает свои гены в хромосомы клеток, принуждая ее непрерывно расти.
·Наследственный характер лейкозов доказывается фактом более частого возникновения болезни в семьях, в которых уже имеются заболевшие.

Диагностика

·Наличие любого или даже всех вышеперечисленных симптомов совершенно не дают оснований для постановки окончательного диагноза лейкоза.
·Точная диагностика болезни осуществляется лишь на основании изучения состава крови и красного костного мозга. Для этого на микроскопию берется:
·кровь;
·пунктат из красного костного мозга.
·Повторные анализы крови необходимо производить при всех затяжных инфекциях, тяжело поддающихся обычному лечению
·Любое длительно существующее изменение в картине крови является абсолютным показанием к пункционному исследованию красного костного мозга, в котором при лейкозе обнаруживают увеличение количества незрелых форм клеток крови.

Лечение

·Целью лечения лейкоза является достижение и максимально возможное продление улучшения или полное выздоровление.
·При остром лейкозе лечение следует начинать незамедлительно из-за склонности болезни к быстрому нарастанию тяжести и высокой вероятности смертельного исхода.
·Химиотерапию острого лейкоза проводят путем внутривенного введения цитостатических препаратов и мощных иммуносупрессоров по определенной схеме.
·В начале заболевания может проводиться пунктирование спинномозгового канала с введением в него противораковых средств. Это делается для профилактики неврологического осложнения — нейролейкемии. С этой же целью проводят облучение головы.
·Химиотерапия длится в течение 4-6 недель, эффект ее контролируют повторными пункционными исследования костного мозга.
·При достижении клинического улучшения, подтвержденного лабораторными анализами, больного переводят на поддерживающую терапию.
·Принципы лечения хронических лейкозов мало отличаются от методов терапии острой формы болезни. Серьезная разница лишь в спектре применяемых средств, их дозировке и схемах назначения.

Осложнения

·Нейролейкемия возникает при метастазировании опухоли в головной мозг. Проявляется она так же, как менингит, однако отличается более долгим развитием симптомов.
·Метастазирование в другие органы приводит к нарушению их функций с соответствующей симптоматикой.
·Инфаркт селезенки возникает из-за ее чрезмерного увеличения. При этом снижается способность кровеносной системы питать ткани органа, из-за чего в нем появляются участки некроза.
·Анемия происходит вследствие нарушения процесса формирования эритроцитов.
·Длительные, тяжело поддающиеся лечению кровотечения — еще одно осложнение лейкоза.
·Для этой патологии характерны частые инфекции, отличающиеся весьма тяжелым течением.
·Смерть больного наступает из-за тяжелой интоксикации продуктами распада клеток, снижения тканевого питания из-за анемии, инфекций, не поддающихся лечению.

Профилактика

·Меры специфической профилактики лейкоза не разработаны.
·Чтобы снизить вероятность болезни следует избегать контакта с мутагенными факторами, вести здоровый образ жизни, периодически проходить медицинский осмотр.
·Обращаться к врачу необходимо:
·при длительных и частых инфекциях любого характера;
·при кровоточивости возникшей внезапно и без видимых причин;
·при необъяснимом падении работоспособности, повышении температуры, неясных болях в животе, снижении веса, потере аппетита.

Дополнительно

·Существует свыше 25 форм лейкоза, каждая из которых отличается достаточно высокой злокачественностью.
·Наиболее неблагоприятный прогноз — при остром лейкозе. Гибель пациента может наступить несмотря на все усилия врачей в течение нескольких недель.
·При хроническом лейкозе прогноз несколько более благоприятен. При ранней диагностике и адекватном лечении шансы добиться стойкой ремиссии довольно высоки. Во время обострения (так называемый бластный криз) прогноз резко ухудшается.

Лейкоз и химиотерапия

Эффект лечения острого лейкоза определяется не только антилейкозными препаратами, но и профилактикой и терапией осложнений, обусловленных болезнью и цитостатическими средствами. При лечении у детей наблюдались как неспецифические побочные явления (анорексия, тошнота, диспепсические явления и др.), так и специфические, свойственные определенному препарату.

Назначение винкристина вызывало у ряда детей алопецию, невриты. Волосяной покров восстанавливался после отмены препарата. Редко (3-4%) отмечался полиневрит, возникновение которого не коррелировало с курсовой дозой препарата. При наличии полиневрита следует отменить Вкр, назначить витамин В1, дибазол, анальгетики. Обычно через 2-3 нед эти явления исчезали. Мы ни разу не наблюдали повторные невриты при последующем назначении Вкр.

Поскольку рубомицин может вызывать кардиоваскулярные расстройства, у 148 детей проводилось клинико-функциональное изучение аппарата кровообращения в динамике терапии. Оценка состояния складывалась на основе физикальных данных, ЭКГ, исследования временной структуры систолы левого желудочка с помощью метода поликардиографии и эхокардиографии. Последние проведены Р. В. Болдыревым, М. В. Зильберманом и Б. Л. Павловой.

Профилактика кардиомиопатии должна базироваться на тщательном клинико-инструментальном обследовании сердечно-сосудистой системы больного. При наличии изменений препарат не следует назначать. Рубомицинотерапию следует сочетать с назначением витамина Е, калия оротата, панангина, ацетилцистеина в качестве донатора сульфгидрильных групп. Считается, что общая суммарная доза рубомицина не должна превышать 25 мг/кг массы тела. По нашим данным, у ряда детей выраженные сердечно-сосудистые изменения не наблюдались и при более высоких дозах препарата. Поэтому пороговая суммарная доза препарата должна определяться индивидуально.

Вследствие рубомициновой миокардиопатии детей дополнительно к указанным средствам получали дигоксии, карнитипа хлорид, лазикс и верошпирон. У обоих детей с НК I после насыщения сердечными гликозидами наступила нормализация показателей эхокардиографии. Из 8 больных с НК II (3-я группа) у 5 отмечены нормализация анатомических параметров и улучшение функциональных показателей, а нормализация последних - у 1 ребенка. Терапия детей с НК II привела к ликвидации клинических проявлений НК у 1 из 8 больных, однако у него оставались патологические изменения на эхокардиограмме; у остальных 7 детей проявления недостаточности кровообращения уменьшились до II стадии. Лечение дигоксином было более эффективно у больных со II и III стадиями миокардиопатии, имевших менее выраженную дплатацию левого желудочка. В целом, из 581 больного, получавшего рубомицин, 7 погибли от кардиомиопатии в период полной ремиссии.

Циклофосфан вызывал геморрагический цистит у 1,6% больных, обусловленный действием метаболитов ЦФ на эпителий мочевого пузыря. С целью профилактики этого осложнения в дни введения ЦФ назначают обильное питье, внутривенно вводят 10% раствор глюкозы в сочетании с 1,3% раствором натрия гидрокарбоната, и это позволяет предотвратить цистит. Для предотвращения геморрагического цистита W. Ershler и соавт. рекомендуют применять тетурам. При наличии цистита наряду с указанным лечением назначают антибиотики, промывание мочевого пузыря антисептическими растворами.

Назначение цитарабина и аспарагиназы вызывало у некоторых больных аллергические реакции (крапивница, отек век и др.), повышение температуры тела. При их наличии немедленно прекращают инфузию препаратов, назначают десенсибилизирующие средства. Обычно указанные явления сохранялись несколько часов. При необходимости повторного применения аспарагиназы детям за 0,5-1 ч до введения назначали десенсибилизирующие средства. Если аллергические реакции повторялись, то от лечения препаратом следует отказаться. Из 191 больного, которым применялась аспарагиназа, у 1 наступил летальный исход от аллергического шока, у 3 детей - от панкреонекроза.

У некоторых детей внутривенное введение антилейкозных средств вызывало явления флебита. Для его предупреждения после введения препарата следует ввести в ту же вену 20-30 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. При развитии флебита проводятся общепринятые мероприятия (тепло, мазь Вишневского, гепариновая мазь). В течение лечения у больных возникали изменения функциональных проб печени. В динамике заболевания у детей исследовалось в сыворотке крови содержание билирубина и белка и их фракций. Оценка изменений функциональных проб печени проводилась с учетом схемы лечения, ее длительности, суммарной дозы препаратов.

Нарушения функциональных проб печени наблюдались у 18% больных в начальный период болезни ну 14% -в период рецидива. В процессе химиотерапии, за исключением применения аспарагиназы, у ряда больных отмечалось повышение активности ферментов в крови, чаще - цитоплазматических, указывающих на паренхиматозное повреждение печени. Наибольшее повышение активности энзимов наблюдалось у детей, чувствительных к проводимой терапии, особенно при назначении схемы ВАМП и АВАМП. Максимальные изменения выявлялись через неделю от начала лечения; в последующем активность энзимов снижалась. У 64% детей изменения функциональных проб печени выявлялись в фазу миелодепрессии. У детей, рефрактерных к терапии, повышение активности цитоплазматических энзимов было незначительным и встречалось у единичных больных, и у них чаще отмечалась повышенная активность ферментов с частичной и полной митохондриальной локализацией. По степени выраженности энзимных сдвигов и характеру энзимного спектра крови указанные нарушения у детей, рефрактерных к терапии, не являлись специфичными для паренхиматозного повреждения печени и отражали в большей степени общую тенденцию к прогрессированию болезни.

Вероятно, изменения функциональных проб печени в период лечения связаны с повышенным распадом бластов. Возникающее при этом увеличение продуктов распада клеток в крови может привести к нарушению процесса биотрансформации токсических веществ в печени, увеличивая вероятность ее поражения. В пользу этого свидетельствует отсутствие зависимости этих нарушений от суммарной дозы препаратов, длительности лечения и нормализация функциональных проб на фоне продолжающегося лечения.

Таким образом, изменения функциональных проб печени в процессе лечения являются не следствием гепатотоксического действия химиотерапии, а связаны с динамикой развития лейкоза.

При всех схемах терапии у детей отмечалась депрессия кроветворения, но в большей степени - при использовании рубомицина, карминомицина. Частота гипоплазии костного мозга была примерно одинаковой при всех формах острого лейкоза. Как следствие миелодепрессии у больных отмечались анемия, лейко- и тромбоцитопения. Анемия чаще встречалась у детей, леченных рубомицином и по схеме ВАМП. Ее развитие, по-видимому, обусловлено сокращением плацдарма эритропоэза и функциональной неполноценностью эритроидного ростка.

Следствием химиотерапии явилась тромбоцитопения, редко встречавшаяся при лечении Вкр. Сроки развития, частота и степень снижения числа тромбоцитов не различались при разных формах острого лейкоза. Проведение лечения ВАМП и ЦАМП приводило к тромбоцитопении в более ранние сроки (5-8-й день), чем при лечении другими схемами (11 - 15-е сутки).

Вследствие миелодепрессии у детей нередко возникали инфекционные осложнения и геморрагический синдром.

Среди инфекционных осложнений чаще всего отмечался стоматит (23,5% больных). Изменения на слизистой оболочке ротовой полости проявлялись в виде некротического (56,1%), грибкового (41,6%), острого герпетического стоматита (2,3%).

Возникновение инфекционных осложнений со стороны органов полости рта обусловлено как специфической лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки, так и воздействием антилейкозных препаратов на эпителиальные клетки слизистой оболочки. У больных также выявлялось уменьшение содержания в слюне секреторных Ig. Вследствие снижения общего и местного иммунитета у детей отмечалось усиление патогенности микрофлоры полости рта, развитие явлений дисбактериоза. У больных почти всегда выявлялась смешанная микрофлора, среди которой превалировали катаральный микрококк (94%), зеленящий микрококк (87%), грамотрицательная палочка (74%), патогенный стафилококк (48%); почти в 100% определялся кандидоз. Более тяжелые поражения органов полости рта наблюдались у детей с высоким полиморфизмом микробной формы, особенно когда выявлялись стафилококк и грамотрицательная палочка.

На втором месте по частоте были пневмонии (10,5%), которые по клиническим и физикальным данным существенно не отличались от мелкоочаговой, протекали с разной степенью выраженности дыхательной недостаточности. У 0,3% детей пневмонии протекали по типу инфаркт-пневмонии, с абсцедированием, эмпиемой плевры.

Отсутствие способности к ограничению инфекционного процесса нередко приводит к быстрому размножению микроорганизмов в крови без формирования очагов поражения в органах (септицемия). Поэтому повышение температуры тела даже при отсутствии очагов поражения следует рассматривать как проявление инфекционного процесса. При наличии органной патологии изменения принимают множественный характер, без признаков воспаления со стороны окружающих тканей, по типу некрозов, которые при отторжении могут давать кровотечения (некрозы мягких тканей, некротическая энтеропатия и др.).

Жизненно опасным осложнением является энтеропатия, наблюдавшаяся у 1,8% больных. Патоморфологической ее основой является некроз слизистой оболочки топкого и толстого кишечника, образование некротических флегмон отдельных участков кишечника, иногда с явлениями перфорации. Чаще процесс локализуется в илеоцекальной области, сигмовидной и прямой кишке. Клинически у детей отмечаются повышенная температура тела, боли в животе, учащенный стул, парез кишечника. При локализации процесса в илеоцекальной области симптомы напоминают острый аппендицит, а при флегмоне прямой кишки появляется частый жидкий стул с примесью слизи и крови. Иногда боли носят упорный характер, не купируются препаратами группы опия и их синтетическими заменителями. Смерть может наступить либо от перфорации язвы, развития перитонита или кровотечения, либо вследствие септицемии и эндотоксинового шока.

Частота инфекционных осложнений в период миелодепрессии была одинаковой при всех формах острого лейкоза. Больший процент заболеваний и их более тяжелое течение наблюдались у детей, медикаментозная миелодепрессия у которых возникла при лечении рецидива, при котором больше угнетен гранулоцитопоэз.

В период цитопении летальный исход наступил у 7,32% детей: у 4,82% смерть наступила от инфекционных осложнений, у 2,5% - от геморрагии. Поэтому первостепенной задачей являются профилактика и лечение осложнений.

Профилактика инфекционных осложнений должна быть комплексной. Детей помещают в боксы, где создаются условия, максимально приближенные к стерильным. Проводится заместительная и антибактериальная терапия; на весь период миелодепрессии сохраняется исходная доза преднизолона, усиливается витаминотерапия. Анемия купируется назначением эритроцитной массы (по 5-7 мл/кг), гранулоцитопения - назначением лейкоцитной массы.

С целью профилактики стоматитов детям назначают полоскание 2% содовым раствором, смазывание слизистой оболочки масляными растворами витаминов. Тактика лечения стоматитов должна быть следующей: первоначально производится туалет полости рта (ирригация, полоскание), обезболивание пораженных участков с помощью аппликаций или орошений анестезирующим раствором. Затем удаляют некрозы, применяют аппликации или орошения смесью растворов ферментов, сока каланхоэ. После удаления некрозов предлежащая поверхность обрабатывается кератопластическими средствами. В период эпителизации промывают полость рта вяжущими растворами, применяют аппликации масляными растворами витаминов. Параллельно с лечением некротических участков проводится обработка слизистой полости рта противогрибковыми препаратами.

Для профилактики других инфекционных осложнений детям назначали в терапевтических дозах ампициллин, метациклин, оксациллин. Повышение температуры тела даже без видимых очагов инфекции следует рассматривать как проявление последней, и больным назначались антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах. При наличии очага инфекции необходимо взять отделяемое на посев, определить тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам и в соответствии с этим назначить последние. Наличие гранулоцитопении диктует необходимость введения препаратов внутривенно или внутрь. Поскольку иногда требуются многодневные, многократные в течение дня внутривенные введения различных препаратов и инфузионно-трансфузионных сред мы в своей практике пользуемся постоянным катетером, введенным в подключичную вену (по методу Сельдингера). Осложнения при остром лейкозе встречались не чаще, чем у больных без острого лейкоза. Для уменьшения риска эндогенной инфекции кишечной сапрофитной флорой назначают внутрь бисептол, гентамицин, полимиксин В, амфотерицин В.

Для острого лейкоза характерна кровоточивость. При всех формах лейкоза, уже до начала лечения наблюдались нарушения всех 3 звеньев гемостаза: сосудистой стенки, плазменно-коагуляционных факторов и тромбоцитов. Снижение резистентности и проницаемости сосудов не всегда коррелировало с числом тромбоцитов.

Таким образом, патогенез кровоточивости обусловлен нарушениями во всех трех звеньях системы гемостаза, но ведущее значение имеют тромбоцитопения, и тромбоцитопатия.

В период антилейкозной терапии, за исключением лечения аспарагиназой, у ряда детей отмечалось усиление кровоточивости, чаще наблюдавшееся при использовании рубомицина. В патогенезе ее развития ведущее значение имело снижение числа тромбоцитов и их функциональных свойств. При лечении аспарагиназой появление геморрагии может быть связано с коагулопатией потребления. Плазменно-коагуляционные изменения могут усугубляться протеолитическим действием аспарагиназы, ухудшением функционального состояния печени под влиянием энзима.

При остром лейкозе, вне зависимости от формы и его варианта, применяемой терапии, иногда развивался синдром ДВС. По-видимому, пусковым механизмом являлась активация тромбопластинообразования вследствие значительного распада клеток; к этому может предрасполагать аноксемия, бактериальные эндотоксины.

Все это указывает на необходимость исследования системы гемостаза у больных до начала терапии и в периоде проведения с целью профилактики и лечения геморрагических осложнений.

В период лечения усиление кровоточивости было у 11,8% больных. Назначение вышеуказанной терапии привело к купированию геморрагического синдрома у большинства из них. Однако 2,5% детей умерли от кровоточивости в период цитопении.

Наличие у ребенка недомогания, анорексии, тошноты, рвоты, повышенной температуры тела, одышки, тахикардии, повышение продуктов распада белкового обмена, снижение азотвыделительной и салуретической функций почек, нарушение функции печени и др. - все это свидетельствует о наличии у ребенка токсемии. Причины развития интоксикации при остром лейкозе многофакторны, но первичным пусковым механизмом является само заболевание. При остром лейкозе наблюдается повышенный распад бластов, который происходит в синусах костного мозга, селезенке, печени, периферической крови и в других органах. Это приводит к увеличению содержания продуктов распада клеток, которые гуморальным путем распространяются по всему организму, нарушая функцию различных органов и систем. Выход в окружающее межклеточное пространство метаболитов обмена веществ нарушает трофику клеток и тканей, изменяет состояние клеточной мембраны; нарушается механизм транскапиллярного. обмена (активный транспорт ионов, осмос, абсорбция, фильтрация и др.), что, в свою очередь, ведет к изменениям взаимодействий клетки с микроокружением, нарушению механизмов регуляции клеточного гомеостаза. Вследствие повышенной концентрации метаболитов в интерстициальном пространстве происходит выделение адреналина, вызывающее спазм артериол, и итог этого - гипоксия на уровне микроциркуляторного звена. В свою очередь, гипоксия способствует выделению гистамина, вызывающего расширение капилляров и стаз крови. Это приводит к ацидозу, агрегации эритроцитов, тромбоцитов, выпадению фибрина, а у больных с лейкоцитозом - к лейкостазу. Микроциркуляторные нарушения еще более усиливают интоксикацию в организме, способствуют возникновению инфекционных осложнений, нарушению функции различных органов и систем.

Факторами, способствующими возникновению микроциркуляторных нарушений у больных острым лейкозом, являются анемия, тромбоцитопения, инфекция.

Таким образом, эндогенная интоксикация приводит к расстройству гомеостаза, ухудшается прогноз болезни. Поэтому в комплексной терапии острого лейкоза следует проводить дезинтоксикационные мероприятия.

Исходя из патогенеза интоксикации, больным назначали симптоматические средства (аллопуринол, сердечно-сосудистые средства, антибактериальные, при необходимости - диуретики, ингибиторы протеаз), корригирующие (растворы калия и натрия хлорида, натрия гидрокарбоната), базисные растворы.

Проведение указанной терапии больным ликвидировало у детей интоксикацию в более ранние сроки - к 5-му дню; улучшалось самочувствие детей исчезали тошнота, рвота, улучшался аппетит; нормализовалось в крови содержание остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты, креатинина за счет увеличения почечной фильтрации. В период цитопении у больных, которым назначалась дезинтоксикационная терапия, в 1,5 раза реже встречались инфекционные осложнения, чем в группе детей, которым она не проводилась.

Таким образом, при лечении острого лейкоза могут наблюдаться различные побочные явления и осложнения. Зная последние, необходимо в комплекс терапии включать мероприятия по профилактике этих явлений, а в случае их возникновения - проводить лечение.

В периоде ремиссии могут быть различные побочные явления и осложнения, и в этот период болезни контроль за детьми должен быть тщательным. Клиническое обследование ребенка проводится не реже 3 раз в месяц, общий анализ крови - 1 раз в 7- 10 дней, пунктат костного мозга -до и после реиндукции, и по показаниям.

В периоде ремиссии при проведении реиндукции и поддерживающего лечения у детей наблюдались побочные явления, сходные с таковыми при лечении больных в активной фазе, но они встречались реже. Это, вероятно, связано с тем, что химиотерапия проводилась на фоне восстановленного нормального гемопоэза, почти нормальной функции различных органов и систем, при малой распространенности лейкозного процесса.

В периоде становления ремиссии функциональные пробы печени улучшились, но полной их нормализации не наступало. Проведение лечения в периоде ремиссии способствовало нормализации функциональных проб печени - активность энзимов сыворотки крови достигала нормы в течение первых 2-4 месяцев ремиссии.

Таким образом, антилейкозная терапия в периоде ремиссии не оказывает существенного влияния на нормальный гемопоэз и функциональное состояние печени больного. Наблюдаемые побочные явления не представляют опасности для жизни ребенка, но требуют коррекции лечения: необходимо лишь временно отменить терапию либо уменьшить дозу препаратов.

Читайте также: