При раке почки наблюдается все кроме тест

• Опухоли почки
• Метастазы рака почки
• Как часто и у кого встречается рак почки?
• Диагностика опухолей почек
• Лечение рака почки на разных стадиях
• Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака почки

Опухоли почки

Второй характеристикой опухоли почки, как впрочем и большинства других опухолей, является потеря спецификации клетки – так как клетка быстро делится, она просто не успевает специализироваться. Таким образом, опухоль почки в первом приближении можно характеризовать, как массу клеток, бесконтрольно делящихся и потерявших способность к специализации. Чем меньше специализирована клетка опухоли для выполнения своей функции, чем быстрее она делится и чем больше его способность к распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам, тем опухоль злокачественнее.

Почти 90 % опухолей почки злокачественны. Оставшиеся 10 процентов приходятся на ангиомиолипомы и другие, гораздо более редкие доброкачественные опухоли почки. Между тем, даже доброкачественные опухоли почки вполне могут быть опасны для здоровья. Например – ангиомиолипома может повредить сосуды почки, вызывая кровотечение. Что же касается злокачественных опухолей или рака почки, то тут мы сталкиваемся с повреждением функционирующей почечной ткани, ее сосудов и кровотечением, с метастазированием в кости, легкие, головной мозг и, соответственно, нестерпимыми болями.

Метастазы рака почки

Метастазирование — это распространение опухоли по кровеносным или лимфатическим сосудам. Опухоли, как и всему живому в организме, требуется питание, обеспечиваемое сосудами. Вот в эти сосуды и попадают 1-2 клетки из основной опухоли, которые распространяются на различные органы. Для рака почки характерно метастазирование в кости и легкие, а также в печень, надпочечники и головной мозг.

рака почки, как и основная опухоль, нарушает функцию органа, где развивается. Например, метастаз рака почки в легкие вызывает упорный кашель, метастаз в кости — страшные, изнуряющие боли, от которых помогают только сильнодействующие наркотические препараты. К сожалению, часть пациентов, обративших к врачу, уже имеют отдаленные метастазы в тех или иных органах. Это резко ухудшает прогноз течения заболевания, так как приходится бороться не с одной опухолью, а, по сути, с опухолями множеством опухолей в нескольких органах.

Как часто и у кого встречается рак почки?

Диагностика опухолей почек

При подозрении на рак почки пациенту назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови.

Один из наиболее информативных методов диагностики рака почки – компьютерная томография. Она помогает оценить размер, форму и локализацию злокачественного новообразования, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других анатомических структурах за пределами почек. Исследование нередко дополняют внутривенным контрастированием. Введение контраста противопоказано при нарушении функции почек.

Магнитно-резонансную томографию применяют реже, чем КТ. Она показана, когда пациенту нельзя проводить компьютерную томографию с контрастом, если имеется подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену или другие крупные сосуды, для обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.

Ангиография – рентгенография с контрастирование сосудов, почки. Она помогает в диагностике заболевания и планировании хирургического лечения.

Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаружить вторичные очаги рака в различных частях тела. Суть метода в том, что в организм пациента вводят вещество, которое обладает слабой радиоактивностью и накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и на них опухолевые очаги хорошо видны.

В отличие от других онкологических заболеваний, биопсия при раке почки проводится редко. Обычно результатов других исследований хватает для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Уже после операции удаленную опухоль направляют в лабораторию, чтобы подтвердить диагноз. Биопсию проводят, если другие исследования не позволяют разобраться, показана ли операция. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, исследование опухолевой ткани помогает определиться с тактикой лечения.

В медицине нет категоричных, стопроцентных ответов. Какова цель операции по удалению рака почки? Удалить опухоль? Удалить почку с подлежащими структурами? Удалить только первичный очаг опухоли, а потом бороться с метастазами теми или иными способами? Перенесет ли пациент операцию, каково его общее состояние? Какую именно операцию выбрать для конкретного больного? На эти вопросы должен ответить онкоуролог, перед тем, как предложить хирургическое, консервативное или комбинированное лечение. В основном, это зависит от стадии рака почки, расположения опухоли, наличия метастазов в лимфатические узлы и общего состояния здоровья пациента.

Это зависит главным образом от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и начато лечение. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет) наиболее высока для I стадии и составляет 81%. На II и III стадиях она, соответственно, составляет 74 и 53%. При IV стадии — 8%.

Стадия рака почки зависит от размеров и расположения опухоли. Так, рак почки первой стадии — это опухоль меньше 7 см, не выходящая за пределы почки. Рак почки второй стадии — это опухоль меньше 10 см, также не выходящая за пределы почки. А вот рак почки третьей стадии — это уже опухоль любых размеров, ограниченная почкой, либо повреждающая надпочечник, почечную вену, но имеющую метастаз в ближайших лимфатических узлах. Рак почки четвертой стадии может быть любых размеров, однако при этой стадии опухоль либо выходит за пределы почечной фасции, либо имеются больше одного метастаза в ближайших лимфатических узлах, либо имеются метастазы в легкие, кости, печень или головной мозг.

Стадию рака почки определяют в соответствии с международной классификацией TNM. Рядом с каждой из трех букв аббревиатуры указывают индекс, описывающий характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M):

T1 – опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр не более 4 см (T1a) или 4–7 см (T1b).

T2 - опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр 7–10 см (T2a) или более 10 см (T1b).

T3 – злокачественное новообразование распространяется на почечную вену и ее ветви, на надпочечник на одноименной стороне, паранефральную клетчатку, не прорастая фасцию Героты (T3a), на нижнюю полую вену ниже (T3b) или выше (T3c) диафрагмы или врастает в стенку вены.

T4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N0 – опухолевые очаги в регионарных лимфоузлах отсутствуют.

N1 – обнаруживается опухолевый очаг в одном лимфоузле.

N2 – обнаруживаются опухолевые очаги в двух и более регионарных лимфоузлах.

M0 – отдаленных метастазов нет.

M1 – отдаленные метастазы присутствуют.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют четыре стадии рака почки:

• Стадия I: опухоль в почке не более 7 см (T1), лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
• Стадия II: первичная опухоль более 7 см (T2), отсутствуют очаги поражения в лимфатических узлах и отдаленные метастазы.
• Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на соседние структуры (T3) и/или поражен один регионарный лимфатический узел (N1).

Стадия IV: опухоль распространяется на соседние структуры (T4), либо поражено 2 и более регионарных лимфоузла (N2), либо обнаружены отдаленные метастазы (M1).

Опухоль почки размером 2 см может быть расположена вблизи почечных сосудов и ее удаление технически может быть невозможным. Однако данные литературы указывают, что если нет метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы, то опухоль почки до 7 см можно удалять с сохранением почки, что, безусловно, лучше полного удаления почки и инвалидизации пациента.

Лечение рака почки на разных стадиях

Выбор тактики лечения при раке почки в первую очередь определяется стадией опухоли и состоянием здоровья пациента.

При стадиях I и II возможно хирургическое лечение. Стандартным вариантом считается нефрэктомия. К органосохраняющим операциям прибегают реже, в частности, при опухолях в единственной почке. Кроме того, на выбор объема операции влияет размер опухоли. Также удаляют близлежащие лимфатические сосуды, особенно если они увеличены, окружающую жировую клетчатку.

При III стадии рака почки основным методом лечения также является нефрэктомия, при этом должны быть удалены все регионарные метастазы. Если опухоль прорастает в почечную или нижнюю полую вену или мигрирует в их просвете в виде опухолевого тромба, пораженные ткани также нужно удалить, при этом может потребоваться подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.

При высоком риске рецидива после операции применяют адъювантную терапию таргетным препаратом сунитинибом. Пациенты получают его в течение года.

Если хирургическое вмешательство противопоказано, прибегают к радиочастотной аблации, эмболизации.

На IV стадии подходы к лечению могут быть разными, в зависимости от степени распространения рака в организме. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение, в том числе циторедуктивные операции, во время которых хирурги не могут убрать опухоль полностью, но стараются удалить как можно больший ее объем. В редких случаев возможно удаление основной опухоли в почке и единичных вторичных очагов в других органах. После операции назначают курс таргетной терапии, иммунотерапии.

При неоперабельном раке почки основными методами лечения становятся иммунотерапия и таргетная терапия.

В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

• Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем, промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
• Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
• Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почкеи. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.

Тесты по теме - Урология сборник с ответами

Правильный вариант ответа отмечен знаком +

1. Больных с гипоспадией и эписпадией необходимо оперировать:

+ в первые годы жизни;

- вообще не оперировать.

2. При применении какого препарата тестостерон минует первичное прохождение через печень:

3. Продолжительность цикла сперматогенеза составляет:

4. Отличием мультикистозной почки от поликистоза является:

- неполное поражение почки.

5. Губчатая почка характеризуется наличием большого числа мелких кист:

- в корковом веществе почки;

+ в мозговом веществе почки;

- в почечных пирамидах.

6. Острый гематогенный пиелонефрит в неизменных почках вызывает

7. Кавернит — это:

+ воспаление кавернозных тел полового члена;

- фибропластическая индурация полового члена;

- флеботромбоз кожи полового члена.

8. Избыточное содержание в пище лимонной и щавелевой кислоты способствует образованию:

9. Образованию почечных камней в большей степени способствует:

+ внутрипочечная лоханка и нарушение лимфооттока из почки;

тест 10. Бактерицидным эффектом обладают все перечисленные препараты, кроме:

11. При беременности запрещено назначение следующих препаратов:

12. Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии при остром цистите:

13. Больному произведена нефропексия, в послеоперационном периоде ему рекомендуется постельный режим в течении:

- 12 дней в кровати с панцирной сеткой.

14. Больному хроническим пиелонефритом, осложненным хронической почечной недостаточностью, следует ограничить в диете все перечисленное, кроме:

- белков (мясо, рыба);

- жиров (сливочное, растительное масло);

+ овощей и фруктов.

15. При камне интермурального отдела мочеточника, нарушающего уродинамику, боли носят характер:

16. При остром паренхиматозном простатите боли локализуются:

- в поясничной области;

- в пояснично-крестцовом отделе позвоночника;

+ в промежности и крестце.

17. Для диагностики какой патологии применяется способ, указанный на картинке:

- водянки оболочек яичка;

18. Вещество, вводимое для радио индикации того или иного органа человека, принято называть:

19. Ультразвуковые признаки рака почки:

- объёмное образование округлой формы;

+ объемное образование округлой формы солидной эхоструктуры;

- гипоэхогенное образование с капсулой 2-3 мм.

тест_20. Острый приапизм — это эрекция:

+ напряжения только боковых кавернозных тел;

- напряжения только спангиозного тела уретры;

- стойкий спазм шейки мочевого пузыря.

21. Оптимальным возрастом для оперативного лечения крипторхизма является:

22. Наиболее информативным из предложенных методов при травме почек является:

23. При разрыве почки с повреждением чашечно-лоханочной системы органосохраняющую операцию необходимо закончить:

- кольцевым дренированием лоханки.

24. Причина внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря при тупой травме живота:

- воспаленный мочевой пузырь;

+ наполненный мочевой пузырь;

- атрофия стенки мочевого пузыря.

25. К особенностям перитонита при внутрибрюшинной травме мочевого пузыря относится:

- резкая выраженность симптомов раздражения брюшины;

+ длительное отсутствие симптомов раздражения брюшины.

26. При раке почки гематогенные метастазы чаще всего наблюдаются в:

27. При раке почки с опухолевым тромбом в почечной вене показана:

- нефрэктомия без удаления тромба;

- эмболизация почечной артерии.

28. Какое название носит данная патология?

29. Наибольшее влияние на беременность оказывает:

+ тазовая дистопия почек

- перекрестная поясничная дистопия

- удвоение мочевых путей

тест-30. Операцией выбора на 5-й день после перевязки мочеточника, осложнившегося острым пиелонефритом, является:

31. Тонус верхних мочевых путей и уродинамика после родов у женщин нормализуется через:

32. Операция Боари показана:

- при наружном свище средней трети мочеточника при удовлетворительной функции почки

+ при облитерации нижней трети мочеточника

- при малой емкости мочевого пузыря

33. Оптимальные сроки для планового оперативного лечения мочекаменной болезни при беременности:

- 4-8 недель беременности

- 19-20 недель беременности

+ 14-18 недель беременности

34. Ретроградная пиелография при подозрении на туберкулез почки показана

- при отшнурованной каверне

+ при стриктуре мочеточника

35. Характерные для туберкулеза предстательной железы симптомы

В последнее десятилетие опухоли почки выявляются чаще, что объясняется значительным улучшением диагностики на ранних стадиях заболевания. От 25 до 40% опухолей почек выявляют случайно при УЗИ, опухоли не имеют клинической симптоматики.

С другой стороны у 30% больных при первичном осмотре обнаруживают местнораспространенные формы заболевания и метастазы рака почки. Еще у 30-40% больных рак почки прогрессирует после радикальной нефрэктомии, чаще в 1 год после операции.
Опухоли почки

Классификация опухоли почки

Опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют различных методов диагностики и лечения.
1. Опухоли почечной паренхимы

а) Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, миксома, дермоид.

б) Злокачественные: почечно – клеточный рак, фибро-, мио-, липо-, ангиосаркомы, смешанная опухоль Вильмса (в детском возрасте).

в) Вторичная (метастатическая) опухоль почки.

2. Опухоли почечной лоханки.

а) Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома, лейомиома.

б) Злокачественные опухоли: переходно – клеточный рак, плоско – клеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.

Причины опухоли почки

Этиология опухоли почки однозначно не установлена, специфический канцероген не выявлен. Подробно на этиологии и патогенезе останавливаться не будем.

Показано, что курение табака повышает риск заболевания опухолями почки. Исследования показали роль хромосомных нарушений и активации онкогенов в ткани опухоли почки. Показана немаловажная роль наследственной отягощенности.

Имеются доказательства роли вторичного иммунодефицита и недостаточности иммунной системы в возникновении и прогрессировании рака почки. Чувствительность почечно – клеточного рака к иммунотерапии подтверждает данные исследования.

Известно возникновение опухолей почки под воздействием лучевой энергии и радионуклидов (это актуально для Республики Беларусь, так как наряду с увеличением выявляемости опухоли имеется сложная радиоактивная обстановка. Радионуклиды выделяются из организма с мочой).

Патологическая анатомия опухоли почки

Самый частый вариант – почечно – клеточный рак возникает из клеток проксимального изогнутого канальца нефрона и составляет 3% в структуре всех злокачественных опухолей у человека.
Опухоли почечной лоханки и мочеточника возникают из переходно – клеточного эпителия и составляют 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей.

Мезенхимальные опухоли почки редки.

Опухоли почек у детей (опухоль Вильмса) – эмбриональна аденомиосаркома почки, злокачественная, в 95% смешанного строения, составляет 20-50% всех опухолей, диагностируемых в детском возрасте.

Самый частый вариант доброкачественной опухоли – ангиомиолипома, у мужчин.

Симптоматика и клиническое течение

В настоящее время все чаще случайно при УЗИ и КТ выявляют бессимптомные опухоли ранних стадий, когда еще нет гематурии и боли, а почка не пальпируется (это так называемая триада симптомов). Чаще всего эта триада симптомов является признаком запущенного процесса и не следует их дожидаться, а проводить при профилактических осмотрах обязательное УЗИ почек!

Гематурия при раке почки тотальная (по трехстаканной пробе эритроциты во всех трех пробах мочи), чаще всего безболевая, нет дизурических расстройств, возникает внезапно на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит.

Эти обстоятельства обычно обуславливают позднее обращение к врачу, когда уже имеются и другие симптомы.

Больной обращается к врачу когда при очередной гематурии отходят червеобразные сгустки и наблюдается почечная колика (характерный признак рака почки это боль вслед за гематурией, в отличие от МКБ).

Гематурия иногда может вызвать тампонаду мочевого пузыря и ОЗМ, что бывает редко и требует экстренной помощи. Гематурия чаще всего является признаком рака из-за деструкции сосудов опухоли, прорастания в стенку лоханки и чашек, гемодинамических нарушений.

Ввиду вышесказанного важно обращать внимание на гематурию как на категорически важный симптом, не терять время впустую на применение кровоостанавливающих препаратов, а подвергнуть больного полному урологическому обследованию, в первую очередь цистоскопии для выявления источника кровотечения.

Боли в области почек чаще всего тупого, ноющего характера, зависят от растяжения и прорастания капсулы почки, иногда по типу почечной колики при отхождении сгустков.

Прощупываемая опухоль – это наиболее характерный признак, однако самый редкий и поздний симптом.

Чаще пальпируется опухоль из нижнего сегмента, она плотная, бугристая, подвижное или неподвижное при прорастании, болезненное или безболезненное. Иногда можно пальпировать неизмененный нижний полюс, а опухоль располагается в верхнем полюсе.
Необходимо срочное УЗИ для подтверждения диагноза.

Варикоцеле – расширение вен семенного канатика из-за вовлечения в опухолевый процесс яичковых вен и коллатерального тока крови. Характерно внезапное появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста, может быть справа, не исчезает при переходе больного в горизонтальное положение и является чаще признаком далеко защедшего процесса.

Среди общих симптомов опухоли почки отмечаются ухудшение общего состояния, общая слабость, потеря аппетита, похудание (признак далеко зашедшего процесса) – в результате интоксикации организма продуктами обмена опухолевой ткани. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых разных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникнет мысль о необходимости УЗИ почек.

Симптомом опухоли почки может быть субфебрильная лихорадка и анемия. Иногда температура повышается до 38-39, симулируя острое инфекционное заболевание. После радикального оперативного лечения температура тела обычно нормализуется, а её возобновление свидетельствует прогрессировании заболевания. Анемия – признак далеко зашедшего процесса, из-за токсического действия продуктов опухоли на костный мозг.

Проявлением опухоли почки может быть и полицитемия, или вторичный эритроцитоз, из-за повышенной продукции опухолевой тканью эритропоэтиноподобных веществ. Еще признаки опухоли почки – повышение СОЭ и артериальная гипертензия. При благоприятном прогнозе после радикальной нефрэктомии эти признаки тоже исчезают.

Признаки наличия метастазов в легких часто не проявляются или протекают под маской бронхогненного рака, пневмонии или туберкулёза.

Метастазы в кости проявляются соответствующими болями в костях, протекающими под маской радикулита, межреберной невралгии и патологических переломов.

Диагностика опухоли почки

Применяется стандартное обследование, которое позволяет определить вышеуказанные симптомы и подготовить больного к операции (ЭКГ, ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимический анализ крови). По показаниям – консультации специалистов.

Сегодня УЗИ, КТ и МРТ являются основными методами в диагностике опухолей почки.
УЗИ-картина опухоли – контуры почки деформированы объемным образованием различных размеров, появляется множество эхосигналов внутри опухоли из-за кальцинации, неравномерной структуры. При распаде, наличии полостей (кист) имеются гипоэхогенные зоны.

Диагноз должен быть подтвержден на КТ
Обследование урологического больного выполняют с использованием рентгенологических методов. Однако сегодня информативность обзорной, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии с позиций современных требований ранней диагностики весьма ограничена.

Сведений о стадии опухолевого процесса, столь важных для лечения, эти методы не дают. Необходимо выполнение экскреторной урографии для уточнения функционального состояния противоположной почки.

Для диагностики распространенности процесса показано выполнение КТ, МРТ, рентгенографии и рентгеноскопии легких, УЗ печени и забрюшинных лимфоузлов, рентгенографии и сцинтиграфии костей скелета.

Ангиография, венокаваграфия и почечная венография применяются только в редких, трудных случаях, когда планируется выполнение резекции почки или операций на сосудах.

Проводится с кистами и гнойно – деструктивными заболеваниями почки (карбункул и абсцесс почки), гидронефрозом, поликистозом и туберкулезом. Основное – это использование рентгенологических, УЗИ, КТ и МРТ.

Диагностика позволяет установить стадию TNM.

Лечение опухоли почки

Единственный радикальный метод лечения это оперативный. В последние годы показания к радикальному оперативному лечению опухолей почки значительно расширились, а противопоказания сократились, что связано с совершенствованием оперативной техники, развитием современной анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала фармакопрепаратов.

При наличии метастазов удаление основного опухолевого очага (т.н. паллиативная нефрэктомия) избавляет больного от боли, гематурии, улучшается общее состояние.

Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в настоящее время не рассматриваются как противопоказания, ибо проводятся операции лобэктомии или пульмонэктомии, резекции печени, ампутация и экзартикуляция конечности.
Выделяют три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: трансперитонеальный, ретроперитонеальный, торакоабдоминальный, используемые по различным показаниям и в разных клиниках.
Основное – это лигирование сосудов почечной ножки в самом начале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке и последующее радикальное удаление почки с параренальной клетчаткой, надпочечником. Инвазия опухоли в соседние органы не является противопоказанием к нефрэктомии.
Одновременно может выполняться резекция пораженного органа (кишка, печень).

В настоящее время считается, что удаление регионарных лимфоузлов при раке почки рекомендуется только в качестве диагностического вмешательства для установления прогноза заболевания.

Показанием к резекции почки может быть опухоль единственной почки или двустороннее поражение почек. Кроме того, в настоящее время изучаются отдаленные результаты операций резекции и при опухоли менее 3 см. в диаметре.

Непременным условием радикальности оперативного лечения считается извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен.

Послеоперационные осложнения нефрэктомии по поводу опухоли могут быть разделены на две основные группы: осложнения, обусловленные обострением сопутствующих хронических заболеваний, и осложнения, связанные непосредственно с характером и тяжестью операционной травмы. Основными причинами послеоперационной летальности (3-5%) являются сердечно – сосудистые и тромбоэмболические осложнения.

Из дополнительных методов лечения для клинического применения рекомендовано только применение иммунотерапии альфа-интерфероном или интерлейкином-2 в виде монотерапии или в сочетании с химиотерапией (5-фторурацил). Эффективность составляет 15-20%.

Лучевая терапия считают показанной лишь в качестве паллиативной меры при неоперабельной опухоли или при метастазах для снятия болей.

Применение химиотерапии при раке почки малоэффективно в связи с нечувствительностью к ней как самой опухоли, так и её метастазов.

Имеется опыт паллиативного лечения гормонопрепаратами (оксипрогестерона капронат) с далеко зашедшим раковым процессом. Применение его облегчает страдания.

О.Г. Суконко, А.И. Ролевич, С.А. Красный, С.Л. Поляков, П.С. Кушниренко

По данным Белорусского канцер-регистра в 2004 году в Республике Беларусь было выявлено более 1500 новых случаев почечно-клеточного рака (ПКР), что составило 5% в структуре онкологической заболеваемости всего населения. Показатель заболеваемости ПКР увеличился с 9,5 в 1995 г. до 14,8 на 100 000 населения в 2004 г. [1]. В большинстве стран мира заболеваемость ПКР увеличивается с ежегодным приростом 2,5-4,5% в год [2, 3]. Этот рост заболеваемости можно объяснить постепенным увеличением использования ультразвуковых и рентгенологических методов визуализации, что приводит к более частому выявлению небольших бессимптомных опухолей почки, которые в противном случае остались бы не диагностированными [4].

Длительное время считалось, что наиболее адекватным лечением локализованного и местно-распространенного рака почки является радикальная нефрэктомия, включающая удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой, надпочечником и фасциями в пределах фасции Герота с регионарной лимфодиссекцией [5]. Только в случаях анатомически или функционально единственной почки или патологии контралатеральной почки приходилось использовать органосохраняющий подход. В последующем необходимость агрессивного хирургического лечения небольших инкапсулированных опухолей почки была поставлена под сомнение. Опыт выполнения резекции почки у этой категории больных показал отличные отдаленные результаты при опухолях почки менее 4 см в диаметре [6].

В настоящем исследовании мы ретроспективно оценили ближайшие и отдаленные результаты резекций почки, выполненных в НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова за последние 13 лет, с целью выработки оптимального подхода к лечению больных ПКР. Кроме того, мы проанализировали влияние на результаты лечения различных факторов прогноза, что может быть использовано для определения показаний к органосохраняющему лечению и формирования однородных прогностических групп.

Из медицинской документации ретроспективно были отобраны все случаи резекции почки при ПКР, выполненные в НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова с 1993 по 2005 гг. включительно. Проанализированы возраст больных, пол, показания к операции (абсолютные, относительные или элективные), степень распространенности по классификации TNM (UICC 2002 г.), наибольший размер, гистологическое строение и степень дифференцировки опухоли, осложнения операции, наличие другого синхронного и/или метахронного злокачественного новообразования, данные диспансерного наблюдения. При сравнении этих показателей использовался критерий Стьюдента (размеры опухоли) или χ2-тест (номинальные данные). Из канцер-регистра РБ были получены данные о случаях смерти среди больных ПКР. Общая выживаемость вычислялась по методу Каплана-Мейера. За выживаемость принимался интервал между датой операции и датой смерти. Достоверность различий оценивалась при помощи log rank теста. Моновариантный анализ влияния основных прогностических показателей на отдаленные результаты органосохраняющего лечения больных ПКР проведен по методу Каплана-Мейера, после чего выполнен мультивариантный анализ с использованием модели Кокса. В модель включались прогностические факторы, влияющие на выживаемость по данным моновариантного анализа. Математическая обработка выполнялась с использованием программного комплекса Statistica v. 6.0 (StatSoft Inc., 2001).

В отделении онкоурологии НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова с 1993 по 2005 гг. выполнено 298 операций 292 пациентам. У четырех больных выполнены две операции при двухсторонних поражениях и одному – 3 множественных резекции почки при рецидивирующих двухсторонних мультифокальных опухолях. Показаниями к операции в 271 случаях служил ПКР, в остальных случаях – доброкачественная патология (ангиомиолипомы, сложные кистозные образования, аденомы почки, гематома почки, нехромаффинная параганглиома).

Из 271 случая рака почки операция выполнена по поводу первичного ПКР в 270 случаях. Мужчин было 159 (58,9%), женщин – 111 (41,1%), средний возраст составил 53,8±11,1 лет (от 19 до 81 лет). В 47 (17,3%) случаях из 271 при ПКР резекция почки выполнена по императивным показаниям (отсутствие или нарушение функции контралатеральной почки). С 2002 г отмечался значительный рост числа выполняемых резекций почки преимущественно за счет элективных операций (рис. 1). Если с 1993 по 1995 гг. включительно выполнено 8 операций, то за два последних года (2004 – 2005 гг.) произведено 148 резекции почки. Распределение больных в зависимости от степени распространенности (классификация TNM, 2002 г.), степени дифференцировки опухоли, ее наибольшего размера и показаний к резекции почки представлено в табл. 1. Как видно из таблицы, категория pT и средний размер опухоли существенно различались в зависимости от показаний к операции, преимущественно за счет увеличения частоты инвазии капсулы почки и большего размера опухоли в подгруппе с абсолютными или относительными показаниями к резекции почки.

В послеоперационном периоде после 298 операций развилось 20 осложнений у 16 (5,5%) больных (табл. 2). У 5 больных наблюдались кровотечения в паранефральную клетчатку, что потребовало ревизии резецированной почки в 1 случае и в трех – нефрэктомии. Один из этих больных умер в послеоперационном периоде. У 5 больных в послеоперационном периоде развилась почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа. У 2 пациентов развились послеоперационные пневмонии. Одна пациентка на 5 сутки после операции умерла от тромбоэмболии легочной артерии. У одного больного после резекции единственной почки развилась выраженная макрогематурия с тампонадой мочеточника, нефростомия и консервативная гемостатическая терапия не дали эффекта, и больному была выполнена нефрэктомия с последующим проведением хронического гемодиализа. У одного пациента после резекции почки со вскрытием чашечно-лоханочной системы развился мочевой свищ, потребовавший хирургического лечения. Кроме того, наблюдались по одному случаю тромбоза почечной артерии, обострения язвы 12-перстной кишки, пиелонефрита, нагноения послеоперационной раны и динамической кишечной непроходимости. Послеоперационная летальность составила 0,7%.

Анализ отдаленных результатов резекции почки при ПКР проведен у 258 больных. У остальных 12 пациентов наблюдались другие синхронные или метахронные злокачественные новообразования, и они были исключены из анализа выживаемости. Срок наблюдения колебался от 3 до 153 мес., средний срок наблюдения составил 30,0 ± 28,2 мес. В течение периода наблюдения диагностировано 4 (1,5%) местных рецидива рака почки. Всего умерло 14 больных. Пяти- и десятилетняя выживаемость составила 87,2 ± 3,4%. Все случаи смерти произошли в течение первых четырех лет после операции. При моновариантном анализе, различий в выживаемости в зависимости от пола, возраста, года выполнения операции не выявлено. Хотя не выявлено достоверной зависимости выживаемости от степени распространенности рака (категория pT), размеров, степени дифференцировки опухоли и показаний к операции (элективные против императивных) (p > 0,05), однако заметна тенденция к улучшению результатов лечения при отсутствии распространения опухоли за пределы почки, размерах опухоли менее 4 см, высокодифференцированных опухолях и элективных операциях (табл. 3). При комбинации патологической стадии (pT) и размеров опухоли оказалось, что результаты резекции почки при опухолях pT3a более 4 см существенно хуже, чем при рТ1-2 любых размеров и pT3a с размерами опухоли 4 см и менее (рис. 2, табл. 3).

Мультивариантный регрессионный анализ Кокса, проведенный с показателями с пограничным влиянием на прогноз в моновариантном анализе (инвазия капсулы почки, размер опухоли, степень дифференцировки по Fuhrman и показания к сохранению почки), не привел к созданию статистически значимой многофакторной модели, однако в последующем анализе при включении в анализ комбинации pT и размеров опухоли и степени дифференцировки модель стала статистически значима (р = 0,026; табл. 4).

С учетом выявленного влияния степени дифференцировки на отдаленные результаты органосохраняющего лечения ПКР были сформированы три группы больных в зависимости от размеров опухоли, рТ и степени дифференцировки со значительно различающимися показателями десятилетней выживаемости (p = 0,007; табл. 5; рис. 3).

В последнее время ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства стало выполняться по различным показаниям все чаще. Это обусловило значительный рост числа случайно выявленных бессимптомных опухолей почек. Так, в Университете Калифорнии в Лос-Анджелесе частота выявления ПКР в стадии Т1 увеличилась с 44,7% (1980 – 1986 гг.) до 90,7% (1987 – 1997 гг.) [7]. Онкоурологи столкнулись с проблемой выбора адекватного лечения этой растущей категории пациентов. Решением этой проблемы стало более широкое выполнение органосохраняющих операций. Увеличение числа резекций почки, наиболее заметное с 2002 г., отмечено и в НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова, что отражено в нашем исследовании.

Частота послеоперационных осложнений существенно снизилась с накоплением опыта подобных операций и улучшением оперативной техники. По нашим данным, частота осложнений существенно не отличалась от описанной в современной литературе (табл. 6). Одним из самых частых осложнений, с которым мы сталкивались, явилось послеоперационное кровотечение. Как правило, источником кровотечения служила резекционная рана почки. Профилактикой таких осложнений является тщательный гемостаз, использование гемостатической губки, при обширных резекциях почки целесообразно использовать гипотермию для обеспечения возможности адекватной остановки кровотечения. Почечная недостаточность, вплоть до развития острого канальцевого некроза, требующая проведения гемодиализа, может осложнить послеоперационный период операций с длительным (более 30 мин) пережатием почечной артерии. Для уменьшения риска таких осложнений мы не пережимаем почечную вену во время резекции, местная гипотермия также существенно снижает риск таких осложнений. Такое осложнение, как мочевая фистула, описываемая довольно часто в литературе, в нашей практике имело место только у одного больного. По-видимому, это можно объяснить тщательным отбором больных, поскольку большинство операций выполнялось по поводу периферических опухолей, не вовлекающих чашечно-лоханочную систему почки, а также использованием нефростомии при обширных резекциях чашечек и почечной лоханки.

Органосохраняющее лечение получило широкое признание после того, как ряд исследователей продемонстрировал, что онкологические результаты таких операций не хуже, чем после радикальной нефрэктомии. По данным ряда авторов, специфическая выживаемость после резекции почки колеблется в пределах 89-97% (табл. 7). При сравнении отдаленных результатов лечения с нашими данными, необходимо учитывать, что из-за недостоверности данных о причинах смерти мы не смогли вычислить специфическую (онкологическую) выживаемость, которая, вероятно, оказалась бы выше, поскольку среди наших больных значительную пропорцию составляли пациенты старшей возрастной группы, у которых высока вероятность смерти от других причин.

Наше исследование подтверждает данные большинства авторов о том, что патологическая стадия, степень дифференцировки и размер опухоли являются важными прогностическими факторами исхода лечения. Так в исследовании из клиники Мейо, S.E. Lerner с соавт. [9] ретроспективно сравнили результаты 185 резекций почки при ПКР в I-II стадии по Robson и 209 нефрэктомий при таком же распространении опухоли. Авторы обнаружили, что в этих группах 5- и 10-летняя общая и специфическая выживаемости не отличались. Моно- и мультивариантный анализы показали, что размер опухоли был наиболее важным фактором прогноза, выполнение радикальной нефрэктомии также было благоприятным прогностическим фактором. Однако при повторном анализе, проведенном в подгруппе больных ПКР с размерами опухоли 4 см и менее, вид хирургического лечения не оказывал влияния на специфическую выживаемость.

В более поздней работе из клиники Кливленда K.S. Hafez с соавт. [11] оценили влияние размера опухоли на результаты резекции почки у 485 больных. Это исследование показало, что у пациентов с опухолями менее 4 см пятилетняя специфическая выживаемость составила 96%, что существенно выше, чем при ПКР более 4 см в диаметре (86%, p = 0,001). Кроме того, выявлено значительное различие в частоте рецидивов между этими двумя группами.

Еще позже, A.F. Fergany с соавт. [15] оценили результаты резекции почки у 107 больных локализованным ПКР, наблюдаемых 10 лет и более в клинике Кливленда. Опухоли вызывали симптомы у 68% больных, и показания к сохранению почки были императивными у 90% пациентов. Пятилетняя специфическая выживаемость среди всех больных составила 88,2% и десятилетняя – 73%, аналогичные показатели у больных ПКР до 4 см составили 98% и 92%, соответственно, вне зависимости от показаний к сохранению ипсилатеральной почки. Среди факторов прогноза, наибольшее влияние на отдаленные результаты имели: степень дифференцировки по Fuhrman, степень распространенности опухоли, двухстороннее поражение по сравнению с односторонним и размеры опухоли. Та же группа авторов установила, что локализация опухоли (периферическая или в глубине паренхимы) не оказывает существенного влияния на прогноз [16]. Вне зависимости от локализации опухоли, органосохраняющее лечение и нефрэктомия одинаково эффективны при одиночных опухолях почки размерами 4 см и менее.

На основании этих и аналогичных исследований были сделаны выводы о том, что при нормально функционирующей контралатеральной почке органосохраняющее лечение должно выполняться при опухолях 4 см и менее.

Тем не менее, существуют некоторые разногласия в определении максимальных размеров опухоли для элективных органосохраняющих операций. Так, J.-J. Patard с соавт. [13] опубликовали совокупные результаты лечения ПКР в стадии T1N0M0 в семи центрах во Франции, Италии, Нидерландах и США, где ретроспективно сравнили результаты резекции почки и нефрэктомии. Выживаемость существенно отличалась при ПКР в стадии T1аN0M0 (размеры опухоли 4 см и менее) по сравнению с T1bN0M0 (размеры опухоли от 4 до 7 см.). Однако различий в частоте рецидивов и специфической выживаемости при органосохраняющем и органоуносящем лечении не выявлено как в подгруппе со стадией T1аN0M0, так и при T1bN0M0. Таким образом, авторы делают вывод о безопасности резекции почки при опухолях до 7 см без инвазии капсулы, что согласуется с нашими наблюдениями. Тем не менее точное до- и интраоперационное стадирование, исключающее распространение опухоли за пределы почки, является на сегодняшний день весьма трудной задачей, что препятствует широкому использованию этих данных в клинической практике. По нашему мнению, у отдельных больных с малой вероятностью выхода опухоли за пределы почки, установленной на основании дооперационного обследования и ревизии во время операции, резекция почки может быть выполнена с малым риском осложнений и хорошими онкологическими результатами.

Таблица 4. Результаты мультивариантного анализа Кокса.

Таблица 5. Десятилетняя выживаемость в различных прогностических группах.