При экстрамедуллярном рецидиве острого лейкоза поражаются

Предметы

Аннотация

Главный

История болезни

Пациент был 41-летний мужчина, не имеющий особой истории болезни. Во время госпитализации пациент казался хронически больным с кровяным давлением 110/80 мм рт.ст., частотой пульса 120 / мин, частотой дыхания 22 / мин и температурой тела 37, 5 ° C. У него были слегка бледные конъюнктивы и пальпируемые печень и селезенка (каждая 4 см). Количество клеток крови показало уровень гемоглобина 10, 8 г / дл, количество лейкоцитов было 58, 2 × 10 9 / л, а количество тромбоцитов было 30 × 10 9 / л. Крупные миелобласты с относительно большим отношением N / C (ядерный / цитоплазматический) присутствовали до 61% в дифференциальном количестве клеток периферической крови. Срезы костного мозга показали клеточность почти 100% и диффузную инфильтрацию миелобластов. Бласты составляли до 46% ядросодержащих клеток костного мозга и были позитивными по CD33, CD13, HLA-DR, CD7 и CD34 методом проточной цитометрии (FACScan; Becton Dickinson, Сан-Хосе, Калифорния, США). Перестройка BCR / ABL и PML / RARA с помощью ОТ-ПЦР была отрицательной. Обычная цитогенетика выявила нормальный кариотип 46, XY [20]. Был поставлен диагноз классификации FAB, M2 (таблица 1).

Таблица в натуральную величину

После индукционной химиотерапии пациент показал полную ремиссию и перенес пересадку костного мозга от своей HLA-идентичной сестры. В качестве режима кондиционирования использовали бусульфан и циклофосфамид. Пациента лечили преднизолоном и циклоспорином в связи с хронической болезнью трансплантат против хозяина (GVHD) в соответствии с биопсией печени, проведенной через 8 месяцев после трансплантации. Через тридцать один месяц после аллогенной BMT развилась одышка, и он был госпитализирован для оценки плеврального выпота. Во время госпитализации количество клеток крови показало уровень гемоглобина 11, 9 г / дл, количество лейкоцитов 5, 0 ± 10 9 / л и количество тромбоцитов 141 ± 10 9 / л. При исследовании костного мозга бласты составляли до 0, 4% ядросодержащих клеток костного мозга. X / Y флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) показала, что оставшиеся клетки-реципиенты составляли 0, 0%, что указывает на полную химеризм, что подтверждается результатами традиционного цитогенетического исследования (46, XX [20]). Таким образом, полная замена донорскими клетками была подтверждена в костном мозге. Тем не менее, исследование плевральной жидкости показало экссудаты (лейкоциты> 1, 0 × 10 9 / л, эритроциты> 1, 0 × 10 9 / л, бласты 98%, лимфоциты 18%, PMNs 2%, белок 2, 318 мг / дл, глюкоза 54 мг / дл, LDH 113 мг / дл) и лейкозные бласты были положительными в отношении миелопероксидазы (фиг. 1b). Исследование маркеров лейкемии показало, что бласты в плевральной жидкости были положительными по CD33, CD13, HLA-DR, CD7, CD19 и CD34 методом проточной цитометрии. Мы продемонстрировали, что рецидив в плевральной жидкости был X-Y FISH. Клетки-реципиенты XY-типа составляли 93% плевральных клеток (Рисунок 1c), а традиционное цитогенетическое исследование плевральной жидкости показало 46, XY [5] (Таблица 1). FISH для перестройки AML1 / ETO, перестройки MLL и inv (16), которые, как известно, часто встречаются при гранулоцитарной саркоме, выполняли ретроспективно на злокачественных клетках плевральной жидкости и мононуклеарных клетках костного мозга; результаты были все отрицательные. Пациент был выписан, когда его симптомы улучшились после химиотерапии. Позже пациент посетил больницу примерно через 1 год после этой выписки из-за генерализованных поражений кожи. Исследование костного мозга показало продолжение ремиссии в костном мозге, но лейкоз кожи был определен с помощью биопсии кожи. При микроскопии инфильтрация атипичных клеток-предшественников миелоидов наблюдалась в дерме, особенно в периваскулярных областях. Клетки-реципиенты XY-типа также были подтверждены с помощью X / Y FISH, проведенного на том же участке с парафиновыми блоками (Рисунок 1d). Пациент умер от сепсиса во время химиотерапии; инфузия донорских лимфоцитов была запланирована, но не могла быть выполнена.

Цитоспин в плевральной жидкости показывает ( а ) увеличение количества миелоидных бластов (окраска Райта-Гимзы, × 1000) и ( б ) сильную положительную миелопероксидазу (окраску миелопероксидазы, × 1000). X / Y РЫБА на плевральной жидкости, цитоспин ( с ) и биопсия кожи ( d ). Зеленый и оранжевый сигналы соответствуют хромосомам X и Y соответственно. Большинство клеток являются реципиентами XY-типа, и немногие клетки показывают донорские сигналы XX-типа (× 1000).

Изображение в полном размере

обсуждение

Изолированный экстрамедуллярный рецидив у пациентов с ОМЛ, исключая рецидив ЦНС, после БМТ встречается редко и обнаруживается у 0, 65% пациентов с ОМЛ (30 пациентов из 3071). 1 Сообщалось, что рецидив в костном мозге происходит в течение 1-12 месяцев после появления изолированного экстрамедуллярного рецидива, и средняя продолжительность жизни составляет 10 месяцев. 1, 2

Основными участками экстрамедуллярного рецидива, кроме ЦНС и кожи, являются шея, полость тела, крестцовый отдел, позвоночник, конечности, носоглотка, околоносовые пазухи, мочевой пузырь, промежность, грудь, яичко, грудная стенка, желудок, брюшная полость и плевральная полость. 1, 3

Известно, что предрасполагающими факторами изолированного экстрамедуллярного рецидива при лейкозе являются отсроченный диагноз лейкемии, хромосомных аберраций, которые включают t (8; 21), inv (16), перестройку MLL, экспрессию NCAM (CD56) лейкозными клетками, экспрессию другие молекулы адгезии, такие как CD15, маркеры Т-клеток, а также М4 и М5 по классификации FAB. 3 Считается, что молекулы адгезии, такие как CD56 и CD15, играют важную роль в адгезии лейкозных клеток к другим интерстициальным тканям, и сообщалось о частой экспрессии маркеров CD56, CD15 и Т-клеток при изолированном экстрамедуллярном рецидиве, возникающем в редких местах, 3 В данном случае никаких хромосомных аберраций, включая t (8; 21), inv (16) и 11q23, не было. Хотя присутствие экспрессии CD56 и CD15 не могло быть определено, маркер Т-клеток CD7 был экспрессирован.

Предложены возможные механизмы экстрамедуллярного рецидива без рецидива в костном мозге. Одна из гипотез состоит в том, что рецидив возникает в местах, которые могут быть недоступны для химиотерапии или эффекта GVL, таких как центральная нервная система, которая является общим местом внеклеточного рецидива. В этих местах действие противораковых лекарств или иммунных эффекторных клеток пациента или донора может быть значительно снижено из-за наличия барьера, или могут существовать микроокружения, в которых иммунные клетки или цитокины не могут эффективно функционировать против злокачественных клеток. Другая гипотеза состоит в том, что противоопухолевый эффект GVL и системы иммунного надзора не так эффективен в экстрамедуллярных участках, как в костном мозге, и, таким образом, происходит экстрамедуллярный рецидив. 4 Другими словами, противоопухолевый эффект активированных цитотоксических Т-лимфоцитов может быть относительно сильным в кроветворных тканях. Тем не менее, мобилизация активированных Т-лимфоцитов может быть отсрочена или активированные Т-лимфоциты могут быть ингибированы в месте экстрамедуллярного рецидива.

Изолированный экстрамедуллярный рецидив обычно сопровождается рецидивом костного мозга у пациентов с ОМЛ в течение 1 года после аллогенной BMT и, как известно, является очень плохим прогностическим фактором. 1, 5 В настоящем исследовании продолжительность выживания составляла приблизительно 10 месяцев после экстрамедуллярного рецидива. Тем не менее, несмотря на повторные экстрамедуллярные рецидивы без инфильтрации костного мозга, отмечается длительная выживаемость с благоприятным клиническим течением после локальной лучевой терапии. 6 Недавно было обнаружено, что экстрамедуллярный рецидив не уменьшает время выживания у детей с t (8; 21). Таким образом, мы полагаем, что изолированный экстрамедуллярный рецидив не может быть независимым фактором плохого прогноза. Тот факт, что костный мозг находится в стадии молекулярно-генетической ремиссии у пациентов с изолированными экстрамедуллярными рецидивами, предполагает, что эффект GVH сохраняется, по крайней мере, в костном мозге. Это наблюдение предполагает, что можно ожидать более значительного эффекта лечения у пациентов с изолированным экстрамедуллярным рецидивом, в отличие от пациентов с рецидивом в костном мозге, путем разработки лечения, которое усиливает эффект GVH в экстрамедуллярных участках.

Описанный здесь случай необычен, так как он показал экстрамедуллярный рецидив в плевре и коже, без признаков рецидива костного мозга до смерти через 40 месяцев после аллогенной BMT. Чтобы исключить возможность малигнизации донорского происхождения, мы выполнили количественную X / Y FISH в костном мозге, плевральной жидкости и коже, подтверждая рецидив лейкоза реципиентного происхождения у пациента с острым миелоидным лейкозом.

Подтверждения

При поддержке исследовательского гранта Института исследования рака, Сеульский национальный университет (2002).

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Тестовые задания по детским болезням (гематология 5 курс)

Для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры характерно изменение:

а) времени кровотечения

б) времени свертываемости

в) и того, и другого

г) ни того, ни другого

Патогенез кровоточивости при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре обсуловлен:

а) патологией сосудистой стенки

б) дефицитом плазменных факторов свертывания

в) нарушениями в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза

При идиопатической пурпуре тип кровоточивости:

При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре тромбоцитопения обусловлена:

а) недостаточным образованием тромбоцитов

б) повышенным разрушением тромбоцитов

в) перераспределением тромбоцитов

При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре в миелограмме характерно:

а) угнетение мегакариоцитарного ростка

б) нормальное число мегакариоцитов

в) раздражение мегакариоцитарного ростка

Для геморрагического синдрома при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре характерно:

а) симметричность высыпаний

б) полиморфность высыпаний

в) полихромность высыпаний

г) несимметричность высыпаний

д) наличие излюбленной локализации

е) отсутствие излюбленной локализации

ж) тенденция к слиянию элементов

Лечение геморрагического синдрома при тромбоцитопенической пурпуре проводят:

а) переливанием тромбоконцетрата

б) переливанием недостающих факторов свертывания

з) препаратами интерферона альфа

Геморрагический синдром при геморрагическом васкулите связан с:

б) дефицитом факторов свертывания

в) патологией сосудистой стенки

Переливание свежезамороженной плазмы при геморрагическом васкулите необходимо с целью:

а) поставки антитромбина III

б) поставки плазменных факторов свертывания

в) восполнения ОЦК [объема циркулирующей крови]

При геморрагическом васкулите активность процесса характеризуется:

а) повышением уровня антитромбина III и повышением альфа-1-кислого гликопротеида

б) повышением уровня антитромбина III и понижением альфа-1-кислого гликопротеида

в) снижением уровня антитромбина III и повышением альфа-1-кислого гликопротеида

г) снижением уровня антитромбина III и снижением альфа-1-кислого гликопротеида

Оосновным звеном патогенеза при геморрагическом васкулите является повреждение сосудистой стенки:

в) бактериальными токсинами

г) иммунными комплексами

В общем анализе крови у больного с геморрагическим васкулитом выявляются следующие изменения:

в) нейтрофильный лейкоцитоз

г) ускорение СОЭ

Для геморрагического синдрома при геморрагическом васкулите характерно:

а) симметричность высыпаний

в) наличие излюбленной локализации

г) склонность элементов к слиянию

д) несимметричность высыпаний

е) наличие петехий

ж) наличие гемартрозов

з) носовые кровотечения

Препараты, применяющиеся для лечения геморрагического васкулита:

д) факторы свертывания крови

При гемофилии время кровотечения:

Тип наследования гемофилии:

а) рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой

Клинические проявления гемофилии А связаны с дефицитом:

При гемофилии отмечаются изменения:

а) во внешнем механизме свертывания

б) во внутреннем механизме свертывания

При гемофилии в коагулограмме характерно изменение тестов:

а) АКТ [аутокоагуляционный тест]

б) АЧТВ [активированное частичное тромбопластиновое время]

в) тромбопластиновое время

г) тромбиновое время

Первичным источником образования лейкозных клеток является:

а) лимфатические узлы

г) лимфоидные органы

Острые и хронические лейкозы отличаются друг от друга:

а) длительностью заболевания

б) остротой клинических проявлений

в) степенью дифференцировки опухолевых клеток

Патогенез тромбоцитопении при остром лейкозе обусловлен:

а) угнетением мегакариоцитарного ростка

б) недостаточной функцией тромбоцитов

в) повышенным разрушением тромбоцитов

Диагноз острого лейкоза не вызывает сомнений при:

а) появлении бластных клеток в гемограмме

б) тотальном бластозе в костном мозге

в) анемическом и геморрагическом синдроме

г) угнетении всех ростков кроветворения в костном мозге

Индукция ремиссии острого лейкоза включает в себя применение:

в) лучевой терапии

д) глюкокортикоидов+полихимиотерапии+лучевой терапии

Костномозговая ремиссия острого лейкоза подтверждается при наличии в костном мозге:

а) менее 30% бластов

б) менее 5% бластов

в) отсутствием бластов

Для острого нелимфобластного лейкоза характерны следующие цитохимические реакции в бластных клетках:

а) диффузное распределение гликогена

б) гранулярное распределение гликогена

в) положительная реакция с суданом

г) отрицательная реакция с суданом

д) положительная реакция с миелопероксидазой

е) отрицательная реакция с миелопероксидазой

Для лечения острого лейкоза применяются:

При экстрамедуллярном рецидиве острого лейкоза поражаются:

а) лимфатические узлы

Субстратом опухоли при хроническом лейкозе являются:

б) незрелые клетки

Наиболее часто в клинической картине при взрослом типе хронического миелолейкоза встречается:

а) геморрагический синдром

б) увеличение лимфатических узлов

в) увеличение селезенки

г) увеличение печени

Для взрослого типа хронического миелолейкоза характерно следующее изменение хромосомного набора:

в) транслокация [9, 21]

г) транслокация [4, 11]

К препаратам, применяющимся для лечения хронического миелолейкоза, относятся:

В течении хронического миелолейкоза выделяют следующие периоды:

а) начальная фаза

б) хроническая фаза

в) терминальная фаза

г) фаза акселерации

д) гемолитический криз

е) апластический криз

ж) геморрагический криз

з) бластный криз

Тип гемолиза при наследственном сфероцитозе:

Патогенез наследственного сфероцитоза связан с дефектом:

а) белковой части мембраны эритроцита

б) липидной части мембраны эритроцита

Наиболее характерными признаками внутриклеточного гемолиза являются:

а) повышение прямого билирубина + желтуха

б) повышение непрямого билирубина + желтуха

в) повышение прямого билирубина + свободный гемоглобин

г) повышение непрямого билирубина + свободный гемоглобин

Наиболее значимыми признаками гемолиза являются:

а) анемия + ретикулоцитоз

б) анемия + ретикулоцитоз + повышение уровня непрямого билирубина

в) повышение цветового показателя

При наследственном сфероцитозе осмотическая резистентность эритроцитов:

Для гемолитического криза наследственного сфероцитоза характерны симптомы:

в) увеличение печени

г) увеличение селезенки

е) моча красного цвета

С наследственным сфероцитозом имеет сходство аутоиммунная гемолитическая анемия с:

а) неполными тепловыми агглютининами

б) полными холодовыми антителами

в) двухфазными гемолизинами

г) тепловыми гемолизинами

Признаком внутрисосудистого гемолиза является:

а) повышение непрямого билирубина

в) повышение свободного гемоглобина плазмы

г) повышение цветового показателя

Тепловые антитела принадлежат к классу:

При кризе иммунной гемолитической анемии на первом месте стоит назначение:

а) заместительной терапии

Железодефицитная анемия характеризуется снижением:

б) цветового показателя

г) количества эритроцитов

д) количества ретикулоцитов

Железодефицитная анемия у детей старшего возраста чаще развивается в результате:

а) глистной инвазии

б) нарушения всасывания железа

в) хронической кровопотери

д) недостаточного поступления железа с пищей

Алло-ТГСК – трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

Ауто-ТГСК – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БРВ – безрецидивная выживаемость

ВКЛ – волосатоклеточный лейкоз

ВОЗ классификация – классификация Всемирной организации здравоохранения

Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ИТ – индукционная терапия

ИТК – тирозинкиназный ингибитор

КИ – клинические исследования

КМ – костный мозг

КТ – компьютерная томография

ЛБ – лимфома Беркитта

ЛБЛ – лимфобластная лимфома

МОБ – минимальная остаточная болезнь

НХЛ – неходжкинские лимфомы

ОАК – общий (клинический) анализ крови

ОВ – общая выживаемость

ОЛ – острый лейкоз

ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ – острый миелоидный лейкоз

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией

ПР – полная ремиссия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная компьютерная томография

ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

УДД – уровень достоверности доказательств

УЗИ – ультразвуковое исследование

УУР – уровень убедительности рекомендаций

ХМЛ – хронический миелолейкоз

ЦНС – центральная нервная система

CD – кластер дифференцировки

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group status) – шкала оценки состояния пациента по критериям Восточной кооперативной онкологической группы

EWALL – Европейская исследовательская группа по изучению острого лимфобластного лейкоза

FISH-исследование – исследование методом флуоресцентной гибридизации in situ

GMALL – Немецкая исследовательская группа по изучению острого лимфобластного лейкоза

GRAALL – Французская исследовательская группа по изучению острого лимфобластного лейкоза

MD Anderson CRC – Американская исследовательская группа онкологического научного центра имени М.Д. Андерсона

Ph+ ОЛЛ или Ph-позитивный ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз, при котором определеяется транслокация t(9;22)

Ph– ОЛЛ или Ph-негативный ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз, при котором не обнаруживается транслокация t(9;22)

RALL – Российская исследовательская группа по лечению острого лимфолейкоза у взрослых

TdT – терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

1. 2020 Клинические рекомендации "Острые лимфобластные лейкозы" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество").

Определение

Острые лимфобластные лейкозы (далее – ОЛЛ)/острые лимфобластные лимфомы (ЛБЛ) – это гетерогенная группа злокачественных клональных заболеваний системы крови, происходящих из клеток-предшественниц гемопоэза преимущественно лимфоидной направленности дифференцировки и характеризующиеся чаще всего исходным поражением костного мозга (далее – КМ), вытеснением нормального кроветворения и вовлечением в процесс различных органов и систем организма (центральная нервная система (далее – ЦНС), яички, лимфатическая ткань любой локализации), а также возможностью исходного поражения органов лимфатической ткани без вовлечения КМ.

Терминология

Острые лимфобластные лейкозы – это гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации в Т- или В-клетках-предшественницах.

Ph-негативные острые лимфобластные лейкозы – это группа, объединяющая несколько подтипов острых лимфобластных лейкозов, при которых не обнаруживается филадельфийская хромосома (Ph-t(9;22)). В нее включены все В-клеточные и Т-клеточные острые лимфобластные лейкозы и лимфобластные лимфомы.

Ph-позитивный острый лимфобластный лейкоз – это вариант острого лимфобластного лейкоза, при котором методом стандартного цитогенетического исследования (G-banding) или методом FISH определяется транслокация t (9;22). Диагноз Ph-позитивного острого лимфобластного лейкоза не может быть основан только на методе молекулярной детекции химерного транскрипта. Цитогенетическое или FISH (метод флуоресцентной гибридизации in situ) исследования являются обязательными. Методом полимеразной цепной реакции определяется вариант химерного транскрипта, который в дальнейшем используется для мониторинга минимальной остаточной болезни.

Полная ремиссия – это состояние кроветворной ткани, при котором в пунктате костного мозга обнаруживается 5% и менее бластных клеток при нормальном соотношении всех ростков кроветворения, при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,0×10 9 /л, при количестве тромбоцитов более или равном 100×10 9 /л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста. Констатация морфологически полной ремиссии (соответственно, оценка резистентности) осуществляется либо после первой фазы индукционной терапии, либо после второй. При отсутствии полной ремиссии после завершения двух этапов индукционной терапии регистрируется рефрактерная форма острого лимфобластного лейкоза. В этой связи необходимо подчеркнуть, что у ряда пациентов после завершения второй фазы индукционной терапии на фоне восстановления кроветворения после цитостатического воздействия в ранние сроки после его завершения может определяться увеличенный процент бластных клеток (до 10–12 %). В этом случае (особенно если полная ремиссия была зафиксирована после первой фазы индукционной терапии) через неделю на фоне восстановленного кроветворения целесообразно выполнить повторную стернальную пункцию.

Полная ремиссия подразделяется на три основных типа: 1) цитогенетическая, 2) молекулярная, 3) с неполным восстановлением показателей периферической крови, когда число нейтрофилов менее 1×10 9 /л, а тромбоцитов менее 10×10 9 /л. Последняя категория оговаривается специально, поскольку, по ряду данных, прогноз у таких пациентов несколько хуже. При этом эксперты не рекомендуют констатировать у таких пациентов полную ремиссию. Тем не менее вне клинических исследований эту формулировку ответа применяют редко.

Частичная ремиссия (частичный ответ) – этот термин рекомендуют использовать только в клинических исследованиях I–II фазы, оценивающих противоопухолевую эффективность, токсичность, переносимость новых препаратов и определяющих оптимальные дозы этих препаратов.

Резистентная форма – эта форма заболевания, которая констатируется при отсутствии полной ремиссии после завершения двух фаз индукционной терапии.

Рецидив – это состояние констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга более 5 % бластных клеток. Рецидив заболевания не констатируется при обнаружении в очередном контрольном пунктате костного мозга более 5 % бластных клеток, но менее 10 %, в тех случаях, когда пункция костного мозга производится в ранние сроки после курса химиотерапии или использовались ростовые гемопоэтические факторы с целью сокращения периода нейтропении, при этом анализ периферической крови нормальный и отсутствуют экстрамедуллярные поражения. Вторая диагностическая пункция осуществляется через 7–10 дней после первой. Если сохраняется процент бластных клеток выше 5 или отмечается их увеличение (например, с 7 до 13 %), то констатируется рецидив.

Ранний рецидив – эта форма рецидива называется в том случае, если он регистрируется раньше, чем через полгода от момента окончания поддерживающей терапии или на терапии после достижения ремиссии. Поздним считается тот рецидив, который возникает через полгода и более от окончания поддерживающей терапии. Рецидивом также является и внекостномозговое поражение (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезенки и т. д.) даже при отсутствии изменений в крови и костном мозге. Внекостномозговые рецидивы (особенно поражение центральной нервной системы) при использовании современных протоколов лечения встречаются приблизительно в 4–8 % случаев. Если констатирован изолированный внекостномозговой рецидив, то, кроме локальной терапии (лечение нейролейкемии, облучение/удаление яичка, удаление лейкемического очага в яичнике и т. д.), обязательно проведение и системной индукционной терапии по протоколам, предусмотренным для таких рецидивов.

Минимальная остаточная болезнь, или минимальная резидуальная болезнь – это небольшая популяция опухолевых клеток, которая не может быть зафиксирована с помощью светового микроскопа, но обнаруживается более тонкими методами исследования, выявляющими 1 лейкемическую клетку на 10 4–6 исследуемых. Основными методами детекции минимальной остаточной болезни являются проточная цитометрия и полимеразная цепная реакция. Методы стандартного цитогенетического исследования и метод FISH не используются в целях оценки минимальной остаточной болезни.

Цитогенетическая ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом методами стандартной цитогенетики не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным, а число проанализированных метафаз должно составлять не менее 20. Цитогенетическая ремиссия – новое понятие, появившееся при регулярном использовании методов цитогенетики для исследований пунктатов костного мозга в период полной ремиссии.

Цитогенетический рецидив – это рецидив, который констатируется при наличии в пунктате костного мозга митозов с хромосомными аберрациями, которые обнаружены в дебюте заболевания на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.

Молекулярная ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия при отсутствии в костном мозге исходно определявшихся методом полимеразной цепной реакции молекулярных маркеров острого лейкоза с чувствительностью метода 10 –4 . Это также новое понятие, ставшее в настоящее время ключевым. Следует отметить, что может быть достигнута цитогенетическая ремиссия, но при этом молекулярные маркеры могут еще определяться.

Молекулярный рецидив – это появление исходно определявшихся молекулярных маркеров острых лейкозов в двух повторных анализах (проведенных с коротким интервалом времени) на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.

Важным и одним из самых точных способов оценки эффективности терапии острых лейкозов являются применение статистических методов и построение кривых выживаемости пациентов, которым проводили то или иное лечение. Чаще всего оценивают общую, безрецидивную, бессобытийную выживаемость и вероятность сохранения полной ремиссии (или обратное понятие – вероятность развития рецидива).

Общая выживаемость. Для оценки общей выживаемости анализируют временные параметры всех пациентов, включенных в исследование. Точкой отсчета является день начала терапии. Событием считается только смерть пациента от любой причины (ранняя летальность, смерть в период ремиссии от любой причины, смерть в период рецидива). Событие на кривой выживаемости графически отображается ступенькой, идущей вниз. Пациентов, живых во время проведения анализа, расценивают как случай и отмечают на кривой черточкой, т. е. цензурируют. Пациентов, судьба которых неизвестна, цензурируют в тот момент, когда было известно, что они живы. Больных, отказавшихся от лечения, цензурируют в день отказа от терапии.

Безрецидивная выживаемость. При оценке безрецидивной выживаемости учитывают данные только тех пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия. Точкой отсчета считается дата достижения полной ремиссии. Событиями считаются рецидив или смерть от любой причины (в период консолидации или поддерживающего лечения, от рецидива, в период ремиссии от другой причины, например, суицида). Цензурируют только тех пациентов, которые были живы и находились в полной ремиссии в момент проведения анализа. Больных, судьба которых неизвестна, цензурируют в тот момент, когда было известно, что они живы в полной ремиссии. Пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия, но они отказались от лечения в ремиссии, цензурируют в день отказа от терапии.

Вероятность сохранения полной ремиссии (обратное от вероятности развития рецидива). При оценке вероятности сохранения полной ремиссии учитываются данные только тех пациентов, у которых достигнута полная ремиссия. При этом точкой отсчета служит дата достижения полной ремиссии. Событием считается только рецидив заболевания. Цензурируют всех больных, кто жив в полной ремиссии в момент проведения анализа. Пациенты, умершие в период полной ремиссии от осложнений, связанных с лечением, или от других причин, цензурируют в день смерти, как больных, находившихся в полной ремиссии. Пациентов, судьба которых неизвестна, цензурируют на тот момент, когда было известно, что они живы в полной ремиссии. Пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия и которые отказались от лечения в период ремиссии, цензурируют в день отказа от терапии.

Вероятность сохранения полной ремиссии является тем показателем, который позволяет оценивать истинную противоопухолевую эффективность какой-либо терапии без учета таких субъективных моментов, как выхаживание пациентов от осложнений, связанных с самим лечением.

Бессобытийная выживаемость. Этот показатель оценивает выживаемость всех больных, включенных в анализ, с момента начала терапии. Событием считается ранняя летальность, факт недостижения полной ремиссии через два месяца от начала лечения, смерть в период ремиссии от осложнений химиотерапии или других причин, а также рецидив заболевания. Цензурируют только пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия в течение первых двух курсов химиотерапии, и они остаются живыми, сохраняя полную ремиссию, на момент проведения анализа.

Индукция – это период начального лечения, целью которого является максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы и достижение полной ремиссии, называется периодом индукции (обычно 1–2 курса). Именно в этот период на фоне применения цитостатических средств количество лейкемических клеток в костном мозге уменьшается примерно в 100 раз, т. е. в момент констатации полной ремиссии в костном мозге морфологически определяется менее 5 % опухолевых клеток.

Консолидация. Второй этап терапии острых лейкозов – закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта (разное количество, в зависимости от протокола). Задачей этого периода является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток.

Поддерживающее лечение – это продолжение цитостатического воздействия в меньших дозах, чем в период индукции ремиссии, на возможно остающийся опухолевый клон.

Лейкоз/лимфома Беркитта – это высокоагрессивное лимфопролиферативное заболевание из иммунологически зрелых В-клеток с преимущественно экстранодальной локализацией. Клинически выделяют 3 варианта лимфомы Беркитта: эндемический, спорадический и ВИЧ-ассоциированный.

Эндемический вариант лимфомы Беркитта – это вариант лимфомы Беркитта характерен для темнокожих детей-аборигенов экваториальной Африки и мигрантов из Африки в Новую Гвинею. В клинической картине часто наблюдается поражение лицевого скелета: верхней и нижней челюстей, орбиты, а также почек, яичек, яичников, слюнных, молочных желез и центральной нервной системы.

Спорадический вариант лимфомы Беркитта – это типичная лимфома Беркитта по морфологическим, иммунофенотипическим и цитогенетическим признакам, возникающая вне эндемичной зоны.

Иммунодефицит-ассоциированный вариант лимфомы Беркитта – это лимфома Беркитта, возникающая на фоне иммунодефицитных состояний (у пациентов с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, у пациентов с первичными иммунодефицитами). Чаще всего встречается у ВИЧ- инфицированных пациентов, причем на ранних этапах развития (до снижения CD 4+ -клеток).