Презентации по колоректальному раку

• Главная
• Медицина
• Колоректальный рак

Слайды и текст этой презентации

Кафедра онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС
КГМУ

Ежегодно в мире регистрируется 1 млн 200 тысяч новых случаев рака толстой кишки (РТК), умирает 700 тыс больных
В 2013г. В США зарегистрировано 145 570 больных, у 2/3 был рак ободочной кишки (РОК). В России – 54 738 б-х. В Краснодарском крае - РОК – в 2013г в структуре всех ЗНО составило 6,1%
В структуре заболеваемости России – 3-е место (каждый 10-й онкобольной), прирост за последние 10 лет –35,6%

Наиболее высокие показатели заболеваемости колоректальным раком (КРР) отмечаются в странах Западной Европы и Северной Америки (46,3-51,7 на 100000), средние – в Восточной и Южной Европе (23,6-33,8 на 100000), самые низкие – в Африке (1,6-5,9 на 1000000). В развитых странах РТК занимает второе место по частоте среди злокачественных опухолей (389200 новых случаев в год), в развивающихся странах – 182000 новых случаев заболеваний в год и восьмое место в общем списке онкопатологии.

Колоректальный рак Распространенность в мире*

*Частота на 100,000 населения

Причины возникновения РТК

Причины возникновения РТК

Мутагенные свойства кала (фекапентаны – липиды, продуцируемые анаэробной флорой)
Метаболиты желчных кислот
Возраст – РТК у пациентов до 40 лет составляет всего 3,7%

Причины возникновения РТК

Гиперэстрогенемия →холестерол→ продук-ция желчных кислот
Прогестерон, беременность и высокие дозы оральных контрацептивов подавляют продукцию холестерола печенью. Риск развития РТК снижается: у женщин с 1-2-мя детьми на 10-30%, с 3-мя на 50-60% (по сравнению с нерожавшими)

Причины возникновения РТК

В 5-10% случаев РТК расценивается как синдром семейного рака (доминантный тип). Причины – зародышевые мутации в генах репарации ДНК → накопление мутаций в микросателлитных повторах ДНК (гены MSH-2, MLH-1, PMS-2, PMS-1).
Особенности:
Средний возраст – 44 года,
В 37% поражаются проксимальные отделы кишки,
У 23,4% - первично-множественные раки
В анамнезе КРР у родственника I-II линии до 45 лет
Аденоматозный полип выявленный до 40 лет

Предраковые заболевания ободочной кишки

В группу повышенного риска входят пациенты с воспалительными заболеваниями толстой кишки, хроническим колостазом, излеченные от РТК, рака яичников, тела матки, молочной железы, подвергшиеся лучевой терапии таза, перенесшие холецистэктомию

Предраковые заболевания ободочной кишки

Облигатный предрак
Диффузный семейный полипоз

Факультативный предрак
аденоматозные полипы, язвенный колит, болезнь Крона

Предраковые заболевания прямой кишки

Облигатный предрак
Ворсинчатый полип (узловой и стелющийся) составляет 2,5-44% (S.Homes 1880) – малигнизация в 90-94% случаев

Факультативный предрак
Полипы (аденома, аденофиброма, фиброма, фибропапиллома), ювенильный полип (железисто-кистозный), геморрой, хроническая трещина, хронический проктит, выпадение прямой кишки

С-м Пейтца-Егерса - а/доминанатное наследование, мелкопятнистая пигментация, ж/к полипоз
С-м Гарднера - аденоматоз, остеомы, эпидермальные кисты, мягкотканные опухоли
Семейный диф. полипоз - желудок вовлекается в 5-15%
Ювенильный полипоз - полипы-гамартомы
С-м Кауден - а/доминантное
С-м Кронкайта -Канада - приобретённый полипоз

Скрининг КРР(для групп высокого риска)

Начиная с 40 лет, если близкие родственники были больны КРР или аденоматозными полипами (до 48 лет)
Те же диагностические процедуры, что и для пациентов, не имеющих факторов риска
Диффузный семейный полипоз
Проведение генетической консультации и тестирования
ФКС каждый год, начиная с пубертатного возраста
Наследственный КРР без полипоза
Проведение генетической консультации и тестирования
Полное обследование толстой кишки каждые 1–2 года, начиная с возрастного промежутка 20–39, затем каждый год после 40 лет

Скрининг КРР (для групп высокого риска - продолжение)

Наличие в анамнезе следующих заболеваний:
Аденоматозные полипы
Обследование толстой кишки каждые 3 года после первичного обследования; если результаты первого follow-up обследования без патологии, далее каждые 5 лет
Воспалительные заболевания кишечника
Обзорная колоноскопия каждые 1–2 года в течение первых 8 лет после начала заболевания у пациентов с панколитом, после 15 лет – колоноскопия только левых отделов кишечника

Аденокарцинома (3 ст дифференцировки)
Мукоцеллюлярный рак (перстневидно-клеточный)
Муцинозный рак (слизистый, коллоидный с-ч)
Недифференцированный рак (солидный с-ч)
Неклассифицируемый рак
Железисто-плоскоклеточный с-ч
Плоскоклеточный рак
Неэпителиальные опухоли чаще располагаются в прямой кишке и чаще представлены: карциноидом (также встречается в червеобразном отростке), меланомой и лейомиосаркомой

Формы роста опухоли РОК

Экзофитный (полипообразный, узловой, ворсинчато-папиллярный) – около 40%, чаще в правой половине ободочной кишки, где они составляют 66%
Эндофитный (язвенный, диффузно-инфильтративный) – около 60%, причём в левой половине ободочной кишки они составляют 77%

Классификация колоректального рака

TNM Клиническая классификация для ободочной и прямой кишки
Т первичная опухоль
Тх недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 отсутствие данных о первичной опухоли
Т1 прорастает собственную пластинку слизистой или подслизистую основу, размеры не больше 2,0 см
Т1а ˂ 1,0 см Т1b размером 1,0-2,0 см
Т2 прорастает в мышечный слой, размер ˃ 2,0 см
Т3 опухоль прорастает в субсерозный слой или ткани неперитонизиованных участков ободочной и прямой кишки
Т4 опухоль распространяется на висцеральную брюшину(Т4а), соседние структуры (Т4b)
Символ (m) добавляют, если опухоли множественные

Классификация колоректального рака

N Регионарные лимфатические узлы
Nх недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов
N1 имеются метастазы в 1-3-х лимфоузлах (N1a – в 1 л/узле, N1b – в 2-3 л/узлах, N1c – опухолевые депозиты в подсерозной основе кишки без MTS в л/узлы)
N2 имеются метастазы в 4-х и более лимфатических узлах
N2a - метастазы в 4-6 л/узлах
N2b – метастазы в 7 и более регионарных л/узлах

Классификация колоректального рака

М Отдалённые метастазы
Мх недостаточно данных для определения отдалённых метастазов
М0 нет признаков отдаленных метастазов
М1 имеются отдаленные метастазы
М1а метастазы в одном органе: печень, лёгкие, яичники, не регионарный л/узел или л/узлы
М1b метастазы более, чем в одном органе или брюшине

Регионарные метастазы РОК

Выделяются 4 группы регионарных лимфоузлов:
1 – параколические(2),
2 – периколические (1,5,8,9),
3 – промежуточные (3,6.7,10),
4 – узлы в корне брыжейки и забрюшинные (4).
Метастазирование в 4-ю группу лимфоузлов расценивается уже как отдалённое, а не регионарное. Гематогенные метастазы обнаруживаются примерно у 15%, наиболее часто поражаемым органом является печень.

Регионарные метастазы РПК

Из верхней и средней трети прямой кишки опухоль распространяется по лимфатическим коллекторам верхних прямокишечных сосудов в забрюшинные лимфоузлы №1,2,3,4,5. От нижней трети органа метастазирование идёт в двух направлениях: по ходу средних прямокишечных сосудов в забрюшинные лимфоузлы и по ходу нижних прямокишечных сосудов – в паховые коллекторы №6,7,8,9. Лимфогенное метастазиро-вание встречается у 35-60% больных раком прямой кишки.

Стадии, TNM + классификация по Dukes

Классификация для рака анального канала

Тх - опухоль не может быть оценена
Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли
Тis - карцинома in situ , болезнь Боуэна (Bowen), тяжёлая плоскоклеточная интраэпителиальная дисплазия, анальная интраэпителиальная неоплазия II-III
Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении
Т3 - опухоль более 5см в наибольшем измерении.
Т4 - опухоль, распространяющаяся на соседние органы

Классификация для рака анального канала

N – регионарные лимфатические узлы
N0 – метастазов нет
N1 – метастаз в околопрямокишечном лимфоузле (узлах)
N2 – метастаз во внутреннем подвздошном и/или паховом лимфоузле (узлах) на стороне поражения
N3 – метастазы в околопрямокишечных и паховых лимфатических узлах и/или внутренних подвздошных с двух сторон и/или паховых лимфатических узлах с двух сторон
М0 – нет отдалённых метастазов
М1 - есть отдалённые метастазы

Стадии рака анального канала

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 М0
Стадия II T2,3 N0 М0
Стадия IIIА T1,2,3 N1 М0 T4 N0 М0
Стадия IIIВ T4 N1 М0 Любая T N2,3 М0
Стадия IV Любая T Любая N М1

Клиника РОК (правой половины)

Боль встречается у 90% больных, ощущается в правой половине или не имеет чёткой локализации.
Анемия наблюдается у 65-70% и имеет характер гипохромной.
Несколько реже встречаются: потеря аппетита, общая слабость и повышенная утомляемость.
Часто удаётся пропальпировать опухоль (70-80%).
Реже отмечается тошнота, отрыжка, вздутие живота, что относится к синдрому кишечного дискомфорта.
Примерно у 20% больных встречается лихорадка.

Клиника РОК (левой половины)

При этих опухолях на первый план выходят явления кишечной непроходимости: запоры и их чередование с поносами, неравномерное вздутие живота, периодические схваткообразные боли в животе.
Другой особенностью является появление каловых масс с примесью крови.

В начале - бессимптомно, постепенно появляется чувство неопорожнённой прямой кишки, инородного тела, дискомфорт при дефекации
Опухоли ректосигмоидного отдела растут циркулярно и вызывают непроходимость кишечника (тенезмы, ложные позывы на стул, боли в животе, изменение формы кала)
Ампулярные раки чаще имеют экзофитную форму роста и склонны к деструкции (слизь, гной, кровь)
При поражении промежностного отдела прямой кишки боль появляется в процессе дефекации, после которого пациент отмечает кровянистые выделения из прямой кишки

Опухоль анального канала чаще у себя обнаруживает сам больной, она выходит из просвета кишки в виде плотного узлового образования
В случае прорастания опухоли в соседние анатомические образования (мочевой пузырь, предстательную железу, уретру, матку, параректальную жировую клетчатку) появляется соответствующая симптоматика
Нередко у больных отмечаются: недомогание, общая слабость, похудание, боли в крестце, интоксикация, гектические подъёмы температуры тела

Клинические формы РОК

Токсико-анемическая - слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры, бледность кожи, анемия
Энтероколитическая - комплекс кишечных расстройств
Диспепсическая - функциональные расстройства ЖКТ (боли, снижение аппетита, отрыжка)
Обтурационная - развитие кишечной непроходимости
Псевдовоспалительная - боли в животе и симптомы раздражения брюшины
Опухолевая или атипическая - мало выражены описанные симптомы, однако, в брюшной полости пальпируется опухоль или обнаружены её метастазы
Осложнённые формы рака ободочной кишки (непроходимость, перфорация опухоли, инвазия в соседние органы или ткани, кровотечение)

Жалобы
Анамнез
Объективное исследование
Скрининговые тесты (кал на скрытую кровь, ФКС, изучение наличия в кале мутантных генов P53, BAT26, K-RAS )
Пальцевое исследование прямой кишки
Ректороманоскопия (RRS)
Фиброколоноскопия (ФКС)
Эндоскопическое УЗИ
Ирригография с двойным контрастированием
УЗИ брюшной полости
КТ брюшной полости
ЯМР
Ренгенография ОГК
Стернальная пункция
Лапароскопия
Лапаротомия

Жалобы
Анамнез
Объективное исследование
Скрининговые тесты (кал на скрытую кровь, изучение наличия в кале мутантных генов TP53, BAT26, K-RAS )
Пальцевое исследование прямой кишки
Ректороманоскопия (RRS)
Фиброколоноскопия (ФКС)
Эндоскопическое УЗИ с трансректальным датчиком
Ирригография
УЗИ брюшной полости
КТ брюшной полости
ЯМР
Ренгенография ОГК
Стернальная пункция
Лимфангиография
Внутритканевая лимфосцинтиграфия с Тс 99m
Прямокишечная лимфосцинтиграфия (введение в подслизистый слой кишки коллоидного раствора сернистого олова с использованием иглы Gabrial`a)
Иммунолимфосцинтиграфия с моноклональными антителами.
Лапароскопия
Лапаротомия

Принципы хирургического лечения РОК

Удаление опухоли с проксимальным и дистальным запасом неизмененной кишки для элиминации подслизистого лимфатического распространения клеток
Удаление региональных брыжеечных лимфоузлов
Визуальное интраоперационное стадирование болезни
Стремление минимизировать постхирургические функциональные нарушения (не в ущерб радикальности операции)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Радикальные операции: Радикальные операции: - правосторонняя гемиколэктомия - левосторонняя гемиколэктомия - сегментарная резекция - при раке с/3 ободочной кишки и сигмы - передняя резекция прямой кишки - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - комбинированные операции с резекцией смежных органов при их инвазии опухолью

III. Циторедуктивные операции: - удаление отдаленных метастазов (легкое, яичники, печень) одновременно с первичной опухолью

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

Выход опухоли за пределы кишечной стенки свидетельствует о далеко зашедшем неопластическом процессе, однако отсутствие отдаленных метастазов, определяемых как клинически до хирургического вмешательства, так и непосредственно во время операции, обусловливают необходимость и целесообразность выполнения комбинированных операций, которые, улучшая качество жизни больных, избавляют их от тяжелых осложнений опухолевого процесса и создают реальные предпосылки для применения специфических методов противоопухолевого лечения. Выход опухоли за пределы кишечной стенки свидетельствует о далеко зашедшем неопластическом процессе, однако отсутствие отдаленных метастазов, определяемых как клинически до хирургического вмешательства, так и непосредственно во время операции, обусловливают необходимость и целесообразность выполнения комбинированных операций, которые, улучшая качество жизни больных, избавляют их от тяжелых осложнений опухолевого процесса и создают реальные предпосылки для применения специфических методов противоопухолевого лечения.

Хирургическая анатомия прямой кишки

Сфинктеросохраняющие операции: Сфинктеросохраняющие операции: - передняя резекция прямой кишки - брюшно-анальная резекция прямой кишки - операция Гартмана

Увеличение сфинктеросохранных операций и уменьшение количества постоянных колостом Увеличение сфинктеросохранных операций и уменьшение количества постоянных колостом Низкий аппаратный анастомоз между ободочной и прямой кишкой или анальным каналом

Плоскость в которой производится выделение mesorectum

Технические особенности Total mesorectal excision (TME)

Технические особенности Total mesorectal excision (TME

На сегодняшний день стандартом в лечении аденокарцином прямой кишки высокой и умеренной степени дифференцировки с локализацией нижнего полюса опухоли в 2 см и более от верхнего края анального канала стали сфинктеросохраняющие операции.

При более низком расположении опухоли (1-2 см от зубчатой линии), в мировой практике разрабатываются следующие подходы: При более низком расположении опухоли (1-2 см от зубчатой линии), в мировой практике разрабатываются следующие подходы: Интерсфинктерная резекция прямой кишки с частичным или полным удалением внутреннего сфинктера Резекция прямой кишки, когда дистальная линия резекции проходит непосредственно ниже пальпаторно определяемого края опухоли ( № слайда 19

Все сфиктеросохраняющие операции при локализации нижнего полюса опухоли в непосредственной близости от зубчатой линии (0-2см) должны сопровождаться выполнением тотальной мезоректумэктомии до места перехода леватора в длинную мышцу анального канала (m.longitudinalis ani), процедуры позволяющей удалить N-1 регион лимфогенного распространения, во избежание оставления опухолевых клеток на стенках таза и обеспечивая тем самым адекватность циркулярной линии резекции. Все сфиктеросохраняющие операции при локализации нижнего полюса опухоли в непосредственной близости от зубчатой линии (0-2см) должны сопровождаться выполнением тотальной мезоректумэктомии до места перехода леватора в длинную мышцу анального канала (m.longitudinalis ani), процедуры позволяющей удалить N-1 регион лимфогенного распространения, во избежание оставления опухолевых клеток на стенках таза и обеспечивая тем самым адекватность циркулярной линии резекции.

Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции (брюшно-анальная резекция

Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции (аппаратный шов)

Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции

Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции

Методика формирования гладкомышечной манжетки

Реконструктивно-пластические операции при раке прямой кишки

Восходящее метастазирование: параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные узлы Латеральное метастазирование: средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы Нисходящее метастазирование: паховые лимфатические узлы

ВАРИАНТЫ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ _______________________________________________

Расширенная лимфаденэктомия при раке прямой кишки (аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия

ЦИТОРЕДУКТИВНЫМ вмешательством является максимально возможное удаление опухолевой массы (первичной и метастатической) предпочтительно до остаточной опухоли в виде микрометастазов. Данный термин употребим для метастатических и местнораспространенных опухолей

Предпосылки: - возможно удаление первичной или рецидивной опухоли - отсутствуют неудалимые метастазы - риск оперативного вмешательства оправдан - равноценные терапевтические альтернативы отсутствуют Прежде всего, при: - солитарных и единичных метастазах в легкие и печень

При солитарном поражении после резекции печени 5-летняя выживаемость составляет 25-30% Возможность второго и третьего циторедуктивного вмешательства При нерезектабельных метастазах печень возможность проведения локорегионарной внутриартериальной химиотерапии через порт

Эвисцерация малого таза (экзентерация) – радикальное хирургическое вмешательство при котором удаляется мочевой пузырь, уретра, влагалище, маточные трубы, матка, шейка матки, прямая кишка, анус, простата (у мужчин) и в некоторых случаях вульва.

В 10-15% при местно-распространенном раке прямой кишки отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы Частота местных рецидивов при первичном раке прямой кишки составляет от 4% до 35% (в зависимости от качества выполнения TME) После радикальных хирургических вмешательств по поводу первичного рака прямой кишки в 50% случаев, рецидив носит локо-регионарный характер 5- летняя выживаемость после эвисцерации малого таза по поводу первичного рака прямой кишки – 40%-60% 5- летняя выживаемость после эвисцерации малого таза по поводу рецидивов рака прямой кишки - 15%-40%

Тщательный отбор больных, совершенствование методов хирургического лечения и тактики послеоперационного ведения, являются залогом успешного лечения и уменьшения частоты послеоперационных осложнений при колоректальном раке. Тщательный отбор больных, совершенствование методов хирургического лечения и тактики послеоперационного ведения, являются залогом успешного лечения и уменьшения частоты послеоперационных осложнений при колоректальном раке. Необходимо дальнейшее изучение роли тазовых эвисцераций малого таза в сочетании с циторедуктивной хирургией при метастатическом поражении печени и легких. Радикальные комбинированные операции и эвисцерация малого таза, являются операциями выбора при лечении местнораспространенного колоректального и рецидивного рака, являясь шансом на излечение этой крайне тяжелой группы пациентов.

Описание презентации по отдельным слайдам:

План: Статистика, актуальность. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Результаты анкетирования. Вывод.

Одной из ведущих причин смертности, населения являются злокачественные новообразования.

Рак толстого кишечника — злокачественная опухоль, которая растет из слизистой оболочки, выстилающей стенки толстого кишечника. В большинстве случаев опухоль располагается в сигмовидной, слепой или прямой кишке.

Причины рака толстой кишки: Наследственная предрасположенность; Полипы кишечника; Заболевания толстой кишки; Характер питания; Хронические запоры; Длительный ( в течение многих месяцев или лет) прием противовоспалительных препаратов.

Ранняя диагностика: Выявление жалоб. Обследование.

Симптомы рака толстой кишки: Боли в животе (длительные, тупые, ноющие); Запоры; Вздутие и урчание в животе; Появление крови в кале; Плохой аппетит; Потеря веса; Бледность кожных покровов; Слабость и разбитость; Повышение температуры.

Осложнения рака толстой и прямой кишки: Кишечная непроходимость; Кишечное кровотечение; Перфорация.

Диагностика рака толстой кишки Ирригоскопия

Диагностика рака толстой кишки Колоноскопия

Роль медицинской сестры при раке толстой кишки: Осмотр; Беседа с пациентом и его родственниками; Лабораторные и инструментальные исследования; Необходимая подготовка к исследованиям; Динамическое наблюдение за больным с осложнениями рака толстой кишки.

Анкета: Знаете ли Вы, что такое колоректальный рак? Много ли Вы едите продуктов богатой растительной клетчаткой? (чернослив, ягоды, орехи и т.д.) Ваши родственники болели(-ют) раком прямой кишки? У Вас есть вредные привычки? Проходите ли Вы профилактические осмотры? Знакомы ли Вам меры профилактики рака толстой кишки?

Результат анкетирования: Все, 10 человек, ответили – Да ( 100%). Ответили да- 7 человек ( 70%), нет- (30%). Оказалось, что 3 (30%) из 10, имеют отягощённую наследственность, т.е. в роду имеются онкозаболевания желудочно-кишечного тракта. 7 (70%) человек анонимно признались, что имеют вредную привычку – курение. Все (100%) ,10 человек, ответили, что в силу того, что они студенты медицинского колледжа, проходят ежегодно профилактический осмотр. Только 8 (80%) человек из 10 ответили, что знают и придерживаются профилактики заболеваний ЖКТ.

Заключение: Актуальность темы онкологии неимоверно растет, имеет тенденцию к увеличению. Рак может быть вызван как внешними, так и наследственными генетическими факторами. Но при своевременном обследовании, есть возможность избежать развития или начать во время лечение.

Первичная профилактика: Регулярный приём растительной пищи; Ограничение употребления красного мяса; Употребление фасоли; Отказ от курения; Ограничение употребления алкоголя.

Список литературы: 1. Александров, В.Б. Рак прямой кишки / В.Б. Александров. М., 1999.-200 с. 2. Еремин, В.А. Прогностические признаки колоректального рака / В.А. Еремип. Ставрополь, 2007. - 135 с. 3. Заремба, А.А. Клиническая проктология / А.А. Заремба. Рига, 1978. -299 с.

Выберите книгу со скидкой:

Математика. Новый полный справочник школьника для подготовки к ЕГЭ

350 руб. 222.00 руб.

Дошкольная педагогика с основами методик воспитания и обучения. Учебник для вузов. Стандарт третьего поколения. 2-е изд.

350 руб. 963.00 руб.

Считаю и решаю: для детей 5-6 лет. Ч. 1, 2-е изд., испр. и перераб.

350 руб. 169.00 руб.

Начинаю считать: для детей 4-5 лет. Ч. 1, 2-е изд., испр. и перераб.

350 руб. 169.00 руб.

Считаю и решаю: для детей 5-6 лет. Ч. 2, 2-е изд., испр. и перераб.

350 руб. 169.00 руб.

Пишу буквы: для детей 5-6 лет. Ч. 2. 2-е изд, испр. и перераб.

350 руб. 169.00 руб.

Русско-английский словарик в картинках для начальной школы

350 руб. 163.00 руб.

ОГЭ. Литература. Новый полный справочник для подготовки к ОГЭ

350 руб. 205.00 руб.

ЕГЭ. Английский язык. Новый полный справочник для подготовки к ЕГЭ

350 руб. 171.00 руб.

Рисуем по клеточкам и точкам

350 руб. 248.00 руб.

ЕГЭ. Информатика. Новый полный справочник для подготовки к ЕГЭ

350 руб. 163.00 руб.

350 руб. 114.00 руб.

БОЛЕЕ 58 000 КНИГ И ШИРОКИЙ ВЫБОР КАНЦТОВАРОВ! ИНФОЛАВКА

• Все материалы
• Статьи
• Научные работы
• Видеоуроки
• Презентации
• Конспекты
• Тесты
• Рабочие программы
• Другие методич. материалы

В данной презентации отражена статистика онкологических заболеваний, ведущие клинические симптомы рака кишки, методы исследования и роль медицинской сестры в ранней диагностике рака опухли толстой кишки. При создании данной презентации был проведена исследовательская работа в виде анкетирования студентов медицинского колледжа на базе ГБПОУ ВО"Муромский медицинский колледж".

• Никитина Елена НиколаевнаНаписать 490 19.03.2019

Номер материала: ДБ-507865

• Доп. образование
• Презентации

Добавляйте авторские материалы и получите призы от Инфоурок

Еженедельный призовой фонд 100 000 Р

19.03.2019 63

19.03.2019 136

19.03.2019 163

19.03.2019 86

19.03.2019 67

19.03.2019 151

19.03.2019 41

19.03.2019 101

Не нашли то что искали?

Вам будут интересны эти курсы:

Оставьте свой комментарий