Преимущественный путь метастазирования плоскоклеточного рака

Плоскоклеточный рак век распространяется не только путем подкожной пермеации, но и непосредственно по поверхности кожи. Поэтому он и распространяется быстрее и не только приводит к поражению параорбитальной ткани, но чаще вовлекает в процесс глазное яблоко, орбитальную клетчатку, приводит к деструкции самого глаза, к поражению костей глазницы и синусов лицевого скелета. Кроме того, плоскоклеточный рак век значительно чаще, чем базальноклеточный рак, метастазирует по лимфатическим путям век в преаурикулярную (паротидпую) и в субмаидибулярпую группы лимфатических узлов, значительно реже в более глубоко расположенные лимфатические узлы на шее.

К счастью, рак плоскоклеточного строения является значительной редкостью в области защитного аппарата глаза и, следовательно, метастазы при раке — редкое явление. Поэтому и обнаруживаемое при раке век увеличение регионарных лимфатических узлов в околоушной и подчелюстной областях в большинстве случаев скорее носит воспалительный характер, а не метастатический.

Тем не менее, по мнению некоторых авторов, возможность такого рода метастазирования плоскоклеточиого рака вызывает настоятельную необходимость в ходе лечения раковых поражений век проводить такое же хирургическое удаление регионарных лимфатических желез, как это принято и считается в настоящее время обязательным при раке нижней губы, языка, слизистой оболочки полости рта и подобных локализациях.
Однако мы, исходя из многолетнего опыта, считаем такого рода избыточный радикализм не только не нужным, но даже вредным и никогда не прибегаем к нему, так как он может повести только к ненужному травмированию больных.

Нам на 25 гистологически доказанных случаев плоскоклеточного рака век и области глаза из 296 леченых и изученных больных удалось наблюдать у 2 больных метастазы в околоушные лимфатические узлы при первичном плоскоклеточном ороговевающем раке века.

Заключительный этап болезни при раке век в значительной степени зависит от распространенности поражения к моменту первичного обращения больного к врачу или к моменту начала лечения больного и в меньшей степени (лишь отчасти) — от локализации опухоли. Это объясняется тем, что только при медиальном расположении рака во внутреннем углу глазной щели и на медиальной части века его клиническое течение ухудшается склонностью к распространению в глазницу и к ретробульбарному метастазированию. Начальные формы рака век, небольшие и средние по размерам опухоли, остающиеся ограниченными к моменту начала лечения, как правило, поддаются излечению с хорошим косметическим и функциональным результатом.


Более крупные опухоли, обусловившие инфильтрацию подлежащих тканей, вызвавшие деструкцию тарзальной пластинки или ограниченную инфильтрацию клетчатки глазницы, могут быть излечены с некоторой деформацией века, если имелась деструкция тарзальной пластинки, с вполне удовлетворительной функцией века. Опухоли, широко распространившиеся, вызвавшие инфильтрацию глазницы с ограничением подвижности глазного яблока, деструкцией его, могут быть достаточно стойко излечены путем экзентерации глазницы после соответствующей лучевой обработки ее. Опухоли, приведшие к значительной деструкции костной стенки глазницы, распространившиеся на соседние полости носа или в основание черепа, не поддаются полному излечению и подлежат только паллиативному лечению, лучше всего методом телегамматерапии или рентгенотерапии.

В таких случаях удастся добиться временной приостановки процесса и задержки дальнейшего распространения опухоли, а также уменьшения или полной ликвидации сопутствующих резких болей. Рак века при поздно начатом' или неправильном лечении и, безусловно, совсем без лечения приводит к потере зрения, к гибели глаза, а затем и к смерти больного.

Причина смерти при запущенном и далеко зашедшем раке века может быть связана с непосредственным распространением опухоли на жизненно важные мозговые центры через глазницу или основание черепа. Она может быть обусловлена метастазироваиисм в мозг или во внутренние органы при плоскоклеточной форме рака. Смерть может быть вызвана раковой интоксикацией при наличии больших, распадающихся и сильно инфицированных раковых узлов, разрушивших глазное яблоко и распространившихся по глазнице. Многие авторы считают, что наиболее существенным фактором, влияющим на прогноз заболевания при базальноклеточном раке, является его локализация.

По их мнению, базальноклеточный рак века чрезвычайно редко может служить причиной, вызывающей слепоту, и тем более не может стать прямой, единственной или столь серьезной причиной, которая в состоянии обусловить гибель больного. Но в то же время они считают, что базальноклеточный рак является, пожалуй, не менее опасным, чем плоскоклеточный рак, при локализации во внутреннем углу и на медиальной части нижнего века. При этой локализации базальноклеточный рак может привести к смерти, и шансы на излечение могут стать ничтожными, если опухоль успела уже распространиться внутрь орбиты. По данным статистики, при 12% смертности от рака век в 11 % смерть наступила от базальноклеточного рака, локализовавшегося во внутреннем углу глазной щели и на нижнем веке медиально.


Что же касается плоскоклеточного рака век, то степень малигнизации его и клиническое течение находятся во взаимосвязи. По мнению авторов, оба процесса протекают одновременно и совершенно параллельно: чем выше генетически заложенное и морфологически присущее данной опухоли предрасположение к малигнизации, тем выше и больше ее наклонность к обширному распространению, больше ее склонность к вовлечению в процесс орбиты и тем более выше ее способность к метастазированию в регионарные лимфатические узлы.

Они считают, что хотя наивысший коэффициент смертности дает IV стадия рака век, тем не менее больше всего больных умирает как раз с поражениями II и III стадии. По его мнению, это объясняется тем, что при раке век чаще развиваются II и III стадии поражения и поэтому больше всего больных находится под наблюдением с поражениями в этих стадиях. Поражения I стадии не приводят к смерти и не вызывают гибели глаза. Поражения наружного угла глазной щели оказываются приблизительно такими же безобидными, как поражения верхнего века.

Мартин (Martin) нашел, что смертность при плоскоклеточном раке равна 6%. Он также подчеркивает, что аденокистозный рак является более злокачественным, чем все остальные формы рака век, и в то же время он обладает наибольшей потенцией к образованию метастатических поражений.

Если не подлежит оспариванию заключение Мартина о высокой злокачественности аденогенного рака век и о наиболее высокой из всех других видов рака век потенции их к метастазированию и если можно согласиться с утверждением других авторов о том, что чем злокачественнее опухоль века, тем хуже ее клиническое течение и проявление, то мы никоим образом не разделяем мнения этих авторов о высоком проценте смертности больных от рака век, в особенности в вопросе о наиболее частой гибели этих больных во II и III стадии поражения.

В этой связи необходимо прежде всего отмстить, что как раз во II и III стадии распространения рака век больные составляют основной контингент из числа подвергающихся лечению. А если указать, что при лечении этого контингента больных мы получили во всех трех стадиях излечение у 94,8% больных при длительном их наблюдении, то эти цифры говорят сами за себя и служат веским опровержением выводов указанных авторов. Это тем более кажется нам справедливым потому, что согласно данным неоднократных опросов родственников леченных нами 296 больных, ни один из них не скончался непосредственно от рака века и его окружения, а чаще всего они погибали от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и других возникающих в пожилом возрасте заболеваний.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

1. Дайте характеристику злокачественной опухоли:

а) Патологический процесс, характеризующийся размножением клеток

+б) Патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток

+в) Характерно нарушение дифференцировки

+г) Характерен инвазивный рост

+д) Характерно метастазирование

2. Назовите виды атипизма опухоли:

+в) Клеточный и тканевой

3. Чем представлены вторичные изменения в опухолях?

+б) Очагами некроза

+в) Очагами обызвествления

4. Чем представлена строма опухоли?

+а) Соединительной тканью органа

+в) Нервными волокнами

г) Опухолевыми клетками

д) Только волокнистыми структурами

5. Укажите типы опухолей в зависимости от строения /соотношения паренхимы и стромы/:

6. Назовите виды морфологического атипизма:

7. Укажите проявления тканевого атипизма в эпителиальных опухолях:

а) Полиморфизм клеток

+б) Нарушение соотношения паренхимы и стромы

+в) Нарушение формы и величины эпителиальных структур

+г) Нарушение полярности и слоистости эпителия

+д) Отсутствие базальной мембраны в эпителиальных комплексах

8. Для каких опухолей характерен только тканевой атипизм?

а) Для злокачественных

+б) Для доброкачественных

в) Для злокачественных и доброкачественных

г) Для мезенхимальных

д) Для эпителиальных

9. Назовите проявления клеточного атипизма в злокачественной опухоли, которые можно выявить на светооптическом уровне:

+а) Полиморфизм клеток

+б) Гиперхромия ядер

+в) Полиморфизм ядер

д) Коагуляция цитоплазмы

10. Назовите проявления клеточного атипизма, выявляемые на ультраструктурном уровне:

а) Отсутствие митохондрий в опухолевых клетках

+б) Изменение формы, величины и расположения митохондрий

+в) Изрезанность ядерной мембраны

+г) Краевое расположение хроматина под ядерной оболочкой

+д) Появление мембранных контактов ядра, митохондрий с эндоплазматической сетью

11. Назовите принципы морфологической классификации опухолей:

+в) По степени зрелости

+г) По уровню дифференцировки

д) По распространенности

12. Как подразделяются опухоли /злокачественные/ в зависимости от уровня дифферен­цировки?

13. Назовите виды опухолей в зависимости от степени их зрелости:

г) Опухоли из эпителия

д) Органоспецифические опухоли

14. Назовите виды опухолей в зависимости от их гистогенеза:

+в) Опухоли из эпителия

+г) Опухоли из мезенхимы

+д) Опухоли кроветворной ткани

15. Назовите виды роста опухолей:

16. Что характерно для опухолей с экспансивным характером роста?

а) Инвазия в прилежащие ткани

+б) Формирование псевдокапсулы

+в) Формирование соединительнотканной капсулы

г) Некроз окружающих тканей

д) Склероз окружающих тканей

17. Что характерно для аппозиционного роста опухоли?

+а) Множественность очагов неопластической трансформации

б) Единичный очаг неопластической трансформации

в) Образование капсулы

г) Образование псевдокапсулы

+д) Слияние множественных очагов неопластической трансформации

18. Что характерно для инфильтрирующего роста опухоли?

+а) Врастание опухолевой ткани в окружающие ткани

б) Образование вокруг опухоли псевдокапсулы

в) Образование вокруг опухоли капсулы

г) Множественность очагов опухолевого роста

д) Слияние между собой множественных очагов опухолевого роста

19. Перечислите теории этиологии опухолей:

а) Локального клеточного генеза

20. Какие принципы положены в основу морфологической классификации опухолей из эпи­телия?

+в) Степень зрелости

д) Все перечисленные признаки

21. Назовите виды опухолей из эпителия в зависимости от их гистогенеза:

а) Опухоли из эпителия протоков

б) Опухоли из эпителия ацинусов

+в) Опухоли из железистого эпителия

+г) Опухоли из плоского эпителия

+д) Опухоли из переходного эпителия

22. Назовите доброкачественную опухоль из плоского и переходного эпителия:

23. Укажите наиболее частую локализацию папилломы:

а) Слизистая оболочка желудка

+б) Слизистая оболочка истинных голосовых связок

+в) Слизистая оболочка мочевого пузыря

24. Опишите макроскопические особенности папилломы:

+а) Шаровидная форма

+б) Сосочковая поверхность

в) Не выступает над поверхностью

г) Гладкая поверхность

25. Опишите микроскопические особенности папилломы:

+а) Имеется тканевой атипизм

б) Имеется клеточный атипизм

в) Нарушены полярность эпителия и базальная мембрана

+г) Сохранены полярность, комплексность эпителия и базальная мембрана

26. Назовите последствия травматизации папилломы:

27. Назовите доброкачественную опухоль из железистого эпителия:

28. Укажите наиболее частую локализацию аденомы:

б) Истинные голосовые связки

+в) Слизистая оболочка желудка

г) Слизистая оболочка мочевого пузыря

+д) Слизистая оболочка тела матки

29. Какой из полипов следует считать истинной опухолью?

а) Аллергический полип

б) Гиперпластический полип

+в) Аденоматозный полип

30. Опишите макроскопические особенности аденомы:

+а) Опухоль в виде узла в капсуле

б) Опухоль не имеет капсулы

+в) Опухоль с экзофитным ростом,на ножке

г) Опухоль блюдцеобразной формы

д) Опухоль в виде бляшки с изъявлением в центре

31. Опишите микроскопические особенности аденомы:

+а) Имеет органоидное строение

б) Имеет гистиоидное строение

+в) Паренхима опухоли представлена железистыми образованиями

+г) Строма опухоли может быть развита в разной степени

+д) Сохранены базальная мембрана,полярность и комплексность эпителия

32. Укажите гистологические варианты аденом:

33. Какая опухоль развивается при малигнизации папилломы?

+б) Переходноклеточный рак

+в) Плоскоклеточный рак

34. Какая опухоль развивается при малигнизации аденомы?

б) Переходноклеточный рак

в) Плоскоклеточный рак

35. Что такое рак?

а) Злокачественная опухоль из нервной ткани

б) Злокачественная опухоль из тканей мезенхимального происхождения

+в) 3локачественная опухоль из эпителия

г) Вариант саркомы

д) Вариант меланомы

36. Назовите принципы морфологической классификации типов рака:

в) Степень зрелости

+г) Уровень дифференцировки

37. Назовите предраковые процессы:

+а) Аденоматозные полипы

+б) Дисплазия эпителия

в) Гиперплазия эпителия

г) Гиперпластические полипы

+д) Метаплазия эпителия

38. Назовите форму интраэпителиалыюго рака, в котором отсутствует строма и сохранена базальная мембрана:

а) Медуллярный рак

г) Плоскоклеточный рак

39. Назовите варианты рака на месте в зависимости от гистогенеза:

б) Плоскоклеточный рак

+в) Из плоского эпителия

+г) Из железистого эпителия

40. Укажите возможные последствия рака на месте:

+а) Обратное развитие

+б) Прогрессия в инвазивный рак

в) Прогрессия в папиллому

г) Профессия в аденому

41. Назовите злокачественную опухоль из плоского эпителия:

+б) Эпидермоидный рак

42. Укажите проявления морфологического атипизма в плоскоклеточном раке:

+в) Нарушение полярности клеток, базальной мембраны

г) Антигенный атипизм

д) Биохимический атипизм

43. Какие морфологические особенности плоскоклеточного рака подтверждают его гистогенез?

а) Тканевой и клеточный атипизм

+б) Межклеточные мостики /десмосомальные контакты/

+в) Вне- или внутриклеточное ороговение

г) Солидный характер роста

44. Укажите характер роста низкодифференцированного плоскоклеточного рака в полых органах:

д) Характерны все перечисленные варианты роста

45. Укажите возможную локализацию плоскоклеточного рака:

46. Назовите преимущественный путь метастазирования плоскоклеточного рака:

47. Укажите злокачественную опухоль из железистого эпителия:

г) Плоскоклеточный рак

д) Переходноклеточный рак

48. Назовите варианты аденокарциномы в зависимости от гистологического строения:

а) Высоко-, умеренно-, низкодифференцированная

49. Назовите варианты аденокарциномы в зависимости от уровня дифференцировки:

+а) Высоко-, умеренно-, низкодифференцированная

50. Какие морфологические особенности аденокарциномы подтверждают ее гистогенез?

а) Наличие клеточного атипизма

б) Межклеточные мостики

+в) Формирование атипичных железистых структур

+г) Кубическая и цилиндрическая форма раковых клеток

51. Укажите характер роста высокодифференцированной аденокарциномы в полом органе:

52. Укажите возможную локализацию аденокарциномы:

+в) Молочные железы

д) Мочевой пузырь

53. Назовите преимущественный путь метастазирования аденокарциномы:

54. Назовите рак с развитой стромой:

б) Плоскоклеточный рак

55. Назовите железистый рак, в котором паренхима преобладает над стромой /строма раз­вита слабо/:

56. В каких органах встречаются органоспецифические опухоли из эпителия?

57. Какие исследования наиболее точно выявляют органоспецифичность опухоли?

58. Назовите доброкачественную органоспецифическую опухоль печени:

59. Назовите злокачественные эпителиальные опухоли печени:

+б) Гепатоцеллюлярный рак

в) Плоскоклеточный рак

60. Назовите органонеспецифическую злокачественную опухоль печени:

б) Гепатоцеллюлярный рак

в) Плоскоклеточный рак

61. Перечислите макроскопические варианты гепатоцеллюлярного рака:

62. Признак, подтверждающий органоспецифичность гепатоцеллюлярного рака:

а) Жировые вакуоли в раковых клетках

б) Гликоген в раковых клетках

+в) Капельки желчи в раковых клетках

г) Тубулярные структуры в цитоплазме раковых клеток

д) Внутриклеточные канальцы

63. Какие органоспецифические доброкачественные опухоли могут развиваться в почках?

64. Назовите злокачественные опухоли из эпителия, развивающиеся в почках:

+в) Почечноклеточный рак

д) Слизистый рак

65. В чем особенность клеток светлоклеточного почечноклеточного рака?

а) Гранулы гликогена в цитоплазме

+б) Капли липидов в цитоплазме

в) Большое количество митохондрий

г) Развитый эндоплазматический ретикулум

д) Нейроэндокринные гранулы в цитоплазме

66. Найдите макроскопические особенности светлоклеточного почечноклеточного рака:

а) Растет диффузно

+б) Растет в виде узла

в) Плотной консистенции

+г) Мягкой консистенции

+д) Пестрого вида

67. Укажите характерные вторичные изменения для светлоклеточного почечноклеточного рака:

+в) Очаги некроза

68. Назовите характерные пути метастазирования светлоклеточного почечноклеточного рака:

69. В каком возрасте встречается нефробластома?

а) В любом возрасте

70. Назовите органоспецифическую опухоль молочной железы:

а) Папиллома плоскоклеточная

б) Папиллома переходноклеточная

71. Перечислите предраковые заболевания молочной железы:

а) Простая фиброаденома

б) Клеточная фиброаденома

+в) Мастопатия, пролиферативная форма

г) Мастопатия, непролиферативная форма

+д) Папиллома протока

72. Назовите органоспецифический рак молочной железы:

+б) Неинфильтрирующий внутрипротоковый рак

+в) Неинфильтрирующий внутридольковый рак

д) Цистосаркома молочной железы

73. Назовите варианты неинфильтрирующего рака молочной железы:

74. Перечислите возможные варианты роста внутридолькового рака молочной железы:

75. Каков наиболее частый вариант роста внутридолькового рака молочной железы?

76. Укажите варианты внутрипротокового рака молочной железы:

77. Назовите характерные вторичные изменения во внутрипротоковом раке молочной железы:

б) Ослизнение стромы

78. Назовите характерные черты рака Педжета:

а) Внутридольковый рак

+б) Протоковый рак

+в) Клетки Педжета в эпидермисе соска и ареолы

+г) Изъязвление в области соска

д) Отечная красная молочная железа

79. Назовите органоспецифическую злокачественнную опухоль /эпителиальную/ матки:

а) Плоскоклеточный рак

д) Угревидный рак

81. Укажите, с каким эпителием связан гистогенез хорионкарциномы:

а) Желез тела матки

б) Желез шейки матки

+в) Ворсин хориона

д) Всеми перечисленными видами эпителия

82. Укажите локализацию первых метастазов хорионкарциномы матки:

а) Лимфоузлы малого таза

83. Укажите локализацию эктопической хорионкарциномы:

д) Головной мозг

84. Назовите варианты опухолей APUD-системы:

+д)Аденома из С-клеток щитовидной железы

85. Назовите органоспецифическую злокачественнаю опухоль печени:

+б) Гепатоцеллюлярный рак

в) Плоскоклеточный рак

86. Укажите локализацию первых метастазов рака Педжета:


Причина метастазирования рака

Пути метастазирования рака

Существует три пути распространения опухоли:

Преимущественный путь метастазирования рака зависит от типа опухоли и ее локализации. Многие новообразования распространяются по телу несколькими способами.

Лимфатические сосуды, реже - кровеносное русло; метастазы обнаруживают преимущественно в печени, иногда - в легких, надпочечниках, костях. Возможен также рост новообразования на брюшине, если неоплазия с ней физически соприкасается.

Как правило, лимфогенный путь. Чаще всего клетки новообразований попадают в регионарные лимфоузлы и начинают там расти. Отдаленное метастазирование встречается реже, в основном в кости и легкие. Гематогенный путь характерен для значительного поражения органа и поздних стадий заболевания.

Типичны все пути метастазирования: лимфогенный (лимфатические узлы, печень), гематогенный (печень, кости, надпочечники), имплантационный (опухоли плевры).

Особенности метастазирования рака отдельных органов

Диагностируют нечасто. В основном обнаружение метастазов рака печени связано с запущенной формой болезни. Излюбленные места локализации метастазов – легкие и кости.

Чаще всего метастазирует в брюшину (оболочку, которая выстилает брюшную полость), сальник (жировая складка, которая как фартук прикрывает органы брюшной полости), органы брюшной и тазовой полостей.

Часто прорастает во влагалище, матку, прямую кишку, мочевой пузырь, реже затрагиваются кости, нервы, печень, легкие, кости.

В основном дает метастазы в почечную вену, обеспечивающую отток крови от почки. Затем возможно дальнейшее распространение в надпочечники или полую вену. Самые вероятные отдаленные локализации – легкие и кости.

Клетки опухолей тонкого кишечника распространяются преимущественно лимфогенным путем. Поэтому чаще всего вторичные новообразования обнаруживают на брюшине, в регионарных лимфатических узлах, сальнике, легких, печени.

Характерные зоны вторичных новообразований – легкие и печень. В отдельных случаях метастазы обнаруживают в костях и головном мозге.

Те же особенности, что и для толстой. Главное различие – способность опухоли прорастать в прилегающие ткани (нервы, кости).

Преимущественно вблизи мочевого пузыря, к примеру, на поверхности тазовой полости.

Чаще всего метастазирует в кости, гораздо реже – в печень и легкие.

Немеланомные разновидности рака кожи метастазируют очень редко и поражают регионарные лимфатические узлы. А вот для меланомы это – типичное явление. Метастазы находят в печени, легких, костях, головном мозге.

Характерно поражение близлежащих органов и тканей брюшной полости, а также легких.

Симптомы и признаки

При метастатическом раке у пациентов далеко не всегда возникают жалобы. Если же они есть, то их характер зависит от типа опухоли, ее локализации, размера. Некоторые наиболее распространенные симптомы метастатического рака включают:

  • боль;
  • переломы (при поражении костей);
  • головную боль, припадки, головокружение (если затронут головной мозг);
  • одышку (при вовлечении легких);
  • желтушность слизистых, увеличение печени (при поражении этого органа).

Диагностика

Все диагностические подходы можно разделить на две большие группы:

а) у человека установлено первичное онкологическое заболевание. Основываясь на истории болезни и типе опухоли, врач оценивает вероятность метастазов и их возможную локализацию. По результатам заключения для пациента составляют план обследований, чтобы контролировать наиболее проблемные зоны.

б) метастатический рак диагностировали раньше, чем основное заболевание. Некоторые опухоли способны долго расти, не проявляя себя. Поэтому обращаются к врачам с проблемами, которые вызваны уже метастазами. Тогда начинают поиск первичной опухоли.

Во обоих случаях набор диагностических тестов зависит от локализации и вида новообразований.

Лечение

Лечение метастатического рака зависит от:

  • характеристик первичной онкологической проблемы;
  • степени распространения в организме и тканях;
  • возраста и общего состояния пациента.

План ведения пациента включает один или несколько типов лечения:

  • хирургическое вмешательство;
  • химиотерапию;
  • радиотерапию;
  • таргентную терапию.

Дополнительно пациенту назначают процедуры и препараты, помогающие справиться с симптомами заболевания или смягчить побочные действия противоопухолевого лечения.

Сколько живут при метастазировании рака: прогноз

Прогноз может быть очень разным. В одних случаях врачи способны вылечить или приостановить прогрессирование болезни, в других – прогноз очень осторожный.


Метастазирование — сложный процесс, включающий в себя распространение опухоли из первичного очага в отдаленные участки организма.

Этапы метастазирования включают в себя:

  1. Отсоединение группы клеток от опухолевого узла.
  2. Проникновение раковых клеток путем прободения базальных мембран близлежащих тканей в кровеносное русло (гематогенный путь распространения), брюшину или лимфатические сосуды (лимфогенный путь распространения).
  3. Распространение с током крови (или лимфы) в отдаленные органы — печень, легкие, кости.
  4. Ангиогенез — образование сосудов для питания новых опухолевых узлов.

Такие условия наиболее благоприятны для роста опухоли, которому также способствуют различные механизмы, направленные на ускользание раковых клеток от действия иммунитета.

Пути метастазирования

  • Лимфогенный — распространение с лимфой по лимфатическим сосудам. Этот путь является предпочтительным для большинства карцином.
  • Гематогенный — по кровеносным сосудам, наиболее часто таким путем происходит распространение сарком и карциномы почки, что связано с особенностью анатомического строения.
  • Имплантационный путь — распространение по серозной оболочке, что позволяет клеткам активно размножаться в брюшине, плевральной (покрывающей легкое) полости, полости перикарда (сердечной сумки) или субарахноидальном пространстве (мозговые оболочки).
  • Переносной путь — механическое распространение фрагментов опухоли в процессе диагностических процедур и хирургических вмешательств.

Чем опасны метастазы?

Метастатический процесс играет огромную роль в течении болезни, так как множественное распространение опухолевых клеток по всем организму ведет к мультиорганной недостаточности и летальному исходу. Пациенты с локализованной болезнью имеют более благоприятные прогнозы выживаемости.

По последним данным у 60–70% пациентов метастатический процесс уже инициирован на этапе диагностики. Даже если на момент выявления болезни нет данных по отдаленным проявлениям, необходимо немедленно начать лечение во избежание прогрессирования.

Какие органы являются основными мишенями для метастазирования?

Метастазы являются одним из основным признаков отличия злокачественного образования от доброкачественного. Все раковые опухоли обладают тенденцией к метастазированию. Однако способность к распространению у разных заболеваний отличается.

Согласно теории, предложенной Стефаном Паджетом в 1889 году, отдельным клеткам трудно выживать вдали от первичного узла. Для жизнедеятельности им необходимо найти участок организма со схожими морфологическими и физиологическими характеристиками. Например, клеткам опухоли молочной железы требуется кальций, содержащийся в грудном молоке, для размножения. Поэтому предпочтительнее рак молочной железы метастазирует в кости. Клетки меланомы кожи хорошо себя чувствуют в меланоцитах и нервных клетках, путешествуя с этой целью в головной мозг, так как меланоциты и нервные клетки развиваются из одного органа эмбриональной закладки.

Локальное распространение болезни в лимфатические узлы не считается проявлением метастатической болезни, но значительно ухудшает прогноз заболевания.

ПКР кожи развивается на фоне актинического кератоза, как внутриэгшдермальный рак, который растет вертикально и повреждает зону базальной мембраны.

Рак in situ

Патогенез. Внутриэпидермальное злокачественное новообразование (рак in situ), развивается после многолетнего воздействия УФ-излучения, особенно у людей со светлой кожей. Клиническая картина. На постоянно открытых воздействию солнца частях тела, таких как лицо (особенно лоб, виски, нос, безволосые участки кожи головы), тыльные поверхности кистей и предплечий, развиваются неправильной формы, четко ограниченные, эритематозные, гиперкератотические или эрозивные бляшки, некоторые — с рогоподобными кератозами. Они могут воспаляться вследствие раздражения или гипертрофически разрастаться. При этом возникает подозрение на трансформацию в раннюю неинвазивную стадию ПКР.

Актинический кератоз становится проблематичным при обширной малигнизации кожи, особенно у пациентов с иммунодефицитом, с частой трансформацией в ПКР.

• Замедление малигнизации путем применения содержащих диклофенак препаратов и гиалуроновой кислоты эффективно только на ранней стадии.

• Разрушение поверхностных мутировавших кератиноцитов посредством избыточной реакции воспаления, вызванной местным применением 5-фторурацила или имиквимода либо фотодинамической терапией показано при распространенном и прогрессирующем течении заболевания.

• Криотерапия с замораживанием всего эпидермиса, что при оттаивании приводит к разрушению кератиноцитов это стандартный метод терапии, быстрый, экономичный, легко воспроизводимый.

Конкурентными способами являются пилинг и различные методы коагуляции. При подозрении на трансформацию в рак показано тангенциальное, реже эллипсовидное иссечение. Молодым пациентам необходима надежная защита от УФ-излучения!

Внутриэпидермальная опухоль в анамнезе возможен прием препапатов мышьяка, при локализации в аногенитальной области заболевание

ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. Представляет собой округлое, четко отграниченное, эритематозное до коричневого оттенка пятно в виде плоской бляшки с мелкопластинчатым шелушением, иногда одновременно сосуществует с актиническим кератозом. Дифференциальный диагноз проводится с псориазом и экземой. Области предпочтительной локализации отсутствуют. После поражения базальной мембраны переходит в рак Боуэна.

Гистопатология. Как вариант ПКР характеризуется выраженным акантолитическим эпидермисом, утолщенными эпидермальными выростами при интенсивной кератинизации и атипии отдельных клеток.

Лечение. Иссечение в границах здоровых тканей под гистологическим контролем.

Соответствует болезни Боуэна в области перехода кожи в слизистую оболочку. Четко отграниченное темное эритематозное пятно с бархатистой поверхностью расположено в полости рта или в генитальной области. Бархатистая поверхность часто маскирует злокачественность и задерживает постановку правильного диагноза. Лечение. Иссечение в границах здоровых тканей под гистологическим контролем.

Лечение. Иссечение в ранние сроки, как при актиническом кератозе.

Cornu cutaneum (кожный рог). Нитевидный или более широкий рог на фоне плоской, эритематозной бляшки представляет собой обычно уже высокодифференцированный ПКР. Вульгарная бородавка имеет более нитевидную форму. Лечение: иссечение.

Лейкоплакия. Нсотдсляющаяся, белесая бляшка на поверхности слизистой оболочки. Особенно часто поражаются области перехода кожи в слизистую оболочку губ и гениталий. Возможные дифференциальные диагнозы: отделяемый налет при кандидозе, линейная лейкоплакия, сетчатые, иногда эрозивные высыпания при КПЛ, приобретенные в раннем возрасте гомогенные обширные невусы.

При локализации на нижней губе практически всегда подозрение на актиническое повреждение в форме рака in situ или начальную стадию рака. При локализации в полости рта подозрение на рак всегда возникает при поражении языка (край) и складки между слизистой оболочкой губ и десен. Факультативным предраковым состоянием является КПЛ! Важными причинами служат хроническое УФ-облучение, ВИЧ-инфекция и табакокурение. Лечение: в сомнительных случаях всегда показана биопсия, которую повторяют через регулярные интервалы времени. Устраняют патогенные факторы, веррукозную лейкоплакию удаляют.

Плоскоклеточный рак

Синонимы: спиналиома, плоскоклеточная эпи- телиома.

Второе по распространенности злокачественное новообразование кожи (у реципиентов трансплантатов органов и лиц с темной кожей — самое распространенное), а также самое распространенное злокачественное новообразование слизистых оболочек и пограничных областей между кожей и слизистыми оболочками. Характеризуется деструктивным ростом с тенденцией к гематогенному и лимфогенному метастазиро- ванию, которое проявляется при толщине опухоли свыше 5 мм.

Болеют преимущественно пожилые люди со светлым фототипом кожи. Заболеваемость возрастает, в Германии она составляет 30 случаев на 100 000 населения в год, в странах с большим количеством солнечных дней и высокой солнечной активностью она значительно выше. Риск при иммуносупрессии возрастает в 30 раз.

IIКР практически всегда развивается на уже поврежденной коже, обычно на фоне рака in situ.

К важнейшим патогенетическим факторам относятся следующие:

• УФ-облучение: УФ-В-облучснис индуцирует мутации ДНК.

• Инфекции: вирус папилломы человека (ВПЧ).

• Иммуносупрессия: уменьшение Т-клеточного иммунитета при ятрогенной иммуносупрессии после трансплантации органов и В-кле- точная лимфома кожи.

• Генетические: пигментная ксеродермия.

• Лучевая терапия: латентный период > 10 лет.

• Канцерогены: мышьяк, деготь, табакокурение и сажа.

• Хроническое воспаление или раны и рубцы:

— рубцы с растяжением кожи, особенно опасны ожоговые рубцы, рубцы вследствие туберкулезной волчанки, инверсного акне, язвы голени

— склсроатрофический лишай гениталий

— лучевой дерматит начиная с общей нагрузки 10 Гр

— эрозивный КПЛ слизистых оболочек.

ИКР обычно развивается на фоне актинического кератоза. Наиболее часто локализуется на участках, подвергающихся постоянному воздействию солнечных лучей (лицо и лоб, лишенная волос кожа головы, тыльная сторона кистей, туловище и голени). Зоны перехода кожи в слизистые оболочки особенно часто поражаются на губах и гениталиях. Очаг представляет собой плотную, безболезненную, цвета кожи вплоть до эритематозного опенка, иногда гипсркератотическую бляшку или узел, в центре которого могут отмечаться шелушение, корки или изъязвления. Трансформация актинического кератоза в ПКР происходит клинически и гистологически постепенно. Типично локализуется на:

• нижней губе: самая распространенная локализация на лице обычно на фоне актинического хейлита особенно характерно для курильщиков

• крае и кончике языка: обычно у курильщиков:

• половом члене: головке полового члена, крайней плоти, венечной борозде часто на фоне эритроплазии, ВИЧ-инфекции и избыточной продукции смегмы у мужчин, которым выполнено обрезание крайней плоти, встречается редко

• вульве: патогенетическими факторами являются ВПЧ-16, -18 склероатрофический лишай и КПЛ.

Дифференцируют со следующими заболеваниями: актинический кератоз, вульгарная бородавка, болезнь Боуэна, БКР, себорейная бородавка, амеланотическая меланома и злокачественные опухоли придатков кожи.

Зависит от толщины опухоли. Опухоли < 2 мм никогда не метастазируют, опухоли толщиной 2-6 мм метастазируют в 4% случаев, > 6 мм — в 20% случаев. Сравнительно плохой прогноз имеют рак языка, вульвы и полового члена.

Иссечение в границах здоровых тканей является стандартным методом лечения. При неблагоприятных локализациях (глаз, нос, ухо) для иссечения используют метод микрографии с гистологическим контролем краев операционной раны. Пациентам группы высокого риска с толщиной опухоли 5-6 мм рекомендуется удаление сторожевых лимфоузлов.

Лучевая терапия. Хирургическое иссечение является, как правило, наиболее простым для пациента методом лечения, поскольку проводится однократно. Мягкая рентгенотерапия является альтернативой для неоперабельных пациентов. Общая доза облучения составляет 50-70 Гр, необходимо провести 10-20 сеансов. Возможными показаниями являются неосуществимость хирургической резекции и наличие метастазов. Системная терапия. При наличии метастазов в настоящее время применяется 5-фторурацил и карбоплатин в комбинации с ингибиторами рецепторов эпидермального фактора роста (ЭФР).

Примечание. При наличии ПКР размером > 5 мм необходим строгий последующий контроль в течение 3 лет (кожа, лимфоузлы). Постоянное наблюдение требуется для раннего лечения предраковых очагов.

Виды плоскоклеточного рака

Быстро растущая (в течение недель!) опухоль, развивается из верхней части волосяного фолликула. На открытых воздействию солнца участках кожи появляется телесного цвета симметричный куполообразный узел с роговой пробкой в центре. Часто спонтанно регрессирует, в 2% случаев переходит в агрессивную форму. Гистопатология. Вследствие наличия атипичных кератиноцитов часто трудно отличить от ПКР. Гистологически важным фактом является симметричность опухоли!

Лечение. Иссечение

Особая форма высокодифференцированного, часто ассоциируемого с ВПЧ-инфекцией ПКР, веррукозная, с гистологически менее выраженной атипией и незначительной тенденцией к ме- тастазированию. К этой форме относятся:

• Веррукозная пролиферативная лейкоплакия: ВПЧ отсутствует, быстро прогрессирует в рак.

• Карциноидный папилломатоз кожи — часто развивается в очагах хронического воспаления на голенях у пожилых.

• Гигантская кондилома, опухоль Бушке-Левен- штейна, деструктивно растущая папиллома гениталий, ассоциирования с ВПЧ-6 или -11.

• Желобоватая эпителиома — экзофитная опухоль дистальных участков подошв.

Метастазы в кожу

В кожу часто метастазируют злокачественные новообразования легких, кишечника’пря- мой кишки, почек у мужчин молочных желез, легких, почек и яичника у женщин.

• Метастазы в кожу соответствуют IV стадии, кроме транзитных метастазов при меланоме.

• Карциномы намного чаще метастазируют в кожу, чем саркомы.

• Злокачественные новообразования внутренних органов метастазируют регионарно: молочная железа —> стенка грудной клетки.

• Нейробластома: наиболее часто метастази- рует в кожу в детском возрасте. Метастазы бледнеют при надавливании ассоциируются с периорбитальными геморрагиями.

• Метастазы в кожу могут быть первым проявлением злокачественных новообразований внутренних органов.

• Примерно в 5% случаев обнаруживаются метастазы невыявленного первичного рака.

Примечание. Злокачественная меланома является причиной 20-30% случаев метастазов в кожу.

Типично внезапное появление красно-коричневых, множественных или единичных узлов. На наличие первичной опухоли указывают:

• Эритематозные, напоминающие гемангиому узлы на коже головы при раке почек.

• Узлы в околопупочной области (узлы сестры Мэри Джозеф) при раке желудка и яичников.

При единичных очагах неспецифическая. Метастазы в слюнные железы следует отличать от новообразований придатков кожи, а метастазы мелкоклеточного рака бронхов — от рака из клеток Меркеля (дифференциальный диагноз!). Склеротические метастазы можно ошибочно принять за склеродермию или рубец.

Зависит от первичной опухоли. Мешающие пациенту метастазы можно удалить хирургически или провести их лучевую терапию.

Читайте также: