Предраковые заболевания желудка клинические рекомендации

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы сейчас уже вошли во временное пространство, в котором должны быть активными участниками Сергей Владимирович Кашин и профессор Тору Ито из Японии.

Сергей Владимирович Кашин, доцент, кандидат медицинских наук:

– Глубокоуважаемый Владимир Трофимович, глубокоуважаемая Оксана Михайловна, глубокоуважаемая Татьяна Львовна, глубокоуважаемые слушатели интернет-аудитории! Нам очень приятно и почетно сегодня выйти с вами на связь из Ярославля, и я бы хотел представить профессора Тору Ито. Владимир Трофимович хорошо знаком с профессором. Тору Ито – один из руководителей учебного эндоскопического центра в Ярославле, он является руководителем эндоскопического и гастроэнтерологического центра в Медицинском университете города Канадзава. Он врач-гастроэнтеролог, врач-хирург и врач-эндоскопист, то есть его основная область интересов – это диагностика и лечение предраковых заболеваний и раннего рака желудка. Сегодня мы готовы представить интернет-аудитории короткую презентацию о важности своевременной эндоскопической диагностики предраковых заболеваний и ранних форм рака желудка, и о тех важнейших шагах, которые должен предпринять врач-эндоскопист, и что он должен знать об этом.

Во время нашей презентации мы бы хотели очень кратко остановиться на тех шагах, которые предпринимает Российское эндоскопическое общество по созданию практических рекомендаций для врачей-эндоскопистов, посвященных четким инструкциям – что должен знать врач-эндоскопист о гастроэнтерологической патологии, предраковой патологии желудка, и какими инструкциями он должен руководствоваться. И мы надеемся, что наши усилия, безусловно, под руководством Гастроэнтерологической ассоциации и президента Гастроэнтерологической ассоциации приведут к тому, что в ближайшее время у нас появятся такие же инструкции, которые есть и в Японии, и в европейских странах. Итак, позвольте представить первый слайд. Рак желудка по-прежнему является глобальной проблемой мирового здравоохранения, ему уделяется очень много внимания.

В Южной Америке, в восточно-европейских странах, в России и в странах Азии, в Японии, в Китае по-прежнему очень высокие показатели заболеваемости раком желудка, и по прогнозам Международного агентства по изучению рака вы видите, что количество случаев рака желудка к 2030 году должно не уменьшиться, а возрасти. В нашей стране наметилась определенная положительная тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, и по данным Института имени Герцена мы видим 16%-ное снижение показателей заболеваемости желудка за последние 10 лет. Несмотря на это, желудок занимает вторую строчку в структуре смертности от злокачественных новообразований в России. Это серьезные цифры, которые говорят о необходимости ранней диагностики. Как обстоят дела с ранней диагностикой рака желудка в нашей стране? Вы видите, что подавляющее большинство случаев рака желудка в России и в Ярославской области диагностируется слишком поздно. Вы видите на этом слайде, что подавляющее большинство случаев рака желудка в нашей стране, к сожалению, диагностируется на 4-й стадии опухолевого процесса, слишком поздно для эффективного лечения.

Что же происходит с диагностикой рака на ранней стадии? Вы видите, что ситуация, может быть, не такая благоприятная, как в Японии, где рак на первой и второй стадии диагностируется у половины пациентов, однако положительная тенденция наметилась в Ярославской области, где за последние 5 лет произошло значительное улучшение диагностики рака на ранних стадиях. Вы видите, что эти показатели более чем на 10% лучше, чем в Российской Федерации. Возможно, это усилие эндоскопии, возможно, это усилие гастроэнтерологов, которые постоянно участвуют в образовательных проектах по канцерпревенции, которые активно внедряет Российская гастроэнтерологическая ассоциация. И мне бы хотелось дальше очень коротко представить о том, что сделано за последние годы с участием европейских экспертов и японских экспертов в нашей стране. В 2012 году в июле была проведена конференция, которая проходила под эгидой Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии. Эта конференция была посвящена обсуждению Европейских рекомендаций по принципам диагностики, лечения и ведения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка.

В этой конференции приняли участие ведущие российские специалисты, а также профессор Тору Ито, как ведущий японский эксперт, и профессор Марио Рибейро, который является председателем Комитета по образованию Европейского эндоскопического общества. На этой конференции были представлены основные диагностические этапы, которые необходимо предпринять современному врачу-эндоскописту для того, чтобы своевременно обнаружить предраковые заболевания и ранние формы рака желудка. Ключевые вопросы Европейских рекомендаций были предложены для обсуждения нашим врачам-эндоскопистам: каким пациентам показано эндоскопическое наблюдение? Каков оптимальный диагностический подход к таким больным? И должны ли пациенты получать медикаментозные препараты для снижения риска развития рака желудка? Первый вопрос крайне важен для врачей-эндоскопистов, поскольку в нашей стране нет четких рекомендаций о том, кого необходимо обследовать и с какой кратностью необходимо выполнять исследования пациентам. Что касается спектра предопухолевой патологии, то вы видите на слайде, что такая патология делится на две основных составляющих – это предраковые состояния слизистой оболочки желудка и предраковые изменения.

Какова же тактика врача-эндоскописта в зависимости от его эндоскопических находок и результатов биопсии у пациентов с атрофическим гастритом? Мы попытаемся показать эту тактику вот в таком слайде, в котором наглядно будет объяснено, что делать врачу-эндоскописту у пациентов с различными формами атрофического гастрита. Если мы диагностируем атрофический гастрит без какой-либо дисплазии, то в этом случае контроль необходимо выполнять не чаще, чем один раз в 3 года после установления диагноза. Об этом свидетельствуют Европейские рекомендации, и, возможно, такая тактика необходима и в нашей стране. Если мы видим пациентов с атрофическим гастритом с дисплазией низкой степени, при отсутствии какого-либо видимого при эндоскопии патологического участка, подозрительного на рак, то в этом случае показано наблюдение и обязательное выполнение повторной эндоскопии в течение одного года после установления диагноза. В том случае, если мы у пациентов с атрофическим гастритом обнаружили при биопсии дисплазию высокой степени, и также нет видимого при эндоскопии патологического участка, подозрительного на ранний рак, то необходима в срочном порядке повторная гастроскопия, возможно, в экспертном центре, с множественными биопсиями и последующим наблюдением не реже, чем один раз в 6-12 месяцев, если повторно нам при биопсии не удается диагностировать рак желудка или повторно получить диагноз дисплазии высокой степени.

Вот впервые Европейским обществом введено понятие видимого при эндоскопии патологического участка. Это очень важно, потому что если врач-эндоскопист диагностирует зону, подозрительную на ранний рак, то он не должен наблюдать такого пациента согласно таким, ну, старым, что ли, традициям и старым принципам, повторно снова брать биопсию, отправлять пациента на трехмесячное лечение. Он должен придерживаться более агрессивной тактики и выполнять эндоскопическую операцию, эндоскопическую резекцию этого патологического участка, выполнить тотальную биопсию с целью получения более адекватного препарата для морфологического исследования и установления более точного диагноза. Попробуем пояснить эти рекомендации несколькими клиническими примерами. Вот на этом слайде вы видите выраженный атрофический гастрит, и в случае таких находок врач-эндоскопист должен не отпускать пациента без какого-либо наблюдения, а, безусловно, направить его к гастроэнтерологу и назначить повторное эндоскопическое исследование не реже, чем через 3 года после установления диагноза. Следующий короткий клинический пример, который мы хотим представить, как раз показывает, что эндоскопическое исследование с применением осмотра в узком световом режиме позволило обнаружить хронический мультифокальный атрофический гастрит с множественными очагами кишечной метаплазии.

Этого пациента сегодня мы полчаса тому назад смотрели вместе с профессором, проводили контрольные исследования, и в этом случае гистологически мы обнаружили у пациента выраженную атрофию, выраженный атрофический гастрит с кишечной метаплазией. Вы видите на гистологическом препарате. Предыдущий слайд был 2010 год. При динамическом наблюдении такого пациента в 2012 году в антральном отделе желудка по передней стенке – это хорошо видно на правом крайнем слайде – была обнаружена опухоль, ранняя форма рака желудка, которая была удалена с помощью эндоскопических методик, и как раз данный пример демонстрирует, что пациента с тяжелым атрофическим пангастритом нельзя надолго выпускать из нашего поля зрения, необходимо такого пациента наблюдать и придерживаться более агрессивной тактики эндоскопического лечения. На следующем слайде показано исследование у этого пациента в 2013 году, где после выполненной эндоскопической операции по-прежнему сохраняются признаки выраженного атрофического гастрита, и такой пациент будет находиться у нас под эндоскопическим наблюдением, как минимум, ежегодно. Следующий короткий клинический пример свидетельствует как раз о важности диагностики видимых или невидимых при эндоскопии патологических участков.

Вот у этого пациента при эндоскопии был обнаружен небольшой участок размерами до 5 миллиметров в верхней трети тела желудка, примерно на 6-7 часах, который был подвергнут тотальной биопсии, и мы смогли у этого пациента обнаружить начальную стадию рака желудка. И вот очень интересный клинический пример, когда мы при эндоскопическом исследовании смогли увидеть патологический участок размером около 1 сантиметра в антральном отделе желудка, который при биопсии, при обычной стандартной биопсии не показал нам наличие рака, а показал наличие дисплазии разной степени выраженности. В этом случае было принято решение о выполнении эндоскопической операции, резекции патологического участка эндоскопической методикой, и после выполнения такой операции – она была выполнена в 2011 году при участии профессора Тору Ито – наши морфологи смогли подтвердить наличие высокодифференцированной аденокарциномы, которая расположена в пределах слизистого слоя стенки желудка.

Итак, каков же оптимальный диагностический и эндоскопический подход к выявлению предраковой патологии желудка и ранних форм рака? Существуют определенные диагностические критерии. Эти критерии хорошо знакомы нашим специалистам: врачи должны уделять больше внимания изменению цвета или структуры поверхности эпителия, уделять внимание диагностике демаркационной линии между патологическим участком и окружающей слизистой оболочкой. Однако в ряде случаев типичных критериев для наличия опухоли у пациентов нет, и современные Европейские рекомендации говорят о том, что стандартных эндоскопических методик стандартного осмотра в белом световом режиме недостаточно для точной диагностики и стадирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, поэтому во время каждого исследования врач должен использовать новые оптические технологии для диагностики таких изменений. Это узкоспектральная эндоскопия, это традиционная хромоскопия, как с применением оптического увеличения изображения, так и без него. И на следующем слайде представлен такой оптимальный диагностический алгоритм, который включает в себя несколько этапов выполнения эндоскопического исследования, о которых мы достаточно часто говорим на школах, проводимых Российской гастроэнтерологической ассоциацией, и этот алгоритм включает в себя подготовку слизистой оболочки, обязательную хромоскопию, применение уточняющих методик диагностики и обязательную биопсию.

Важным элементом такого исследования является создание стандартизированного протокола исследования, когда врач должен выполнить как минимум 20, а в клинике профессора Ито и более 30 снимков во время обследования желудка, что позволит врачу зафиксировать все зоны желудка. При таком подходе нет слепых участков при выполнении гастроскопии, и такой подход позволяет проводить контроль качества эндоскопических исследований и минимизировать риск диагностических ошибок в отношении предраковой патологии и ранних форм рака желудка. Как раз практическое применение такого алгоритма показано в следующем видеофрагменте. Первым этапом, вы видите, выполняется очищение поверхности слизистой оболочки от пенистого секрета и слизи с целью тщательной и детальной визуализации патологических изменений. Это важнейший этап современного эндоскопического исследования, и как раз мы вот сегодня с утра, проводя исследованием пациентам с предопухолевыми изменениями, как раз показывали молодым врачам и обсуждали с ними, насколько важен именно вот такой академичный подход к выполнению гастроскопии.

И вот вы видите, что слизистая оболочка полностью очищена от секрета и доступна детальному осмотру. Важным элементом современной гастроскопии является осмотр кардиального отдела желудка в различных световых режимах с целью диагностики рака проксимального отдела желудка и его кардиальной части, и мы знаем, что в последние годы показатели заболеваемости раком этой локализации растут. В этой зоне удается обнаружить кишечную метаплазию, тяжелую атрофию. Следующим важным элементом является детальное изучение всех патологических участков с целью установления более точного диагноза и проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными изменениями. Вы видите, что у этого пациента множественные участки, имеющие отличную окраску от слизистой оболочки. Это зоны кишечной метаплазии. Они представлены более темными пятнами при специальном оптическом режиме, который подчеркивает не только контраст, но и позволяет выявить зоны с повышенной васкуляризацией. Затем, используя функцию оптического увеличения изображения, мы проводим осмотр каждого из этих участков, выполняем так называемую оптическую биопсию этих образований для того, чтобы выбрать наиболее подозрительные в отношении дисплазии или рака участки, и выбрать точки для выполнения биопсии.

Ну, и вот вы видите, что на фоне такого тяжелого атрофического гастрита мы обнаружили у пациента раннюю форму опухоли, которая имеет характерные признаки повреждений, и наличие нарушений структуры слизистой оболочки с наличием патологических сосудов. Таким образом, хромоскопия является базовой методикой диагностики атрофического гастрита и раннего рака желудка, узкоспектральная эндоскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными изменениями. Вы видите, что в правой части слайда оптическое увеличение изображения позволяет установить наличие патологического сосудистого рисунка и провести дифференциальную диагностику раннего рака. И на следующем слайде показан последний важный диагностический этап современной гастроскопии – это обязательное выполнение биопсии. И об этом тоже необходимо помнить врачам-эндоскопистам, что практически каждое эндоскопическое исследование, проводимое с целью скрининга, должно завершаться выполнением биопсии из стандартных точек в антральном и фундальном отделах желудка.

И как раз следующий слайд, который предоставлен нам профессором Тору Ито, говорит о том, что в Японии принятые в 2009 году рекомендации по ведению пациентов с Helicobacter pylori ассоциированной патологии предлагают достаточно активную тактику по проведению эрадикации у пациентов без каких-либо язвенных дефектов, а у пациентов с атрофическим гастритом в клинике профессора Ито каждому пациенту, которому проведена гастроскопия, и у которого выявлен хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter рylori, обязательно назначается проведение эрадикационной терапии. Эти рекомендации основаны на том, что большинство случаев атрофического гастрита в Японии связаны с инфекцией Helicobacter рylori, и большинство исследований отмечают положительное влияние эрадикации на степень атрофии. И на следующем слайде как раз представлены данные очень известного исследования, проведенного в 2002 году, при котором проведенная успешная эрадикационная терапия позволила уменьшить площадь очагов кишечной метаплазии, которую вы видите на слайде в виде темных пятен. Это просто черно-белый снимок кишечной метаплазии.

И проведение эрадикационной терапии позволило улучшить состояние слизистой оболочки и уменьшить площадь метаплазированного эпителия. У нас есть тоже опыт лечения таких пациентов, и вы видите, что у пациента в 2001 году был диагностирован тяжелый атрофический гастрит с кишечной метаплазией, была проведена эрадикационная терапия, и результаты последнего обследования, которое было выполнено в 2011 году, которые вы можете увидеть на нижней части слайда, свидетельствуют о том, что, безусловно, мы не получили значительной регрессии кишечной метаплазии, однако с помощью эрадикационной терапии нам удалось замедлить процессы атрофического гастрита и движения этого гастрита в сторону образования злокачественной патологии и оставить атрофические изменения на той стадии, на которой они были и 10 лет тому назад. Я очень коротко остановлюсь на следующем слайде, потому что он очень детально разбирался Татьяной Львовной Лапиной. Это стандартные схемы лечения инфекции Helicobacter рylori, которые утверждены рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Цель обзора: проанализировать современные аспекты тактики ведения пациентов с предраковыми изменениями в желудке, изложенные в новых европейских рекомендациях MAPS II.

Основные положения. Для квалифицированной диагностики предраковых изменений в желудке необходимо применение современных эндоскопических и морфологических методов. Своевременное выявление атрофии, метаплазии и дисплазии значительно повышает эффективность предупреждения рака желудка. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori является важным принципом ведения больных с предраковыми изменениями в желудке.

Заключение. В соответствии с европейскими рекомендациями, своевременная диагностика, адекватное лечение и последующее наблюдение пациентов с предраковыми изменениями желудка играют важную роль в профилактике рака желудка. Применение таких принципов в ежедневной клинической практике позволит стандартизировать подход к ведению пациентов с предопухолевой патологией.

New European guidelines for the management of patients with precancerous changes in the stomach

Aim of the review: to analyze the current aspects of the management of patients with precancerous changes in the stomach, as outlined in the new MAPS II European recommendations.

Basic provisions. For qualified diagnosis of precancerous changes in the stomach it is necessary to use modern endoscopic and morphological methods. Timely detection of atrophy, metaplasia and dysplasia significantly increases the effectiveness of gastric cancer prevention. Eradication of Helicobacter pylori infection is an important principle in the management of patients with precancerous changes in the stomach.

Conclusion. According to European recommendations, timely diagnosis, adequate treatment and follow-up of patients with precancerous gastric changes play an important role in the prevention of stomach cancer. The application of such principles in daily clinical practice will allow standardization of the approach to the management of patients with pre-tumor pathology.

Рак желудка в настоящее время находится на четвертом месте в структуре онкологической заболеваемости во всем мире и является одной из ведущих причин смертности от онкологической патологии [1]. Считается, что выявление пациентов с предраковыми изменениями желудка и наблюдение за ними способствует ранней диагностике аденокарциномы и более эффективному лечению [2, 3]. В последнее время эта проблема становится чрезвычайно актуальной в связи с информацией о тенденции к увеличению заболеваемости раком желудка в США [4].

В 2019 г. были опубликованы вторые рекомендации по ведению пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка (Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach – MAPS II) [5]. Следует отметить, что эти рекомендации были созданы тремя группами специалистов: Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Европейской группой по изучению Helicobacter и микробиоты (ESMHG) и Европейским обществом патологоанатомов (ESP), что особенно важно для комплексной диагностики патологии желудка.

Положение 1 MAPS II. Пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией находятся в группе риска развития аденокарциномы желудка.

Это известное положение было подтверждено также 5-м Маастрихтским консенсусом в 2016 г. [6] и Киотским консенсусом по гастриту [7].

Положение 2 MAPS II. Гистологически подтвержденная кишечная метаплазия является наиболее надежным маркером атрофии слизистой оболочки желудка.

Хронический атрофический гастрит и кишечная метаплазия являются предраковыми изменениями, потому что они создают независимый риск развития аденокарциномы желудка [8].

Положение 4 MAPS II. При ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией развитие дисплазии высокой степени и инвазивный рак желудка должны быть определены как исходы, которые необходимо предотвратить.

Положение 6 MAPS II. Эндоскопия высокой четкости с хромоэндоскопией лучше, чем только эндоскопия высокой четкости для диагностики предраковых состояний желудка и ранних опухолевых поражений.

В современном метаанализе, включающем 10 исследований, 699 пациентов и 902 поражения, объединенная чувствительность, специфичность и площадь под кривой хромоэндоскопии составляли 0,90 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,87-0,92), 0,82 (95% ДИ 0,79–0,86) и 0,95 соответственно. Эти результаты были значительно лучше, чем у обычной эндоскопии [10]. Тем не менее хромоэндоскопия с красителем является сложным методом и значительно удлиняет процедуру исследования.

Положение 10 MAPS II. Системы для гистологического определения стадии гастрита (например, OLGA и OLGIM) могут использоваться для идентификации пациентов с поздними стадиями атрофического гастрита.

Положение 11 MAPS II. Низкие уровни пепсиногена I в сыворотке и/или низкое соотношение пепсиногенов I/II выявляют пациентов с продвинутыми стадиями атрофического гастрита, и для этих пациентов рекомендуется эндоскопия, особенно если серологический тест на H. pylori отрицательный.

Как было указано в MAPS I [13], низкий уровень пепсиногена I в сыворотке, низкое соотношение пепсиногена I/II или оба являются хорошими показателями атрофических изменений слизистой оболочки желудка. Работы, опубликованные после MAPS I, подтверждают, что уровни пепсиногенов являются предикторами атрофического гастрита и риска развития рака желудка. Метаанализ 2015 года по тестам на пепсиноген при раке желудка и атрофическом гастрите позволил получить высокую корреляцию между снижением уровня пепсиногена в сыворотке и атрофией. Суммарная чувствительность и суммарная специфичность диагностики рака желудка составили 0,69 (95% ДИ 0,60–0,76) и 0,73 (95% ДИ 0,62–0,82) соответственно. Соответствующие значения для диагностики атрофического гастрита были 0,69 (95% ДИ 0,55–0,80) и 0,88 (95% ДИ 0,77–0,94) соответственно. График Фагана показал, что использование уровней пепсиногена в сыворотке крови может улучшить частоту выявления рака желудка и атрофического гастрита [14].

Положение 16 MAPS II. У пациентов с кишечной метаплазией в одиночной локализации, но с семейным анамнезом рака желудка или с неполной кишечной метаплазией, можно рекомендовать эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и биопсией через 3 года.

Недавнее исследование с последующим 16-летним наблюдением показало, что кишечная метаплазия неполного типа была ассоциирована с более высоким риском развития рака желудка, чем полный тип метаплазии (относительный риск (ОР) = 11,3; 95% ДИ 1,4-91,4) [15]. Эти результаты и данные других исследований показывают, что неполный тип кишечной метаплазии связан с риском прогрессирования заболевания, подобным тому, который приписывают обширной атрофии или семейной истории рака желудка. По этим причинам эта информация может иметь прогностическую ценность и важна для отбора пациентов для диспансерного наблюдения. Родственники первой степени молодых пациентов с раком желудка имеют более высокую частоту атрофического гастрита высокой стадии (стадия III/IV OLGA) и дисплазии, которые, по-видимому, связаны со штаммами H. pylori с высокой вирулентностью и провоспалительными генотипами хозяина, что приводит к повышенному риску развития рака желудка [16].

Положение 17 MAPS II. Пациенты с продвинутыми стадиями атрофического гастрита (тяжелые атрофические изменения или кишечная метаплазия как в антральном отделе, так и в теле желудка, OLGA/OLGIM III/IV) должны проходить высококачественную эндоскопию каждые 3 года.

В целом существует значительно более высокий риск прогрессирования рака у пациентов с дисплазией, кишечной метаплазией и/или атрофией стадии III/IV (OLGA/OLGIM). Поэтому авторы MAPS II рекомендуют эндоскопическое наблюдение за этими пациентами, в идеале с помощью высококачественной эндоскопии. Тем не менее риск рака желудка также увеличивается и у пациентов с менее выраженными стадиями преднеопластических изменений. Основываясь на экспертном мнении, авторы рекомендуют, что пациенты с кишечной метаплазией должны быть повторно осмотрены через 3 года [5].

Положение 20 MAPS II. Эрадикация H. pylori лечит хронический неатрофический гастрит, может привести к регрессии атрофического гастрита и снижает риск рака желудка у пациентов с неатрофическим и атрофическим гастритом, и, следовательно, рекомендуется для пациентов с этими состояниями.

Положение 21 MAPS II. У пациентов с кишечной метаплазией эрадикация H. pylori, по-видимому, не дает обратного развития метаплазии, но уменьшает воспаление и атрофию. В этой связи эрадикация H. pylori у таких больных рекомендуется.

Два метаанализа, которые фокусировались на риске рака желудка после эрадикации H. pylori, показали, что эрадикация H. pylori значительно снижает риск рака желудка у пациентов с хроническим атрофическим или неатрофическим гастритом (ОР=0,64; 95% ДИ 0,48–0,85), но не у пациентов с кишечной метаплазией или дисплазией (ОР=0,88, 95% ДИ 0,59–1,31) [17, 18]. Тем не менее у пациентов с кишечной метаплазией эрадикация H. pylori оказывает благотворное гистологическое действие. В этой связи авторы MAPS II считают, что эрадикацию H. pylori также следует проводить и у пациентов с кишечной метаплазией [5]. Важно отметить, что инфекция H. pylori вызывает и другие заболевания желудка и ДПК, поэтому эрадикация рекомендована в большинстве случаев, помимо наличия предраковых состояний [6, 19].

Положение 22 MAPS II. Эрадикация H. pylori рекомендуется для пациентов с неоплазией желудка после эндоскопической терапии.

Двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование 2018 года, в котором участвовало 396 пациентов, убедительно показало, что эрадикация H. pylori снижает риск метахронного рака желудка почти до половины (7% против 13%; ОШ=0,5, 95% ДИ 0,26-0,94) [20].

Положение 25 MAPS II. В регионах среднего и высокого риска рака желудка выявление и наблюдение пациентов с предраковыми состояниями желудка является экономически эффективным.

В заключение следует сказать несколько слов об эрадикации H. pylori. Маастрихт 5 [6] и ежегодное итоговое совещание EHMSG, состоявшееся в сентябре 2018 г. в г. Каунас (Литва), пришли к выводу, что преобладающим методом эрадикации H. pylori в настоящее время является четырехкомпонентная терапия [21]. Аналогичный взгляд отстаивают авторы российской части большого европейского наблюдательного исследования, посвященного определению эффективности эрадикации H. pylori [22]. Эта точка зрения в целом поддерживается рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации [23]. Оптимальным методом четырехкомпонентной терапии в России является схема: препарат висмута + ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин, назначаемая на 10--14 дней. Для повышения эффективности терапии первой линии целесообразно преимущественно применять эзомепразол или рабепразол [24].

Таким образом, в соответствии с европейскими рекомендациями MAPS II, своевременная диагностика, адекватное лечение и последующее наблюдение пациентов с предраковыми изменениями желудка играют важную роль во вторичной профилактике рака желудка. Применение таких принципов в ежедневной клинической практике позволит стандартизировать подход к ведению пациентов с предопухолевой патологией в России. Одним из оптимальных методов профилактики и лечения предраковых изменений в желудке является эрадикация H. pylori [25, 26].

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

• Ассоциация онкологов России
• Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация

Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки желудка.

Этиология рака желудка окончательно не ясна.

Географическая гетерогенность с максимальным уровнем заболеваемости в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным – США, Австралии, Новой Зеландии.

• хронический атрофический гиперпластический гастрит
• аденоматозные полипы
• пернициозная анемия
• состояния после резекции желудка
• болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит).

Вторая позиция в структуре смертности мужчин и женщин.

• около 36 тыс. новых случаев
• более 34 тыс. умирает.

Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще

Пик заболеваемости - старше 50 лет.

Злокачественное новообразование (ЗНО) желудка (C16):

C16.0 – ЗНО кардии;

C16.1 – ЗНО дна желудка;

C16.2 – ЗНО тела желудка;

C16.3 – ЗНО преддверия привратника;

C16.4 – ЗНО привратника;

C16.5 – ЗНО малой кривизны желудка неуточнённой части;

C16.8 – ЗНО большой кривизны желудка неуточнённой части;

C16.8 – Поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей;

C16.9 – ЗНО желудка неуточнённой локализации.

• Аденокарцинома in situ
• Аденокарцинома
• Аденокарцинома метастатическая
• Скиррозная аденокарцинома. Рак с продуктивным фиброзом. Скиррозный рак.
• Пластический линит
• Поверхностно распространяющаяся аденокарцинома
• Аденокарцинома, кишечный тип. Рак, кишечный тип
• Рак, диффузный тип. Аденокарцинома, диффузный тип

• строение сходно с раком кишки;
• железистые структуры из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.

• слабо организованные группы или одиночные клетки с большим содержанием муцина (перстневидные клетки);
• диффузный инфильтративный рост.

• участки кишечного и диффузного типа.

Ранний рак желудка (TNM)

Тип 0 – поверхностные плоские опухоли:

Тип 0-I — возвышенный (высота в 2 и более раза превышает толщину слизистой);

Тип 0-II — поверхностный:

• 0-IIa — приподнятый тип;
• 0-IIb — плоский тип;
• 0-IIc — углублённый.

Тип 0-III — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

Распространенный рак желудка

Тип 1 – грибовидный или полиповидный;

Тип 2 – язвенный с чётко очерченными краями (блюдцеобразный);

Тип 3 – язвенно-инфильтративный;

Тип 4 – диффузно-инфильтративный (linitis plastica);

Тип 5 – неклассифицируемые опухоли.

Стандартная анатомическая номенклатура лимфатической системы не отражает последовательность лимфооттока и прогноз.

Классификация Японской ассоциации по изучению рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1995) рекомендована международным сообществом для классификации объемов лимфодиссекции при раке желудка.

Принадлежность той или иной группы лимфатических узлов к 1; 2 или 3 этапу лимфооттока может меняться в зависимости от локализации опухоли в желудке.

Стадирование рака желудка по системе TNM (2009).

Опухоли, распространяющиеся на пищевод, с центром не далее 5 см от кардио-эзофагеального перехода, классифицируются и стадируются по системе TNM как при раке пищевода.

2. Диагностика

Выявление факторов, влияющих на тактику лечения

• Тщательный осмотр;
• пальцевое ректальное исследование;
• оценка нутритивного статуса;
• осмотр гинеколога для женщин.

• Развернутый клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4;
• исследование свёртывающей системы крови,;
• анализ мочи.

Анамнез и физикальный осмотр.

• Осмотр гинекологом женщин и пальцевое ректальное исследование мужчин.
• Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией.
• Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
• Рентгенография желудка.
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с контрастированием.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Эндосонография (обязательна при эндоскопическом лечении или распространении на кардию и пищевод).
• УЗИ шейно-надключичных областей.
• Развернутый клинический и биохимический анализы крови.
• ЭКГ.
• Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9
• Анализ биоптата на HER2-neu при отдалённых метастазах.
• Колоноскопия.

Дополнительные исследования, выполняемые при клинических показаниях:

• Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ.
• Остеосцинтиграфия.
• Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга).
• Лапароскопия (желательна всем пациентам с предполагаемым прорастанием серозы и обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка).
• ПЭТ-КТ.

При подготовке к хирургическому лечению:

• ЭХОКГ
• холтеровское мониторирование
• ФВД
• УЗДГ сосудов (вен нижних конечностей)
• исследование свёртывающей системы крови
• анализы мочи
• консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК - наиболее информативный метод диагностики рака желудка

• Чувствительность и специфичность превышает 90%.
• Необходимо 6-8 биопсий.
• Ложноотрицательный результат при подслизистом инфильтративном росте требует повторной глубокой биопсии.
• Современные технологии эндоскопической визуализации повышают эффективность ЭГДС.

Эндоскопическое УЗИ пищевода, желудка и ДПК

• С высокой достоверностью определяет глубину инвазии опухоли (T), прорастание в соседние структуры и наличие патологических лимфоузлов (N).
• Особенно важно при раннем раке для планирования эндоскопической резекции.

Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и ДПК.

• Определяет локализацию и протяженность опухолевого поражения.
• Выявляет распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку.
• Позволяет оценить выраженность стеноза.
• Высокая эффективность при диффузно-инфильтративном раке и отрицательной биопсии при подслизистом росте.
• При раннем раке низкая информативность.

Трансабдоминальное УЗИ

• С высокой достоверностью выявляет метастазы в брюшной полости и асцит.
• Выявляет прорастание за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур.
• Достоинства – неинвазивно, простота и доступность.
• Недостатки – влияние субъективных и объективных факторов на точность.

КТ органов брюшной полости

• Основной метод уточняющей диагностики.
• Не требует подготовки и не зависимо от телосложения пациента.
• Позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты.
• Недостатки: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфоузлов.
• Общая точность 53%.

Диагностическая лапароскопия

• Наиболее точный метод предоперационной диагностики интраперитонеальной диссеминации.
• Определит локализацию и распространение на серозную оболочку.

3. Лечение

Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки:

• инвазия в пределах слизистой оболочки;
• аденокарцинома высокой или умеренной дифференцировки;
• I, IIа–b тип опухоли до 2 см без изъязвления;
• отсутствие клинически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы;
• отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

Возможно у больных с высоким риском хирургического вмешательства.

• эндоскопическая резекция слизистой (EMR);
• эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя (ESD).

К эндоскопической резекции больного готовят как к открытой операции из-за возможнсти осложнений:

• кровотечение;
• перфорация.

После операции назначают ингибиторы протонной помпы до полного рубцевания дефекта.

После гистологического исследования удалённой опухоли хирургическое лечение показано:

• инвазия опухоли в подслизистый слой;
• опухолевые клетки по краю резекции;
• низкодифференцированная форма;
• лимфовенозная инвазия.

При раке желудка T1-4NxM0.

Абсолютные противопоказания – наличие отдаленных метастазов.

При метастазах резекция только по витальным показаниям при осложненном течении (перфорация, кровотечение, стеноз) без лимфодиссекции.

Относительные противопоказания - изолированное метастатическое поражение яичников.

При распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры выполняют комбинированные операции.

Выбор оперативного доступа

Оперативный доступ зависит от уровня распространения опухоли на пищевод и функционального состояния больного.

Без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода - срединный лапаротомный доступ.

При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода:

• тораколапаротомный доступ слева;
• широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.

• тотальное поражение желудка с переходом на пищевод;
• рак тела, распространившийся на проксимальный отдел желудка и пищевод.

Выбор объёма операции

• гастрэктомия;
• субтотальная дистальная резекция;
• субтотальная проксимальная резекция.

Объём радикальной операции:

• удаление единым блоком поражённого желудка с обоими сальниками, клетчаткой и лимфоузлами регионарных зон;
• пересечение органа не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (I-II по Borrmann) типом роста и не менее 6-7 см при язвенно-инфильтративном и диффузном типе (III-IV по Borrmann).
• срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов для подтверждения радикальности.

Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ):

• рак антрального отдела желудка без очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части;
• низкие функциональные резервы при экзофитной или смешанной опухоли нижней трети тела желудка (I-II типы по Borrmann), без удаления левых паракардиальных и лимфоузлов в воротах селезёнки.

Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ):

• рак кардиоэзофагеального перехода;
• небольшие экзофитные или смешанные опухоли верхней трети желудка.

Гастрэктомия (ГЭ) – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами:

• все остальные случаи;
• резектабельный рак типа linitis plastica;
• недифференцированные формы;
• синдром наследственного рака желудка диффузного типа.

Лимфодиссекция

Рекомендуется стандартный объем лимфодиссекции – D2.

Частота поражения регионарных лимфатических:

• общая 47,7%;
• при T1 - менее 10–15%;
• при T4 - более 90%;
• лимфоузлы 1 порядка - 15,7%
• лимфоузлы 2 порядка - 20,3%.

Рутинная парааортальная лимфаденэктомия нецелесообразна, поскольку не улучшает выживаемость при большей частоте осложнений.

Выполнение спленэктомии всем больным нецелесообразно, поскольку не влияет на прогноз, повышая частоту осложнений и летальность.

Показания к спленэктомии:

• непосредственное распространение опухоли на селезёнку;
• локализация опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела;
• интраоперационная травма;
• определяемые метастазы в лимфоузлах ворот селезёнки;
• инвазия опухолью хвоста поджелудочной железы;
• инвазия опухолью селезеночных сосудов.

Хирургическое лечение при раннем раке желудка

Хирургическое лечение раннего рака желудка у больных, не соответствующих критериям отбора для эндоскопического исследования.

Стандартный объём операции аналогичен более распространенным формам:

• субтотальная резекция желудка;
• лапароскопическая дистальная субтотальная резекция - лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз;
• гастрэктомия с лимфаденэктомией;
• лапароскопическая гастрэктомия;
• адекватный и достаточный объемом лимфаденэктомии D1 - удаление перигастральных, №7; 8а; 9.

Лапароскопические операции при раннем раке желудка - стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами.

При T2-4 N любое M0 один из вариантов:

• периоперационная химиотерапия (предпочтительнее);
• адъювантная химиотерапия;
• адъювантная химиолучевая терапия (после R1/2 резекций).

Периоперационная химиотерапия

• CF или ECF на протяжении 8-9 недель до и после операции повышает частоту R0-резекций, БРВ и ОВ в сравнении с одной операцией.
• Абсолютный выигрыш в 5-летней ОВ 13-14%.
• 4 курса FLOT до и после операции достоверно увеличили общую выживаемость по сравнению с периоперационной ECF.

Адъювантная химиотерапия

• После хирургического лечения II-III стадий пероральный фторпиримидин 12 мес. достоверно улучшил 3–летнюю ОВ с 70,1% до 80,1%.
• При II, IIIA, IIIB после операции 6 мес. XELOX увеличила 3–летнюю БРВ с 59% до 74% (p ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?