Предраковые заболевания гортани клинические рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016 г.

Профессиональные ассоциации:

Национальная ассоциация оториноларингологов

1. Краткая информация

Доброкачественные заболевания гортани - любое объемное образование, не имеющее свойства озлокачествления (Hollinger, 1951)

Доброкачественные новообразования гортани:

нередко приводят к нарушениям фонаторной и дыхательной функций.
не инфильтрируют окружающие ткани,
не метастазируют,
не рецидивируют после удаления, что не подтверждается клинической практикой.

Предраковое заболевание, предраковое состояние или предрак гортани – собирательное понятие, включающее несколько нозологических форм.

Диагностические ошибки, приводящие к длительному 2-8 мес. неадекватному ведению больных с предраком и ранним раком (по О.В. Черемисиной и Е.Л. Чайнозову):

на догоспитальном уровне 30-35%,
у госпитализированных 22,4-35%.

рак in situ 2.3-6%,
1 стадия – 23.9%,
3-4 стадии 55-60%.

Наиболее частые причины хронического ларингита:

длительные голосовые нагрузки,
неправильное пользование голосом,
фаринголарингеальный рефлюкс,
профессиональные вредности,
вредные привычки,
хронические заболевания легких,
инфекционные факторы.

При продолжительном воздействии факторов:

нарушается трофика тканей,
изменяется реактивность тканей,
развивается дистрофический процесс.

катаральный - нарушение кровообращения и покровного эпителия, метаплазия цилиндрического в плоский, разрыхление и облущивание, круглоклеточная инфильтрация подэпителиального слоя;
гиперпластический (гипертрофический) - разрастание соединительной ткани в собственном слое слизистой с диффузным или ограниченным утолщением мягких тканей;
атрофический - гиалинизация соединительной ткани преимущественно в стенках вен и капилляров, возможно жировое перерождение и распад желез, сдавление гиперплазированной соединительной тканью выводных протоков слизистых желез.

Хронические воспалительные процессы в гортани 8.4 % всех заболеваний ЛOP-органов:

доброкачественные новообразования 55-70% всех продуктивных процессов ВДП,
озлокачествление 3-8%.

Доброкачественные новообразования гортани:

полипы 39-68%
папилломы 24-59%
отек Рейнке 5,5%
кисты 5%
неспецифические гранулемы 3%.

J37.0 - Хронический ларингит

J37.1 - Хронический ларинготрахеит

J38.0- Паралич голосовых складок и гортани

J38.1- Полип голосовой складки и гортани

D14.1- Доброкачественное новообразование гортани

D14.2- Доброкачественное новообразования трахеи

Доброкачественные заболевания гортани:

Эпителиальные опухоли (аденомы, аденолимфомы);
Соединительнотканные опухоли (фиброма, ангиома, хондрома, липома, фибропапиллома);
Неврогенные опухоли (невринома и нейрофиброма);
Миогенные опухоли.

Опухолеподобные заболевания гортани:

Голосовые узелки и полипы (1% населения, муж и жен 2:1);
Отек Рейнке (2,5-3,0% всех доброкачественных);
Амилоидоз гортани (менее 1% всех доброкачественных);
Кисты и гранулемы (контактные и интубационные).

Предраковые заболевая гортани (ВОЗ, 2003г):

облигатный предрак - обязательно переходящие в злокачественное: хронический гиперпластический ларингит, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия), папилломатоз.
факультативный предрак - малигнизация возможна, но не обязательна: гранулема, рубцовые изменения гортани.

Классификация дисплазии (ВОЗ, 2005):

Плоскоклеточная гиперплазия
Слабая дисплазия - дисплазия 1 степени
Умеренная дисплазия - дисплазия 2 степени
Выраженная дисплазия - дисплазия 3 степени
Рак in situ

Ларингеальная интраэпителиальная неоплазия (ЛИН) плоскоклеточного эпителия (Париж, 2005):

ЛИН 1
ЛИН 2
ЛИН 3

Люблянская классификация плоскоклеточных иинтраэпителиальных нарушений:

Простая гиперплазия
Гиперплазия базальных-парабазальных клеток
Атипическая гиперплазия I-II (эпителий риска)
Атипическая гиперплазия II-III степени (эпителий риска)
Рак in situ

2. Диагностика

стойкое нарушение голосовой функции в виде осиплости - основная,
кашель редко,
затруднения дыхания возможны при большой опухоли.

скрининг этиопатогенетических факторов развития заболевания,
частота рецидивов,
анамнез голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, давность, потребность пациента в голосовых нагрузках).

наружные контуры шеи и гортани,
подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании,
участие мышц шеи в фонации,
оценка регионарных лимфоузлов,
оценка качества голоса,
качество артикуляции,
индивидуальные особенности речи.

Биопсия с гистологическим исследованием при:

фиброларингоскопии,
непрямой микроларингоскопии,
прямой микроларингоскопии.

Фиброларингоскопия по показаниям.

У больных с трехеомотомией возможен ретроградный осмотр гортани.

Всем пациентам проводится микроларингоскопия.

Электронная стробоскопия по показаниям.

По показаниям для лучшей визуализации границ и характера дисплазии:

NBI эндоскопия,
контактная эндоскопия
аутофлюоресцентная эндоскопия.

Рентгенологическое исследование гортани.

КТ выявляет топографические взаимоотношения опухоли с окружающими тканями, определяет размеры опухоли, костную деструкцию или прорастание, можно выявить деструкцию хрящей гортани.

МРТ дает высококонтрастное изображение мягкотканых образований, лучше выявляет миндалины, структуры глотки и гортани.

Мультиспиральная КТ гортани с контрастированием в сосудистом режиме.

При подозрении на эндофитное образование проведение УЗИ гортани.

Оценка голосовой и дыхательной функции.

Основной метод дифференциальной диагностики - морфо – цито- гистологическое исследование.

Гистохимическое исследование при редких формах доброкачественных новообразований гортани позволяет верифицировать процесс.

Общие онкомаркеры для мониторинга в процессе лечения.

Консультации для выяснения этиологических факторов и сопутствующей патологии:

терапевта,
гастроэнтеролога,
эндокринолога,
пульмонолога,
ревматолога,
невролога,
инфекциониста,
дерматолога,
аллерголога,
иммунолога,
миколога,
фтизиатра.

3. Лечение

Общий принцип - курсы противовоспалительный терапии до и в послеоперационном периоде, а также этиопатогенетическая терапия при папилломатозе гортани.

Лечение гастроэнтерологической патологии, особенно ГЭРБ.

Ингаляционная терапия 1-2 раза в сутки не более 10 дней:

минеральными водами у пациентов с хроническими заболеваниям легких, особенно, получающими топические кортикостероиды,
муколитическими препаратами,
гормональными средствами,
растительными препаратами с противовоспалительным и антисептическим эффектом.

Ингаляционную процедуру начинать с муколитических средств и через 20 минут - аэрозоли других лекарственных препаратов.

После ингаляции кортикостероида и/или антисептика через 20 минут можно провести ингаляцию минеральной воды.

Голосовосстановительное лечение для формирования правильных навыков фонации.

Цель хирургического лечения предракового заболевания:

гистологическое исследование,
одновременное удаление образования, измененных участков слизистой оболочки гортани.

Группы хирургического лечения:

Требования к качеству биоптата для исследования:

образования небольшого размера удалять сразу и целиком отправлять на исследование;
при подозрении на эндофитное образование возможна пункция под контролем УЗИ;
при гиперпластическом процессе - иссекать измененные участки слизистой при прямой микроларигоскопии или удалять достаточный объем при непрямой микроларингоскопии гортанным выкусывателем (декортикации голосовой складки) с распределением биопатат на предметном стекле единым блоком с указанием сторон и места локализации.

Применение СО₂ лазера в хирургии новообразований гортани.

Операции проводятся под общей анестезией, с использованием микроскопа.

При большом объеме образования возможно удаление открытым доступом (ларингофиссура и прочее).

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ЛИН – ларингеальная интраэпителиальная неоплазия

NBI эндоскопия - narrowbandimaging (узкоспектральная эндоскопия)

МРТ – магнитно-резонансная томография

КТ – компьютерная томография

NdYag лазер - твердотельный неодимовый лазер, в качестве активной среды используется алюмо-иттриевый гранат

KTP лазеры - твердотельный лазер, калий-титанил-фосфатный лазер

PDL - PulseDyeLaser - лазер на красителях

СО2 лазер – газовый (углекислотный) лазер

1. 2016 Клинические рекомендации "Доброкачественные и предраковые заболевания гортани" (Национальная ассоциация оториноларингологов).

Определение

Доброкачественные заболевания гортани по определению Hollinger (1951) - это любое объемное образование в гортани, не имеющее свойства озлокачествления.

В гортани сравнительно часто встречаются доброкачественные новообразования различного гистологического строения, что в известной степени объясняется постоянным его механическим раздражением, связанным с функцией этого органа. Доброкачественные новообразования гортани нередко приводят к нарушениям фонаторной и дыхательной функций.

Предраковое заболевание, предраковое состояние или предрак гортани – понятие собирательное, так как оно включает несколько нозологических форм.

Изучение предракового состояния заслуживает большого внимания, оставаясь чрезвычайно важной проблемой в оториноларингологии. Своевременное выявление предракового процесса может, в известной степени, предрешать развитие злокачественного образования и, в некоторой степени объясняет причины, условия возникновения и роста опухоли гортани.

В вопросах терминологии предопухолевых заболеваний гортани наблюдаются определенные сложности. Вопросы малигнизации предраковых заболеваний гортани и диагностика раннего рака гортани еще не решены. По данным О.В. Черемисиной и Е.Л. Чайнозова диагностические ошибки на догоспитальном уровне продолжают составлять 30-35% случаев, а у госпитализированных пациентов 22,4-35%. Рак insitu выявляется только 2.3-6% случаев, 1 стадия процесса- 23,9%, а 3-4 стадии заболевания составляют 55-60% от первично выявленных опухолей гортани. Ошибочная диагностическая тактика приводит к длительному (от 2 до 8 мес.) неадекватному ведению больных с предраком и ранним раком гортани.

Терминология

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр оториноларинголога и постановка диагноза в течение 6 часов после госпитализации

Проведенонепрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия

Проведено рентгенологическое исследования, компьютерной томографии гортани и трахеипо показаниям

Проведена спирометрия, функция внешнего дыхания по показаниям

Выполнены консультации специалистов (гастроэнтеролога, пульмонолога, аллерголога, онколога и другие)

Проведено взятие биопсии и морфологического(гистологического) исследования препарата тканей верхних дыхательных путей

Проведено хирургическое лечение : микроларингоскопия с удалением новообразования гортани, при выраженном затруднении дыхания - трахеостомия

Выполнено назначение лекарственной терапия (ингаляции с различными лекарственными препаратами, внутригортанные вливания), антибактериальная терапия

Отсутствие послеоперационных осложнений

Класс (уровень)

Критерии достоверности

Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Шкала

Степень убедительности доказательств

Соответствующие виды исследований

Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Министерство здравоохранения Российской Федерации

УТВЕРЖДАЮ:
Главный внештатный специалист оториноларинголог Минздрава России д.м.н., профессор Н.А.Дайхес	Президент Национальной медицинской Ассоциации оториноларингологов Заслуженный врач России, член-корр.РАН профессор Ю.К.Янов

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

Клинические рекомендации

Москва

Рекомендации подготовлены:проф. Дайхес Н.А., д.м.н., С.Г., к.м.н. Нажмудинов И.И, Гусейнов И.Г., к.м.н. Романенко.

Рекомендации рассмотрены и утверждены на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов от 3 октября 2014 года.

Экспертный совет: д.м.н. проф. Абдулкеримов Х.Т. (Екатеринбург); д.м.н. Артюшкин С.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Гаращенко Т.И. (Москва); д.м.н. проф. Дайхес Н.А. (Москва); д.м.н. проф. Егоров В.И. (Москва); д.м.н. проф Карнеева О.В. (Москва); д.м.н. проф. Карпова Е.П. (Москва); д.м.н. проф. Коркмазов М.Ю. (Челябинск); д.м.н. проф. Кошель В.И. (Ставрополь); д.м.н. проф. Накатис Я.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Овчинников А.Ю.(Москва); д.м.н. проф. Рязанцев С.В. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Свистушкин В.М.(Москва); д.м.н. Фанта И.В. (Санкт-Петербург); член-корр. РАМН, д.м.н. проф. Янов Ю.К. (Санкт-Петербург).

ВСТУПЛЕНИЕ

Клинические рекомендации содержат в себе сведения, необходимые для диагностики, дифференциальной диагностики, выбора метода лечения больных с доброкачественными и предраковыми новообразованиями гортани

ЦЕЛЬ

Настоящие клинические рекомендации были разработаны с целью дать практикующему врачу - оториноларингологу, терапевту общей практики, врачам разных специальностей представление о правильном обследовании и лечении взрослых пациентов с доброкачественными и предраковыми новообразованиями гортани.

Данные клинические рекомендации не заменяют клинического мышления врача, однако дают общую стратегию и алгоритм лечения пациента с объемным доброкачественным и предраковым процессом в гортани. Основной задачей обследования и лечения больного остается дифференциальный диагноз злокачественного опухолевого процесса или системного заболевания на ранних этапах развития, а также восстановление голосовой функции, ибо она является средством коммуникации, и его потеря значительно ограничивает социальные и трудовые возможности человека. Клинические рекомендации ориентированы на всех специалистов, которые могут встречаться с пациентами с указанной патологией, в том числе врачей общей практики, логопедов, фонопедов, медицинских сестер, вокальных и речевых педагогов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Доброкачественные заболевания гортани по определению Hollinger (1951) это любое объемное образование в гортани, не имеющее свойства озлокачествления. Важность доброкачественных заболеваний гортани в том, что они напрямую влияют на такой важный для качества жизни показатели как качество голоса

КЛАССИФИКАЦИЯ

Важно различать доброкачественные заболевания гортани и опухолеподобные заболевания гортани.

К первым относятся:

1. Эпителиальные опухоли (аденомы, аденолимфомы)

2. Соединительнотканные опухоли (фиброма, ангиома, хондрома, липома, фибропапиллома)

3. Неврогенные опухоли (невринома и нейрофиброма)

4. Миогенные опухоли

Ко второй группе наиболее часто относят:

1. Голосовые узелки и полипы (встречается менее чем у 1% населения, соотношение мужчин и женщин 2:1),

2. Отек Рейнке (2,5-3,0% от всех доброкачественных заболеваний гортани),

3. Амилоидоз гортани (встречается крайне редко, менее 1% от всех доброкачественных заболеваний гортани),

4. Кисты и гранулемы (контактные и интубационные).

По классификации ВОЗ от 2003г предраковые заболевая гортани делятся на две большие группы: облигатный и факультативный предрак.

Облигатные предраковые заболевания гортани – это заболевания, с течением времени обязательно переходящие в злокачественное заболевание гортани. К ним относятся: хронический гиперпластический ларингит, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия и т.д.), папилломатоз гортани (в зависимости от типа вируса).

Факультативные предраковые заболевания гортани – заболевания, малигнизация которых возможна, но не является обязательной. К ним относятся: гранулема, рубцовые изменения гортани. Особое внимание следует обратить на случаи, когда заболевание сопровождается дисплазией слизистой оболочки (т.е. цитологическими и структурными изменениями эпителия). В настоящее время имеется три наиболее широко применяемые классификации изменений многослойного плоского эпителия гортани (Таблица № 1)

Таблица № 1 Классификация изменений многослойного плоского эпителия гортани

Классификация ВОЗ (2005)	Ларингеальная интраэпителиальная неоплазия плоскоклеточного эпителия (ЛИН) Париж, 2005	Люблянская классификация плоскоклеточных иинтраэпителиальных нарушений
Плоскоклеточная гиперплазия	-	Простая гиперплазия
Слабая дисплазия - дисплазия 1 степени	ЛИН 1	Гиперплазия базальных-парабазальных клеток
Умеренная дисплазия - дисплазия 2 степени	ЛИН 2	Атипическая гиперплазия I-II (эпителий риска)
Выраженная дисплазиия - дисплазия 3 стенени	ЛИН 3	Атипическая гиперплазия II-III степени (эпителий риска)
Рак in situ	ЛИН 3	Рак in situ

ДИАГНОЗ И ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ (Клиническое обследование, Лабораторная диагностика, Неинвазивные и инвазивные диагностические процедуры, Определение групп риска, Скрининг (если предусмотрен), Экономические аспекты (если предусмотрено))

КЛИНИКА

Основной жалобой и главной причиной обращения к врачу является стойкое нарушение голосовой функции в виде осиплости, редко кашель. Если процесс перекрывает просвет гортани, могут присоединиться явления затруднения дыхания.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза обращают внимание на скрининг этиопатогенетических факторов развития заболевания, частоту рецидивов. Важен анамнез голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, его давность, потребность пациента в голосовых нагрузках), так как это позволяет не только провести начальную дифференциальную диагностику заболевания и определить его давность, но и построить правильную систему этапного голосовосстановительного лечения.

Физикальное исследование

При физикальном исследовании больного хроническим ларингитом следует обращать внимание на наружные контуры шеи и гортани, подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании, участие мышц шеи в фонации. При напряженной фонации отчетливо видно напряжение наружных мышц шеи. Оцениваются регионарные лимфоузлы, их увеличение может свидетельствовать о перерождении предракового процесса. В плане оценки голосовой функции кроме субъективной оценки качества голоса оценивают качество артикуляции и индивидуальные особенности речи.

Известно, что у многих больных опухолевому процессу предшествуют различные фоновые, или предраковые, заболевания, которые могут привести к возникновению злокачественной опухоли. Их изучение и знание позволяет предотвратить развитие рака или выявить его в ранней стадии.

Ш Облигатные (с высокой частотой озлокачествления -- 15%):
- · Папилломы
- · Пахидермия
- · Дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз)
Ш Факультативные (с малой частотой озлокачествления):
- · Контактная фиброма
- · Рубцовые процессы после туберкулеза, сифилиса, ожогов

Папилломатоз гортани (папиллома) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия и выступающая над его поверхностью в виде сосочка. Папилломатоз - патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом на каком-либо участке кожи или слизистой оболочки.

Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы гортани. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительно-тканных элементах слизистой оболочки гортани. Солитарные папилломы встречаются очень редко, в подавляющем большинстве случаев это множественные образования, которые могут возникать не только в гортани, но и одновременно на мягкого нёбе, небных миндалинах, губах, коже, слизистой оболочке трахеи. Вероятно, благодаря особой предрасположенности эпителия папилломы рецидивируют очень часто, из-за чего это заболевание получило название папилломатоза.

Папилломы возникают чаще всего в раннем детстве и редко у взрослых. Описаны случаи врожденных папиллом.

В большинстве случаев папилломы имеют вирусную этиологию, что было доказано рядом авторов, которым удалось воспроизвести эту опухоль путем аутоинокуляции ее фильтрата. Полагают также, что папилломатоз является своеобразным диатезом, проявляющимся только у некоторых лиц в индивидуальной предрасположенностью к нему. Нельзя исключать в возникновении этого заболевания и роли андрогенных гормонов, чем, вероятно, можно объяснить возникновение его только у мальчиков. Ряд авторов в патогенезе папилломатоза видят неравномерное возрастное развитие различных тканей, составляющих морфологическую основу папилломы.

D14.1 Папиллома гортани.

Эпидемиология папилломатоза гортани

В структуре доброкачественных опухолей папилломы составляют 15,9-57,5%, по данным разных авторов. Заболевание может начинаться как в детском, так и в зрелом возрасте. Чаще встречается ювенильный папилломатоз (87%), симптомы которого появляются в первые пять лет жизни.

Профилактика папилломатоза гортани

Профилактические мероприятия сводятся к динамическому наблюдению за больным, соблюдению пациентом щадящего голосового режима, устранению профессиональных вредностей, лечению сопутствующей патологии желудочно- кишечного тракта (рефлюкс-эзофагита) и дыхательных путей, воспалительных заболеваний уха, горла и носа.

Всем пациентам с охриплостью и стридором необходимо проведение ларингоскопии и зндофиброларинготрахеоскопии.

Классификация папилломатоза гортани

Существует несколько гистологических и клинических классификаций папилломатоза. По времени возникновения заболевания различают:

· ювенильный, возникший в детском возрасте;
· рецидивирующий респираторный.

По распространённости процесса, согласно классификации Д. Г. Чирешкина (1971), выделяют следующие формы папилломатоза:

· ограниченная (папилломы локализуются с одной стороны или располагаются в передней комиссуре с закрытием голосовой щели не более чем на 1/3);
· распространённая (папилломы локализуются с одной или двух сторон и распространяются за пределы внутреннего кольца гортани или располагаются и области передней комиссуры с закрытием голосовой щели на 2/3);
· облитерирующая.

По течению папилломатоз подразделяют на:

· редко рецидивирующий (не чаще одного раза в 2 года);
· часто рецидивирующий (1-3 раза в год и более),

Причины папилломатоза гортани

Возбудитель заболевания - ДНК-содержащий вирус папилломы человека семейства паповавирусов 6-го и 10-го типов. К настоящему времени определено около 100 типов этого вируса.

Патогенез папилломатоза гортани

Заболевание характеризуется бурным течением, склонностью к рецидивам часто сопровождается стенозированием просвета гортани. У взрослых папиллома развивается в 20-30 лет или в пожилом возрасте. Частое развитие рецидивов вынуждает к выполнению неоднократных хирургических вмешательств, в связи с чем в большинстве случаев у пациентов развиваются рубцовые деформации гортани, иногда приводящие к сужению её просвета и ухудшению голосовой функции. У детей возможно развитие бронхопневмонии, причём распространение папиллом в трахеи у них диагностируют в 17-26%, в бронхи и лёгкие - в 5% случаев. Последнее считают неблагоприятным прогностическим признаком в отношении малигнизации.

Заболевание сопровождается понижением общего и местного иммунитета, нарушением его гуморального звена, изменениями гормонально-метаболического статуса.

Симптомы папилломатоза гортани

Основной клинический признак папилломатоза гортани охриплость голоса и нарушения дыхании. Тяжесть заболевания обусловлена частыми рецидивами, которые могут привести к стенозу гортани, возможностью распространении папиллом в трахею и бронхи с последующим развитием лёгочной недосаточности и малигнизации.

Симптомы папилломатоза гортани определяются возрастом больного, локализацией и распространенностью опухолей. У маленьких детей чаще наблюдаются диффузные формы, в то время как у более взрослых детей возникают папилломы с более ограниченной локализацией (papillomatosis circumscripta). У взрослых чаще встречаются папилломы на голосовых складках, характеризующиеся гиперкератозом.

Основным симптомом как у детей, так и у взрослых является нарастающая охриплость голоса, достигающая полной афонии. У детей одновременно нарастают и явления нарушения дыхания, одышка при физических нагрузках и другие явления гипоксической гипоксии. Явления диспноэ нарастают, появляются спазмы гортани, стридор и синдром удушья, при котором, если не предпринять экстренных мер, может наступить смерть ребенка.

В некоторых случаях приступы асфиксии возникают внезапно во время банального интеркуррентного воспалительного заболевания гортани, развивающегося при сопутствующем отеке ее. Чем меньше ребенок, тем опаснее эти приступы, что обусловлено значительным развитием рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, малыми размерами дыхательных путей и тем, что у маленьких детей папилломатоз носит диффузный характер и развивается очень быстро. Все эти факторы риска асфиксии следует иметь в виду при наблюдении за такими детьми. У взрослых приступы удушья не наблюдаются, и единственным симптомом, свидетельствующим о наличии объемного образования в области голосовой щели, является охриплость голоса.

Диагностика папилломатоза гортани

Ларингоскопическая картина может отличаться большим разнообразием.

В более редких случаях отмечаются изолированные мелкие образования размером от просяного зерна до горошины, расположенные на одной из голосовых складок или в передней комиссуре, красноватого цвета. В других случаях папилломы имеют вид петушиных гребешков, расположенных на верхней и нижней поверхности голосовых складок; такие формы чаще встречаются у взрослых. У маленьких детей, у которых папилломатоз гортани встречается чаще всего, наблюдаются диффузные формы этого образования, при которых папилломы имеют вид конусообразных образований, усеивающих не только стенки дыхательной щели, но и соседние поверхности гортани, выходя даже за ее пределы в область трахеи и глотки. Эти формы папилломатоза хорошо васкуляризованы и отличаются быстрым развитием и рецидивированием. При значительных размерах части папиллом во время кашлевых толчков могут отрываться и отхаркиваться с мокротой, слегка окрашенной кровью.

Эволюция заболевания отличается прогрессированием пролиферативного процесса с проникновением во все свободные полости гортани и в нелеченных случаях завершается приступами острого удушья, требующими экстренной трахеотомии.

Диагностика у детей затруднений не вызывает, диагноз ставят при помощи прямой ларингоскопии по характерным внешним признакам опухоли. Для дифференциальной диагностики производят обязательную биопсию. У детей папилломатоз гортани дифференцируют от дифтерии, ложного крупа, инородного тела, врожденных злокачественных опухолей. При папилломах гортани у лиц зрелого возраста следует соблюдать онкологическую настороженность, поскольку такие папилломы, особенно так называемые твердые папилломы беловато-серого цвета, обладают тенденцией к малигнизации.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на частоту развития рецидивов заболевания.

Лабораторные исследования

Общеклинические исследования проводят в соответствии с планом подготовки пациента к хирургическому вмешательству, оценивают иммунный статус.

Инструментальные исследования

Всем пациентам необходимо проводить эндофиброларинготрахеобронхоскопию с целью выявления папилломатоза трахеи и/или бронхов, а также рентгенологическое и томографическое обследование лёгких.

Дифференциальная диагностика

При микроларингоскопии картина папилломатоза очень характерна - образование имеет вид ограниченных, чаще множественных сосочковых разрастаний с мелкозернистой поверхностью и по внешнему виду напоминает тутовую ягоду. Цвет её зависит от наличия сосудов, толщины слоя и ороговения эпителия, поэтому папиллома может менять окраску в различные периоды своего развития от красного, бледно-розового до белого. Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом и раком гортани. Признаки малигнизации - изъязвление папиллом, изменение сосудистого рисунка, резкое ограничение подвижности голосовой складки при отсутствии рубцового процесса, погружной рост, кератоз. Трудности дифференциальной диагностики представляют папилломы у пожилых пациентов и больных с большим числом хирургических вмешательств в анамнезе. Окончательный диагноз устанавливают при гистологическом исследовании.

Показания к консультации других специалистов

Показана консультация иммунолога.

Лечение папилломатоза гортани

Цели лечения

· Устранение стеноза дыхательных путей.
· Сокращение числа рецидивов заболевания.
· Предотвращение распространения процесса,
· Восстановление голосовой функции.

Показания к госпитализации

Госпитализацию осуществляют с целью хирургического лечения.

Немедикаментозное лечение

В последнее время большое распространение приобретает фотодинамическая терапия.

Медикаментозное лечение

Важную роль играет лечение послеоперационного ларингита - антибиотикотерапия, местная и общая противовоспалительная терапии. Допустимо местное применение цитостатиков, противовирусных препаратов и лекарственных средств, влияющих на уровень метаболитов эстрогена и др. На основании исследования иммунного статуса проводит иммунокоррекцию.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения папилломатоза гортани - хирургический. Эндоларингеальное удаление папиллом возможно под наркозом или местной анестезией при прямой или непрямой микроларингоскопии, с использованием лазера или ультразвука. Необходимо тщательное и щадящее удаление папиллом. Число хирургических вмешательств необходимо свести к минимуму из-за опасности развития рубцевания гортани.

Из рекомендаций по вспомогательной терапии в послеоперационном периоде заслуживают внимания антибиотики широкого спектра действия, эстрогены, препараты мышьяка. Было замечено также, что назначение после оперативного вмешательства метионина по 0,5 г 3 раза в день в течение 3-4 нед предотвращает возникновение рецидивов. Некоторые авторы получали удовлетворительные результаты при подкожном введении экстракта плаценты, другие авторы применяли метод тканевой терапии по методу Филатова, подсаживая трансплантат в подскладочное пространство трахеальным доступом. Многие авторы лучевую терапию не рекомендуют ввиду возможных лучевых поражений тканей гортани, а также риска малигнизации папиллом.

Дальнейшее ведение

Пациенты с папилломатозом подлежат обязательной диспансеризации в зависимости от частоты рецидивирования заболевания, но не менее чем раз к три месяца.

При хирургическом лечении сроки нетрудоспособности составляют 7-18 дней. При развитии рубцовой деформации гортани и трахеи возможна инвалидность

Информация для пациента

При выявлении папилломатоза гортани следует соблюдать сроки диспансерного наблюдения, избегать инфекций верхних дыхательных путей, голосовых нагрузок, работы в запылённых, загазованных помещениях.

Прогноз обычно благоприятен, даже при неоднократном хирургическом лечении с возникновением послеоперационных рецидивов, поскольку с возмужанием пациента рецидивы становятся реже и не столь интенсивными, а затем и вовсе прекращаются. У взрослых может наблюдаться перерождение папилломы в рак или саркому, и тогда прогноз зависит не от первичного заболевания, а от его осложнения.

Прогноз заболевания зависит от распространённости и частоты рецидивирования процесса. Полностью восстановить голосовую функцию, как правило, не удаётся. Прогноз заболевания хуже после трахеостомии и лучевой терапии. Папилломатоз гортани считают предраковым заболеванием, малигнизании происходит в 15-20% случаев, однако возможна спонтанная ремиссия.

Лейкоплакия и лейкокератоз гортани Высокой частотой озлокачествления обладают лейкоплакия и лейкокератоз. Среди других форм предрака они составляют 8--33%.

Лейкоплакия имеет вид ограниченного пятна белесовато-дымчатой окраски, размером от 2 до 10 мм, почти не возвышается над поверхностью слизистой оболочки. Эти образования располагаются чаще на слизистой оболочке голосовых или вестибулярных связок, реже -- на надгортаннике и очень редко -- в нижнем отделе гортани. Обычно встречают единичные очаги лейкоплакии, но наблюдают и множественные поражения в виде островков, не сливающихся между собой.

Лейкокератоз имеет вид бляшки серовато-белого цвета с неровной ворсинчатой поверхностью. Чаще он локализуется в области голосовых складок и передней комиссуры. Чётко выраженных клинических симптомов начала малигнизации лейкоплакии выявить не удаётся. Очаг поражения начинает возвышаться над поверхностью слизистой оболочки, нарастают признаки ороговения и появляется поверхностное изъязвление. При подозрении на рак показана биопсия.

Лечение: Консервативное и хирургическое.

Пахидермия гортани - это эпидермальное наслоение на голосовых складках. Гортань находится выше трахеи, а позади гортани находится пищевод. Гортань состоит из нескольких хрящей - надгортанника, перстневидного и щитовидного. В среднем отделе гортани находятся голосовые складки. Выше среднего отдела находится вестибулярный отдел, а нижний подскладочный отдел соединяется с трахеей.

Клиническая картина

Пахидермия устраняется хирургическим путем. Пахидермия рассматривается, как предраковое состояние (наряду с лейкоплакией и лейкокератозом). Именно поэтому необходимо своевременно лечить это заболевание. После удаления пахидермии ткани образования необходимо отправить на гистологическое исследование.

Особенности

Пахидермия может располагаться на голосовых складках, вестибулярных складках, в межчерпаловидной области или рядом с черпаловидными хрящами. Образование имеет бородавчатую структуру, внешне напоминает выросты или бляшки. Окраска пахидермии варьируется от беловато-серой до ярко-жёлтой или розовой (выраженность окраски зависит от уровня ороговения слоев эпителия). Пахидермия - это гиперпластический процесс, происходящий в клетках слизистой оболочки гортани. Пахидермия может перейти в злокачественную форму. Пахидермии могут появляться в большом количестве, а могут быть и единичными. Размер образования может варьировать от маленького до достаточно крупного.

Часто пахидермия развивается на фоне воспаления горла или постоянного раздражения глотки или гортани (воздействие вредных факторов, курение, перенагрузка голосового аппарата у певцов, учителей, ораторов). Слизистая оболочка, окружающая пахидермию, приобретает синюшную окраску и имеет рыхлую структуру.

Читайте также: