Предраковые заболевания головы и шеи
К опухолям головы и шеи относят онкологические заболевания носа, рта, гортани, глотки, слюнных желез, придаточных пазух. Опухоли эндокринной, лимфатической, центральной нервной системы и глаз в эту группу не входят.
Доля опухолевых образований области головы и шеи составляет около 20% онкологической заболеваемости. Часто эти опухоли оказываются очень агрессивны: они быстро растут, дают множественные метастазы и с трудом поддаются лечению. Для того, чтобы успешно справляться с опухолями головы и шеи, онкологи взаимодействуют с узкими специалистами, в частности, с отоларингологами, стоматологами и дерматологами.
По расположению различают опухоли губ, слизистой оболочки и полости рта, языка, слюнных желез, глотки, гортани, носа, околоносовых пазух.
Опухоли головы и шеи могут иметь соединительнотканное, эпителиальное, нейрогенное происхождение. По степени зрелости клеток среди них выделяют высокодифференцированные и незрелые, последние хуже поддаются лечению и ухудшают общий прогноз.
Спровоцировать развитие опухолей головы и шеи могут различные причины. Вот лишь некоторые из них:
- злоупотребление алкоголем;
- курение и нюхательно-жевательный табак;
- употребление спиртосодержащих жидкостей для ополаскивания полости рта;
- некоторые вирусы (вирус Эпштейна-Барр, вирус папилломы человека и др.);
- профессиональные вредности (контакт с древесной и текстильной пылью, сажей, краской, металлом и др.);
- радиоактивное излучение;
- регулярное употребление слишком горячей пищи.
Чаще всего новообразования головы и шеи возникают у пациентов в возрасте старше 50 лет. Клинические проявления опухолей данной группы в зависимости от расположения и стадии могут быть очень разнообразными.
Рак губы
До 95% случаев рака губы встречается у мужчин, типичным местом локализации опухоли является нижняя губа. С точки зрения гистологии, злокачественные опухоли губы обычно представляют собой плоскоклеточный рак. Ему чаще всего предшествуют предраковые состояния — хронические трещины, ограниченный гиперкератоз, бородавчатый предрак и др.
Для рака губы на разных стадиях развития характерны местные изменения в виде вдавления или болезненной эрозии, покрытой корочками. Со временем рак губы захватывает все большую площадь и может изъязвляться. Благодаря особенностям расположения рак губы легко распознается на ранних стадиях, поэтому хорошо поддается лечению.
Рак полости рта
До 50% злокачественных опухолей полости рта приходится на рак языка, еще 20% случаев составляет рак дна ротовой полости. Опухоль часто развивается на месте лейкоплакии (характерных роговых пластинок), гиперкератической красной волчанки или красного плоского лишая.
Внешне рак полости рта может иметь вид язвы или инфильтрата (уплотнения). В ряде случаев опухоль выступает над поверхностью слизистой. По строению ткани среди онкологических заболеваний полости рта преобладает плоскоклеточный рак, реже встречается аденокарцинома. Для рака полости рта характерно быстрое и незаметное прорастание в здоровые окружающие ткани и метастазирование в региональные лимфоузлы.
Уже на ранних стадиях рака ротовой полости пациентов беспокоят боль и неприятные ощущения, позднее присоединяются затруднения при глотании и разговоре, припухлость, язвочки, кровотечения из ротовой полости. По мере роста опухоли все симптомы усиливаются, что и становится поводом для обращения к врачу.
Рак слюнных желез
В структуре злокачественных опухолей головы и шеи рак слюнных желез составляет 3–5%. Преимущественно поражаются крупные околоушные железы, а опухоли малых слюнных желез в основном локализуются на нёбе. В слюнных железах можно обнаружить следующие формы:
- мукоэпидермоидный рак;
- ацинозно-клеточный рак;
- цилиндрома;
- аденокарцинома.
Рак слюнных желез дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы, иногда — в легкие и кости. Клинически он протекает безболезненно, при осмотре можно обнаружить лишь уплотнение. При прорастании в соседние ткани рак слюнных желез вызывает парез лицевого нерва.
Рак гортани и глотки
Рак гортани в структуре всех злокачественных опухолей составляет около 2%. Наиболее частые его морфологические варианты- плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Опухоль может прорастать в стенки органа или имеет вид бугристых разрастаний на широком основании. Рак верхнего отдела гортани считается очень опасным, при поражении голосовых связок прогноз благоприятнее, так как опухоль в этом случае растет медленнее и редко дает метастазы.
Пациенты с раком гортани долгое время жалуются на першение в горле, ощущение инородного тела. При поражении надгортанника рано появляются боли при глотании, если опухоль возникла в области голосовых связок, у больного может наблюдаться охриплость голоса вплоть до полного его исчезновения.
На рак глотки приходится до 12% опухолей головы и шеи. Для него характерны ранние метастазы в лимфоузлы. Рак гортани развивается в труднодоступном для обозрения месте, часто без каких-либо симптомов, поэтому, как правило, обнаруживается на поздних стадиях, когда у пациента уже затрудняется носовое дыхание, ухудшается слух, появляется гнусавость голоса.
Диагностика и лечение
Многие опухоли головы и шеи можно обнаружить при простом осмотре. Если поражается носовая полость, пазухи, гортань или глотка, для осмотра используют специальные инструменты с зеркалами, а также эндоскопическое оборудование. При пальпации можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы, а также саму опухоль в виде уплотнения, подвижного или спаянного с соседними тканями.
Новообразования мягких тканей, околоушных слюнных желез легко обнаружить при помощи ультразвукового исследования. Большую роль в детализации строения опухолей головы и шеи играют рентгенологические методы исследования — компьютерная и магнитно-резонансная томография. Окончательный диагноз позволяет установить биопсия ткани опухоли и ее гистологическое изучение.
Радикальный способ лечения опухолей головы и шеи — хирургическое удаление новообразования и региональных лимфатических узлов. Для опухолей первой стадии бывает достаточно только операции, на второй стадии хирургическое лечение комбинируют с радиологическим. Иногда курс лучевой терапии назначают перед оперативным вмешательством для уменьшения размеров опухоли и предупреждения появления метастазов. Облучению в обязательном порядке подвергаются также расположенные в непосредственной близости от опухоли лимфатические узлы.
При раннем обнаружении опухоли в носовой полости, синусах, глотке применяют эндоскопический доступ, если образование небольшое, ограничено капсулой и находится на поверхности слизистой, может быть использована крио- или лазерная деструкция,фотодинамическая терапия. Это наиболее щадящие способы лечения. После удаления опухоли из-за особенностей ее расположения и функционирования пациентам часто необходима пластика в области шеи и лица.
Комбинацию лучевой и химиотерапии применяют с паллиативной целью, когда опухоль невозможно удалить полностью.
Предраковые заболевания - это патологические процессы, с большей или меньшей частотой предшествующие злокачественным новообразованиям. Согласно классификации Всесоюзного комитета по изучению опухолей головы и шеи (1977), основанной на классификации А. Л. Машкиллейсона, различают следующие формы предрака слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.
Классификация предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта
С высокой частотой озлокачествления (облигатные):
1. Болезнь Боуэна.
С малой частотой озлокачествления (факультативные):
1. Лейкоплакия (эрозивная и веррукозная);
2. Папилломатоз;
3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая;
4. Постлучевой стоматит.
Классификация предраковых заболеваний красной каймы губ
С высокой частотой озлокачествления (облигатные):
1. Бородавчатый предрак;
2. Ограниченный предраковый гиперкератоз;
3. Абразивный хейлит Манганотти.
С малой частотой озлокачествления (факультативные):
1. Лейкоплакия веррукозная;
2. Кератоакантома;
3. Кожный рог;
4. Папиллома с ороговением;
5. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая;
6. Постлучевой хейлит.
Те из видов предраковых заболеваний, которые с наибольшей частотой озлокачествляются, принято называть облигатными. К факультативным относят заболевания с длительным течением и меньшей вероятностью озлокачествления. В данные классификации не включены такие редко озлокачествляющиеся заболевания, как плоская лейкоплакия, хронические трещины губ, а также актинический и метеорологический хейлиты, рубцы, которые рассматриваются как фоновые процессы.
Абразивный хейлит Манганотти
Своеобразное эрозивное изменение красной каймы нижней губы, имеющее тенденцию к озлокачествлению.
Клиническая картина отличается разнообразием. Возникает чаще у мужчин старше 60 лет. Обычно проявляется в виде овальной либо неправильной формы эрозии, нередко с гладкой на вид полированной поверхностью ярко-красного цвета. Поверхность эрозии может быть покрыта как бы истонченным эпителием. Нередко на поверхности эрозии образуются корочки. Иногда на красной кайме губы имеется несколько эрозий, которые могут увеличиваться в размерах, затем самостоятельно эпителизироваться, появляться на других участках красной каймы. Эти явления обусловлены фоновым воспалительным процессом.
Микроскопически отмечается дефект эпителия, заполненный густым диффузным инфильтратом из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток.
Лечение заключается в применении средств, стимулирующих эпителизацию эрозий (концентрат витамина А, большие дозы рибофлавина, тиамина, никотиновой кислоты, пиридоксина, витаминные мази, линол). Необходимы устранение раздражающих факторов, лечение патологии желудочно-кишечного тракта. При подозрении на малигнизацию - иссечение с пластикой из слизистой оболочки преддверия полости рта.
Болезнь Боуэна
Облигатный предрак, названный по имени автора, описавшего эту форму в 1912 г. По современным представлениям, рассматривается как внутриэпителиальный рак (cancer in situ), однако в Международной гистологической классификации опухолей кожи № 12 выделен в группу предраковых состояний.
Клиническая картина разнообразна. Вначале это высыпания пятнисто-узелкового характера до 1 см, иногда напоминающие лейкоплакию, либо красный плоский лишай. Возникает преимущественно в задних отделах полости рта. Поверхность поражения бархатистая, при длительном существовании - легкая атрофия слизистой оболочки полости рта. Очаг поражения кажется как бы запавшим, имеющим в этих случаях застойно-красный цвет с глянцевитой поверхностью. Иногда поверхность очага местами эрозируется.
Дифференцировать следует с лейкоплакией, красным плоским лишаем.
Микроскопически - явления слабовыраженного гипер- или паракератоза, акантоз и наличие расширенных эпителиальных выростов. Базальный слой сохранен, инвазивного роста нет. В шиповатом слое- картина интраэпителиального рака.
Течение заболевания неблагоприятное. Ранний инвазивный рост бывает при локализации процесса на слизистой оболочке полости рта.
Лечение заключается в полном удалении пораженного участка. При обширном распространении-иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция участков, подозрительных на наличие инвазивного роста.
Бородавчатый предрак красной каймы губ
Имеет вид ограниченного узелка от 0,4 до 1 см в диаметре. В основании его обнаруживается иногда уплотнение, а на поверхности небольшое количество плотно сидящих чешуек. Окраска от нормальной до застойно-красной. Такой узелок возникает либо на внешне неизмененной красной кайме губ, либо на фоне небольшого воспаления. Данное заболевание из-за схожести внешних признаков часто ошибочно диагностируют как папиллому или бородавку. Течение его довольно быстрое и спустя 1-2 мес после клинического проявления может произойти малигнизация.
Микроскопически выявляют ограниченную пролиферацию эпидермиса, иногда вверх (в виде широких сосочковых образований), либо вниз за обычный уровень эпителия. Гиперкератоз перемежается с зонами паракератоза. Наблюдается дискомплексация и полиморфизм шиповатых клеток.
Лечение хирургическое (иссечение, криодеструкция).
Кератоакантома
Кератоакантома (роговой моллюск, доброкачественная акантома). Быстро развивающаяся и спонтанно регрессирующая форма предрака.
Клиническая картина . Полушаровидной формы узелок серовато-красного цвета или цвета нормальной красной каймы, плотной консистенции. В центре его имеется небольшое воронкообразное вдавление, заполненное легко снимающимися роговыми массами, в результате чего образуется кратерообразное углубление. Возможны 2 исхода этого вида предрака: спонтанная регрессия с исходом в рубец и озлокачествление. Часть авторов оспаривают возможность озлокачествления кератоакантомы, предполагая наличие рака с самого начала.
Микроскопически - ограниченная выступающая над окружающими тканями эпителиальная опухоль с большой роговой пробкой. Эпителий опухоли в состоянии акантоза, часто с явлениями атипии, гиперкератоза. В периферических отделах интенсивно растущих кератоакантом встречается значительное количество митозов. На отдельных участках поля - тяжи дифференцированных клеток шиповидного слоя. Эти участки могут напоминать разрастания высокодифференцированного плоскоклеточного рака.
Лечение хирургическое (иссечение, диатермокоагуляция, криотерапия).
Кожный рог (фиброкератома Унны, старческий рог)
Разновидность кератоза, сопровождающаяся чрезмерным развитием рогового слоя эпидермиса кожи, красной каймы губ.
Клиническая картина . Резко ограниченный очаг диаметром до 1 см, от основания которого отходит конусообразной формы рог, грязно-серого цвета, плотной консистенции, спаянный с основанием. Возникает у лиц старше 60 лет. Клинические проявления весьма типичны.
Микроскопически - очаговая гиперплазия эпителия с массивным конусовидным разрастанием роговых масс.
Лечение хирургическое.
Лейкоплакия
Ороговение слизистой оболочки, сопровождающееся воспалением стромы и возникающее, как правило, в ответ на хроническое как экзогенное, так и эндогенное раздражение. Различают плоскую, веррукозную, эрозивную формы лейкоплакии и лейкоплакию курильщиков Таппейнера.
Лейкоплакия веррукозная (лейкокератоз). Отличается от плоской резче выраженными процессами ороговения и гиперплазии эпителия, а иногда и метаплазии. Клинически это проявляется разрастанием ороговевающего эпителия, выстоящего над окружающими тканями. Различают 2 формы веррукозной лейкоплакии: бляшечную и бородавчатую. При первой очаги поражения имеют вид молочно-белых, резко ограниченных бляшек с шероховатой поверхностью. Озлокачествление при этой форме наступает редко. При второй - выглядят как бугристые разрастания, плотные, возвышающиеся на 2-3 мм над окружающей слизистой оболочкой, серо-белого цвета. У ряда больных на этом фоне довольно крупные бородавчатые разрастания. Озлокачествление происходит у более чем 20% пациентов.
Микроскопически - гиперкератоз с явлениями паракератоза, шиловидный слой утолщен.
Лейкоплакия плоская. На слизистой оболочке имеется ряд ограниченных очагов гиперкератоза беловато-серого цвета. Пораженные участки не возвышаются над остальной слизистой оболочкой. Иногда вокруг очага поражения имеется воспалительная полоска. Чаще поражаются боковая поверхность языка, слизистые оболочки, щек, нижней губы.
Микроскопически - явления паракератоза, утолщение шиловидного слоя. В строме обнаруживается выраженная воспалительная инфильтрация.
Лейкоплакия Таппейнера. Встречается только у курильщиков и поражает в основном твердое небо. Слизистая оболочка твердого неба, а иногда и прилегающий к ней отдел мягкого неба несколько уплотнены и приобретают серовато-белый цвет. На этом фоне хорошо проявляются красные точки - зияющие устья выводных протоков малых слюнных желез. Наличие таких узелков придает очагу поражения сходство с булыжной мостовой.
Прогноз благоприятный.
Лейкоплакия эрозивная. Возникает, как правило, на фоне простой или веррукозной лейкоплакии. Эрозии могут быть как одиночными, так и множественными. Чаще появляются на участках, подвергающихся травме, термическому раздражению.
Микроскопическая картина характерна для лейкоплакий, при этом имеются явления нарушения целости эпителиального покрова с наличием воспалительной инфильтрации.
Лечение комплексное и зависит от формы заболевания. Необходимо устранить раздражающий агент. Применяются большие дозы витамина А, рибофлавин, фолиевая кислота. Местно - аппликации витамина А, чередующиеся со смазыванием 10% раствором буры в глицерине. Участки веррукозной и эрозивной лейкоплакии подвергаются иссечению, криодеструкции.
Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ
Клиническая картина . Резко ограниченный, часто полигональной формы участок от 0,2 до 1,8 см на красной кайме нижней губы, поверхность которого покрыта плотно сидящими чешуйками. Очаг поражения не возвышается над окружающей красной каймой, а кажется слегка запавшим. При большом скоплении чешуек может слегка возвышаться над окружающими тканями. Образование кажется окруженным тоненьким белесоватым валиком, который при растяжении исчезает.
Микроскопически имеется пролиферация эпителия в глубь тканей, часто сопровождающаяся дискомплексацией шиповатых клеток и мощным гиперкератозом на поверхности.
Лечение хирургическое (иссечение, криодеструкция).
Папилломатоз
Множественные разрастания папиллом на определенном участке слизистой оболочки полости рта и кожи. Могут возникать в ответ на травму и хроническое воспаление, а также являться истинными опухолями.
Выделяют следующие виды папилломатозов: 1) реактивные папилломатозы различной природы (воспалительная папиллярная гиперплазия слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков; травматический папилломатоз слизистой оболочки щек, губ и языка, ромбовидный папилломатоз языка); 2) папилломатозы неопластической природы.
Клиническая картина характерна и представляет собой множественные разрастания нодулярного или папиллярного типа на ограниченном участке тканей.
Лечение . При реактивных папилломатозах симптоматическое (устранение причинного фактора), при опухолевых-иссечение патологического участка.
Этиология
Факторы, способствующие возникновению предраковых состояний:
I. Экзогенные факторы.
Механические раздражители. Грубая пища, различные виды протезов, пломбы с дефектами, аномалии прикуса, неправильное положение отдельных зубов, дефекты зубных рядов, неравномерная стираемость зубов, дурные привычки, профессиональные вредности. Характер ответной реакции слизистой оболочки зависит от силы механического воздействия. Сильный механический раздражитель вызывает острую травму, часто сопровождающуюся нарушением целостности тканей. У большинства больных травмирующий фактор устраняется, и рана заживает. В противном случае острый раневой процесс переходит в хронический, в результате чего нарушаются естественные процессы эпителизации на данном участке. В большей степени процессы ороговения нарушает хроническая микротравма.
2. Химические раздражители делятся на две группы: бытовые и производственные. К первой группе относятся химические вещества, являющиеся частью пищевых продуктов. Ко второй группе относятся вещества, с которыми человек сталкивается в процессе производства. К бытовым химическим раздражителям относят пряности и приправы, высококонцентрированные растворы этилового спирта, табак, негашеную известь (бетель). Производственные раздражители – щелочи, кислоты в виде паров, аэрозолей, продукты переработки нефти и газа и многие другие химические вещества.
3. Температурные раздражители включают в себя горячую пищу, прижигание губ сигаретой, горячий воздух.
4. Метеорологические факторы – воздействие солнечных лучей, пыли, ветра, аэрозолей соленой воды.
5. Биологические факторы – целый ряд микроорганизмов, в первую очередь микроорганизмы с доказанной онкологической активностью: вирус папилломы-I, вирус папилломы-II и др., а также дрожжеподобные грибы, бледная спирохета, палочка Коха и т.д. II. Эндогенные факторы. Анатомо-физиологические предпосылки. Склонность слизистой полости рта к повышенному ороговению объясняется ее происхождением из эктодермы. Тенденция к ороговению усиливается с возрастом в связи с дегидратацией клеток. С возрастом эпителиальный покров истончается и становится более подверженным травме. На процессы ороговения оказывают влияние гормональные изменения (особенно у женщин). Целый ряд заболеваний различной этиологии (хронические анемии, диабет) также сопровождаться нарушением процессов ороговения. Перечисленные факторы, как в изолированном виде, так и в комплексе, являются постоянными спутниками жизни человека и оказывают постоянное влияние на процессы ороговения слизистой оболочки полости рта:
заболевания желудочно-кишечного тракта;
ксеростомия различной этиологии;
красная волчанка, псориаз, ихтиоз;
Типы нарушения процесса ороговения слизистой полости рта:
Кератоз – клиническое понятие, объединяющее группу невоспалительных заболеваний кожи и слизистых оболочек, характеризующихся утолщением ороговеющего слоя и образованием рогового слоя. Гиперкератоз – значительное увеличение рогового слоя по сравнению с толщиной его при кератозе. Клинически проявляется в изменении цвета и рельефа слизистой оболочки. Это возвышающиеся над уровнем нормальной слизистой оболочки образования белесоватого цвета (папулы, бляшки).
Дискератоз – нарушение физиологического процесса ороговения эпителия, при котором происходит дискератинизация и дегенерация клеток шиповатого слоя. При этом клетки выпадают из общей связи, нарушается соединение между ними, клетки располагаются хаотично. Различают доброкачественный и злокачественный дискератоз. Доброкачественный клинически проявляется в виде участков мелкочешуйчатого шелушения. Злокачественный встречается при болезнях Педжета и Боуэна; он может быть ограниченным и диффузным. Очаговый проявляется в виде избыточного разрастания покрова (продуктивный); в других случаях он имеет вид дефекта, изъяна покрова (деструктивный); чаще бывает сочетание обеих форм (смешанный).
Паракератоз – характеризуется нарушением ороговения, связанным с потерей клетками эпителия способности вырабатывать кератогиалин. При этом отмечается разрыхление рогового слоя, частичное или полное исчезновение зернистого слоя.
Акантоз – характеризуется утолщением эпителия за счет усиленной пролиферации базального и шиповатого слоев с повышением в них энергетического обмена (пролиферационный акантоз) или понижением обмена (ретенционный акантоз). Комитетом по опухолям головы и шеи предложена классификация предраковых и фоновых заболеваний кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта.
Основные методы диагностики предраковых состояний и фоновых заболеваний практически не отличаются от таковых при истинных опухолях. Они включают в себя внешний осмотр, мануальное обследование, цитоморфологическую диагностику, рентгенодиагностику, радионуклидную диагностику, ультразвуковое исследование, термографию, иммунодиагностику, люминесцентный и флюоресцентный методы исследования и многие другие инструментальные и лабораторные методы. Решающим исследованием является морфологическое исследование самого образования или его биоптата, позволяющее с уверенностью судить о наличии или отсутствии признаков злокачественности процесса. Чаще всего предраковые состояния в начальной стадии протекают бессимптомно. Немаловажную роль в распознавании данных состояний играет стоматолог. При санации полости рта необходимо владеть знаниями не только стоматологии, но и дерматологии, неврологии, эндокринологии, психиатрии, патологии внутренних органов и систем. При необходимости следует обращаться к специалистам данного профиля.
Больные с предраком нуждаются в специальном обследовании, которое должно идти в определенной последовательности. Как правило, любое обследование начинают с опроса. Обычно больные с предраком жалоб не предъявляют. Жалобы могут сводиться к ощущению шероховатости на каком-то участке слизистой оболочки, выбуханию, ощущению инородного тела, жжения или болезненности во время приема горячей или острой пищи. Особое внимание уделяется наследственному анамнезу, наличию вредных привычек, производственных вредностей, перенесенных и сопутствующих заболеваний. Затем переходят к осмотру. Проводят его обязательно при естественном освещении. Начинают осмотр с кожи лица, так как многие заболевания слизистой сочетаются с поражением кожи. На слизистой щек и губ можно заметить редуцированные сальные железы, обычно расположенные группами в виде желтоватых узелков. С помощью шпателя или зеркала исследуют состояние слизистой преддверия полости рта, а также функцию околоушных слюнных желез, выводные протоки которых открываются на уровне вторых верхних моляров. Затем осматривают полость рта. Исследуют функцию подчелюстных слюнных желез, язык, зев. Очень важным элементом обследования больного является пальпация. Щеки, губы и язык пальпируют двумя пальцами; большим и указательным, т.е. бимануально. При этом определяются консистенция, подвижность, болезненность органов и тканей. Обязательно пальпируются все группы регионарных лимфоузлов.
Стоматоскопия. Применяется фотодиагноскоп, при помощи которого фотографируются интересующие участки.
Для стоматоскопии используют витальное окрашивание 4% уксусной кислотой, 2% раствором Люголя, 1% раствором толуидинового голубого, гематоксилином по А.Б. Деражне.
Проба уксусной кислотой: прикладывают ватный тампон, смоченный 2-4% раствором уксусной кислоты, на 20-30 с. Кислота устраняет слизь, возникает набухание эпителия, сосуды исчезают из поля зрения и не мешают изучению поверхности слизистой оболочки. Срок действия уксусной кислоты 1-1,5 мин. Йодная проба (проба Шиллера): используется 2% водный раствор Люголя.
Производятся аппликации ватным тампоном, смоченным 2% водным раствором Люголя на 1 мин, при этом захватывается 1-2 кв. см нормальной слизистой оболочки. Надо иметь в виду, что слизистая оболочка окрашивается неодинаково. Сущность этой пробы заключается в следующем: активные защитные функции регенерации и ороговения сопровождаются высоким энергетическим обменом в эпителии. Синтез и накопление большого количества гликогена характерны для клеток многослойного плоского эпителия. Больше всего он накапливается в тех отделах слизистой оболочки, где эпителий в норме не подвергается ороговению. В ороговеющем эпителии в норме гликоген полностью отсутствует или имеются следы. Считают, что гликоген играет роль источника энергии или пластического материала для синтеза белка кератина. В неороговеющем эпителии клеток с кератином нет, зато в нем содержится много глыбок и зерен гликогена. Там, где эпителий подвергается ороговению, гликоген быстро расходуется на синтез белка-кератина и поэтому не обнаруживается при гистологии исследования. При воспалении в ткани процессы ороговения резко ослабевают или полностью прекращаются, а количество гликогена сильно возрастает. Различают 3 степени йоднегативности:
1 ст. - полное отсутствие окрашивания;
2 ст. - йоднегативность при патологических состояниях, сопровождающихся паракератозом эпителия;
3 ст. - йоднегативность выявляется на участках предполагаемой (визуально) нормальной слизистой оболочки, в окружении очага поражения.
Окраска гематоксилином по А.Б. Деражне основана на способности красителя интенсивно восприниматься ядрами клеток. Слизистую смазывают раствором гематоксилина в течение 2-3 мин. При этом атипичный эпителий окрашивается в темно-фиолетовый, нормальный – в бледно-фиолетовый цвет. Интенсивность окрашивания при раке объясняется увеличением количества ядерной субстанции. При гиперкератозе окрашивания не наблюдается. Окраска толуидиновым голубым: применяется 1% раствор толуидинового голубого. Атипичный эпителий окрашивается в темно-синий цвет, а нормальный – в бледно-синий.
Люминесцентное исследование. Изучают гиперкератоз в разнообразных проявлениях. Исследуется фотодиагноскопом, при облучении ультрафиолетом с длиной волны 365 мкм. Исследование проводят в полной темноте. Здоровая слизистая отсвечивает бледным синеватофиолетовым цветом; кератоз дает средней интенсивности свечение с желтоватым оттенком; гиперкератоз – голубовато-фиолетовое; воспаленные ткани дают интенсивное синюшно-фиолетовое окрашивание; эрозии и изъязвления проявляются в виде темно-коричневых или черных пятен. В последнее время появилась новая модификация этого вида исследования – фотодинамическая. Суть еѐ заключается в том, что перед люминесцентным исследованием фотостоматоскопом пациенту вводят внутривенно фотосенсибилизаторы (производные порфиринов), которые обладают тропизмом к атипичным клеткам и при облучении световыми волнами определенной волны дают интенсивное свечение. Поскольку эти вещества к злокачественным клеткам имеют еще более выраженный тропизм, то, измеряя интенсивность свечения, можно с уверенностью судить о наличии или отсутствии малигнизации. Большой плюс этого метода заключается еще и в том, что при усилении мощности светового излучения начинает происходить разрушение клеток-мишеней, в первую очередь, тех, которые больше других захватили сенсибилизатор, т.е. злокачественных и атипичных, чем достигается разрушение злокачественного очага на самых ранних стадиях его развития.
Индекс кератинизации. По этому методу подсчитывают в эксфолиированном материале общее количество ороговевших и неороговевших клеток. Число ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток. В норме индекс кератинизации десны равен 50, твердого неба – от 83,5 до 94,3%.
Радиоизотопное исследование. Применяется для своевременного выявления озлокачествления предраков. Суть метода сводится к интенсивному поглощению радиоактивных изотопов атипичными клетками.
Цитологический метод. Забор материала можно осуществить разными способами: путем соскоба, мазка-отпечатка, мазка-перепечатка, смыва, аспирации, пункции. Полученный материал сразу помещают на обезжиренное предметное стекло, маркируют его. Материал отправляют в цитологическую лабораторию. Этот метод в основном используют не в качестве диагностики предраков, поскольку характерной цитологической картины для каждого предракового состояния нет, а в качестве контроля за малигнизацией процесса. Гистологическое исследование. Исследуется удаленное новообразование или его биоптат, полученный с помощью открытой биопсии, трепанобиопсии, гильотинной биопсии. Данный метод исследования позволяет поставить окончательный диагноз на основании изучения тканевого среза в патоморфологической лаборатории.
Общие принципы лечения предраковых заболеваний направлены не только на излечение их самих, но и на недопущение их перехода в злокачественные формы. На этих принципах можно определить две основные задачи в лечении предраков:
— стремление к полному удалению или разрушению первичного очага в пределах здоровых тканей
— подавление возможности опухолевого роста. Поэтому лечение облигатных предраков всегда радикальное (хирургическое, лучевое в радикальной дозировке или комбинированное), а при факультативных предраковых заболеваниях допустимо консервативное лечение, особенно на начальных стадиях болезни, при неэффективности которого производят хирургическое вмешательство.
Результаты лечения зависят от сочетания ряда факторов, которые характеризуют: биологические свойства предракового заболевания и стадию болезни; особенности организма больного (пол, возраст, физиологический период, состояние эндокринно-обменных процессов, сопутствующие заболевания и т.п.);адекватность проведенного лечения индивидуальным особенностям всех проявлений заболевания у каждого конкретного больного. Не подлежит сомнению, что лечение больных по усредненным, канонизированным схемам, какими бы современными они не казались, является грубой ошибкой, заметно снижающей шанс на стойкое выздоровление. Поэтому любой врач, приступающий к лечению больного, должен иметь полное и детальное представление, как об индивидуальных особенностях заболевания, так и о целях и задачах проводимой терапии, о возможностях и пределах каждого вида воздействия и их сочетаний. Следует иметь в виду, что чем дольше существует нелеченое предраковое состояние, тем больше опасность трансформации его в злокачественную опухоль.
Основные методы лечения:
1) методы, направленные на инструментальное удаление очага патологии или его разрушение непосредственно в самом организме больного:
— оперативное лечение – иссечение очага в пределах здоровых тканей с закрытием образующейся раны, возможно с первичной пластикой;
— лучевуя терапия (дистанционная гамматерапия, близкофокусное и внутритканевое облучение и др.) – воздействие на очаг ионизирующих лучей с последующим его некрозом, отторжением и вторичным заживлением
— криодеструкция – разрушение патологического очага холодовым воздействием (жидкий азот) с последующим замещением некроза рубцовой тканью.
2) консервативные методы лечения (местное и общее (общеукрепляющее, противовоспалительное и др.) лечение больных факультативными предраками и фоновыми заболеваниями, не предусматривающее уничтожение первичного очага, а направленное на его обратное развитие. В последнее время также большое значение приобретает иммунотерапия.Как известно, в опухолевом патогенезе при нормальной или даже усиленной работе В-звена иммунного ответа наблюдается значительное снижение работы Т-звена, поэтому используют такие лекарственные препараты, как Т-активин и др., также используют для лечения разнообразные интерфероны, как для местного, так для общего лечения. Применяются также фотодинамическая терапия (теоретическое обоснование дано выше) и некоторые другие современные методы лечения, которые пока не имеют самостоятельного значения из-за недоработанности методик (хоть и имеющие несомненный терапевтический эффект) и используются в качестве вспомогательного лечения, дополняющего основные. Выбор метода лечения каждого конкретного больного осуществляет лечащий врач, руководствуясь клинической ситуацией, включающей возраст больного, его профессию, его общее состояние, психологический настрой, распространенность патологического очага, показания и противопоказания для каждого метода лечения. Исходы лечения. При оперативном лечении благоприятные ближайшие и отдаленные результаты в сроки до 5 лет, по данным разных источников, колеблются от 85 до 96; при криодеструкции – 80-97%. Причем возникновение рецидивов связано не только с недостатками отдельных методик, но и с тем, что и после лечения продолжается неблагоприятное воздействие тех же факторов, которые привели больного к врачу (курение, алкоголь, профессиональные вредности и др.). Больные с предраковыми состояниями должны состоять на диспансерном учете (I-Б клиническая группа наблюдения).
Читайте также: