Предраковая шейка матки при беременности

Лечение дисплазии шейки матки, гиперплазии эндометрия и базалиомы методом ФДТ по всей России

Запись на прием:

• Главная
• Рак шейки матки
  • Конизация
  • Дисплазия шейки матки
  • Стоимость лечения
  • Отправить анализы
  • Фото материалы
  • Лечение
  • Причины
  • Эрозия
  • ВПЧ
• ФДТ
  • Дисплазия шейки матки
  • ВПЧ папиломавирус
  • Заболевания
  • О методе
• Базалиома
  • Стоимость
  • Отзывы
• Крауроз
  • Стоимость
  • Скидка-50%
  • Форум
• Рак матки
  • Стоимость
  • Форум
• Форум
• Чат
• Врач
  • Отец Афанасьев С.С.
  • Афанасьев М.С.
  • Научная д-ность
  • Отзывы Пациентов
  • Специализации
  • Документы

Д.м.н., профессор Сеченовского университета, онколог, хирург, онкогинеколог, гинеколог-иммунолог, эксперт по лечению дисплазии, предраковых и опухолевых заболеваний шейки матки.

В этом материале я не буду рассказывать, что такое дисплазия шейки матки. Об этом я много и подробно пишу в других своих статьях. Чтобы понять суть дисплазии, я настоятельно рекомендую предварительно ознакомиться с материалом про начальную форму дисплазии шейки матки, так как под этим диагнозом скрываются два разных по своему канцерогенному потенциалу заболевания. Соответственно, отличаются их риски в отношении беременности, подходы к лечению и озабоченность по поводу исхода.

Можно ли забеременеть при дисплазии шейки матки

Меня часто спрашивают, мешает ли дисплазия шейки матки забеременеть. Если дисплазия обнаружена во время планирования беременности, влияет ли дисплазия на зачатие? Возможно ли забеременеть на ее фоне?

Да, она снижает шансы на зачатие, но ничуть не исключает его. Чисто физически забеременеть на фоне дисплазии вполне возможно. Но как врач я категорически не рекомендую беременеть на ее фоне.

Можно ли планировать беременность на фоне дисплазии?

Итак, можно ли беременеть при дисплазии?

К беременности я всегда советую готовиться – посетить гинеколога, сдать анализы на инфекции, пролечить их.

И не важно, когда был поставлен диагноз – год назад или вы только что узнали о нем. Даже если ваш лечащий врач когда-то принял решение о наблюдении дисплазии, планировать беременность на фоне этого диагноза нежелательно. Здесь возможны два варианта лечения.

Вариант 1. Ваш диагноз – легкая форма дисплазии (ее второе название – LSIL). В этом случае вам нужно провести дообследование и исключить возможность ВПЧ-ассоциированной дисплазии.

Если обследование исключает наличие вируса папилломы человека, можно говорить, что бактериальное воспаление на шейке вызвало лёгкую дисплазию. Например такие инфекции инфекция как хламидии или микоплазмы.

Такая дисплазия не относится к предраковым заболеваниям. Но любая длительно протекающая инфекция негативно сказывается на способности женщины к зачатию и вынашиванию. Соответственно, можно говорить, что в какой-то степени дисплазия мешает забеременеть. Воспалительный процесс также негативно отражается на развитии плода и повышает риск развития многочисленных врожденных заболеваний.

Очевидно, что ни один врач не даст вам совет, как забеременеть при дисплазии: в первую очередь вам нужно не беременеть, а найти причину дисплазии и пролечить ее. Только такой подход обоих родителей к планированию послужит залогом рождения здорового ребенка.

Вариант 2. Дисплазия спровоцирована вирусом папилломы человека. Легкую дисплазию на стадии LSIL гинекологи обычно наблюдают и не лечат, так как принято считать, что она способна к самоизлечению.

Но подготовка к беременности – другое дело, так как во время беременности есть риск злокачественной трансформации. Если на фоне легкой дисплазии определяется высокая вирусная нагрузка и экспрессия белка р16, такую форму дисплазии настоятельно необходимо пролечить еще на этапе планирования.

И ни в коем случае нельзя планировать беременность на фоне ЦИН 2, ЦИН 3, тем более – на фоне рака ин ситу. Такие формы дисплазии относятся к предраковым заболеваниям шейки матки (истинный предрак) и обязательно требуют лечения.

Я всегда рекомендую пройти лечение дисплазии методом фотодинамической терапии (ФДТ). В 2019 году исполняется 10 лет с тех пор, как я провёл первый сеанс ФДТ по поводу рака ин ситу шейки матки.

— это единственный нехирургический метод лечения дисплазии,

— лечит дисплазию с минимальной потерей тканей,

— восстанавливает здоровый эпителий здоровой шейки матки,

— отсутствие хирургической травмы исключает формирование рубца,

— сохраняет целостность шейки для зачатия, вынашивания и естественных родов,

— не увеличивает риск выкидышей,

— прицельно устраняет атипичные клетки,

— устраняет вирус папилломы человека в шейке матки,

— служит надежной профилактикой рецидивов дисплазии и раковой трансформации,

— в 95% случаев одной процедуры ФДТ достаточно для полного выздоровления.

Обычно же в качестве лечения предлагают лазерную вапоризацию, радиоволновую эксцизию или конизацию шейки матки. Но эти методы лечения ассоциированной с ВПЧ дисплазии вызывают осложнения, которые негативно сказываются на зачатии и увеличивают риски невынашивания. О них и поговорим.

Сложности планирования беременности после лечения дисплазии шейки матки методом конизации или эксцизии

Можно ли забеременеть после лечения дисплазии шейки матки – частое опасение планирующих беременность женщин. Я не буду тенденциозно утверждать, что женщина после конизации теряет способность зачать, выносить и самостоятельно родить.

Этот отзыв я позаимствовал на форуме:

Слева – широкая, справа – высокая конизация шейки матки, с захватом цервикального канала.

Конечно, анатомия шейки матки у каждой женщины разная. И объем удаленного конуса шейки матки – тоже. Но в общем и целом конизация оказывает отрицательное влияние и имеет негативные последствия для планирующих беременность:

1. Даже самая щадящая конизация необратимо изменяет анатомию шейки матки и цервикального канала.

2. В цервикальном канале возможно образование так называемых рубцовых стриктур – рубцов, которые закрывают просвет шейки матки и являются препятствием для сперматозоидов, приводя в ряде случаев к бесплодию.

3. Вместе с конусом из цервикального канала удаляются и железы, ответственные за выработку цервикальной слизи. Она служит барьером для инфекции и помогает сперматозоидам попадать в матку в период овуляции. Потеря смазки повышает риск воспалительных заболеваний матки, труб и яичников и ухудшает прогноз на успешное зачатие.

Вот еще один показательный комментарий на форуме:

«– Моей подруге разрешили планировать только после повторного приёма у врача, чтобы убедиться, что точно всё зажило. Примерно, месяца через 2 она только планировать стала. К сожалению,так и не получилось у неё забеременеть после конизации(((.

– По идее конизация никак не влияет на зачатие. Скорее всего причина в другом,либо просто не время. Удачи ей и скорейшего малыша!)

4. Увеличенный риск воспалительных процессов также отрицательно влияет на успешное зачатие и вынашивание.

6. Иногда конизация шейки – это ее ампутация. У некоторых нерожавших женщин шейка матки настолько анатомически мала, что проведение полноценной конизации по объему приближается к полноценной ампутации шейки.

Нужно понимать, что конизация устраняет только видимые глазу участки дисплазии, но никак не лечит вирус папилломы человека. Даже при высокой конизации пораженный вирусом эпителий часто сохраняется в верхних отделах цервикального канала шейки матки.

Поэтому самое серьезное последствие конизации и классических методов лечения для планирующей беременность – это высокий риск рецидива дисплазии и перехода ее в рак.

Рецидив развивается в 50-70% случаев в течение года после операции и часто возникает на фоне желанной беременности. К сожалению, будущая мама получает в этом случае не только переживания, но и рекомендации к прерыванию.

Увы, не смотря на риски осложнений, конизация все еще остается самым распространенным методом лечения дисплазии шейки матки.

В качестве иллюстрации приведу еще один не придуманный отзыв с форума:

Сложность родов после конизации и эксцизии шейки матки

Любая операция на шейке матки (абляция, эксцизия, криодеструкция, вапоризация и конизация) отрицательно влияет на ее способность раскрываться перед родами до полноценного родового канала.

Зачастую после конизации женщине доступен только один способ родоразрешения методом кесарева сечения. Рожденные таким образом дети имеют свои особенности развития и адаптации.

Когда можно планировать беременность после дисплазии шейки матки

Вопрос планирования беременности после лечения дисплазии нужно решать с лечащим врачом.

Своим пациенткам после лечения я рекомендую планировать беременность через 5-6 месяцев после процедуры ФДТ, сразу после второго отрицательного контроля, который подтверждает выздоровление. Первый контрольный осмотр проводится через 2 месяца после ФДТ, второй – через 6 месяцев после первого.

Что делать, если вирусная дисплазия обнаружена во время беременности

В жизни часто бывает так, что желанная беременность наступает без какого-либо планирования. Дисплазия шейки матки во время беременности имеет массу тонких нюансов, которые считаю очень важным осветить.

Вне зависимости от тяжести дисплазии (CIN1, CIN2, CIN3 или рак in situ), ваш гинеколог направит вас на консультацию в онкодиспансер. А вот тактика лечения в этих ситуациях может очень сильно различаться. Здесь вариантов несколько:

Морально вы должны быть готовы к тому, что на ранних сроках беременности вам будут рекомендовать прерывание и безотлагательное лечение дисплазии. Почему?

Любой гинеколог опасается, что дисплазия на фоне беременности перерастет в рак. Особое опасение у врачей вызывает изменение гормонального фона беременной – считается, будто рак шейки матки гормонально зависим и на фоне беременности быстро прогрессирует.

О том, возможно ли сохранить беременность при таком настрое врачей и как это сделать, мы и поговорим ниже.

При лёгкой и умеренной степени дисплазии шейки матки я рекомендую сохранять беременность и рожать. Опасения гинекологов о влиянии изменения гормонального фона на прогрессирование дисплазии и ее трансформацию в инвазивный рак не находят подтверждения.

Научные исследования не обнаруживают прямой связи между беременностью и скоростью перерождения ЦИН 3 в инвазивный рак. Таким образом, риски беременной не превышают обычные риски.

Вы успеете родить и вылечить дисплазию после родов.

Есть и еще один немаловажный момент. При беременности у женщины понижается иммунитет. Этот природный механизм называется иммуносупрессией. Он необходим, чтобы материнский организм не отторг плод с чужими генами и беременность благополучно развивалась.

На фоне пониженного иммунитета любые проявления инфекции обостряются. И ВПЧ не является исключением. Те изменения эпителия, которые активация вируса папилломы вызывает в шейке матки во время беременности, интерпретируются как более тяжелая степень дисплазии, чем это есть на самом деле. Об этой особенности знают далеко не все специалисты.

Такая дисплазия шейки матки у беременных обычно не должна вызывать никаких опасений. Даже если дисплазия прогрессирует, после 23 недели врачи обычно сохраняют беременность. Практика показывает, что у вас будет достаточно времени родить и вплотную заняться ее лечением после родов.

Дисплазия HSIL обнаружена на поздних сроках беременности

Что делать, если во время беременности обнаружена тяжелая степень дисплазии HSIL – CIN 3 или рак in situ?

Эти серьезные диагнозы.

Такая дисплазия шейки матки во время беременности требует дообследования. Необходимо максимально объективно подтвердить диагноз и исключить наличие инвазивного процесса – то есть, рака. Вот порядок действий:

• мазок из цервикального канала методом жидкостной цитологии на выявление атипических клеток,

• расширенная кольпоскопия – осмотр шейки матки под микроскопом,

• жидкостной Digene-тест на количественное определение вирусных частиц ВПЧ-инфекции – определение вирусной нагрузки,

• иммуногистохимическое определение экспрессии белка p16,

• флюоресцентная диагностика,

• по объективным взвешенным показаниям:

– МРТ органов малого таза для исключения объёмного образования в шейке матки,

– биопсия шейки матки. Рекомендую привезти ко мне стекла для пересмотра.

Тяжелая дисплазия во время беременности ставит гинеколога перед очень непростым выбором. Вам нужно быть готовой к тому, что ваш врач будет настаивать на прерывании.

Для жительниц столичного региона в такой ситуации я могу посоветовать компетентного онкогинеколога Короленкову Л.И., которая у своих пациенток старается сохранять беременность даже на фоне тяжелых форм дисплазии. Но должен предупредить, что Любовь Ивановна – сторонник конизации шейки матки, которую применяет для профилактики прогрессирования дисплазии.

Нужно ли делать аборт при дисплазии

В каких случаях и на каких сроках дисплазия при беременности требует прерывания?

Здесь я озвучу частное мнение, основанное но собственном опыте и опыте коллег. Но медицина пока не выработала общего взгляда на эту проблему, и ваш лечащий врач может смотреть на тот же вопрос иначе.

Повторюсь, что любая дисплазия на любой стадии, которая ассоциирована с ВПЧ инфекцией, относится к предраковым заболеваниям шейки матки и имеет риск злокачественной трансформации.

Если выявленная дисплазия стадируется как LSIL (ЦИН 1), нужно дообследоваться и под наблюдением гинеколога и онкогинеколога попытаться максимально сохранять беременность.

Есть вероятность, что ваш врач будет иметь другой взгляд на вопрос сохранения. Здесь медицинская практика не дает нам никакой подсказки, как действовать правильно.

Если дисплазия выявлена на ранней стадии беременности и диагноз звучит как ЦИН 3 или рак ин ситу, здесь очень сложно дать определенный ответ. Реальность такова, что в женской консультации и в онкодиспансере вам порекомендуют прервать беременность. Акушеры-гинекологи и онкологи опасаются, что на фоне иммуносупрессии или под влиянием гормональных изменений злокачественная трансформация дисплазии ускоряется.

На самом деле, опыт наблюдений и объективные литературные данные показывают, что дисплазия у беременных не прогрессирует в инвазивный рак быстрее, чем в любой другой ситуации, и обычно лечение возможно отложить до момента родов. Но риск прогрессии CIN III в инвазивный рак все равно сохраняется.

Поэтому рекомендовать прерывание я могу только на фоне угрожающей жизни беременной динамики. Например, женщина забеременела с легкой дисплазией, к 12 неделе дисплазия стадируется как тяжелая, а к 23 неделе есть подозрения на инвазию, подтвержденную на МРТ.

Лечение дисплазии после родов методом ФДТ

Еще один частый вопрос – может ли дисплазия пройти после родов самостоятельно? В классической литературе считается, что LSIL часто излечивается самостоятельно. Но мой опыт наблюдения за вирус-ассоциированными дисплазиями не позволяет разделить это мнение.

Дисплазия шейки матки после родов нуждается в обязательном лечении. Это заболевание относится к предраковым и не терпит попустительского к себе отношения.

Через 1 месяц после родов вам нужно пройти обследование и сдать подготовительные анализы. Процедура ФДТ будет проведена на втором месяце после родов.

Алгоритм не меняется, если после родов наблюдается рецидив дисплазии после конизации. Выполнение ФДТ рекомендовано также для профилактики рецидивов.

Можно ли рожать при дисплазии шейки матки

Вопрос о том, каким способом можно рожать с дисплазией шейки матки – естественным путем или методом кесарева сечения – решается в каждом случае индивидуально.

Мои рекомендации имеют два основания.

С одной стороны, травмирование шейки матки с дисплазией при родах крайне нежелательно. Такая травма серьезнее, чем хирургическое воздействие, и может спровоцировать ощутимые проблемы.

С другой стороны, у некоторых моих пациенток ВПЧ 16 и 18 типов обнаруживаются еще до начала половой жизни. А коллеги наблюдают кондиломы в аноректальной области уже у пятилетних детей. Это означает, что вирус папилломы передается не только при половом контакте, но и через родовые пути, от матери к ребенку. И в процессе родов вероятность заражения новорожденного ВПЧ очень высока.

Впрочем, вам нужно быть готовой, что при отсутствии других показаний к кесареву сечению, ваш акушер сочтет ВПЧ недостаточным основанием для искусственного родоразрешения. В этом случае я могу дать только один совет – найти специалиста, взгляды которого на метод родоразрешения совпадают с вашим.

Дисплазия и ЭКО

Основываясь на собственном опыте и литературных данных, я не вижу противопоказаний к ЭКО после дисплазии. Если в процессе планирования, стимуляции и вынашивания беременности вы будете находиться под регулярным наблюдением онкогинеколога (и только в этом случае!), этого вполне достаточно, чтобы вовремя предупредить возможные неприятности.

Поэтому, если вы хотите родить малыша, я рекомендую в общении с репродуктологом умолчать о перенесенной дисплазии и проведенной конизации, если таковая имела место быть.

Чтобы сохранить целостность матки и повысить успешность применения вспомогательных репродуктивных технологий, я в очередной раз буду рекомендовать сделать свой выбор не в пользу конизации, а пролечить дисплазию методом ФДТ. Здоровая шейка значительно увеличивает шансы на успешную беременность и роды.

Чтобы получить консультацию, показана ли вам фотодинамическая терапия, и рассчитать цену процедуры, высылайте свою историю болезни и анализы на e-mail doctor@drafanasev.com. Или звоните по телефону 8-800-555-77-26.

Прием ведет Афанасьев Максим Станиславович, акушер-гинеколог, онкогинеколог, онколог, иммунолог, доктор медицинских наук, профессор и член ученого совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, эксперт по лечению дисплазии шейки матки.

Прием проводится в двух клиниках в Москве, а также в Санкт-Петербурге, Махачкале, Курске, Ставрополе, Барнауле, Самаре, Набережных Челнах, Салавате, Челябинске, Сургуте и других регионах России. Уточнить дату, место приема в вашем городе и записаться на консультацию вы можете у администратора по телефону 8-800-555-77-26.

После лечения я поддерживаю обратную связь со всеми пациентками и решаю все возникающие вопросы. Гепатит и положительный ВИЧ статус не является противопоказаниями для лечения методом ФДТ.

В практике современного акушерства беременность может наступить при следующих клинических ситуациях:
а) ШМ визуально интактна после проведенного радикального лечения ее патологии в небеременном состоянии; возникающие вновь и выявляемые при беременности точными методами (цитологией, кольпоскопией, гистологией) изменения эпителия органа-мишени обусловлены рецидивом предсуществовавшего фонового заболевания и/или предракового состояния и не связаны причинно с самой беременностью;

б) чаще беременность наступает на фоне не леченного вообще либо неправильно и не радикально леченного поражения органа.

Беременность и заболевания шейки матки оказывают взаимное отрицательное воздействие друг на друга. При этом беременность за счет гормональных влияний (эстрогены) и изменений иммунореактивности способствует неблагоприятному стимулирующему влиянию на течение уже существующих гиперпластических процессов в ШМ.

Вызываемое усугубление тяжести их клинического течения и выраженность патологического процесса относительно часто влечет в дальнейшем развитие предраковых состояний и РШМ.

Кроме того, за счет вторичного иммунодефицита и частой персистенции в гениталиях банальной флоры грибов, вирусов (ВПГ, ВПЧ), хламидий, микоплазм, условно-патогенных возбудителей возникают самостоятельные нозологические формы воспалительных заболеваний (цервициты). Длительная персистенция последних обусловливает возникновение и развитие дистрофических изменений в ШМ с повышением пролиферативного потенциала эпителия и развитием диспластических изменений. Разрешение перспективы беременности (спонтанный либо искусственный аборт, вакуум-аспирация, преждевременные, срочные роды) способствует в большей или меньшей степени обратному развитию (регрессу) фонового заболевания и/или предракового состояния ШМ.

В свою очередь, нелеченная (неадекватно леченная) патология ШМ (ДФЗ, предраковые состояния) ухудшает клиническое течение беременности. При этом возрастает частота различных осложнений беременности: угроза прерывания — 12,6%, нарушения плацентации — 2,5%, гестационный пиелонефрит — 2,4 %;родов: несвоевременное излитие околоплодных вод — 52 %, дистоция ШМ — 3,7 %, разрывы ее — 20%; послеродового периода: маловесность детей — 5,6%,. гнойно-септические заболевания — 16 %.

Известным обоснованием такого осложненного течения беременности при доброкачественных процессах ШМ является тот факт, что последние всегда сопровождаются нарушениями системы АО-защиты организма. А органная и/или системная патология, существующая при этом, всегда сопровождается повышением риска онкологических заболеваний в 2-2,5 раза [В. В. Старинский и др., 1995].

В комплексном обследовании всех беременных женщин, независимо от визуального состояния эпителия влагалищной части ШМ, цитологическому скринингу принадлежит главенствующая роль. Проведение его у беременных с целью ее сохранения (взятие на диспансерный учет при первом гинекологическом осмотре) либо желающих ее прервать (перед вакуум-аспирацией, искусственным абортом) является обязательным и строго регламентировано. Его рассматривают как реальную основу раннего выявления РШМ Е.Е.Вишневская, 2000].

При выявлении в цитологическом исследовании клеточной атипии (Pap-smear test Ш—IV—V класса или в окраске по Папенгейму) проводится модифицированное углубленное обследование (рис. 1).

В современных условиях, особенно за рубежом, учитывая распространение субклинической ВПЧ-инфекции и ее ассоциацию с дисплазией (CIN) и внутриэпителиальным раком (CIS) ШМ, при выявлении цитологом атипических клеток также целесообразно обследование цитомазков и/или шоптатов ШМ на ДНК ВПЧ методом ПЦР. Это имеет прикладное значение для выявления онкогенных (16, 18, 31, 33) типов ВПЧ, при которых беременность относительно противопоказана или нежелательна [С.Я.Максимов, 1999]. К сожалению, на сегодняшний день ПЦР по выявлению ВПЧ и его онкотипов выполняется отнюдь не широко — только в отдельных лечебных учреждениях.

После установления у беременной точного диагноза фонового и/или предракового заболевания ШМ и уточнения рока беременности возникает следующая сложная задача — решить вопрос допустимости сохранения беременности либо ее прерывания.

Наиболее легкой и приемлемой является клиническая ситуация, когда беременная согласна по основному (сопутствующему) заболеванию ШМ (доброкачественные и/или предраковые) на прерывание беременности на малом сроке до 12 нед.) методом вакуум-аспирации либо с помощью инструментального кюретажа (искусственный аборт).

Более сложной является проблема прерывания беременности больших сроков (12—21 нед.). Показания, метод прерывания при этом строго регламентируются особым приказом по прерыванию беременности по медицинским показаниям и устанавливаются ВКК лечебного учреждения, где оно будет проводиться. В состав комиссии обязательно должен ходить врач онколог-гинеколог, либо необходимо иметь документированное заключение из онкологического учреждения.

В дальнейшем, после прерывания беременности и восстановления менструальной функции (второй МЦ после вакуум-аспирации и третий — после искусственного аборта) больная обязана (под контролем медицинского работника) посетить кабинет профилактики и ранней диагностики опухолей органов PC женщин, пройти комплексное обследование в полном объеме согласно нозологической форме болезни ШМ при беременности.

Врач акушер-гинеколог должен сопоставить данные обследования при беременности и в небеременном состоянии, т.к. известно, что после прерывания беременности (аборт, роды) гиперпластические процессы в органе-мишени спонтанно (3—6 мес.) регрессируют. В дальнейшем больной выбирают программу радикального лечения заболевания с соблюдением основных положений онкологической доктрины. Наступление новой (очередной) плановой беременности у больной разрешается врачом только при условии полного завершения прегравидарной подготовки и клинического излечения (здоровая ШМ) по тестам контроля.

При сохранении (пролонгировании) беременности и заболеваниях ШМ (фоновых и/или предраковых) не менее трудным для врача является вопрос необходимости проведения лечения указанных заболеваний у беременной женщины, а при положительном решении — выбор адекватного метода терапии соответственно нозологической форме (ДФЗ, предрак, CIS, РШМ).

В случаях необходимости прерывания беременности по онкологическим показаниям (выявление инвазивного РШМ) онколог-гинеколог и акушер-гинеколог совместно определяют место проведения и метод прерывания беременности, срок его выполнения и состав бригады хирургов.

Пролонгирование беременности (особенно желанной) либо ее прерывание решают индивидуально с учетом клинической формы поражения органа-мишени, желания беременной и особенностей клинического течения заболеваний ШМ.

1. Доброкачественные заболевания ШМ. Во всех случаях показано сохранение беременности. При этом уже с начала гестации обязательным является клинический, кольпоскопический и цитологический мониторинг, проводимый не реже 1 раза в 3 мес. (ежеквартально) в пренатальном периоде.

По показаниям (сопутствующее воспаление) в течение беременности проводят курсы противовоспалительного лечения банальных и специфических (сексуально-трансмиссивных) инфекций, метаболическую терапию, направленную на улучшение прогноза беременности для матери и плода. У беременных ранее [JI. Н. Василевская, 1974] применялась ДЭК фонового заболевания ШМ. Ее осуществляли в срок 6—7 нед., после операции искусственного аборта, с последующей реабилитацией ферментами. В настоящее время данная операция не проводится акушерами-гинекологами из-за множества осложнений и, тем более, при желанной для женщины беременности. Риск прерывания беременности при этом намного превышает риск оставления доброкачественного заболевания ШМ без деструкции.

Специальное лечение фонового заболевания ШМ у беременных обычно не проводят до окончания послеродового периода (6—8 нед.). Вместе с тем обязательным при этом считают исключение общеизвестными методами диагностики РШМ [V.J. Andrys et al., 1974].

Оптимальные результаты лечения указанной патологии обычно получают после восстановления нормальных гормональных соотношений и МЦ в более отдаленном периоде после спонтанных родов. Точный срок проведения терапии сугубо индивидуален для каждой женщины. Вместе с тем сформулированные положения по ведению беременных с доброкачественной патологией ШМ имеют силу только при благоприятном клиническом течении указанной патологии органа и отсутствии осложнений (предрак, рак), требующих дополнительных корректив.

2. Дисплазии ШМ. При цитологическом и/или кольпоскопическом выявлении и обязательном последующем гистологическом подтверждении наличия дисплазии ШМ, верификации степени ее тяжести более целесообразны (с позиции онкологии) прерывание беременности, последующее обследование, лечение, реабилитация, контрольное наблюдение. Наступление новой (последующей) беременности возможно только при здоровой ШМ.

Отказ женщины от прерывания беременности из-за наличия дисплазии ШМ, несмотря на все разъяснения, — наиболее частый вариант в клинической практике. Он может быть мотивирован разными причинами: первой желанной беременностью, отсутствием детей (выкидыши, преждевременные роды, мертворождения, потеря детей после родов), первичным или вторичным бесплодием и т.д.

При плановом ведении такого контингента женщин первоначально учитывают степень тяжести цитологической дисплазии (III—V класс патологических цитомазков при окраске по Папаниколау в Pap-smear test либо подобные изменения при окраске по Папенгейму).

При низкой степени интраэпителиального поражения (LSIL) цитологически или дисплазии легкой степени тяжести (CIN I) гистологически желательно, а при высокой степени HSIL (дисплазия умеренная, тяжелая) обязательно проведение обследования на ИППП, санация половых путей (неспецифическая и специфическая при ИППП) нижеописанными методами фармакотерапии, допустимыми при беременности. Они должны быть направлены на регрессию имеющейся дисплазии в органе.

Если, несмотря на лечение, в контрольной цитологии и при кольпоскопии сохраняются признаки диспластического процесса в ШМ, беременную желательно направить в гинекологический стационар, где ей выполняют прицельную ножевую биопсию ШМ с последующим гистологическим исследованием (уточнение наличия дисплазии, степень ее тяжести). Гемостатическая, противовоспалительная и сохраняющая терапия прикрытия при этом всегда обязательны. Морфологу в направлении указывают, что данный материал (субстрат) взят у беременной женщины.

Беременность – это время волнительных перемен и подготовки к долгожданной встрече с малышом. Однако в этот период в организме будущей мамы происходят изменения, приводящие к развитию ряда болезней. Нередко поражается и шейка матки. О заболеваниях шейки матки во время беременности, их диагностике и лечении я расскажу в этой статье.

Эктропион и децидуоз во время беременности

У 65% беременных выявляются различные изменения шейки матки: эктопия, полипы, дисплазия и пр. У подавляющего большинства женщин перечисленные заболевания сочетается с воспалительными процессами половых органов (бактериальными или вирусными).

В основе возникновения заболеваний шейки матки лежат изменения гормонального фона. Так, повышение уровня эстрогенов приводит к увеличению числа кровеносных сосудов, утолщению и укорочению шейки матки с образованием выворота (эктропиона) слизистой цервикального канала. В дальнейшем эктропион может повреждаться. Присоединившийся воспалительный процесс усугубляет изменения.

Децидуоз шейки матки является вариантом нормы у беременных. С прогрессированием беременности увеличивается размер поражения, оно полностью исчезает только после родов.

Децидуоз иногда сложно отличить от кондилом и рака шейки матки (РШМ). Для установления диагноза требуется кольпоскопическое и цитологическое обследование. У каждой пятой на фоне децидуоза возникает дисплазия, а в некоторых случаях - РШМ

ВПЧ и беременность

У будущих мам в 10 раз чаще, чем у небеременных, выявляется вирус папилломы человека (ВПЧ): у 31% и 15%, соответственно. Известно более 100 видов ВПЧ, из них около 40 – поражают органы малого таза. Возбудитель передается половым (при вагинальном, оральном и анальном сексе) и бытовым (при тесном физическом контакте с инфицированном человеком) путями.

У 5-7% беременных с ВПЧ обнаруживаются кондиломы шейки матки, вульвы и влагалища. Максимальный их рост отмечается во II триместре, часто они сливаются в конгломерат, напоминающий разрастания цветной капусты.

Самым опасным проявлением ВПЧ считается рак шейки матки. Взаимосвязь между этими состояниями уже давно доказана. Она обусловлена способностью вируса проникать через повреждения в эпителии шейки матки вглубь – в нижележащий слой стволовых клеток, которые являются источником роста всего эпителия шейки матки.

ВПЧ вызывает предраковые и раковые изменения не только на шейке матки, но и во влагалище, на вульве, в области ануса. К счастью, к развитию рака причастны не все типы ВПЧ. Особо опасными считаются 16 и 18 типы: именно они вызывают 70% рака шейки матки, 80% - анального рака и 40% - рака вульвы и влагалища.

Повышенная чувствительность эпителия шейки матки к ВПЧ во время беременности связана с возрастающим влиянием эстрогенов и прогестерона, которые поддерживают размножение ВПЧ 16 типа в эпителии.

На фоне ВПЧ-инфекции во время беременности наблюдается быстро нарастающая метаплазия (замещение одного эпителия на другой), которая представляет риск развития опухолевого процесса.

Дисплазия шейки матки

ВПЧ высокого онкогенного риска (16 и 18) причастны к развитию дисплазии (цервикальной интраэпителиальной неоплазии, CIN) – предракового заболевания шейки матки.

При этом в клетках эпителия шейки матки появляются атипические изменения (увеличение ядра и пр.). Диагноз можно установить только по данным цитологического или гистологического исследований. В зависимости от выраженности атипических изменений в клетках выделяют 3 степени дисплазии: легкую, умеренную и тяжелую (CIN I, ІІ, ІІI).

Изменения на ранних стадиях дисплазии (CIN I-ІІ) носят обратимый характер. Тяжелая дисплазия (CIN III) приравнивается к неинвазивному раку шейки матки. Также развитию дисплазии способствуют некоторые предрасполагающие факторы:

-иммунодефицит, хронические заболевания, стрессы;
-раннее начало половой жизни;
-большое число половых партнеров;
-незащищенный секс;
-травмы шейки матки во время предыдущих родов.

Характерным признаком дисплазии являются кровянистые выделения из половых путей, в том числе, после сексуальных контактов.Такую жалобу беременные ошибочно связывают с угрозой выкидыша, игнорируя необходимость обследования шейки матки.

Цитологическое обследование во время беременности

При появлении характерных для дисплазии жалоб необходимо проведение цитологического исследования (пап-теста) соскобов из цервикального канала и с шейки матки. С помощью пап-теста можно выявить предраковые или раковые клетки. Для беременных метод абсолютно безопасен, может быть повторен не раз.

Поэтому беременным нужно помнить: если у вас по данным пап-теста обнаружили признаки CIN, не стоит отчаиваться: не исключено, что эти изменения обусловлены имеющимся воспалительным процессом. Необходимо пройти противовоспалительное лечение, санацию влагалища и повторить мазок. Если при повторном цитологическом исследовании признаки CIN сохраняются, проводится кольпоскопия.

Кольпоскопия при беременности

Кольпоскопия (КС) - это процедура прицельного изучения шейки матки под специальным микроскопом (кольпоскопом) с увеличением изображения в несколько раз (от 2,5 до 15). Для детальной оценки состояния сосудов и эпителия шейки матки проводятся различные пробы: с уксусной кислотой и йодом (расширенная кольпоскопия).

Мне бы хотелось отметить некоторые особенности интерпретации результатов кольпоскопии при беременности. Так, при воздействии уксусной кислотой за счет активации процессов метаплазии и усиления кровоснабжения шейки матки у будущей мамы может быть ошибочно выявлена дисплазия, которой на самом деле нет.

Сосудистый рисунок при беременности трудно оценить даже при расширенной кольпоскопии. Децидуальные изменения могут имитировать злокачественные новообразования.

Биопсия шейки матки во время беременности

Биопсия – это взятие кусочка шейки матки для гистологического исследования. Выполняется щипцами, скальпелем, радио- или электропетлей под контролем КС в том месте, где обнаружены патологические (атипические) изменения. Показанием к проведению биопсии во время беременности является подозрение на рак шейки матки по данным пап–теста и КС-признакам.

Следует заметить: у будущей мамы биопсия не всегда отражает истинную степень распространения опухолевого процесса. Метод имеет ограничения из-за присутствия различных поражений на разных участках шейки матки. Информативность гистологического исследования у беременных составляет 84-96%

Не стоит забывать и о возможных осложнениях проведения процедуры: риск возникновения кровотечения составляет 1-3%. Преждевременные роды после биопсии крайне редки.

Биопсия шейки матки может быть осуществлена путем петлевой электроэксцизии (ПЭЭ). Это удаление тонкой электрической петлей измененных участков шейки матки в виде конуса, вершина которого обращена вглубь цервикального канала. Без ПЭЭ в определенных клинических случаях невозможно исключить опухолевый процесс. Процедура выполняется не только с диагностической, но и лечебной целью, так как при этом удаляется большой объем ткани. В то же время проведение эксцизии чревато возникновением опасных акушерских осложнении. Вот наиболее частые из них:

-кровотечение (у 5% пациенток - в I- II триместрах; у 10% - в III);
-спонтанный аборт (у 25%);
-преждевременные роды (у 12%).

Риск возникновения осложнений снижается, если манипуляция проводится до 16 недели. Решение о необходимости биопсии / электроэксцизии принимает онколог.

Алгоритм ведения беременных при заболеваниях шейки матки

Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки во время беременности не проводится, так как любые воздействия в этот период могут привести к выкидышу. Поэтому при выявлении по данным цитологии и кольпоскопии CIN I-II пациентку можно не наблюдать. Контрольные пап-тест и КС осуществляются через 3-4 месяца после родов.

В то же время, не стоит забывать, что у 1 на 100 беременных встречается предрак шейки матки, а у 1 на 2-3 тысячи - рак шейки матки, что кардинально меняет тактику ведения пациентки.

При обнаружении CIN тяжелой степени (III) показана консультация онколога. Пап-тест и КС выполняются в этом случае 1 раз в 3 месяца, а затем через 3 - 4 месяца после родов. При CIN III донашивание беременности возможно, что не ухудшает прогноза заболевания. Лечение откладывается на послеродовый период.

Тактика ведения беременных с ранними формами рака шейки матки подлежит коллегиальному обсуждению с онкологом. Решение о дальнейшем сохранении беременности принимает пациентка в условиях информированного согласия.

Предгравидарная подготовка пациенток с ВПЧ-инфекцией

Учитывая столь негативное влияние ВПЧ на изменения шейки матки и течение беременности, мне хотелось бы еще раз напомнить о необходимости перед зачатием обследования на половые инфекции, в том числе на ВПЧ.

При обнаружении эктопии (эрозии) шейки матки необходимо обследование и устранение (коагуляция) патологического очага с использованием криодеструкции, лазерного или радиолечения до наступления беременности.

Пациенткам с выявленными ВПЧ 16 и 18 типов, а также после выполненной эксцизии по поводу CIN и начальной стадии рака шейки матки проводится специальная предгравидарноая подготовка.

С этой целью применяется противовирусный препарат аллоферон (аллокин-альфа). Его действие направлено на усиление распознавания и уничтожение вирусов нейтрофилами. Препарат весьма эффективен, позволяет снизить вирусную нагрузку, зачать и выносить здорового малыша!