Предоперационная подготовка больных в онкологии

Общая подготовка больных к операции на поджелудочной железе не отличается от подготовки ко всякой тяжелой операции и проводится соответственно установленным общехирургическим правилам. В настоящей главе мы остановимся только на отличительных моментах подготовки больных к операции, исходя из специфики самого заболевания.

Большинство больных с первичным раком поджелудочной железы поступает для хирургического вмешательства в тяжелом состоянии после длительного безуспешного терапевтического лечения. К моменту, когда разрешается вопрос о необходимости оперативного лечения, в организме больного успевают развиться значительные патофизиологические и биохимические сдвиги, обусловленные выключением секреторной и нарушением инкреторной функций поджелудочной железы и наличием механической желтухи. В итоге у больных с первичным раком поджелудочной железы в той или иной степени развиваются: истощение, обезвоживание, гиповитаминоз, гипопротеинемия, понижение уровня протромбина крови, явления печеночно-почечной недостаточности и различные нарушения со стороны нервно-психического статуса.

Предоперационная подготовка всецело должна быть направлена на устранение указанных выше изменений в организме больного и в то же время не быть длительной. Обычно предоперационная подготовка нами проводится наряду с обследованием больного, на что уходит не более 10—12 дней. С первых дней внимание врача должно быть направлено на создание больному спокойной обстановки, вселяющей уверенность в выздоровление. Последнее лучше всего достигается не многословными беседами и обещаниями врача, а наглядной демонстрацией соседнего больного, недавно перенесшего аналогичную или подобную операцию.

В ряде случаев нормальный сон больного нарушается упорным, порой изнурительным кожным зудом, для борьбы с которым нами был испробован ряд рекомендаций, как например, внутривенное введение новокаина, прием димедрола, общая теплая ванная, различные местнодействующие отвлекающие средства и другое, но все они оказались недостаточно эффективными.. По совету американских авторов (Ллоид-Тома, Шерлок, 1952), для борьбы с кожным зудом мы стали назначать небольшие дозы метилтестостерона, что обычно сопровождалось неизменным успехом.

Для борьбы с истощением, обезвоживанием и гипопротеинемией необходимо, контролируя содержание белков в плазме крови, вводить больному парэнтерально различные белковые препараты. Как показал наш опыт, лучше всего больные переносят внутривенное введение сухой плазмы или же аминопептида до 500 мл в сутки. Вливание видовонеспецифической сыворотки капельным методом также довольно хорошо переносится больными.

От переливания цельной крови в предоперационном периоде при наличии желтухи мы обычно воздерживались. Однако в случаях кровотечения из распадающейся опухоли фатерова соска переливание крови с целью гемостаза и заместительной терапии вполне показано. Очень хорошее действие на больных оказывает внутривенное вливание 40% глюкозы (до 100 мл), обязательно в сочетании с аскорбиновой кислотой (5% —2,0), с предварительной подкожной инъекцией инсулина в количестве 10—15 единиц (из расчета 1 единица инсулина на 3—5 г глюкозы). Как показали наши наблюдения, в нередких случаях сочетания опухоли с сахарным диабетом дозировка инсулина должна быть увеличена до 40—50 единиц в сутки.

Мы не разделяем опасений А. А. Шалимова (1957), что введение инсулина, вызывая стимуляцию секреторной деятельности поджелудочной железы при закрытых протоках, поведет к набуханию железы и усилению болей. Сколько-нибудь заметного усиления болей после введения инсулина мы у своих больных не наблюдали.

Сильно обезвоженным и истощенным больным, наряду с внутривенным вливанием белковых препаратов и глюкозы, следует ежедневно вводить подкожно физиологический раствор поваренной соли до полного восстановления водного баланса, определяемого по количеству выделяемой мочи. Если суточный диурез составляет 1,5 л мочи, то это обычно указывает на достаточное насыщение организма водой.

Из-за блокады внешнесекреторной функции поджелудочной железы и непоступления желчи в кишечник, особого внимания заслуживает диета больных. Пища таких больных не должна содержать большого количества жира и белков. Диета наших больных основывалась на рекомендациях Н. И. Лепорского, суточный каллораж составлял 3 000—3 500 кал. и включал, примерно 20% белков, 74% углеводов и 6% жиров. Из белковой пищи можно давать обезжиренный творог, кефир, простоквашу, нежирный сыр, омлет, овсянку и другое; из углеводов — прежде всего сахар, фрукты и ягоды сладких сортов, компоты, кисели и другое.

Лечебная роль углеводов двоякая — повышение фиксации гликогена в печени и сбережение белковых запасов. Из жиров лучше всего употреблять небольшое количество сливочного масла. Во избежание развития жирового перерождения печени, которое, по литературным данным, встречается при раке головки поджелудочной железы в 20—25% случаев, необходимо, после каждого приема пищи давать больному высушенный препарат поджелудочной железы панкреатин (по 0,5—1 г 3—4 раза в день), а также недавно выпущенный в таблетках гормон поджелудочной железы липокаин (по 0,1—0,2 после еды). Для максимального лечебного эффекта целесообразно одновременно с липокаином назначать липотропные вещества: холин (20% раствор по 1 чайной ложке 3—5 раз в день) или же яичные желтки, содержащие лицитий.

В предоперационную подготовку обязательно должны быть включены мероприятия по повышению уровня протромбина крови, который у желтушных больных, как показали наши наблюдения, нередко оказывается пониженным. Лучшими из этих мероприятий являются ежедневные инъекции водорастворимого препарата витамина К — 0,3% викасола по 5 мл внутримышечно. При поднятии уровня протромбина до 70—80%, как показывает наш опыт, можно почти не опасаться послеоперационного холемического кровотечения. Если почему-либо, несмотря на применение витамина К и переливания цельной крови, не удалось поднять уровень протромбина выше 50 %, то риск послеоперационного холемического кровотечения значительно возрастет.

Для поднятия функциональной деятельности печени А. Я. Пытель (1946) рекомендует применение веществ, содержащих глицин (гепатин, гепалон, камполон, антианемин и другие). С целью повышения общего тонуса больного мы рекомендуем с первых дней проводить занятия по лечебной гимнастике с упором на дыхательные упражнения, а из медикаментозных средств — ежедневные инъекции 0,1% раствора азотнокислого стрихнина по 2 мл в сутки и витамина B1.

Для профилактики послеоперационного перитонита, подавления кишечной флоры мы в последние годы назначали больным за 2—3 дня до операции прием внутрь антибиотиков из группы мицинов (биомицин, террамицин, синтомицин или же колимицин). Однако мы должны подчернуть, что назначение любых антибиотиков без определенных показаний, в особенности повторно, и, главное, на длительный срок, должно быть осуждено, ибо литературные данные последнего времени свидетельствуют о возможности развития тяжелых осложнений у лиц с пониженной функциональной деятельностью печени. Это замечание полностью должно учитываться при проведении послеоперационного периода.

Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Научно-исследовательский институт проктологии МЗ РСФСР и кафедра проктологии (зав. — проф. В. Д. Федоров) Центрального института усовершенствования врачей

Во многих странах, в том числе и в СССР, наблюдается неуклон­ный рост частоты рака толстой кишки [3, 5, 7, II]. В ряде таких зару­бежных стран, как США, Англия, Канада и Швеция, рак толстой кишки сейчас занимает ведущее место среди онкологической заболеваемости населения. В СССР рак этой локализации находится на втором месте среди злокачествен­ных новообразований желудочно-кишечного тракта, уступая лишь раку желудка. Осо­бенно заметно увеличение заболеваемости раком ободочной кишки. Поэтому проблема усовершенствования лечения этого заболевания приобретает важное значение. До настоящего времени хирургические вмешательства по поводу рака ободочной кишки сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений (от 30 до 80°/о) и высокой послеоперационной летальностью—от 4 до 15% и более [1, 2, 4, 8]. Это объ­ясняется прежде всего анатомическими и функциональными особенностями толстой кишки, а также спецификой злокачественных новообразований данной локализации, в подавляющем большинстве случаев сопровождающихся различными, подчас грозными осложнениями — кровотечением, перфорацией, непроходимостью, абсцедированием и т. д. Кроме того, операции на органе, густо населенном разнообразной микрофло­рой, всегда таят в себе опасность инфицирования операционного поля. Нельзя не учи­тывать и тот факт, что наибольшее число операций при раке производится у людей пожилого и старческого возраста, часто имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. В Научно-исследовательском институте проктологии с 1960 по 1977 г. произведено свыше 2500 операций на толстой кишке, из них более 800—по поводу рака ободочной кишки. На протяжении всего этого времени методика подготовки больных к подобным операциям постоянно совершенствуется, что позволило снизить послеоперационные осложнения до 19—20% и летальность при радикальных операциях до 5—6%.

В системе мер по предупреждению послеоперационных осложнений важное место занимает правильная предоперационная подготовка больных.

Предоперационная подготовка должна основываться на: 1) оценке общего состояния больных с учетом нарушений, обусловленных сопутствующими забо­леваниями; 2) оценке особенностей злокачественного процесса ободочной кишки, его осложнений и распространенности; 3) непосредственной местной подготовке толстой кишки; 4) психологической подготовке больных, особенно в случае предполагаемого наложения колостомы.

Для получения необходимой информации о состоянии больных в план обследова­ния включаются определение общеклинических показателей (анализ крови и мочи, об­щий белок и его фракции, билирубин и печеночные пробы, трансаминазы, проба Зимницкого и т. п.), коагулография, рентгеноскопия грудной клетки, электрокардиография, ирригоскопия,

колоноскопия и гастроскопия, сканирование печени, лапароскопия по по­казаниям (при подозрении на метастазы в печень), пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.

Предоперационная подготовка подразумевает меры по устране­нию или коррекции нарушений, вызванных сопутствующими заболева­ниями не только при плановых, но и при экстренных операциях. Важ­ность этих мер объясняется тем, что более половины оперируемых— больные старше 50 лет. Примерно треть из них страдает выраженным общим атеросклерозом, хронической коронарной недостаточностью, ги­пертонической болезнью и другими заболеваниями. У 10—15% боль­ных отмечается различная степень дыхательной недостаточности вслед­ствие пневмосклероза, тяжелой эмфиземы легких, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, хронической неспецифической пневмо­нии и т. п.

Осторожного подхода требуют больные, страдающие тиреотоксикозом, сахарным диабетом и другими эндокринными нарушениями, ко­торые, несомненно, оказывают отрицательное влияние на ход опера­тивного вмешательства, ведение обезболивания и состояние больного в послеоперационном периоде.

Заслуживает внимания варикозное расширение вен нижних конечностей в связи со склонностью этих больных к тромбообразованию и угрозой тромбоэмболии в послеоперационном периоде. Применение эластичного чулка или бинтование нижних конечностей должно быть включено в подготовку к операции у подобных больных.

Состояние мочеполовых органов имеет важное значение для ис­хода оперативного вмешательства. Нередко такие заболевания, как цистит, простатит, уретрит и орхит, могут затруднить и осложнить по­слеоперационный период, как и воспалительные изменения со стороны гениталий у женщин. Окончательным критерием о допустимости операции по общему соматическому статусу больного в сомнительных ситуациях является полная или хотя бы частичная обратимость основных симптомов со­путствующих заболеваний под влиянием лечения. Трудно предусмотреть все варианты такой терапии. Поэтому, учи­тывая сложность подготовки больных, наиболее целесообразно участие в этом процессе постоянных консультантов—терапевта, уролога, гине­колога, эндокринолога и других. Наряду с коррекцией сопутствующих заболеваний при раке обо­дочной кишки всегда возникает проблема борьбы с осложнениями ос­новного заболевания. Растущая в организме больного опухоль может вызвать тяжелую анемию, гипопротеинемию, нарушение электролит­ного баланса и свертывающей системы крови. Более чем у половины больных в той или иной степени имеются явления кишечной непроходимости. Практически у каждого больного раком ободочной кишки отмечается перифокальное воспаление, которое может варьировать от незначительного отека и гиперемии стенки кишки в зоне опухоли до обширных абсцессов, распространяющихся на окружающие органы и ткани. В зависимости от степени выраженности этих нарушений должна проводиться их коррекция. Так, при гипопротеинемии до 6—7 г% можно ограничиваться двух-трехкратным переливанием внутривенно 200 мл плазмы или 400 мл аминокровина. При уровне общего белка ниже 6 г% количество вливаемой жидкости увеличивается, до­бавляется переливание крови и белковых препаратов. Внутривенное вливание плазмы и других белковых препаратов лучше сочетать с вливанием растворов 10% глюкозы до 1000 мл, раствора Рингера, хлористого калия и кальция. Раствор хлористого калия больные должны получать уже с первых дней после поступления вне зависимости от данных лабораторных анализов, так как подготовка к различным исследованиям с по­мощью слабительных и клизм всегда ведет к гипокалиемии перед самой операцией, даже если исходные показатели были нормальными.

При уровне гемоглобина ниже 70 ед. обязательно перед операцией переливание крови, интенсивность и объем которого определяются степенью выраженности анемии, наличием или отсутствием явного кишечного кровотечения. Если течение злокачественного процесса сопровождается явлениями воспаления с температурной реакцией, палочкоядерным сдвигом и лейкоцитозом в крови перед опе­рацией, то не позднее чем за 5—7 дней назначаются антибиотики, в частности пени­циллин 2—3 млн. ЕД или канамицин и моҽомицин по 1 г в сутки. Перед операцией лучше использовать пенициллин, а более мощные антибиотики оставить для послеопе­рационного периода. Очень важным обстоятельством, имеющим подчас решающее значение для вы­бора метода операции, является степень подготовки толстой кишки. Подготовка этой кишки к операции включает в себя режим питания, механическую очистку и примене­ние бактериостатических препаратов. Больным назначают высококалорийную, легкоусвояемую, малошлаковую диету. Исключаются фрукты, овощи, особеннҾ такие, как огурцы, капуста, помидоры, свекла, фруктовые соки. Рекомендуются концентрированные нежирные бульоны,

молочные про­дукты, рыба, яйца, соки — клюквенный, черносмородиновый, брусничный. В рационе допустимы картофель, белый хлеб, сухари, сливочное и растительное масло, кисели и жидкие каши (из толокна, геркулеса, манной крупы).

Целесообразность медикаментозной и антибактериальной подготовки кишечника многими авторами подвергается сомнению. Некоторые из них [10 и др.] утверждают, что профилактическое применение антибиотиков не оказывает существенного влияния на частоту возникновения воспалительных осложнений после операции, отмечая лучшие результаты от механической очистки желудочно-кишечного тракта. В Научно-исследовательском институте проктологии в период 1960—1972 гг. пе­ред операцией в качестве подготовки кишки назначались большие дозы антибиотиков широкого спектра. В последующие годы антибиотики были исключены из схемы подго­товки и основное внимание было направлено на механическую очистку кишечника от каловых масс. Это привело к снижению числа послеоперационных осложнений, осо­бенно таких, как несостоятельность швов анастомоза и парез кишечника.

При использовании антибиотиков возможно развитие вирулентных резистентных штаммов бактерий типа золотистого стафилококка с возникновением псевдомембранозного энтероколита, сильно отягчающего послеоперационный период [6, 9]. Кроме того, стерилизация кишечника может создать благоприятные условия для имплантации от­торгшихся раковых клеток и способствовать тем самым развитию рецидивов по линии анастомоза. В связи с этим многие хирурги, в том числе и в клинике Института прок­тологии, предпочитают вводить антибиотики лишь в послеоперационном периоде. Применение антибиотиков до операции целесообразно лишь в тех условиях, когда есть основания предполагать наличие выраженного перифокального воспаления на почве распада, изъязвления или инфильтрации опухоли. Непосредственная подготовка больных, направленная главным образом на очистку кишечника, начинается за 5 дней до операции. Назначается легкоусвояемая, бесшлако­вая, но достаточно калорийная диета, состоящая из жидких и кашицеобразных блюд. За день до операции пищевой рацион ограничивается еще больше: завтрак — сладкий чай, яйцо всмятку или омлет: обед—300 мл нежирного мясного бульона и 150—200 г мясного гаше; ужин в 18 ч — сладкий чай, яйцо всмятку без хлеба. Больные, которые в связи с явлениями кишечной непроходимости получали 15% раствор магнезии, продолжают прием ее до дня операции. Другим назначают 33% раствор магнезии по 30 мл за 5 дней до операции ежедневно утром натощак, последний прием слабительного — утром накануне операции. В течение 2 дней перед операцией проводятся механическая очистка толстой кишки с помощью очистительных клизм утром и вечером, последняя клизма ставится утром за 2—3 ч до операции. Для удаления остатков жидкого содержимого из дис-тальных отделов толстой кишки, после того как больной опорожнит кишечник, в пря­мую кишку вводится резиновая трубка на 20—30 мин.

За 3 дня до операции больным назначают бактериостатические препараты для профилактической санации мочевыводящих путей — фурадонин или фуразолидон по 0,05 4 раза в день. Женщинам, кроме механической очистки толстой кишки, ежедневно в течение 5 дней проводят санацию влагалища путем промывания раствором марган­цовокислого калия 1 : 3000 или 2% раствором борной кислоты. Накануне вечером больной принимает гигиеническую ванну, готовится операцион­ное поле (утром в день операции живот обрабатывается 5% раствором йода или спиртом), в мочевой пузырь вводится катетер, больным старше 50 лет нижние конеч­ности бинтуются эластичными бинтами. С первого дня после поступления проводится психологическая подготовка боль­ных к операции, особенно в тех случаях, когда предполагается наложение колостомы. Известие о необходимости большой и сложной операции, да еще если предполагается наложение колостомы, всегда вызывает в той или иной степени стрессовую реакцию. Это может привести к гипертоническому кризу, развитию сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии и т. д. Поэтому информировать больных о предстоящей операции необходимо не менее чем за 5—6 дней, чтобы оставалось время для прове­дения соответствующих мероприятий. Таким образом, подготовка больных раком ободочной кишки к опе­рации—сложный и многогранный процесс, начинающийся, по сути дела, со дня поступления больного в стационар. Только тщательное выполнение всех его компонентов будет способствовать благоприятному проведению как самой операции, так и послеоперационного периода.

Подготовка к плановой операции – задача врачей и самого пациента. Это дооперационное обследование, мероприятия за сутки до хирургического вмешательства, психологическая подготовка. Подготовительный период обычно длится 1-2 недели. Если возникают затруднения, он может быть продлен. Цели и задачи на этом этапе – следующие:

• Выявить противопоказания, то есть сопутствующие заболевания.
• Уточнить подробности диагноза, чтобы спланировать проведение манипуляций.
• Рассказать подробно больному о вариантах оперирования, совместно выбрать подходящий.
• Определить тип анестезии, выяснить, есть ли непереносимость медикаментов.
• Подготовить организм к хирургическому вмешательству.

Главная задача врача – полноценно обследовать пациента. А он в свою очередь должен аккуратно соблюдать назначения, режим и рекомендации.

Чтобы не столкнуться с осложнениями, нужно честно рассказать врачу, если вы нарушили режим, забыли принять лекарство или пили алкоголь за день до операции.

Алгоритм подготовки к операции

Во время подготовки пациент должен сдать анализы, пройти необходимые исследования. Нужно предоставить врачам данные других обследований, если они проводились. Например, результаты УЗИ, МРТ и др. Перечень стандартных анализов и обследований, которые проводятся перед любым вмешательством:

• Клинический анализ крови – показывает скрытые воспаления, уровень гемоглобина, тромбоцитов и др.
• Общий анализ мочи – показывает состояние мочевыводящей системы и почек.
• Биохимический анализ крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина и др.) – нужен, чтобы оценить функции некоторых органов.
• Коагулограмма (протромбиновое время) – свертываемость крови.
• HВs и HCV – анализы на гепатиты В и С.
• RW – анализ на сифилис.
• Анализ на ВИЧ.
• Определение группы крови и резус-фактора (нужно даже в том случае, если соответствующая пометка есть в паспорте).
• Флюорография – можно заменить обзорной рентгенографией грудной клетки, данными ПЭТ-КТ всего тела.
• ЭКГ – показатель работы сердца.

С результатами анализов и обследований пациент идет на консультацию к терапевту. Этот специалист делает заключение о возможности проведения операции. Далее нужно посетить анестезиолога.

Важно! На момент хирургического вмешательства пациент должен быть здоров. Если же была ОРВИ, то с момента выздоровления необходимо выждать 2 недели. За это время восстанавливаются иммунные силы организма.

При наличии хронических заболеваний больной должен проконсультироваться с профильными специалистами. Они тоже дают разрешение на хирургические манипуляции, исходя из состояния организма.

Правильное питание

За сутки до операции

Пациент должен провести гигиенические мероприятия – принять душ (лучше использовать антибактериальное мыло), постричь ногти, снять лак, удалить волосы с операционного поля, тщательно вымыть пупок, постричь волосы в интимной зоне до длины 4-5 мм. Утром перед операцией – душ, опорожнение кишечника и мочевого пузыря. При необходимости – клизма. Непосредственно перед вмешательством надо снять пирсинг, зубные протезы, контактные линзы, любые украшения.

Как готовят больных к экстренным хирургическим вмешательствам?

В этом случае алгоритм упрощается. Самые важные исследования проводятся по Cito, в срочном порядке. Некоторыми этапами пренебрегают, чтобы скорее начать операцию и спасти жизнь. Пациент должен рассказать врачам, когда и что он ел, пил алкоголь, на что есть аллергия, какие имеются хронические заболевания. Если больной не может говорить, все выясняют у родственников.

Психологическая подготовка

Плохой эмоциональный настрой может сказаться на общем состоянии. При волнении, например, поднимается артериальное давление, учащается пульс, могут обостряться хронические болезни. Чтобы больной справился с переживаниями, врач должен дать ему максимум информации, потому что пугает именно неизвестность. В некоторых случаях помощь оказывает психолог.

Чем может быть опасно хирургическое вмешательство при онкологии?

Онкологические операции часто предполагают долгий общий наркоз, иссечение большого количества тканей, широкий наружный доступ или удаление органа. Поэтому высоки риски осложнений во время вмешательства и в послеоперационном периоде. Основные – это:

Всегда ли можно определить заранее объем операции?

Во время вмешательства часто в экстренном порядке исследуют удаленные ткани. На основе результатов анализа принимается решение об объеме операции. При раке молочной железы могут быть показания к удалению регионарных лимфоузлов, например. Поэтому далеко не всегда можно предсказать объем работы хирурга.

Профилактика рецидивов после операции

После хирургического удаления опухоли часто нет уверенности, что в организме не осталось злокачественных клеток. Их может не показывать ни одно исследование, но постепенно они разрастутся – будет рецидив. Чтобы этого не произошло, врачи назначают химиотерапию и/или облучение. Эти меры нужны, чтобы уничтожить оставшиеся злокачественные клетки.

Запомните

1. До операции у больных наблю­дается тревожно-депрессивный синдром. Психологическая подго­товка заключается в. его ликвида­ции или ослаблении.

2. После операции необходимо до­стичь равномерного прилегания ко­жи к грудной стенке и восстано­вить движения в плечевом суставе.

3. Отек конечности после ради­кальной мастэктомии может быть обусловлен техническими особен­ностями операции, воспалительным процессом, сдавлением сосудов рубцами и метастазами.

4. Отдаленные результаты нахо­дятся в прямой зависимости от стадии. При I стадии излечиваются 90 % больных.

5. Диспансерное наблюдение после излечения заключается в клиниче­ском и рентгенологическом обсле­довании зон возможного метастазирования.

Разберитесь

В чем заключается психологическая подготовка больной раком молоч­ной железы к операции?

Больная — работник физическо­го труда, связанного с движениями в плечевых суставах. На 5-й день после мастэктомии руку поднимает только на 90°. Что делать?

У больной через год после лече­ния появился отек плеча и предпле­чья на стороне операции. Отек постепенно увеличивается. Какова возможная причина отека? Ваша тактика?

Какой фактор в большей мере ухудшает прогноз: большой размер опухоли или наличие метастазов в лимфатические узлы?

У женщины, излеченной от рака молочной железы, через 2 года поя­вилась боль в правом бедре, усили­вающаяся при ходьбе. Какие реко­мендации Вы дадите больной?

Подготовка больной к радикальной мастэктомии имеет осо­бенности, с которыми должны быть знакомы студенты.

Психологическая подготовка. У большинства больных наблю­дается тревожно-депрессивный синдром, вызванный страхом пе­ред предстоящей операцией и тревогой за окончательный исход за­болевания. Задача врача заключается в создании благоприят­ного психологического фона. Больную необходимо убедить в безопасности хирургического вмешательства, в благополучном для жизни и здоровья прогнозе после излечения опухоли.

Больные молодого возраста болезненно воспринимают не­обходимость удаления молочной железы, рассматривая мастэктомию как калечащую операцию, которая осложнит их личную жизнь. В таких случаях следует заранее информировать боль­ных о том, что горизонтальный кожный разрез позволяет пол­ностью скрыть от посторонних косметический дефект, а в будущем не исключена возможность реконструктивной операции. Следует указать, что она допустима лишь по прошествии jдостаточного срока после излечения.

Физическая подготовка. Подготовка предусматривает коррекцию нарушений со стороны других органов и систем в зависимости от сопутствующей патологии, а также проведение лечебной физкультуры. Больную следует научить приемам глубокого дыхания, откашливания мокроты, дыхательным упражнениям с включением диафрагмального дыхания. Занятия дыхательной гимнастикой должны проводиться без излишних физи­ческих нагрузок.

Послеоперационное ведение больных. В первые 2—3 дня основной задачей является профилактика послеоперационной пневмонии, контроль за тщательностью гемостаза и обеспечение оттока лимфы и крови из послеоперационной раны через дренажи.

Руку больной укладывают на небольшую подушку так, чтобы локоть оказался на уровне передней грудной стенки. К дренажам подключают систему активной аспирации. В течение первых су­ток при неосложненном течении выделяется 150—200 мл серозно-геморрагического отделяемого. Количество отделяемого с каж­дым днем уменьшается и к 4—5-му дню либо прекращается, либо остается в пределах 20—30 мл. К этому времени дренаж может быть удален.

Сразу после операции на область раны кладут груз в виде мешочка с песком или холодной грелки, которым равномерно прижимают кожные лоскуты. Отдельный небольшой мешочек с песком целесообразно положить у мечевидного отростка на ме­диальный угол раны, где часто скапливается некоторое количест­во лимфы, препятствующей плотному прилеганию кожных лоску­тов. При гладком течении груз удаляют на 3—4-й день.

Лечебную физкультуру можно начинать со следующего после операции дня. Она должна включать дыхательные упражне­ния и разработку суставов конечности на оперированной сто­роне.

Вначале больным разрешают движения в локтевом суставе и суставах кисти и пальцев. Затем допускают осторожные движе­ния в плечевом суставе. Занятия удобно проводить около стены или специальной стенки, с каждым днем поднимая руку в плечевом суставе на большую высоту, как бы передвигаясь пальцами по стене вверх. При этом нужно следить, чтобы подня­тие руки осуществлялось за счет движений в плечевом суставе. Столь же настойчиво следует поднимать руку вверх, забрасывая ее за голову, пытаться расчесывать ею волосы и т. д.

Послеоперационные осложнения. Удаление большого объема мышечной и жировой ткани и пересечение многочисленных лимфатических сосудов создает основу для двух типичных и относительно частых осложнений:обильной лимфореи, зависящей от недостаточного дренирования раны, и отеку конечности. Скопившаяся под кожей лимфа препятствует прилеганию кожных лоскутов к грудной стенке, замедляет за­живление раны и ведет к образованию ограниченных сером, которые могут нагнаиваться, приводя к некрозу кожи и образованию грубых рубцов.

Необходимо тщательное наблюдение за оттоком жидкости из-под кожных лоскутов. Скапливающаяся жидкость должна быть своевременно аспирирована через дренажную систему, а при осумковавшихся серомах эвакуировала с помощью пункции. При этом следует соблюдать правила асептики, так как внесенная в рану инфекция может задержать приживление лоскутов на длительное время. У некоторых больных удается ликвидировать серому введением в образовавшуюся полость раствора тетрацик­лина. Важным моментом является исследование жидкости на сте­рильность и соответствующее антибактериальное лечение при об­наружении микрофлоры с учетом чувствительности ее к антибио­тикам.

Отек конечности. Ранний постмастэтомический отек конечности патогенетически обусловлен удалением жировой клет­чатки и пересечением большого количества лимфатических сосу­дов. Стойкий отек чаще возникает у больных, у которых излишне тщательно скелетированы подключичные сосуды, а также, если послеоперационный рубец располагается в области подмышечной ямки или плечевого сустава.

В более позднем периоде отек возникает при сдавлении магистральных сосудов возникшими метастатическими узлами или рубцами после лучевой терапии. В некоторых случаях причиной его является инфицирование при случайных повреждениях мягких тканей оперированной конечности.

Лечение постмастэктомического отека представляет сложную задачу, которой занимаются специалисты, но некоторые простые мероприятия могут быть выполнены больными под руководством врачей широкого профиля, фельдшеров. К ним относятся регулярные физи­ческие упражнения, способствующие оттоку крови из конечности, периодическое возвышенное положение конечности, легкий массаж от периферии в проксимальном направлении с последующим эластическим бинтованием руки начиная с дистальных отделов.

Из медикаментозных средств рекомендуют втирание гепариновой мази и венорутонового геля, улучшающих капиллярное кровообращение мочегонные, ограничение жидкостей и солей, курантил, фитин и др.

Отдаленные результаты лечения находятся в прямой зависи­мости от стадии заболевания. При Iстадии в течение пяти лет остаются в живых 90—92 % больных, в течение 10 лет — 55— 57 %. При ракеIIстадии пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 60 %, тогда как приIIIона не превышает 45— 50 %.

Наличие метастазов в лимфатических узлах резко ухудшает прогноз. Так, при отсутствии метастазов пятилетнего выздо­ровления удается достичь у 85,0 % больных, тогда как при поражении 3 и более лимфатических узлов через 5 лет остаются в живых только 33,6 % подвергнутых лечению больных.

Трудоспособность после излечения рака молочной железы с течением времени восстанавливается. Оценка трудоспособности осуществляется с учетом стадии и прогноза заболевания. В зна­чительной мере она зависит от условий предстоящего труда.

Лицам, излеченным от рака молочной железы IиIIстадий, может быть предоставлена инвалидностьIIгруппы сроком на 1 год, затем они переводятся на инвалидностьIII группы на срок 1—2 года. При отказе от инвалидности женщины могут заниматься легким физическим трудом, исполнять администра­тивные, хозяйственные обязанности, инженерно-технические ра­боты, выполнять некоторые квалифицированные механизирован­ные работы. Запрещена работа в горячих цехах, с органиче­скими красителями, а также тяжелый физический труд.

Больные, излеченные от рака молочной железы IIIстадии, в течение 1—2 лет находятся на инвалидностиIIгруппы, а затем на 2—3 года переводятся на инвалидностьIIIгруппы.

Больные с запущенными формами рака нетрудоспособны, а при прогрессировании процесса нуждаются в постоянном уходе. Им предоставляется Iгруппа инвалидности.

Диспансерное наблюдение за больными, излеченными от рака молочной железы, осуществляется в соответствии со сроками, определенными для больныхIII клинической группы.

Целью диспансеризации является своевременное распознава­ние метастазов и рецидивов, а также возникающих в позднем периоде осложнений.

Во время контрольного осмотра осматривают и пальпируют область послеоперационного рубца, противоположную молочную железу, подмышечные и надключичные лимфатические узлы и органы брюшной полости, обращая особое внимание на состоя­ние печени. Исследуют кровь и мочу, дважды в год проводят гинекологическое обследование, ежегодно — флюорографию грудной клетки и маммографию здоровой молочной железы. Другие исследования выполняют в зависимости от жалоб, предъявляемых больной.