Преднизолон при онкологии 4 стадии

Боль является неотъемлемым симптомом онкологических заболеваний. На заключительных стадиях болезни из терпимой она постепенно превращается в сильную, мучительную и постоянную. Хронический болевой синдром отягощает жизнь онкологического больного, угнетает не только физическое, но и психическое состояние.

Тема обезболивания при онкологии крайне актуальна для больных и их родственников. Современная медицина владеет широким арсеналом препаратов и методов для борьбы с болью при раковых опухолях. Более чем в 90% случаев болевой синдром удается купировать или уменьшить его интенсивность. Рассмотрим подробнее, как выстроена правильная схема обезболивания и на чем основаны передовые методы облегчения состояния онкологических больных.

Онкология и боль

Боль — это один из первых симптомов, который указывает на прогрессирование злокачественного процесса в организме. Если на ранней стадии рака на болевые ощущения жалуются не более трети пациентов, то по мере развития заболевания о них говорят практически всегда. Боль может вызывать не только сама опухоль, но и воспалительные реакции, приводящие к спазмам гладкой мускулатуры, поражения суставов, невралгия и раны после хирургического вмешательства.

К сведению

Как правило, боль при раке появляется на III и IV стадиях. Однако иногда ее может и не быть даже при критических состояниях больного — это определяется типом и локализацией опухоли. Известны факты, когда рак желудка IV стадии протекал бессимптомно. Может не вызывать боли опухоль молочной железы — неприятные ощущения в таких случаях появляются только когда метастазы охватывают костную ткань.

Болевой синдром можно классифицировать по разным признакам. Так, по степени интенсивности боли могут быть слабые, средние и сильные; по субъективной оценке — колющие, пульсирующие, сверлящие, жгучие; по продолжительности — острые и хронические. Отдельно остановимся на классификации боли по происхождению:

Висцеральные — боли в области брюшной полости без четкой локализации, длительные, ноющие. Например, болезненные ощущения в области спины при раке почек.
Соматические — боли в связках, суставах, костях, сухожилиях: тупые, плохо локализуемые. Для них характерно постепенное наращивание интенсивности. Появляются на поздних стадиях рака, когда метастазы образуются в костной ткани и вызывают поражение сосудов.
Невропатические — боли, вызванные нарушениями в нервной системе. Например, давлением опухоли на нервные окончания или их повреждением. Такой тип ощущений вызывает также лучевая терапия или проведенная хирургическая операция.
Психогенные — боли без физических поражений, связанные со страхом, депрессией, самовнушением пациента. Появляются в результате сильных эмоциональных переживаний и не поддаются лечению обезболивающими средствами.

На заметку

Боль — это защитная реакция организма и главный сигнал тревоги. Она придумана природой, чтобы указать человеку на проблему, заставить его задуматься и побудить к действию. Однако хроническая боль при онкологии лишена этих функций. Она вызывает у больного уныние, чувство безысходности, депрессию (вплоть до психических расстройств), препятствует нормальному функционированию организма, лишает возможности чувствовать себя полноценным членом общества. Боль отнимает силы, необходимые в борьбе с раковой опухолью. Прогрессивная медицина рассматривает такую боль как патологический процесс, который требует отдельной терапии. Обезболивание при раке — это не разовая процедура, а целая программа лечения, призванная сохранить социальную активность пациента, не допустить ухудшения его состояния и угнетения психики.

Итак, подбор эффективной терапии для устранения боли — сложная задача, которая требует поэтапного подхода. Прежде всего врачу необходим анамнез: причина боли (если она установлена), давность, локализация, интенсивность, изменение характера боли в связи со сменой времени суток и в зависимости от интенсивности физической нагрузки, тип анальгетиков, которые уже применялись, и их эффективность во время приема. Если пациент жалуется на сильную боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие неотложной помощи, например инфекции или патологическое поражение мозговых оболочек метастазами. Для этого назначают ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию и другие исследования по усмотрению врача. Если неотложное состояние исключено, выбор метода обезболивания будет зависеть от выраженности боли и ранее применяемых анальгетиков.

Точное следование правильной схеме приема способно значительно отсрочить потребность в сильнодействующих препаратах. Случается, что пациенты принимают все анальгетики подряд, подбирая то, что поможет им лучше и быстрее. Это также является ошибкой, поскольку важно выяснить причину боли. Например, спазмы в брюшной полости снимают лекарствами, которые при костных болях окажутся неэффективными. Не говоря уже о том, что боли вообще могут быть связаны с онкологией только косвенно или вовсе не иметь к ней никакого отношения.

В рекомендациях экспертов ВОЗ выделено три ступени фармакотерапии, которые обеспечивают рациональное лечение болевого синдрома у онкологических больных. В соответствии со ступенью подбирают и препараты:

при слабой боли — неопиоидные анальгетики;
при усилении — легкие опиоидные препараты;
при сильной боли — наркотическое обезболивание и адъювантная терапия.

Рассмотрим каждый этап более подробно.

Первая ступень. Начинают лечение болевого синдрома с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). К ним относятся парацетамол, ибупрофен, аспирин, мелоксикам и другие. При боли в мышцах и суставах — диклофенак, этодолак и прочие. Все эти вещества воздействуют на периферические болевые рецепторы. В первые дни препараты могут вызывать общую усталость и сонливость, что проходит самостоятельно или корректируется изменением дозировки. Если прием таблеток не дает нужного результата, переходят к инъекциям.

Одним из основных факторов при выборе метода обезболивания при онкологии является не только эффективность действия, но и удобство для больного, влияние на качество его жизни. Раньше практически всегда использовались инвазивные методы — инъекции. Современные методы обезболивания разнообразны и максимально комфортны для пациентов.

Обезболивающие пластыри. Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения, и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении трех суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Эпидуральная анестезия. Лекарство вводят в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа или позвоночного канала. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы снять боль при раке, когда появились вторичные изменения в костях, а оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии. Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути. Введение анальгетика происходит трансгастрально — через желудочно-кишечный тракт, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты. Миофасциальный болевой синдром выражается спазмами мышц и появлениями в напряженных мышцах болезненных уплотнений. Они называются триггерными точками и вызывают боль при нажатии. Инъекции в триггерную зону снимают боль и улучшают подвижность участка тела.

Вегетативные блокады. Блокировка нерва предусматривает введение препарата в точку проекции нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Например, блокада при раке поджелудочной железы ликвидирует боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.

Нейрохирургические вмешательства. В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Таким образом, мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA). Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основе схемы лежит индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов — вот почему так важны индивидуальный подход и тщательное обследование пациента, позволяющие врачу оценить эффективность метода, его целесообразность и возможные риски. Медики прочно утвердились в мысли, что болевой синдром необходимо лечить независимо от прогнозов по основному заболеванию. Устранение боли позволит предотвратить ее разрушительное действие на физическое, моральное и психическое состояние пациента, а также сохранить его социальную значимость.

* Лицензия ЛО-77-01-017198 от 14 декабря 2018 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Кортикостероиды

Стероиды, продуцируемые корой надпочечников, получили название кортикостероидов.

В связи с тем что выработка гормонов коры надпочечника стимулируется адренокортикотропным гормоном гипофиза (АКТГ), последний также применяют в онкологической практике.

Известно, что среди большого числа гормонов коры надпочечников часть обладает свойствами половых гормонов андрогенного и эстрогенного действия.

После овариэктомии, производимой у молодых женщин по поводу рака молочной железы, обычно развивается гиперплазия коры надпочечников, и временно понизившийся уровень эстрогенов вновь повышается, чем, по-видимому, и объясняется непродолжительный эффект после овариэктомии.

Следовательно, для усиления эффекта овариэктомии необходимо подавление функции коры надпочечников и дополнительной интерреналовой ткани с тем, чтобы добиться угнетения их эстрогенной функции. Это достигается путем либо адреналэктомии и гипофизэктомии, либо систематического введения кортикостероидов в течение длительного времени.

Кортикостероиды угнетают продукцию АКТГ и опосредствованно через гипофиз приводят к угнетению функции интерреналовой ткани, включая кору надпочечников.

в случае их использования после орхиэктомии и терапии эстрогенами.

Кортикостероиды тормозят процессы пролиферации и благоприятно влияют на процессы созревания клеточных элементов кроветворной системы. Они подавляют митозы преимущественно в родоначальных клетках лимфоретикулярной ткани.

В связи с этими свойствами кортикостероиды применяют при острых лейкозах. Данные об использовании кортикостероидов в терапии острых лейкозов представлены в монографии М. С. Дульцина, И. А. Кассирского, М. О.

Раушенбаха (1965) и ряде других работ.

Однако полная гематологическая ремиссия под влиянием одних кортикостероидов наблюдается редко. В современной химиотерапии острого лейкоза кортикостероиды входят в качестве обязательного компонента в различные комбинации лекарственных средств.

При хроническом лимфолейкозе использование кортикостероидов нередко позволяет длительное время контролировать течение заболевания.

Эффект кортикостероидов при лимфопролиферативных заболеваниях, в том числе при лимфолейкозе, объясняется лимфотропным действием, угнетающим влиянием на пролиферацию патологической незрелой ткани, стимулирующим влиянием на эритропоэз и гранулоцитопоэз и, наконец, способностью глюкокортикоидов подавлять аллергические и иммунные процессы, что делает эти препараты особенно ценными в борьбе с аутоиммунными осложнениями, характерными для течения лимфолейкоза.

Они входят также во многие схемы комбинированной химиотерапии солидных опухолей, например ангиогенных сарком. Кроме того, кортикостероиды используют для симптоматической терапии инкурабельных онкологических больных.

снимая явления отека вещества мозга; их назначают при гиперкальциемии, вызванной метастазами в кости, в более низкой дозе (10—40 мг) кортикостероиды нормализуют температуру тела, снижают опухолевую интоксикацию.

При назначении кортикостероидов с целью улучшения общего состояния необходимо помнить о возможности получения нежелательных эффектов. Wolf (1966) обнаружил, что применение кортикостероидов у больных неоперабельным раком легкого ведет с сокращению продолжительности их жизни по сравнению с контрольной группой, не получавшей никакого лечения.

Побочные явления при применении препаратов этой группы сводятся к нарушениям водного и солевого обмена, развитию алкалоза, повышению содержания сахара в крови, неврозу с возбуждением, бессоннице, иногда гирсутизму. Возможно развитие синдрома Кушинга, образование пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для предупреждения побочных явлений рекомендуется ограничить введение хлорида натрия, вводить соли калия и белковые вещества. Необходим контроль за содержанием сахара крови и изменениями психики.

При длительном приеме высоких доз кортикостероидов с целью предохранения от распада белка целесообразно одновременно назначать анаболические средства, например метиландростендиол (25—50 мг в день), метандростенолон (дианабол, неробол).

Фотостим предупреждает побочные явления

Наибольшую опасность для ослабленных онкологических больных представляет присоединение вторичной инфекции, в частности грибковых заболеваний, так как глюкокортикоиды, подавляя реакции иммунитета, создают известную беззащитность организма.

После длительного применения кортикостероидов может развиться угнетение функции надпочечников, поэтому в случае отмены лечения дозу кортикостероидов следует снижать постепенно, а для стимуляции коры надпочечников за 5—7 дней до прекращения приема кортикостероидов назначают АКТГ (10—20 единиц).

Наиболее распространенными препаратами группы кортикостероидов являются кортизон, гидрокортизон, преднизон, преднизолон, дексаметазон и триамцинолон.

выпускается обычно в виде кортизон-ацетата и представляет собой прегнен-4-диол-17а, 21-триона3,11,20-21-ацетат.

Применяется внутрь или внутримышечно. При острых лейкозах могут быть использованы высокие дозы: в начале лечения в течение 3—5 дней назначают по 75—100 мг 3 раза в сутки, затем по 50—75 мг 3 раза в сутки до наступления терапевтического эффекта. После этого препарат применяют по 50 мг 3 раза в сутки. Длительность лечения и дозы устанавливают индивидуально.

ежедневная суточная доза препарата составляет 50 мг, лучше вводить ее в 3—4 приема.

Выпускается в виде суспензии во флаконах по 5 мл (1 мл суспензии содержит 25 мг гидрокортизона) и применяется внутримышечно при тех же заболеваниях, что и кортизон. В связи с большой активностью гидрокортизона его доза обычно составляет 2/3 дозы кортизона.

представляет собой дегидрокортизон.

Эти синтетические препараты обладают эффектом кортизона, однако в 3—5 раз более активны и, что особенно важно, побочные явления при их применении менее выражены. Их применяют обычно внутрь при тех же заболеваниях, что и кортизон.

Дозы преднизолона и преднизона составляют 1\3 – 1\5 дозы кортизона. При острых лейкозах преднизон и преднизолон применяют в начальной дозе до 50—80 мг в сутки (дают за 2—3 приема). Длительность курсов и величина доз варьируют в зависимости от течения лейкоза.

При применении методики средних доз до получения ремиссии принимают по 50—80 мг преднизолона в сутки, при наступлении терапевтического эффекта лечение не прекращают, а назначают поддерживающую дозу (15—30 мг в сутки).

В случае выраженного угнетения интерреналовой системы через каждые 20—30 дней интенсивного лечения кортикостероидами надо вводить АКТГ в небольших стимулирующих дозах (15—20 единиц) в течение 4—5 дней.

— от 200—250 мг в сутки и даже до 1000 мг в сутки. Терапию кортикостероидами, даже в случаях отсутствия непосредственного эффекта, следует продолжать 4—5 нед. Обычно ее проводят в комбинации с лечением противоопухолевыми препаратами, в частности с антиметаболитами.

Учитывая возможность осложнений при длительной и массивной стероидной терапии целесообразно использовать прерывистый метод лечения, предусматривающий прекращение применения стероидных препаратов на время ремиссии.

— 9а-фтор-16а-метилпреднизолон в 8—10 раз активнее преднизона и преднизолона и в 35 раз активнее кортизона, в то же время в терапевтических дозах он, в отличие от кортизона, не вызывает задержки воды и хлорида натрия в организме. Выпускают препарат в таблетках по 0,0005 г (0,5 мг). Суточная доза 3—6 мг; принимают ее за 3—4 приема во время или после еды. Поддерживающая доза дексаметазона— 1 —1,5 мг в сутки.

Триамцинолон (Triamcinolonum) — 9а-фтор-16а-оксипреднизолон. Более активен, чем преднизолон; не вызывает задержки в организме воды и хлорида натрия, не оказывает влияния на калиевый баланс. Выпускают препарат в таблетках по 4 мг. Принимают внутрь в суточных дозах 16—40 мг. Поддерживающие дозы 2—10 мг (для. взрослых).

Механизм противоопухолевого действия кортикостероидов

Влияние кортикостероидов на эстрогенную функцию коры надпочечников больных раком молочной железы после овариэктомии

В настоящее время в большинстве онкологических клиник для лечения больных раком молочной железы как репродуктивного возраста, так и находящихся в менопаузе, вместо адреналактомии используют кортикостероиды. Кортикостероиды вводят после овариэктомии для снижения выработки АКТГ, что.

в свою очередь угнетает эстрогенную функцию коры надпочечников. Persson и Risholm (1964) выявили, что кортизон по 50 мг ежедневно снижает продукцию эстрогенов у овари-эктомированных больных раком молочной железы примерно в 3 раза (табл. 9).

После отмены кортизона (больные в менопаузе) экскреция эстрогенов быстро возрастает.

При гормонотерапии рака молочной железы у менструирующих или находящихся в ранней менопаузе женщин после овариэктомии в клинике применяли 10 мг преднизолона или 50—100 мг кортизона ежедневно.

К. С. Шароухова с сотрудниками (1973) определяли экскрецию эстрогенов и ФСГ у 30 больных раком молочной железы многократно в различные сроки лечения кортикостероидами. При благоприятном эффекте лечения экскреция эстрогенов у больных не превышала 5 мкг/сут.

На рис. 24 представлены результаты наших исследований экскреции эстрогенов у больных репродуктивного возраста в различные периоды менструального цикла до лечения и в разные сроки после овариэктомии и применения кортикостероидов.

В процессе лечения кортикостероидами больных раком молочной железы выделение ФСГ колебалось в больших пределах, но в большинстве случаев его количество было больше, чем у здоровых женщин даже в период максимальной экскреции (в начале и конце менструального цикла).

Segaloff (1957) также обнаружил, что под влиянием лечебных доз кортизона экскреция гонадостимулирующего гормона увеличивается почти в 3 раза.

Lorain (1959) считает, что увеличение экскреции ФСГ после адреналэктомии указывает на радикальное удаление коры надпочечников и коррелирует с успехом терапии.

Механизм противоопухолевого действия кортикостероидов у мужчин, больных раком молочной железы.

Иначе реагирует система гипофиз — кора надпочечников на орхэктомию и введение кортикостероидов при лечении рака молочной железы у мужчин. Мы (Н. И. Лазарев и др., 1969) определяли экскрецию эстрогенов и ФСГ у 9 больных до лечения и многократно после орхэктомии в процессе лечения кортикостероидами (10 мг преднизолона или 50—100 мг кортизола ежедневно).

Как видно из рис. 25, до лечения суточная экскреция эстрогенов у обследованных больных не превышала 10 мкг/сут. Через 1—3 мес после орхэктомии и лечения кортикостероидами содержание эстрогенов в моче несколько увеличивается, главным образом за счет фракций эстрона или эстриола. Иногда высокая экскреция наблюдается и в более отдаленные сроки лечения (через 1х1ч мес).

Однако, если больные в это время находились в состоянии ремиссии, то экскреция ФСГ значительно снижалась (иногда до нуля). При рецидиве или отсутствии лечебного эффекта наблюдалась высокая экскреция как эстрогенов, так и ФСГ.

Если в течение года и более лечение кортикостероидами .было успешным, то экскреция эстрогенов, как правило, снижается и при благоприятном течении заболевания не превышает 5 мкг/сут, но увеличивается при прогрессировании болезни. Наглядное представление об этом дает рис. 26.

Следовательно, если у женщин введение кортикостероидов после овариэктомии сразу снижает уровень эстрогенов, продуцируемых корой надпочечников, то у мужчин после орхэктомии, видимо, возникает стойкая активация адренокортикотропной функции гипофиза и как следствие — гиперфункция коры надпочечников, с трудом подавляемая, кортикостероидами.

Moss (1964) на основании наблюдений 507 случаев рака молочной железы у мужчин отмечает значительно худшие отдаленные результаты терапии, чем у женщин. Автор считает, что эту разницу можно объяснить особенностями эндокринной системы мужчин.

В последние годы появились работы, которые свидетельствуют о том, что эндокринная система мужчин реагирует на введение гормонов иначе, чем у женщин. Так, Zumoff (1966), изучая выделение метаболитов эстрадиола, обнаружил у больных мужчин значительное увеличение экскреции эстриола и снижение 2-гидрокси- и 2-ме-токсиэстрона.

У больных женщин авторы нашли значительно менее выраженные отклонения от нормы.

По данным Nillius и Wide (1970), те дозы эстрогенов, которые способны подавить продукцию ФСГ у женщин в менопаузе или страдающих олигоменореей, недостаточны, чтобы снизить продукцию этого гормона у мужчин.

Обнаруженная нами гиперфункция надпочечников, возникающая после орхэктомии, может быть также одной из причин особенно неблагоприятного течения рака молочной железы у мужчин.

Обезболивающая терапия при онкологических заболеваниях — один из ведущих методов паллиативной помощи. При правильном обезболивании на любых стадиях развития рака пациент получает реальную возможность сохранять приемлемое качество жизни. Но как должны назначаться обезболивающие препараты, чтобы не произошло необратимого разрушения личности наркотическими средствами, и какие альтернативы опиоидам предлагает современная медицина? Обо всем этом в нашей статье.

Боль как неизменный спутник рака

Боль при онкологии чаще возникает на поздних стадиях заболевания, вначале доставляя пациенту существенный дискомфорт, а впоследствии делая жизнь невыносимой. Около 87% раковых больных испытывают боли той или иной степени выраженности и нуждаются в постоянном обезболивании.

Онкологические боли могут быть вызваны:

самой опухолью с поражением внутренних органов, мягких тканей, костей;
осложнениями опухолевого процесса (некрозы, воспаления, тромбозы, инфицирование органов и тканей);
астенизацией (запоры, трофические язвы, пролежни);
паранеопластическим синдромом (миопатия, нейропатия и артропатия);
противоопухолевой терапией (осложнение после хирургических операций, химиотерапии и лучевой терапии).

Онкологическая боль также может быть острой и хронической. Возникновение острой боли нередко свидетельствует о возникновении рецидива или распространении опухолевого процесса. Она, как правило, имеет ярко выраженное начало и требует короткого по времени лечения препаратами, дающими быстрый эффект. Хроническая боль при онкологии обычно необратима, имеет тенденцию к усилению и поэтому требует длительной терапии.

По интенсивности боль при раке может быть слабой, умеренной и сильной.

Онкологические боли также могут подразделяться на ноцицептивные и невропатические. Ноцицептивная боль вызывается повреждением тканей, мышц и костей. Невропатическая боль обусловлена поражением или раздражением центральной и/или периферической нервной системы.

Невропатические боли возникают спонтанно, без видимых причин и усиливаются при психоэмоциональных переживаниях. Во время сна они, как правило, ослабевают, тогда как ноцицептивная боль не изменяет своего характера.

Медицина позволяет достаточно эффективно управлять большинством видов боли. Одним из лучших способов контроля боли является современный комплексный подход, сочетающий медикаментозные и немедикаментозные методы обезболивания при раке. Роль обезболивания в терапии онкологических заболеваний является исключительно важной, поскольку боль у раковых больных не является защитным механизмом и не носит временного характера, причиняя человеку постоянные страдания. Обезболивающие препараты и методики применяют для того, чтобы предотвратить негативное воздействие боли на пациента и по возможности сохранить его социальную активность, создать приближенные к комфортным условия существования.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала трехступенчатую схему обезболивания онкологических больных, в основе которой лежит принцип последовательности применения препаратов в зависимости от интенсивности боли. Очень важным является немедленное начало фармакотерапии при первых признаках появления боли, чтобы предупредить ее трансформацию в хроническую. Переход со ступени на ступень необходимо производить только в тех случаях, когда лекарственный препарат неэффективен даже в своей максимальной дозировке.

Внутримышечные инъекции наркотических анальгетиков очень болезненны и не обеспечивают равномерного всасывания препарата, поэтому этого способа следует избегать.

Для достижения максимального эффекта следует вместе с анальгезирующими средствами использовать и адъювантные, такие как кортикостероиды, нейролептики и антиконвульсанты. Они усиливают эффект обезболивания в том случае, если боль вызвана поражениями нервов и нейропатией. При этом доза обезболивающих может быть существенно уменьшена.

В оценке болевого синдрома врач также должен ориентироваться на следующие показатели состояния пациента:

особенности роста опухоли и их связь с болевым синдромом;
функционирование органов, влияющих на активность человека и качество его жизни;
психическое состояние — тревожность, настроение, болевой порог, коммуникабельность;
социальные факторы.

Кроме того, врач обязательно должен собрать анамнез и провести физикальное обследование, включающее:

этиологию боли (рост опухоли, обострение сопутствующих заболеваний, осложнения в результате лечения);
локализацию очагов боли и их количество;
время появления боли и ее характер;
иррадиацию;
методы лечения боли в анамнезе;
наличие депрессии и психологических расстройств.

При назначении обезболивания врачами иногда допускаются ошибки в выборе схемы, причина которых кроется в неправильном установлении источника боли и ее интенсивности. В некоторых случаях это происходит по вине пациента, который не хочет или не может правильно описать свои болевые ощущения. Среди типичных ошибок можно выделить:

назначение опиоидных анальгетиков в тех случаях, когда можно обойтись менее сильными препаратами;
неоправданное увеличение дозы;
неправильный режим приема обезболивающих средств.

При грамотно выбранной схеме обезболивания не происходит разрушения личности пациента, при этом его общее состояние значительно улучшается.

Общее обезболивание (аналгезия) — это состояние, характеризующееся временным выключением болевой чувствительности всего организма, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему. Больной находится в сознании, но поверхностная болевая чувствительность отсутствует. Общее обезболивание устраняет осознанное восприятие боли, но не обеспечивает блокады ноцицептивных импульсов. Для общего обезболивания в онкологии применяются в основном фармакологические препараты, принимаемые перорально или путем инъекций.

Местное (регионарное) обезболивание основывается на блокировании болевой чувствительности на определенном участке тела пациента. Применяется для лечения болевых синдромов и в комплексной терапии травматического шока. Один из видов регионарной анестезии — блокада нервов местными анестетиками , при которой препарат вводится в область крупных нервных стволов и сплетений. При этом устраняется болевая чувствительность в области блокируемого нерва. Основные препараты — ксикаин, дикаин, новокаин, лидокаин.

Спинальное обезболивание — один из видов местной анестезии, при котором раствор препарата вводят в позвоночный канал. Анестетик действует на нервные корешки, в результате чего происходит анестезия части тела, находящейся ниже места прокола. В том случае, если относительная плотность введенного раствора меньше плотности спинномозговой жидкости, то возможно обезболивание и выше места пункции. Вводить препарат рекомендуется до позвонка Т12, поскольку в противном случае может произойти нарушение дыхания и деятельности сосудодвигательного центра. Точным показателем попадания обезболивающего препарата в позвоночный канал является вытекание жидкости из иглы шприца.

Эпидуральные методики — вид местного обезболивания, при котором анестезирующие средства вводятся в эпидуральное — узкое пространство, находящееся снаружи позвоночного канала. Обезболивание обуславливается блокадой спинномозговых корешков, спинальных нервов и непосредственным воздействием обезболивающих средств. При этом не оказывается воздействия ни на головной, ни на спинной мозг. Обезболивание захватывает большую зону, поскольку препарат опускается и поднимается по эпидуральному пространству на весьма значительное расстояние. Такой вид обезболивания может проводиться однократно через иглу шприца или многократно через установленный катетер. При подобном методе с использованием морфина требуется доза во много раз меньше дозы, применяемой при общем обезболивании.

Нейролизис . В тех случаях, когда больному показана постоянная блокада, проводится процедура нейролизиса нервов, основанная на денатурации белков. При помощи этилового спирта или фенола разрушаются тонкие чувствительные нервные волокна и другие виды нервов. Эндоскопический нейролизис показан при хроническом болевом синдроме. В результате процедуры возможно повреждение окружающих тканей и сосудов, поэтому он назначается только тем больным, у которых исчерпаны все другие возможности обезболивания и с предполагаемым сроком жизни не более полугода.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты . Триггерными пунктами называют небольшие уплотнения в мышечных тканях, возникающие в результате различных заболеваний. Боль возникает в мышцах и фасциях (тканевой оболочке) сухожилий и мышц. Для обезболивания применяют медикаментозные блокады с применением прокаина, лидокаина и гормональных средств (гидрокортизон, дексаметазон).

Вегетативные блокады являются одним из эффективных местных методов обезболивания при онкологии. Как правило, они используются при купировании ноцицептивной боли и могут применяться для любого отдела вегетативной нервной системы. Для проведения блокад используются лидокаин (эффект 2–3 часа), ропивакаин (до 2 часов), бупивакаин (6–8 часов). Вегетативные медикаментозные блокады также могут быть однократными или курсовыми в зависимости от тяжести болевого синдрома.

Нейрохирургические подходы применяются в качестве метода местного обезболивания при онкологии в том случае, когда паллиативные средства не справляются с болью. Обычно такое вмешательство применяется для разрушения путей, по которым болевые ощущения передаются от пораженного органа к головному мозгу. Этот метод назначается довольно редко, поскольку может вызвать серьезные осложнения, выражающиеся в нарушении двигательной активности или чувствительности определенных участков тела.

Анальгезия, контролируемая пациентом . По сути, к анальгезии такого типа можно отнести любой метод обезболивания, при котором больной сам контролирует потребление анальгетиков. Самая распространенная ее форма — это применение в домашних условиях ненаркотических препаратов типа парацетамола, ибупрофена и других. Возможность самостоятельно принимать решение об увеличении количества препарата или его замене в случае отсутствия результата дает пациенту ощущение владения ситуацией и снижает тревогу. В стационарных условиях под контролируемой анальгезией понимают установку инфузионного насоса, который подает больному дозу внутривенного или эпидурального обезболивающего каждый раз, когда тот нажимает кнопку. Количество подач лекарства в сутки ограничено электроникой, особенно это важно для обезболивания при помощи опиатов.

Обезболивание при онкологии — одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Эффективная борьба с болью является первоочередной задачей, сформулированной ВОЗ, наряду с первичной профилактикой, ранним выявлением и лечением заболевания. Назначение вида противоболевой терапии проводится только лечащим врачом, самостоятельный выбор препаратов и их дозировки недопустим.

Читайте также: