Повышенные печеночные ферменты при онкологии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Общепринятого определения печёночной недостаточности (ПН) не существует. Многие клиницисты под ПН понимают синдром, который развивается при острых или хронических заболеваниях печени, его основной патогенетический механизм - печёночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Эпидемиология

Лекарственный гепатит различной степени тяжести развивается у 2-10% госпитализированных больных раком.

[11], [12], [13], [14], [15]

Причины

У пожилых пациентов гепатотоксическое действие препаратов возрастает, что способствует развитию печеночной недостаточности, это обусловлено снижением активности ферментов, принимающих участие в биотрансформации лекарств, уменьшением объема печени и снижением печёночного кровотока.

[16], [17], [18], [19], [20]

Как развивается печеночная недостаточность при химиотерапии рака?

Метаболизм лекарственных препаратов в печени можно, хотя и несколько условно, разделить на фазы:

1-я фаза - метаболизм с участием системы микросомальной фракции гепатоцитов, монооксигеназ, цитохром-С редуктазы и цитохрома Р450. Универсальным кофактором в этих системах служит восстановленный NADP.
2-я фаза - биотрансформация, которой подвергаются лекарства или их метаболиты, сущность фазы состоит в конъюгации метаболитов с эндогенными молекулами. Ферментные системы, обеспечивающие конъюгацию, не специфичны для печени, их обнаруживают в достаточно высокой концентрации.
3-я фаза - активный транспорт и экскреция биотрансформированных продуктов с жёлчью и мочой.

Выделяют несколько основных механизмов лекарственного поражения печени:

Нарушение метаболических процессов в гепатоцитах (особенно зоны ацинуса).
Токсическая деструкция субклеточных структур.
Индукция иммунных реакций.
Канцерогенез.
Нарушение кровоснабжения гепатоцитов.
Обострение ранее имевшегося гепатоцеллюлярного поражения.

Симптомы печеночной недостаточности при химиотерапии рака

Клинико-морфологические проявления лекарственных поражений печени классифицируют на некроз гепатоцитов III и I зон ацинусов, митохондриальные цитопатии, стеатогепатит, фиброз печени, поражение сосудов, острый и хронический гепатиты, реакции гиперчувствительности, острый и хронический холестаз, холангит, желчный стаз.

Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса возникает при применении парацетамола, салицилатов, кокаина. Повреждение гепатоцитов при этом типе лекарственного поражения печени обусловлено активными метаболитами лекарств, которые имеют высокую полярность. Эти промежуточные вещества оказывают выраженное алкилирующее или ацетилирующее действие, что сопровождается снижением внутриклеточной детоксикации и характеризуется значительным уменьшением содержания глутатиона (эндогенного пептида), одного из самых важных внутриклеточных детоксицирующих агентов. К особенностям клинического течения относят поражение других органов и систем, в частности почек, что выражено нарушением их функций, вплоть до развития ОПН.

Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса вызывают препараты железа и фосфорорганические соединения при приёме внутрь в больших дозах. В клинической картине отсутствуют выраженные признаки вовлечения в процесс почек, однако поражение ЖКТ (гастрит и энтерит) наблюдают часто.

Митохондриальные цитопатии ассоциированы с приемом антибиотиков тетрациклинового ряда (доксициклин) и аналогов нуклеозидов для лечения вирусных инфекций (диданозин, зидовудин). Механизм токсического действия обусловлен блокадой ферментов дыхательной цепи в митохондриях. Морфологические особенности поражения печеночной паренхимы характеризуются некрозом гепатоцитов, в основном в III зоне. С клинической точки зрения наблюдают развитие гипераммониемии, лактат-ацидоза, гипогликемии, диспептического синдрома и полинейропатий.

Стеатогепатит обусловлен применением синтетических эстрогенов, антагонистов ионов кальция и противомалярийных препаратов. Клинически поражение представлено очень широко от бессимптомного повышения активности трансаминаз до развития фульминантной печеночной недостаточности (2-6% случаев лекарственного поражения данного типа), также возможно развитие холестатического синдрома.

Фиброз печени ассоциирован с применением цитостатиков, ретиноидов, соединений мышьяка. Фиброз той или иной степени выраженности как морфологический процесс развивается при повреждениях печеночной паренхимы практически любого типа. Однако в некоторых вариантах лекарственного повреждения печени данный морфологический признак выступает основным, при этом фиброзная ткань образуется преимущественно в перисинусоидальных пространствах, вызывая нарушение кровотока в синусоидах и в значительно меньшей степени нарушение функции гепатоцитов Клиническое проявление - нецирротическая портальная гипертензия.

Поражение сосудов представлено пелиозом, веноокклюзионной болезнью и расширением синусоидов. При обследовании больного выявляют увеличение печени, асцит, выраженный цитолиз и незначительную желтуху в начальной стадии.

Расширение синусоидов в основном локализовано в I зоне ацинуса, процесс наблюдают при применении контрацептивов, анаболических стероидов и азатиоприна.
Пелиоз - морфологический вариант лекарственного поражения печени, при котором образуются крупные полости, заполненные кровью Такое повреждение печени обусловлено применением контрацептивов, андрогенов, анаболических стероидов, антиэстрогеновых препаратов (тамоксифен), антигонадотропных препаратов.
Веноокклюзионная болезнь наиболее часто ассоциирована с приемом цитостатиков (циклофосфамида, производных мочевины) и характеризуется повреждением мелких печёночных вен III зоны ацинуса, которые особенно чувствительны к токсическим агентам.

Острый гепатит описан при использовании противотуберкулезных агентов (изониазид), аминогликозидов, противогрибковых препаратов (кетоконазол, флуконазол), андрогенов (флутамид), прогнозировать развитие острого гепатита невозможно. Поражение печени обнаруживают приблизительно через 5-8 сут после начала приема ЛС. Преджелтушный период характеризуется неспецифическими симптомами анорексией, диспепсией, адинамией. В желтушном периоде наблюдают ахолию, потемнение мочи, гепатомегалию, коррелирующую с повышением активности трансаминаз. При отмене препарата, предположительно вызвавшего заболевание, регресс клинической симптоматики идёт быстро, однако возможно развитие фульминантной печеночной недостаточности. Клинически и морфологически отличить поражение печени данного типа от острого вирусного гепатита невозможно выраженность воспалительной инфильтрации различна, нередко развиваются некрозы.

Хронический гепатит по своим признакам напоминает аутоиммунный гепатит отсутствуют маркеры вирусной инфекции, в некоторых случаях возможно обнаружение аутоантител. Хронический лекарственный гепатит часто выявляют случайно, без диагностированного ранее эпизода острого гепатита. Морфологическая картина характеризуется в основном ацинарной и перипортальной локализацией поражений, содержанием большого количества плазматических клеток в инфильтрате, иногда выраженным фиброзом. Из лекарственных препаратов, способных вызвать поражение печени данного типа, можно отметить изониазид, нитрофураны, антибиотики.

Канальцевый холестаз развивается при приеме гормональных препаратов (андрогенов, эстрогенов), содержащих циклопентанпергидрофенантреновое кольцо. Кроме того, данную патологию печени вызывают анаболические стероиды, циклоспорин А. Патофизиология процесса основана на уменьшении тока желчи, который не зависит от жёлчных кислот, снижении текучести мембран синусоидов и сократительной способности околоканальцевых микрофиламентов, нарушении плотности межклеточных контактов. Морфологический признак - сохраненная архитектоника печени, холестатический компонент затрагивает в основном III зону ацинуса с развитием слабовыраженной клеточной реакции. К основным клиническим проявлениям относят кожный зуд при незначительном уровне билирубина, транзиторное увеличение активности трансаминаз, в то время как повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) регистрируют не всегда, часто она остается в пределах нормальных значений.

При паренхиматозно-канальцевом холестазе отмечают более значительное повреждение гепатоцитов. Основные препараты, вызывающие данный тип поражения печени, - сульфаниламиды, пенициллины, макролиды (эритромицин). Морфологическая картина представлена холестатическим компонентом, в большей степени в III и I зонах ацинуса, с выраженной клеточной реакцией, локализующейся преимущественно портально, при этом в инфильтрате обнаруживают эозинофилы в большом количестве, возможно также образование гранулем. Клинически отличительная черта - длительный холестатический синдром (несколько месяцев или лет, несмотря на отмену препарата).

Внутрипротоковый холестаз. Протоки и канальцы заполнены сгустками, содержащими билирубин и концентрированную жёлчь, без воспалительной реакции в окружающих тканях. Данное лекарственное поражение печени встречают очень редко (описывалась подобная реакция при приеме только беноксипрофена, лечение которым в настоящее время запрещено).

Желчный сладж характеризует нарушение пассажа желчи по внепеченочным протокам. Этот феномен обусловлен нарушением транспорта жёлчных кислот в печени и экскреции липидов с желчью. Изменение физико-химических свойств желчи сочетается с увеличением содержания кальциевых солей лекарственных препаратов. Основные ЛС, применение которых ассоциировано с развитием сладж-синдрома, - антибиотики цефалоспориновой группы (цефтриаксон, цефтазидим) Клинически сладж часто протекает бессимптомно, но у некоторых больных развивается приступ жёлчной колики.

Склерозирующий холангит развивается при назначении противоопухолевых средств (5-фторурацил, цисплатин) непосредственно в печёночную артерию, рентгенотерапия с облучением нижней части живота. Клиническая картина характеризуется стойким и упорным холестазом. Основной признак, по которому данное осложнение можно отличить от первичного склерозирующего холангита, - интактность панкреатических протоков.

Диагностика заболеваний печени в простых случаях требует биохимического анализа крови, а в сложных и запущенных — тестов на онкомаркеры и гистологического исследования.

Патологические изменения в печени могут отражаться на активности аланинаминотрансферазы в крови.

Анализы на белки, жиры и электролиты позволяют уточнить диагноз в случае подозрений на заболевания печени.

Такие заболевания как рак, туберкулез, цирроз, инфекционный гепатит, а также заболевания костной системы оказывают влияние на активность щелочной фосфатазы в крови.

АсАт – клеточный фермент, уровня которого относительно уровня АлАт может свидетельствовать о наличии патологий печени.

Узнайте как подготовиться перед посещением медицинской лаборатории.

Некоторые лаборатории оказывают медицинские услуги на дому.

Спецпредложения, скидки и акции помогут существенно сэкономить на медицинских услугах.

Печень — орган, приспособленный к высоким нагрузкам. Ежеминутно через него прокачивается до 1,5 л крови. Заболевания печени возникают при серьезном инфицировании организма, стабильно нездоровом образе жизни, патологиях других жизненно важных органов. Диагностика печеночных заболеваний достаточно сложна и, как правило, требует большого количества лабораторных исследований.

В списке анализов, показанных при подозрении на заболевания печени, на первом месте стоит биохимическое исследование крови. Оно позволяет выявить цирроз и гепатиты. В частных случаях врач может назначить иммунологические анализы, анализы на онкомаркеры и гистологические исследования.

Биохимический анализ при заболеваниях печени: показатели и нормы

Анализ крови на биохимию — основное лабораторное исследование, помимо анализов мочи и кала, которое помогает диагностировать цирроз печени, гепатиты, нарушения обмена веществ. На основании этого исследования могут быть назначены дополнительные тесты на онкомаркеры.

Рассмотрим каждый из определяемых в ходе исследования показателей.

В печени синтезируется целый ряд необходимых для нормальной работы организма ферментов. Тесты на ферменты печени могут входить в состав биохимического анализа крови или проводиться отдельно в случае выявления серьезных отклонений от нормы (референсных значений). При диагностике необходимо учитывать общую клиническую картину, поскольку исследуемые показатели могут свидетельствовать о патологиях других органов — например сердца.

Аспартат-аминотрансфераза (АсАт)— фермент, участвующий в обмене аминокислот. Референсные значения:

дети младшего возраста — 36 Ед/л;
девочки 12–17 лет — 25 Ед/л;
мальчики 12–17 лет — 29 Ед/л;
мужчины — 37 Ед/л;
женщины — 31 Ед/л.

Превышение нормы наблюдается при повреждениях клеток печени (гепатоцитов) или сердечной мышцы. При высоких концентрациях АсАт в течение нескольких дней и/или резком повышении числа ферментов требуется срочная госпитализация с целью выявления некротических очагов, которые могут оказаться даже следствием инфаркта миокарда. У беременных женщин возможно незначительное превышение нормы без каких-либо патологий.

Аланин-аминотрансфераза (АлАт) участвует в образовании глюкозы из белков и жиров. Нормальные показатели:

новорожденные — 5–43 Ед/л;
дети до 1 года — 5–50 Ед/л;
дети до 15 лет — 5–42 Ед/л;
мужчины до 65 лет — 7–50 Ед/л;
женщины до 65 лет — 5–44 Ед/л;
пожилые люди после 65 лет — 5–45 Ед/л.

Границы нормы достаточно широки, в разные дни показатель может варьироваться в пределах 10–30%. При серьезных патологиях печени значение превышает норму в несколько раз.

Щелочная фосфатаза (ЩФ). Участвует в реакциях отщепления остатка фосфорной кислоты от ее органических соединений. Содержится преимущественно в печени и костях. Норма в крови:

для женщин — до 240 Ед/л;
для мужчин — до 270 Ед/л.

Повышенный показатель может свидетельствовать, помимо заболеваний костной системы, о раке или туберкулезе печени, циррозе, инфекционном гепатите.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Требуется для реакций гликолиза (высвобождения энергии в результате расщепления глюкозы). Норма варьируется в зависимости от возраста:

дети первого года жизни — до 2000 Ед/л;
до 2 лет — 430 Ед/л;
от 2 до 12 лет — 295 Ед/л;
подростки и взрослые — 250 Ед/л.

Превышение нормы может наблюдаться при повреждении клеток печени.

Глутаматдегидрогеназа (ГДГ). Участница обмена аминокислот. Отклонения от нормы наблюдаются при тяжелых поражениях печени и желчевыводящих путей, острых интоксикациях.

в первый месяц жизни — не более 6,6 Ед/л;
1–6 месяцев — не более 4,3 Ед/л;
6–12 месяцев — не более 3,5 Ед/л;
1–2 года — не более 2,8 Ед/л;
2–3 года — не более 2,6 Ед/л;
3–15 лет — не более 3,2 Ед/л;
юноши и мужчины — не более 4 Ед/л;
девушки и женщины — не более 3 Ед/л.

Сорбитолдегидрогеназа (СДГ). Специфичный фермент, обнаружение которого в крови свидетельствует об остром поражении печени (гепатитах разной этиологии, циррозе). В совокупности с показателями других ферментов помогает в диагностике заболевания.

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ). Содержится в печени и поджелудочной железе, активно выбрасывается в кровь при патологиях печени и алкогольных интоксикациях. После отказа от алкоголя при отсутствии печеночных патологий уровень ГГТ нормализуется через месяц.

первые полгода жизни — не более 185 Ед/л;
до 1 года — не более 34 Ед/л;
1–3 года — не более 18 Ед/л;
3–6 лет — не более 23 Ед/л;
6–12 лет — не более 17 Ед/л;
юноши до 17 лет — не более 45 Ед/л;
девушки до 17 лет — не более 33 Ед/л;
мужчины — 10–71 Ед/л;
женщины — 6–42 Ед/л.

Фруктозо-монофосфат-альдолаза (ФМФА). В норме может быть обнаружена в крови в следовых количествах. Повышение ФМФА характерно для острых гепатитов и профессиональных интоксикаций работников вредных производств.

Любой фермент — это белковая молекула, ускоряющая одну конкретную биохимическую реакцию в организме при определенной температуре и кислотности среды. По совокупности данных анализа на ферменты можно судить о нарушениях обмена веществ, связанных с теми или иными патологиями. Анализ на ферменты является весьма информативным методом диагностики состояния печени.

Помимо уровня ферментов для диагностики патологий печени большое значение имеют и другие биохимические показатели крови.

Общий белок. В норме концентрация общего белка в крови составляет 66–83 г/л. Печень активно синтезирует различные белковые молекулы, поэтому отклонения от нормы могут возникать при неправильной работе печеночных клеток — гепатоцитов.

Альбумин. Основной белок плазмы крови, синтезируется в печени. Концентрация у взрослого здорового человека в норме составляет 65–85 г/л. Пониженный уровень может свидетельствовать о циррозе, гепатите, опухоли печени или наличии метастазов в органе.

Билирубин. Желтый пигмент, продукт распада гемоглобина. Общий билирубин в крови в норме колеблется в пределах 3,4–17,1 мкмоль/л, прямой — 0–7,9 мкмоль/л, непрямой — до 19 мкмоль/л. Превышение нормы может указывать на патологические процессы в печени.

Холестерин и его фракции. Может поступать в организм как с пищей, так и синтезироваться клетками печени. Нормальные показатели холестерина в зависимости от возраста и пола могут колебаться в пределах 2,9–7,85 ммоль/л. Отклонения от нормы наблюдаются при целом ряде заболеваний, в том числе повышение значений типично для страдающих алкоголизмом и циррозом печени.

Триглицериды. Аналогично холестерину поступают в кровь в результате пищеварительных процессов или синтезируются в печени. Нормальные показатели сильно варьируются в зависимости от пола и возраста. Предельные значения лежат в интервале 0,34–2,71 ммоль/л. Повышенный уровень триглицеридов может отмечаться при циррозе или вирусном гепатите. Пониженный уровень может быть связан с недостаточностью питания и различными внепеченочными патологиями.

Аммиак. Образуется при распаде аминокислот и обнаруживается в крови при нарушении печеночного метаболизма вследствие тяжелых поражений печени.

для детей в первые дни жизни — 64–207 мкмоль/л;
до двух недель — 56–92 мкмоль/л;
далее до подросткового возраста — 21–50 мкмоль/л;
у подростков и взрослых — 11–32 мкмоль/л.

Железо. Острые гепатиты сопровождаются повышением уровня железа в крови, циррозы печени — снижением.

у детей в первый год жизни — 7,16–17,9 мкмоль/л;
в период 1–14 лет — 8,95–21,48 мкмоль/л;
у взрослых женщин — 8,95–30,43 мкмоль/л;
у взрослых мужчин — 11,64–30,43 мкмоль/л.

Мочевина. Нормальные показатели мочевины в крови:

в первый месяц жизни — 1,4–4,3 ммоль/л;
до 18 лет — 1,8–6,4 ммоль/л;
до 60 лет — 2,1–7,1 ммоль/л;
после 60 лет — 2,9–8,2 ммоль/л.

О проблемах с печенью свидетельствует сниженный уровень мочевины, это бывает при циррозе, острой печеночной дистрофии, печеночной коме, гепатитах.

Анализы на белки, жиры и электролиты позволяют уточнить диагноз в случае подозрений на заболевания печени.

Протромбин — это белок, который вырабатывается в печени и является предшественником тромбина, необходимого для образования тромбов. Протромбиновый индекс отражает состояние системы свертывания крови и самой печени (в отношении синтеза белков). Наиболее современным и информативным является протромбиновый индекс по Квику. Референсные значения составляют 78–142%. Повышение уровня протромбина может наблюдаться при злокачественных опухолях печени, понижение отмечается при приеме некоторых лекарственных средств (например, гепарина), дефиците витамина К, а также в силу наследственных факторов.

Болезни печени провоцируют целый комплекс изменений в биохимии крови, причем их направленность зависит от вида патологии. Не существует патологий печени, которые влияли бы только на один параметр. Однако одни значения меняются больше, другие меньше, и при оценке тестов врач ориентируется на наиболее выраженные сдвиги и на взаимные пропорции отдельных показателей.

К аутоиммунным поражениям печени относятся аутоиммунный гепатит, билиарный цирроз, склерозирующий холангит. Лабораторными маркерами этих заболеваний являются АМА (антимитохондриальные антитела), SMA (антитела к гладкой мускулатуре), anti-LKM1 (аутоантитела к микросомам печени и почек 1 типа), ANA (антинуклеарные антитела).

Результаты исследования оформляются в титрах. Титры содержания АМА, РСА, SMA и anti-LKM1 в крови в норме должны быть менее 1:40, титр АNA — до 1:160. В небольших количествах данные антитела могут присутствовать и у здоровых людей.

Повышенный титр АМА наблюдается при вирусном или аутоиммунном гепатите, а также онкологических заболеваниях и инфекционном мононуклеозе. В 70% случаев SMA растет при аутоиммунном или вирусном гепатите, злокачественных новообразованиях. Концентрация LKM1-антител высока при аутоиммунном гепатите, реже при вирусных гепатитах С и D. Однако результат может быть некорректен, если пациент принимал фенобарбитал, тиенам, карбамазепин и другие противосудорожные препараты.

Маркерами рака печени являются АФП (альфа-фетопротеин), РЭА (раково-эмбриональный антиген), ферритин. АФП специфичен для первичной гепатокарциномы, его концентрация в сыворотке крови повышается также при наличии метастазов в печень при раковых заболеваниях других органов. Различить эти два случая позволяет тест на РЭА, этот антиген появляется в крови в повышенных концентрациях именно при метастатическом поражении печени. Повышенный ферритин характерен для карциномы печени и метастазах в печень: у 76% всех пациентов с метастазами опухолей в печени его концентрация превышает 400 мкг/л.

АФП может повышаться при циррозе печени, РЭА — при гепатитах, ферритин — при повреждениях и распаде клеток печени. Поэтому для диагностики раковых заболеваний печени требуется соотносить все три показателя.

АФП для мужчин и небеременных женщин — 0,5–5,5 МЕ/мл. У беременных женщин АФП может колебаться в норме в пределах 0,5–250 МЕ/мл, планомерно нарастая и достигая своего максимума перед родами.
РЭА — до 5,5 нг/мл.
Ферритин у женщин — 13–150 мкг/л; у мужчин — 30–400 мкг/л.

Пациенту при получении результатов анализа на онкомаркеры не стоит паниковать, диагностика рака печени проводится на основании полной клинической картины. Возможно, потребуется гистологический анализ.

До недавнего времени гистологический анализ мог проводиться только инвазивно, с микроскопическим исследованием забранных тканей. Однако уже существуют патентованные методы, позволяющие получить более полную информацию расчетным путем. Хотя они не являются по своей сути гистологическими, их высокая информативность, сопоставимая только с гистологией, относит их к этому разряду исследований.

Традиционная биопсия. Метод пункционного забора тканей печени через межреберное пространство для дальнейшего исследования. Отличается высокой информативностью в отношении тяжелых заболеваний печени. Недостаток метода состоит в том, что берется небольшая часть ткани, которая может не быть затронута патологическими процессами. Кроме того, биопсия имеет противопоказания и не может проводиться часто.
FIBROTEST®. Комплекс расчетных тестов, по информативности сопоставимый с биопсией. Неинвазивный метод, основанный на данных исследований крови и анамнезе. Позволяет получить точную количественную и качественную оценку фиброза и некровоспалительных печеночных изменений на любых стадиях независимо от локализации. Исключена возможность ошибки при локальном исследовании материала методом биопсии.
FIBROMAX®. Дополнительный комплекс расчетных тестов к FIBROTEST®. Позволяет определить степень стеатоза любой этимологии.
Современная медицина в целом следует тенденции снижения инвазивности, поэтому FIBROTEST® и FIBROMAX® — будущее в диагностике печеночных патологий.

Решив обратиться к врачу с симптомами патологий печени, следует знать обо всем спектре исследований, которые вам могут назначить. Их количество сильно сократится при раннем обращении за медицинской помощью.

Биохимия крови — самое распространенное исследование, которое может быть проведено практически в любом медицинском учреждении (государственной или частной поликлинике, больнице, женской консультации, лаборатории). Биопсию, анализы на онкомаркеры, иммунологические анализы и неинвазивные исследования FIBROTEST® и FIBROMAX® проводит далеко не каждая районная поликлиника. Зачастую врачи таких небольших медучреждений выписывают направления в более крупные государственные диагностические организации либо рекомендуют пациентам воспользоваться услугами платных лабораторий.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-77-01-015932 от 18.04.2018.

Химиотерапия по умолчанию является цитотоксическим (т.е. убивающим клетки) лечением. В первую очередь это относится к опухолевым клеткам, против которых и направлено лечение. Но, к сожалению, под удар попадают и быстроделящиеся нормальные клетки нашего организма, включая клетки крови (отсюда анемия и нейтропения), кожи, слизистой кишечника (поэтому возникают диарея и рвота) и волосяных фолликулов (начинается выпадение волос). Что касается печени, то она занимает центральное положение в метаболизме химиопрепаратов.

Можно ли предсказать гепатотоксичность?

К сожалению, в большинстве случае нет. В 95% случаев гепатотоксичность вызвана так называемой идиосинкратической реакцией [1]. Другими словами, это врожденная непереносимость конкретного лекарства. Эта реакция непредсказуема и не зависит от дозы.

А какие существуют факторы риска для остальных 5% случаев гепатотоксичности?

В первую очередь это касается самого пациента: пожилой возраст, женский пол, беременность, заболевания печени, количество принимаемых препаратов и сопутствующие заболевания. Если говорить про сам препарат, то здесь риски зависят от дозы и взаимодействия с другими лекарствами.

Как узнать, что у меня появились осложнения со стороны печени на фоне химиотерапии?

Все индивидуально и варьирует от одного человека к другому. В самых тяжелых случаях это может быть желтуха, тошнота и рвота, а также боли в правом подреберье. Чаще всего вы не будете чувствовать, что с печенью что-то не так.

Перед каждым циклом лечения пациенты всегда сдают биохимический анализ крови. В нем врачи смотрят кроме всего прочего и показатели функции печени: печеночные ферменты (АСТ – аспартатаминотрансфераза и АЛТ – аланинаминотрансфераза), общий билирубин и щелочную фосфатазу. В зависимости от того, насколько будут повышены эти показатели, врач может снизить дозу, отложить или даже в некоторых случаях полностью отменить химиотерапию.

Я решил не дожидаться следующего цикла и сдать биохимический анализ крови. У меня повысились уровни АСТ и АЛТ после химиотерапии. Нужно ли мне принимать какие-то препараты, например, гепатопротектор?

К сожалению, исследования показывают, что гепатопротекторы, в частности адеметионин, не снижают частоту развития осложнений при хронических заболеваниях печени [2]. Даже холестаз (застой желчи) лучше лечится с помощью урсодезоксихолевой кислоты. Из безусловных плюсов адеметионина ‒ отсутствие побочных эффектов.

Тогда почему врач все равно назначил мне адеметионин?

Несмотря на то, что адеметионин и не снижает частоту развития осложнений при хронических заболеваниях печени, он снижает уровень общего билирубина и печеночных ферментов (АСТ и АЛТ).

Это может понадобиться в том случае, когда снижение дозы или отсрочка химиотерапии несет больший риск для пациента с точки зрения прогрессирования опухоли, чем гепатотоксичность, но при этом уровни АЛТ, АСТ и/или общего билирубина не позволяют провести надлежащее противоопухолевое лечение в полных дозах.

К тому же, есть сведения о возможном антидепрессантном эффекте этого препарата, что, несомненно, поможет лучше справиться с эмоциональными переживаниями во время лечения опухоли и повышения показателей в биохимическом анализе крови на фоне терапии [3].

1. Lee W.M. Drug-Induced Hepatotoxicity // N Engl J Med. 1995. Vol. 333, № 17. P. 1118–1127.

2. Guo T. et al. S-Adenosyl-L-Methionine for the Treatment of Chronic Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS ONE / ed. Bruns H. 2015. Vol. 10, № 3. P. e0122124.

3. Sharma A. et al. S-Adenosylmethionine (SAMe) for Neuropsychiatric Disorders: A Clinician-Oriented Review of Research // J. Clin. Psychiatry. 2017. Vol. 78, № 06. P. e656–e667.

4. Kishi Y. et al. Three Hundred and One Consecutive Extended Right Hepatectomies: Evaluation of Outcome Based on Systematic Liver Volumetry // Transactions of the … Meeting of the American Surgical Association. 2009. Vol. 127. P. 171–179.

Авторская публикация:
СЛУЖЕВ МАКСИМ ИВАНОВИЧ
врач-онколог, химиотерапевт НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Читайте также: