Потенциальные проблемы при раке желудка

Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.

Цель сестринских вмешательств заключается в способствование выздоровлению, недопустимости развития осложнений и перехода в более тяжелое течение.

IV этап: реализация сестринских вмешательств

Долгосрочная:К моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья

IV.Сестринские вмешательства:

V. Оценка:Пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута

Наблюдение из практики 2

Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек.

Пациент пониженного питания (рост 180 см, вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36,8°С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Жена пациента обратилась к сестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду). Физиологические отправления без особенностей.

Нарушенные потребности:

Проблемы пациента:

- отказывается от приёма пищи;

Приоритетная проблема:

- отказывается от приёма пищи.

Потенциальная проблема:

- риск развития обезвоживания

Цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом).

Оценка: пациент регулярно принимает пищу и жидкость. Цель достигнута.

Выводы

Проанализировав обе сестринские истории болезни пациентов, страдающих Раком желудка, видны различия в оказании медицинской помощи:

- в первом случае, выполняя сестринский процесс, медицинская сестра выявляет нарушенные потребности и проблемы пациента, решая их с учетом приоритетности;

- во втором случае сестринский процесс заключается в оказании помощи при отказе от приема пищи, связанный с резким снижением аппетита и риском развития обезвоживания

Знания этиологии, клинической картины, особенностей диагностики и лечения, а так же возможных осложнений необходимы медицинской сестре для квалифицированного выполнения сестринского процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак желудка остается одной из самых злободневных проблем современной медицины. По современным статистическим данным, умершие от злокачественных новообразований составляют около 1/6 всех умерших. Среди них почти 30% умирают от рака желудка. Это свидетельствует о большой социальной значимости раковых заболеваний вообще и рака желудка в частности.
Сегодня стала возможной уверенная диагностика ранних стадий рака желудка. Это обстоятельство приобретает особо важное значение. Так, по данным японских авторов, при расположении рака желудка в пределах слизистой оболочки выживаемость после радикальной операции доходит до 100%; при прорастании опухоли в подслизистый слой этот показатель снижается до 75%; при инвазии рака в мышечную и серозную оболочку желудка выживаемость соответственно составляет не более 25%. Наименьший размер рака желудка, при котором удавалось обнаружить метастазы в лимфатические узлы, был равен 1,3 см в диаметре. При локализации рака только в пределах слизистой оболочки желудка метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах выявлялись почти в 6% случаев, при проникновении опухоли в подслизистый слой частота метастазирования доходила до 21% и более. Однако глубина проникновения рака в стенку желудка далеко не всегда определяется его размерами. Бывают случаи, когда новообразование достигает 10 см в диаметре и не распространяется за пределы слизистой оболочки желудка.
В настоящее время медицина располагает методами исследований (рентгенологический, эндоскопический с прицельной биопсией и последующим морфологическим и цитологическим исследованием), которые позволяют диагностировать рак желудка на самых ранних его стадиях. Других методов достоверной диагностики рака желудка в начальной стадии его развития в настоящее время нет.

Однако наличие аппаратуры, с помощью которой можно распознавать рак на раннем этапе его развития, еще не гарантирует своевременной диагностики. Отсутствие патогномоничных симптомов для рака (в том числе раннего) желудка и так называемые клинические маски его проявления, позднее обращение больных к врачу и нередко длительное их обследование приводят к тому, что чаще всего больных оперируют уже в поздней стадии.
Поэтому для успешного лечения рака желудка необходимы, помимо наличия специальной аппаратуры, широкие организационные мероприятия, в частности массовые профилактические осмотры населения. Пока нет единой методики проведения таких осмотров. Чаще всего тщательному обследованию подлежат группы повышенного риска, в которые объединены лица с так называемыми предраковыми заболеваниями желудка в возрасте от 40 до 60 лет. Несомненно, что, несмотря на некоторые успехи, система активного выявления случаев раннего рака желудка должна совершенствоваться.

Дальнейшие усилия ученых по изучению причин возникновения рака вообще и рака желудка в частности, разработка новых методов диагностики и лечения рака желудка должны привести к радикальному решению данной проблемы.

Важную роль в уходе за пациентами с онкологией желудка играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринская помощь нужна для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652,

3. Лычев В.Г. Сестринское дето в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. – 2-е изд., перераб. И доп. – М. : ФОРУМ: ИНФРА-М, 2013. – 304 с. – (Профессиональное образование).

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС при Раке желудка.

Содержание. Эпидемиология рака желудка. Современные представления об этиологии. Клинические проявления рака желудка. Роль медсестры в диагностике рака желудка. Принципы лечения, профилактики, реабилитации. Типичные проблемы пациентов. Контроль боли. Паллиативная помощь.

Рак – это злокачественная опухоль из эпителия слизистой желудка. Ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания. Странами–лидерами являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай (40% всех случаев), Коста–Рика, Филиппины. Странами с низкой заболеваемостью являются США, Австралия, Новая Зеландия. Самая высокая выживаемость в мире зарегистрирована в Японии – 53%, в других странах она не выше 15–20%

По микроскопическому строению все формы рака можно разделить на аденокарциному (папиллярную, тубулярную и слизистую) и перстневидноклеточный рак; выделяют также кишечный и диффузный типы. В 90-95% случаев опухоль является аденокарциномой, то есть происходит из эпителия желёз желудка.

Различают 4 стадии рака: I стадия — опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой (carcinoma in situ). II стадия — опухоль прорастает мышечный слой, могут встречаться одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы; III стадия — опухоль прорастает всю стенку желудка, может выходить за его пределы и инфильтрировать соседние органы, возможны множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — имеются отдаленные метастазы.

Может быть использована классификация TNM.

Этиология.

1. Геликобактер пилори - Helicobacter pylori. Он же является причиной гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстой кишки. Персистенция НР способствует образованию на поверхности клеток слизистой рецепторов к канцерогенам, которые усиливают пролиферацию и вызывает гипертрофию слизистой, а впоследствии - рак желудка, а так же приводит к дефициту аскорбиновой кислоты, способной нейтрализовать мутагены.

2. Химические канцерогены разделяют на следующие классы: полициклические ароматические углеводороды; гетероциклические ароматические углеводороды; ароматические амины; аминоазосоединения; нитрозосоединения; афлатоксины; прочие (уретан, винилхлорид, металлы, пластмассы и др.). Распространены в окружающей среде полициклические ароматические углеводороды, особенно 3,4-бензапирен - продукт гидролиза всех горючих материалов, один из ингредиентов промышленных выбросов, продуктов неполного сгорания топлива для автомобильных, авиационных и других двигателей, табачных смол. Большое значение как канцерогены имеют N-нитрозамины. 3. Наследственная предрасположенность.

Патогенез.Рак – это клон – потомство одной мутировавшей клетки. Мутация происходит под влиянием геликобактера и канцерогенов у лиц, имеющих наследственную предрасположенность и факторы риска.

Факторы риска рака желудка: 1. мужской пол, 2. возраст 50-75 лет, 3. группа крови А (II) - заболеваемость выше на 20%,. 4. дефицит витаминов А, Е и С, селена, 5. преобладание в рационе мясной пищи, 6. избыток соли в рационе, 7. частое употребление в пищу копчёной рыбы и мяса (консерванты и дым являются канцерогенами), 8. преобладание в пище животных жиров (риск возрастает в 2,5 раза), 9. приём в пищу овощей, содержащих избыток нитратов, 10. отсутствие в рационе зелёного чая, чеснока, 11. злоупотребление спиртным, 12. грудное вскармливание менее года (в 3–4 раза выше), 13. избыток в почве меди, молибдена, кобальта, недостаток цинка и марганца, 14. рак желудка у близких родственников, 15. В₁₂-дефицитная анемия, 16. гастрит А и В, болезнь Менетрие, 17. перенесённая 10-20 лет назад гастрэктомия, 18. полипы желудка, 19. иммунодефицит, 20. низкое социальное положение, 21. поведение типа В (тревожность, мнительность), 22. склонность к депрессии.

Болевой синдром зависит от локализации опухоли: опухоль в области дна желудка может вызывать боли в левом подреберье, а в кардиальном отделе – боли за грудиной, симулируя ИБС. При раке привратника боли локализуются в правом подреберье.

Рвота чаще свидетельствует о локализации опухоли в антральном отделе, либо о тотальном поражении, дисфагия – в зоне кардии. При стенозе привратника наблюдаются чувство тяжести и распирания в эпигастрии, отрыжка, повторная рвота, похудание, вздутие живота и видимая перистальтика, при асците — резкое увеличение живота.

Опухоль может прорастать (инфильтрировать) в близко расположенные органы и метастазировать.

Прорастание происходит в поджелудочную железу, ворота печени, поперечно-ободочную кишку. Боль с иррадиацией в спину может свидетельствовать о прорастании в поджелудочную железу. Поражение кишечника может вызвать диспепсию, кишечную непроходимость. Инфильтрация в головку поджелудочной железы или ворота печени сопровождается механической желтухой.

Метастазы могут наблюдаться в печени, поджелудочной железе, лёгких, костях, коже, подкожной клетчатке. Самые частые метастазы - в печень: боли в правом подреберье, печень увеличивается в размерах, развивается желтуха, асцит.

Метастазирование наблюдается более чем у 50% оперированных больных.

Чаще всего рак желудка напоминает клинику другого заболевания – имеет "маски": 1. гастритическую, 2. язвенную, 3. анемическую (В₁₂-дефцитную), 4. фебрильную, 5. стенокардитическую, 6. кишечную.

Паранеопластические синдромы: эндокардит.

Параонкологические дерматозы: чёрный акантоз.

Диагностика.Фиброгастроскопия с биопсией. Специальным приспособлением отщипывают кусочек опухоли, извлекают его из желудка, фиксируют, окрашивают и изучают под микроскопом.

Основными рентгенологическими признаками рака являются дефект наполнения, деформация и сужение просвета органа, ригидность стенок и отсутствие перистальтики в зоне поражения, изменение строения рельефа слизистой оболочки, нарушение проходимости.

Наличие метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и печени определяют с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Лапароскопия позволяет выявить или исключить поражение органов брюшной полости и переход процесса на соседние органы, метастазы в печень, диссеминацию брюшины. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия с биопсией.

Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, анемия.

Онкомаркёры: раковоэмбриональный антиген (СЕА), карбогидратный антиген СА19–9, альфа-фетопротеин, β-субъединица хорионическго гонадотропина (β-ХГЧ).

Анализ кала: положительная реакция на скрытую кровь.

Осложнения:1. кровотечение, 2.стеноз привратника, 3.метастазирование.

Лечение: оперативное, химиотерапия.

Субтотальная дистальная резекция желудка. Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.

Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Комбинированная гастрэктомия при прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.

Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.

Признаками неоперабельности являются асцит, желтуха и наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии.

Паллиативная резекция желудка показана при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.

Химиотерапия.Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительности жизни. Используется схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин).

Исходы: выздоровление в 12-53% случаев в зависимости от стадии.

Проблемы пациента, возникающие при нарушении потребностей

-поддерживать нормальную температуру тела

-трудиться и отдыхать

Особенности и цели сестринского наблюдения:

Особенности и цели сестринского ухода:

Сестринские процедуры и манипуляции, необходимые при раке желудка:

У людей с раком желудка отмечается проблема с питанием, приемом пищи и ее перевариванием. Основная часть трудностей является следствием операции по удалению части или всего органа:

• После частичной резекции объем желудка уменьшается, орган не может вмещать прежний объем пищи.
• После тотальной гастрэктомии еда расщепляется в тонком кишечнике, а не в желудке.

Хирургия при раке желудка может также удалить или повредить:

1. Железы и клетки в желудке и тонком кишечнике, ответственные за выработку желудочной кислоты и пищеварительных соков, а также поглощение питательных веществ из пищи.
2. Блуждающий нерв, который расслабляет стенки желудка, когда пища попадает внутрь органа.
3. Пилорический сфинктер – мышечное кольцо, действующее как клапан, который контролирует опорожнение содержимого желудка в тонкую кишку.
4. Пищеводный сфинктер – клапан, координирующий перемещение пищи из пищевода в желудок (это происходит, если опухоль находится в области перехода пищевода в желудок).

Команда врачей в израильской клинике, в том числе диетолог, помогают пациенту с питанием при раке желудка во время лечения и борьбы с побочными эффектами. Диетолог индивидуально консультирует по данным вопросам.

Пищевые проблемы могут быть следующими.

Это распространенная проблема у пациентов с этим заболеванием. Может быть несколько провоцирующих факторов:

1. Сама болезнь является тому причиной, особенно метастатический рак желудка. Когда заболевание распространяется по организму, способность его использовать энергию из пищи изменяется. Энергия сгорает быстрее в комплексе со сниженным объемом поступления пищи. Также опухоль может заблокировать прохождение пищи из пищевода в желудок или из желудка в кишечник. Это создаст трудности для процесса питания.
2. При данном заболевании часто наблюдается потеря аппетита.
3. После операции при раке желудка уменьшается объем органа, человек может быть не в состоянии съедать большое количество пищи, и испытывает насыщение после употребления небольшого объема.
4. Оставшаяся часть желудка и тонкого кишечника не способны переваривать пищу должным образом, а также усваивать жиры и питательные вещества. Все это зависит от объема операции.
5. Демпинг-синдром может создать трудности для поддержания веса.

Очень важно при данном заболевании сохранять нормальную массу тела, даже если аппетит изменился. Правильное питание при раке желудка помогает организму бороться с заболеванием, а также справляться с последствиями лечения.

Если наблюдается потеря веса, следующие рекомендации по питанию при раке желудка могут быть полезны:

1. Не пропускать приемы пищи. Приложить все усилия, чтобы питаться регулярно, даже если это только несколько перекусов. Кушать по расписанию.
2. Выбирать продукты и напитки с высоким содержанием белка и калорий, особенно, если больной теряет массу тела. Добавлять цельное молоко или сливки в каши или супы, использовать соусы или подливы к мясу и овощам, класть дополнительное масло к картофелю.
3. Если нет желания употреблять твердую пищу, можно отдать предпочтение высококалорийным, богатым белком напиткам (коктейлям, в том числе белковым, смузи) или полутвердым продуктам – пудингу или йогурту.
4. Держать наготове различные питательные продукты с высоким содержанием белка и калорий, также как и легкие, быстрые закуски, чтобы можно было их съесть в любой момент. К примеру, молоко (молочные коктейли), мороженое, сыр и крекеры, кекс, арахисовое масло, яйца, орехи, йогурт и пудинг.
5. В перерывах между приемами пищи, в небольших количествах употреблять напитки с высоким содержанием белка и калорий – белковые и молочные коктейли, смузи.

Если пациент резко теряет в весе, команда врачей в Израиле может предложить использовать питательную трубку, которая помещается в желудок или кишечник через искусственное отверстие – стому. Используются также жидкие пищевые добавки.

После операции при раке желудка человек ощущает сытость даже после небольшого количества пищи. Уменьшается объем органа, что может привести к образованию рубцов на стенках желудка. Кроме того, хирургия может повредить блуждающий нерв, который расслабляет орган, когда пища попадает внутрь него.

Если ощущение переполненности является проблемой в процессе питания при раке желудка, следующие рекомендации могут быть полезны.

1. Стоит отдать предпочтение небольшим порциям или закускам каждые 2-3 часа. Такой подход может быть проще, чем пытаться поесть 2-3 раза в день.
2. Не пить жидкость во время еды, поскольку она заполняет желудок. Между приемами пищи употреблять калорийные или белковые напитки.
3. Ограничить в рационе продукты, богатые клетчаткой – хлеб из цельного зерна, каши, съеденные за один прием пищи.

Анемия может развиться после лечения рака желудка в связи с недостатком витамина В12, железа и фолиевой кислоты.

1. Недостаток В12 связан с дистальной или тотальной резекцией желудка, часть слизистой оболочки удаляется. Клетки в слизистой – париетальные – создают вещество под названием внутренний фактор, который помогает организму усваивать витамин В12. Анемия, которая вызвана дефицитом этого витамина, называется злокачественной.
2. Недостаток железа отмечается в связи с тем, что желудок производит меньше кислоты после резекции. Желудочная кислота помогает организму усваивать железо. На уровень этого микроэлемента также влияет тот факт, что часть двенадцатиперстной кишки, где усваивается большая часть железа, обычно удаляется при гастрэктомии.
3. Низкое содержание фолиевой кислоты может наблюдаться в связи с тем, что у людей отмечаются проблемы с питанием при раке желудка. На усвоение фолиевой кислоты также влияют изменения структуры желудка и кишечника, помимо этого, оказывает воздействие недостаток В12 и железа.

Анемию у людей, перенесших операцию по удалению желудка, обычно лечат с помощью:

• уколов витамина В12;
• витамина В12 в таблетках;
• препаратов, содержащих железо;
• БАД с фолиевой кислотой или поливитаминов, в составе которых есть фолиевая кислота – синтетическая форма фолата.

Кальций – это минеральное вещество, которое всасывается в двенадцатиперстной кишке. Когда ее удаляют хирургическим путем, всасывание минерала снижается. Усвоение кальция уменьшается также в связи с демпинг-синдромом, поскольку содержимое желудка слишком быстро перемещается в кишечник. Человек с раком желудка не может в полной мере получить кальций из пищи. Его недостаток способен привести к остеопорозу. Врачи могут предложить биодобавки с кальцием, для замещения его дефицита.

Лучшие продукты для больных раком желудка

Рассмотрим также продукты, которые могут быть наиболее полезны тем, кто болен этим недугом.

Важной частью лечения является здоровое питание при раке желудка с необходимым количеством витаминов, минеральных веществ, белков и калорий, чтобы поддерживать силы и способствовать процессу выздоровления.

В случае данного заболевания необходима диета с низким содержанием углеводов и высоким – белка. Диетолог в израильской клинике поможет определить, какие продукты лучше всего смогут удовлетворить потребности в питании при раке желудка.

1. Продукты с высоким содержанием белка. При этой болезни требуется дополнительное количество белка и калорий. Хороший вариант питания при раке желудка – употреблять больше молока, яиц и сыра.
2. Пищу, богатую клетчаткой, стоит съедать небольшими порциями. Такие продукты, как цельнозерновой хлеб, цельнозерновые макаронные изделия, рис, в связи с высоким количеством пищевых волокон приведут человека с раком желудка к дискомфортному ощущению переполненности. Бобы, чечевица, зелень, капуста обеспечат тот же эффект. Поэтому следует избегать избыточного употребления этих продуктов в одно время. Есть можно каждый час, чтобы не расстраивался желудок, и объединять продукты, богатые клетчаткой, к примеру, с мягкими и легкими продуктами.
3. Пресная пища. Люди с раком желудка часто испытывают тошноту. Выбирая такие продукты, как крекеры или сухой тост, можно избежать этой проблемы. Также отдавая предпочтение пище комнатной температуре, можно уменьшить ее вкус и запах.
4. Напитки в питании при раке желудка. Медленное потягивание холодных, прозрачных напитков – яблочного сока, бульона, чая или имбирного эля – поможет избежать большого потребления жидкости, приводящего к демпинг-синдрому. Также можно попробовать добавить в рацион желатин, употреблять фруктовое мороженое, ограничить прием жидкости до и после еды.
5. Терпкие или кислые продукты в питании при раке желудка. Если человек регулярно испытывает демпинг-синдром, стоит избегать употребления сладостей. Можно попробовать съедать немного сахара между приемами пищи, чтобы держать под контролем уровень сахара. Так как у больных с раком желудка часто может наблюдаться рвота, кислые или терпкие продукты способны облегчить это состояние.