Послеоперационный период рака желудка диссертация

Отдаленные результаты лечения рака желудка оцениваются с точки зрения радикальности хирургического лечения и патофизиологических последствий операции, вызывающих разнообразные нарушения (постгастрорезекционные синдромы), которые отражаются на самочувствии, образе жизни и трудоспособности пациентов.

У всех больных после резекции желудка развивается выраженное в той или иной степени агастральное истощение.

Причиной снижения массы тела считаются уменьшение суточного объема пищи, нарушение процесса ее усвоения и дисфункция органов пищеварения.

Одной из причин потери массы тела является диарея, которая возникает в результате воспалительных процессов в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок и нарушения их всасывающей способности, недостаточности функции печени, поджелудочной железы.

При выраженном похудении показано парентеральное питание, применение которого обеспечивает пациентов необходимым количеством нутриентов.

Задачи восстановительного лечения

Основная задача восстановительного лечения больных раком желудка состоит в компенсации нарушенных функций организма, возникающих как в результате заболевания, так и в связи с проведенным хирургическим лечением. При этом основное внимание уделяют рациональной диете и правильному режиму питания, заместительной и общеукрепляющей терапии.

Ведущее место в реабилитации больных раком желудка занимает лечебное питание. Пища должна быть разнообразной и высококалорийной с большим (до 140-160 г) количеством белка (мясо, рыба, творог и др.), ограничением (до 300-350 г) легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье) и животных жиров (свиное сало, говяжий и бараний жир) — до 100-110 г. В то же время рекомендуются богатые ненасыщенными жирными кислотами подсолнечное, оливковое масло и др.

Сливочное масло употребляется не более 40-50 г в день. Жареные продукты полностью исключаются. Первые 2-3 мес после операции необходимо 5-6-разовое питание с интервалом между приемами пищи 3 ч и среднем количестве однократно принимаемой пищи не более 500 г.

Через 6-10 мес после субтотальной резекции желудка больные переводятся на четырехразовый пищевой режим. Лица, перенесшие гастрэктомию, должны питаться часто не менее 1 года. Преждевременный перевод больных на расширенную диету и более редкие приемы пищи является ошибкой.

Наряду с диетотерапией применяют витаминотерапию, анаболические стероиды (ретаболил и др.), заместительную терапию (желудочный сок или его аналоги и ферменты поджелудочной железы во время еды, гепатопротекторы, препараты железа и др.).

Дополнительно, в течение 2-3 лет, по показаниям, для коррекции метаболических расстройств назначаются курсы (9-12 дней) парентерального питания (аминокислотные смеси, растворы глюкозы и электролитов и жировые эмульсии).

В систему реабилитационных мероприятий целесообразно включение лечебной физкультуры в виде утренней гигиенической гимнастики (ограниченно используются силовые упражнения), электросна. КВЧ-терапии. бальнеолечения, психотерапии, Первый курс восстановительного лечения следует начинать через 1-1,5 мес после операции.

У части оперированных больных развивается ряд специфических постгастрорезекционных расстройств. Среди них наиболее клинически значимы демпинг-синдром, синдром приводящей петли и гипогликемический синдром, которые могут встречаться у больного в различных сочетаниях.

Демпинг-синдром

Демпинг-синдром возникает у больных во время еды или спустя несколько минут после приема пищи, особенно сладких и молочных блюд. Характеризуется развитием вазомоторных, кишечных и нервно-психических симптомов вследствие быстрой эвакуации пищевых масс из культи желудка и стремительного пассажа их по тонкой кишке.

Клинически синдром проявляется в виде приступов резкой слабости, потливости, головокружения, головной боли, ощущения жара, одышки, сердцебиения, болей в области сердца, мышечной слабости, сонливости, тошноты, отрыжки, спастических болей в животе, расстройств стула.

Продолжительность приступа от 10 до 30 мин, в тяжелых случаях — до 1 ч. Течение демпинг-синдрома носит приступообразный характер.

Для лечения демпинг-синдрома в вышеописанное лечебное питание добавляют продукты, богатые клетчаткой. После приема пищи больным рекомендуют полежать в течение 30-40 мин.

В медикаментозную терапию, наряду с парентеральным питанием и витаминотерапией, вкпючают холинолитики и ганглиоблокаторы, а также седативную терапию (транквилизаторы, электросон), бальнеолечение. При тяжелом, прогрессирующем течении демпинг-синдрома ряд авторов рекомендуют производить повторные реконструктивные операции на оперированном желудке с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

Синдром приводящей петли

В основе патогенеза этого синдрома лежат функциональные и механические факторы, ведущие к замедлению эвакуации содержимого, повышению давления в приводящей петле, развитию в ней застойных и воспалительных процессов, вызывающих нарушения функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Основными клиническими проявлениями заболевания являются распирающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка, обильная рвота чистой желчью или с примесью пищи, приносящая облегчение. Приступы возникают спустя 2-3 ч после приема пищи.

Лечение заключается в дробном питании и ограничении приема жирной пищи. После еды больным рекомендуется отдых в положении на левом боку. Из лекарственных препаратов показаны регуляторы перистальтики (домперидон, цизаприд, координакс, мотилиум и др.).

Гипогликемический синдром

Через 2-3 ч после еды возникает фаза гипогликемии, для которой характерны резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, бледность кожи, потливость, дрожание конечностей, боли в области сердца, чувство страха, иногда потеря сознания.

Все эти явления обычно быстро купируются приемом небольшого количества углеводистой пищи. Таким больным необходимо обеспечить частое, дробное питание с ограничением углеводов. В комплекс реабилитационных мероприятий дополнительно целесообразно включать седативные средства и бальнеотерапию.

Пострезекционная анемия

Пострезекционная (агастральная) анемия развивается вследствие ахлоргидрии. недостаточности всасывания витамина В12. отсутствия фактора Касла, уменьшения поступления и нарушение всасывания железа, изменений в белковом обмене.

Лечение заключается в длительном приеме одного из препаратов железа (ферроплекс, феррокаль, феррумлек и др.) совместно с соляной и аскорбиновой кислотой, витамином В12 и фолиевой кислотой. При парентеральном введении препаратов железа необходимость в назначении соляной кислоты и витаминов отпадает.

Рефлюкс-ззофагит

Рефлюкс-ззофагит — воспаление слизистой оболочки нижнего сегмента пищевода — обусловлен частым забросом кислого содержимого резецированного желудка в пищевод. Основными симптомами являются жжение за грудиной и в эпигастрии, изжога, срыгивание, усиливающиеся при наклоне туловища вперед.

Таким пациентам рекомендуют спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати, не лежать после еды в течение 1,5 час, последний прием пищи должен быть за 3-4 час до сна, ограничить прием жиров, избегать тесной одежды, тугих поясов.

Для лечения показаны ингибиторы желудочной секреции (омепразол, фамоцид, ранитидин, пилобакт и др. аналоги), антациды (маалокс, ремагепь и др.), стимуляторы репаративных процессов (сукральфат, вентер, сукрат гель) и регуляторы перистальтики (координакс, мотилиум и др.).

Больным с тяжелым эзофагитом необходимо проведение фиброгастроскопии не реже 1 раза в 3 мес для своевременной диагностики Рубцовых изменений в области анастомоза. При выявлении формирующейся структуры комплексное лечение эзофагита целесообразно дополнить бужированием.

Постгастрорезекционная астения

В результате оперативного лечения и развивающихся затем функциональных расстройств формируется специфический симптомокомплекс синдрома агастральной астении. Он проявляется повышенной утомляемостью, чувством хронической усталости, ослаблением внимания, памяти, изменениями психики (неврастенические и астеноипохондрические синдромы, быстрая смена настроения от возбуждения до апатии или депрессивного состояния и др.).

В программу реабилитации при астении следует включать активирующие методы (лечебная физкультура, аутогенная тренировка), психотерапевтическую го-мощь, бальнеолечение. Корригирующие лечебные мероприятия после операций по поводу рака желудка необходимо проводить амбупаторно в виде месячных курсов 2-3 раза в год в течение 1,5-2 лет с акцентом на ведущий синдром.

У больных после резекции желудка также развиваются выраженные функциональные и морфологические изменения печени. В патогенезе заболеваний печени играют роль различные факторы: выпадение бактерицидного действия соляной кислоты желудочного сока; нарушение нормальных условий пищеварения, приводящее к изменению кишечной флоры, развитию брожения и гниения в кишечнике; интоксикация печени через систему воротной вены; изменение условий желчеотделения; рефлекторные влияния на печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и 12-перстную кишку со стороны патологически измененного желудка и др. Коррекция печеночных изменений проводится по общепринятым лечебным программам.

Опыт работы показывает, что более 75% больных приступают к работе (из них около 40% имеют I и II группы инвалидности) и продолжают работать в обычных для них условиях без видимого ущерба для здоровья.

Легкие формы постгастрорезекционной патологии на трудоспособность больных не влияют. Больные, страдающие постгастрорезекционным истощением, демпинг-синдромом и синдромом приводящей петли средней тяжести, ограниченно трудоспособны. Тяжелые формы постгастрорезекционной патологии, как правило, приводят к стойкой утрате трудоспособности.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

На правах рукописи

ГУДОШНИКОВ ВЯЧЕСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГАСТРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чарышкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты:

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре онкологической смертности населения России рак желудка у мужчин и женщин занимает второе место. Ежегодно в России около 45 тысяч больных умирает от этого заболевания (М. И. Давыдов 2006).

Для диагностики синдрома приводящей петли используются в основном различные рентгенологические и эндоскопические методы, однако имеются единичные сообщения о применении эхографии в распознавании синдрома приводящей петли (Кузнецов Н.А. и соавт., 2000; Диомидова и соавт., 2007; 2008; Ko Y.T. et al 1993). Кроме того, ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить различные сопутствующие заболевания, например гепатобилиарной системы (Марданова С.Б. и соавт., 2003).

В доступной литературе недостаточно изучена роль взаимного влияния послеоперационного панкреатита и нарушения эвакуации петли приводящей петли, не разработаны способы хирургической профилактики данных осложнений гастрэктомии.

Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных раком желудка, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения больных раком желудка путем разработки и внедрения арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии.

Задачи исследования:

Провести анализ результатов гастрэктомий у больных раком желудка, выполненных в хирургическом отделении Областного онкологического диспансера г. Пензы.
Разработать и внедрить арефлюксный энтероэнтероанастомоза при выполнении гастрэктомии.
Оценить ближайшие результаты гастрэктомии у больных раком желудка в зависимости от способа энтероэнтероанастомоза.
Проанализировать возможности ультразвукового исследования, в диагностики нарушений эвакуации приводящей петли после гастрэктомии у больных раком желудка.

Научая новизна:

Выявлено, что после гастрэктомии в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с синдромом приводящей петли - 6,2 %, послеоперационным панкреатитом - 6,0 %.

Разработан и внедрен способ арефлюксного энтероэнтероанастомоза при выполнении гастрэктомии (патент РФ на изобретение № 2445931).

Доказано, что применение арефлюксного энтероэнтероанастомоза, позволяет улучшить послеоперационное течение у больных после гастрэктомии, способствует снижению послеоперационного панкреатита, нарушений эвакуации приводящей петли.

Практическая значимость:

Разработанный способ арефлюксного энтероэнтероанастомоза при выполнении гастрэктомии у больных раком желудка, способствует сокращению послеоперационных осложнений и длительности стационарного лечения.

Применение ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде у больных после гастрэктомии, позволяет выявить на раннем этапе нарушения эвакуации из приводящей петли, следить за динамикой и прогнозировать течение.

Внедрение в практику:

Основные положения, выносимые на защиту:

Послеоперационный панкреатит и нарушение эвакуации приводящей петли у больных после гастрэктомии взаимно отягощают течение раннего послеоперационного периода.
Разработанный способ арефлюксного энтероэнтероанастомоза при выполнении гастрэктомии у больных раком желудка, способствует снижению послеоперационного панкреатита в 3 раза, нарушений эвакуации приводящей петли в 4 раза.

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение № 2445931.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 109 страницах машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 214 источников, из них 139 отечественных и 75 иностранных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое обследование 630 пациентов (таб.1) в возрасте от 30 до 73 лет с раком желудка, которым выполнена гастрэктомия в хирургическом отделении Областного онкологического диспансера г. Пензы, в период с 1992 года по 2011 гг.

При этом из ранних послеоперационных осложнений преобладали больные с синдромом приводящей петли - 6,2 %, послеоперационным панкреатитом - 6,0 %. Послеоперационная летальность составила - 4,3 %.

Число включенных в анализ пациентов - 92.

Критерии включения в исследование: возраст старше 42 лет, пол мужской и женский, рак желудка II-III стадии.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 42 лет, рак желудка I и IV стадии, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения.

Структура ранних послеоперационных осложнений у больных раком желудка за период 1992 года по 2011 гг. (n-630)

Наличие ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных

Количество больных n (%)

Синдром приводящей петли

Панкреатит и панкреонекроз

Несостоятельность швов анастомоза, перитонит

Тромбоэмболия, острая сердечно-сосудистая недостаточность

В исследование были включены 92 больных (таб.2) с диагнозом рак желудка.

Средний возраст больных в группах составил 61,2±8,7 год. Распределение больных по полу: женщин - 42,3%, мужчин - 57,7%.

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, УЗИ, гистологический методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови (АлАТ, АсАТ, биллирубин, амилаза), диастазу мочи. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В.К. Островского.

Характеристика исследуемых больных по полу и возрасту (n - 92)

Рентгенологическое исследование осуществлялось с помощью аппаратуры марки Diagnomax, выполнялась ренгенография желудочнокишечного тракта с барием.

Всем больным выполнена гастрэктомия с наложением муфтообразного позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза по Гиляровичу в модификации Сигала по поводу рака желудка. Показаниями к такой операции были: 1) распространенная опухоль средней и верхней третей желудка, а также субтотальное и тотальное поражение органа; 2) мультифокальное поражение органа; 3) ситуации, в которых по объему и локализации поражения желудка технически возможна его резекция, но необходимая лимфаденэктомия требует полного удаления органа. Всем больным произведена стандартная диссекция в объеме D2. При изучении гистологического строения опухолей заметно преобладание аденокарциномы разной степени дифференцировки — 86,2% наблюдений.

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа наложения энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии, между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. 1 группа – 52 пациента, оперированных традиционным методом, энтеро-энтероанастомоз по Braun. 2 группа – 40 пациентов, оперированных предложенным способом наложения энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии. (Способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии / А. Л. Чарышкин, В. Ю. Гудошников. Патент РФ на изобретение № 2445931), разработано на кафедре факультетской хирургии Института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (ИМЭиФК УлГУ). Все пациенты давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Производилась гастрэктомия с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза 1 (рис. 1) по Гиляровичу в модификации Сигала. Под брыжейкой поперечноободочной кишки 2 на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза 1, ниже связки Трейца 3 на 3-4 см накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза.

Рисунок 1. Формирование энтеро-энтероанастомоза. (1 - эзофагоэнтероанастомоз, 2 - поперечноободочная кишка, 3 - связка Трейца, 4- приводящая петля тонкой кишки, 5 - отводящая петля тонкой кишки, 6 - наружный ряд задней губы энтеро-энтероанастомоза, 7 - отверстие в поперечном направлении на приводящей петле 4 тонкой кишки, 8 - отверстие в поперечном направлении на отводящей петле 5 тонкой кишки).

Затем отступив на 0,5 см от наружного ряда 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза рассекается серозная оболочка поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии 18-20 мм на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Мышечный 9, подслизистый 10 и слизистый 11 слои (рис.2) отводящей петли 5 тонкой кишки вскрываются точечным проколом 2-3 мм, при этом слизистый слой 11 расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки до 18-20 мм, образуя отверстия 7 и 8 в поперечном направлении на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Длинный изогнутый зажим не повреждает мускулатуру кишки.

Рисунок 2. Формирование внутреннего ряда арефлюксного энтеро-энтероанастомоза

9 – мышечный слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 10 - подслизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 11- слизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 12- синтетическая рассасывающаяся нить, 13 - серозная оболочка отводящей петли 5 тонкой кишки, 14 - створки арефлюксного клапана.

Затем формируется внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 диаметром 4/0 вкалывается в стенку приводящей петли 4 тонкой кишки изнутри кнаружи отступя от края сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки на 2,0-2,5 мм, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через всю толщу кишки и выводится на серозной оболочке сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки.

На расстоянии 4,0 – 4,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки со стороны серозной оболочки 13, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через серозную оболочку 13, мышечный 9 и подслизистый 10 слои, не захватывая слизистый слой 11 (рис.2) и выкалывается на серозной оболочке 13 в точке на расстоянии 3,0 – 3,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки, затем концы синтетической рассасывающейся нити 12 перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом избыток слизистого 11 и подслизистого 10 слоев отводящей петли 5 тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана 14 (рис. 3), а серозные оболочки приводящей 4 и отводящей 5 петель тонкой кишки точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. После этого накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки, формируя наружный ряд 15 передней губы энтеро-энтероанастомоза.

Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica 6.0. Оценку достоверности средних величин проводили с помощью коэффициента Стьюдента (t), достоверность между процентными долями двух выборок проводили с помощью критерия Фишера. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности p

Анализ частоты развития ранних послеоперационных осложнений, показал, что в первой группе осложнения развивались чаще, чем во второй группе при использовании разработанного арефлюксного энтероэнтероанастомоза.

Послеоперационная летальность в первой группе составила 5,8 %. Причины послеоперационной летальности: тромбоэмболия, острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 2 больных (3,8 %), панкреонекроз – у 1 больного (1,9 %). Послеоперационной летальности во второй группе не было.

Длительность стационарного лечения больных в первой 16,8 ± 0,5 суток при использовании традиционного энтероэнтероанастомоза по Braun, во второй группе 14,3± 0,4 суток, что достоверно меньше в среднем на 2 суток.

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах больных составили от одного года до трех лет и прослежены у 82 (89,1 %) пациентов, по 42 человека в первой и 40 человек во второй группе.

Годовой безрецидивный период в первой группе составил 90,5 %, 3-летний – 52,4%, общая 3-х летняя выживаемость 61,9 %, во второй - 92,5 %, 50 %, 62,5 % соответственно.

Анализ полученных результатов показал, что разработанный арефлюксный энтероэнтероанастомоз при выполнении гастрэктомии у больных с раком желудка оказывает положительное влияние только на ранний послеоперационный период.

ВЫВОДЫ

После гастрэктомии в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с синдромом приводящей петли - 6,2 %, послеоперационным панкреатитом - 6,0 %, сочетание данных осложнений взаимно отягощают течение раннего послеоперационного периода.
Предложенный способ энтероэнтероанастомоза при гастрэктомии позволяет исключить рефлюкс кишечного содержимого в приводящую петлю при прохождении перистальтической волны.
Разработанный способ арефлюксного энтероэнтероанастомоза при выполнении гастрэктомии у больных раком желудка, способствует снижению послеоперационного панкреатита в 3 раза, нарушений эвакуации приводящей петли в 4 раза.
Ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде у больных после гастрэктомии, позволяет выявить до появления клинических признаков нарушения эвакуации из приводящей петли при увеличении ее диаметра свыше 2,5 см и толщины стенки свыше 3 мм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для снижения послеоперационного панкреатита, нарушений эвакуации приводящей петли при выполнении гастрэктомии необходимо формировать арефлюксный энтероэнтероанастомоз (патент РФ на изобретение № 2445931).
У больных после гастрэктомии целесообразно проводить ультразвуковое исследование брюшной полости с 3-х суток послеоперационного периода, что позволяет выявить на раннем этапе нарушения эвакуации приводящей петли, следить за динамикой и прогнозировать течение.

Список работ опубликованных по теме диссертации

Авторские свидетельства, патенты

Гудошников В.Ю. Способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии/ А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников//патент № 244593 (по заявке № 2010154844) (приоритет от 31.12.2010 г.; зарегистрировано 27.03.2012г.; бюллетень № 9).

На правах рукописи

ГУДОШНИКОВ ВЯЧЕСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГАСТРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чарышкин Алексей Леонидович

Островский Владислав Казимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии

Федосейкин Илья Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, профессор кафедры госпитальной хирургии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится л 15 мая 2012 г. в л9 часов л00 минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу: г. Ульяновск. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УГУ

Автореферат разослан л___ 2012г.

к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Радикальным методом лечения рака желудка в настоящее время остается оперативное вмешательство, в котором гастрэктомия занимает одно из главных мест (Черноусов А.Ф. и соавт., 2010). В России лимфодиссекция в объеме D2 признана стандартом при выполнении операций по поводу рака желудка, причем оперативное вмешательство в этом объеме, является технически сложным, чреватым различного рода осложнениями (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. 1991; 2010). Частота последних, по данным различных авторов, значительно варьирует, однако безусловными лидерами в этом отношении являются послеоперационный панкреатит и панкреонекроз (до 27%), синдром приводящей петли, несостоятельность швов анастомоза и перитонит (до 52%), пневмония (до 21%), требующие консервативного лечения, а нередко - и повторной операции (Жерлов Г.К. и соавт., 1996; Давыдов М. И. и соавт., 2001; 2006; Яицкий А.Н. 2011).

Провести анализ результатов гастрэктомий у больных раком желудка, выполненных в хирургическом отделении Областного онкологического диспансера г. Пензы.
Разработать и внедрить арефлюксный энтероэнтероанастомоза при выполнении гастрэктомии.
Оценить ближайшие результаты гастрэктомии у больных раком желудка в зависимости от способа энтероэнтероанастомоза.
Проанализировать возможности ультразвукового исследования, в диагностики нарушений эвакуации приводящей петли после гастрэктомии у больных раком желудка.

Внедрение в практику:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении Областного онкологического диспансера г. Пензы, хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет.

Основные положения, выносимые на защиту:

Послеоперационный панкреатит и нарушение эвакуации приводящей петли у больных после гастрэктомии взаимно отягощают течение раннего послеоперационного периода.
Разработанный способ арефлюксного энтероэнтероанастомоза при выполнении гастрэктомии у больных раком желудка, способствует снижению послеоперационного панкреатита в 3 раза, нарушений эвакуации приводящей петли в 4 раза.

Основные положения и результаты диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов г. Ульяновск 2011гг.; межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова, г. Саранск 2011г.; IV конгрессе московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь г. Москва 2011 г.; межрегиональной научно-практической конференции Актуальные проблемы медицинской науки и образования г. Пенза 2011 г.; IV Всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск 2011 г.; VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы для молодежи Модниковские чтения г. Ульяновск 2011 г.; всероссийской конференции с международным участием: Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии г. Геленджик 2011 г.; международной конференции Санкт-Петербург - Гастро - 2011 г. Санкт-Петербург 2011г.

Структура и объем диссертации:

Общая характеристика больных

Число включенных в анализ пациентов - 92.

Критерии включения в исследование: возраст старше 42 лет, пол мужской и женский, рак желудка II-III стадии.

Структура ранних послеоперационных осложнений у больных раком желудка за период 1992 года по 2011 гг. (n-630)

Наличие ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных

Количество больных n (%)

Синдром приводящей петли

Панкреатит и панкреонекроз

Несостоятельность швов анастомоза, перитонит

Тромбоэмболия, острая сердечно-сосудистая недостаточность

В исследование были включены 92 больных (таб.2) с диагнозом рак желудка.

Средний возраст больных в группах составил 61,28,7 год. Распределение больных по полу: женщин - 42,3%, мужчин - 57,7%.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови (ААТ, АсАТ, биллирубин, амилаза), диастазу мочи. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В.К. Островского.

Характеристика исследуемых больных по полу и возрасту (n - 92)

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с помощью аппарата SIM-5000 (Япония) по стандартной методике. Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта выполнялось с помощью гастроскопов Olympus GIF -30, Pentax.

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа наложения энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии, между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. 1 группа - 52 пациента, оперированных традиционным методом, энтеро-энтероанастомоз по Braun. 2 группа - 40 пациентов, оперированных предложенным способом наложения энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии. (Способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии / А. Л. Чарышкин, В. Ю. Гудошников. Патент РФ на изобретение № 2445931), разработано на кафедре факультетской хирургии Института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (ИМЭиФК УГУ). Все пациенты давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Производилась гастрэктомия с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза 1 (рис. 1) по Гиляровичу в модификации Сигала. Под брыжейкой поперечноободочной кишки 2 на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза 1, ниже связки Трейца 3 на 3-4 см накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза.

Рисунок 2. Формирование внутреннего ряда арефлюксного энтеро-энтероанастомоза

9 - мышечный слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 10 - подслизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 11- слизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 12- синтетическая рассасывающаяся нить, 13 - серозная оболочка отводящей петли 5 тонкой кишки, 14 - створки арефлюксного клапана.

На расстоянии 4,0 - 4,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки со стороны серозной оболочки 13, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через серозную оболочку 13, мышечный 9 и подслизистый 10 слои, не захватывая слизистый слой 11 (рис.2) и выкалывается на серозной оболочке 13 в точке на расстоянии 3,0 - 3,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки, затем концы синтетической рассасывающейся нити 12 перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом избыток слизистого 11 и подслизистого 10 слоев отводящей петли 5 тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана 14 (рис. 3), а серозные оболочки приводящей 4 и отводящей 5 петель тонкой кишки точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. После этого накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки, формируя наружный ряд 15 передней губы энтеро-энтероанастомоза.

Читайте также: