Послеоперационное осложнение при раке пищевода

Чресплевральная резекция грудного отдела пищевода при раке. Профессор В.И.Казанский. Москва. Медгис. 1951 год.

Ведущие специалисты.

Профессор Касаткин Вадим Фёдорович, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Профессор Круглов Сергей Владимирович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.

В послеоперационном периоде на следующие сутки и, как правило, на 3—4-е сутки делается пункция левой плевральной полости, откачивается по 250—300 см3 серозно-геморрагиче­ской жидкости и вводится вновь пенициллин.

Первые 2—3 суток после операции больные ничего не пьют и не едят через рот. Им делаются питательные клизмы и обильные вливания физиологического раствора (до 3—4 л) под кожу.

На 2—3-й день после операции мы требуем, чтобы боль­ные садились в постели.

На 4—5-й день заставляем больных вставать с постели и ходить по палате.

На 4—5-е сутки больным разрешается пить сладкий чай и вино маленькими глотками. На следующий день больные, как правило, получают стол, назначаемый обычно челюстным больным, затем назначается механически щадящая диета. По­степенно к 10—12-му дню больные переходят на общий стол.

Всего нами произведено 18 таких операций с хорошим не­посредственным результатом в смысле свободного прохожде­ния любой пищи. У 14 больных был наложен эзофагогастро­анастомоз, а у 4 — эзофагоеюноанастомоз с брауновским энтероэнтероанастомозом.

Первый случай касается больной с доброкачественным су­жением пищевода.

Больная П., 36 лет. Поступила в клинику 14/XI 1940 г. с подозрением на рак кардиальной части желудка и пищевода. Жалобы на затрудненное прохождение твердой и полужидкой пищи по пищеводу, на общую сла­бость и потерю В весе.

Больная не раз обращалась в клиники Ленинграда и Риги, везде подробно обследовалась; всюду ей говорили о заболевании пищевода (иро­нический эзофагит, язва пищевода, кардиоспазм), но полностью исключить злокачественное новообразование пищевода нигде не могли. В Риге твер­до поставлен диагноз рака и больной предложена операция (полное уда­ление пищевода, по словам больной), от которой она отказалась.

В виду ухудшения общего состояния больная получила направление из Ленинградского онкологического института в нашу клинику также с диа­гнозом рака кардиального отдела пищевода.

Больная среднего роста, правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка выражена очень слабо. Со стороны органов сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем патологических изменений не обнаружено.

Послеоперационный период при раке пищевода

Анализы. Кровь и моча—норма. Реакция Вассермана отрицатель­ная. Электрокардиограмма — норма. Рентгеноскопия пищевода и желудка. Пищевод расширен. Натощак содержит жидкость. В кардиальной части пищевод воронкообразно суживается. Контуры пищевода ровные. Желу­док отклонений от нормы не представляет. Через полчаса в пищеводе остается слой бария, над ним слой жидкости и над жидкостью—воздух.

Рентгенологический диагноз: идиопатическое расширение пищевода (Геоджиан).

Эзофагоокопическое исследование указывает на расширение пищево­да, явления катарального эзофагита; кардиальный отдел желудка доволь­но плотно закрыт, но не кровоточит. Явления похожи на кардиоспазм, но исключить опухоль пищевода нельзя.

Ввиду неясности клинической картины и нарастающего истощения, больной была предложена пробная торакотомия, на которую она согла­силась.

5/Х — операция. При операции, произведенной по методике, разработанной нашей клиникой, в кардиальной части пищевода был обнаружен циркулярный рубец белесоватого цвета без признаков инфильтративного роста.

Все это заставило нас отказаться от резекции пищевода и наложить больной внутригрудной желудочно-пищеводный анастомоз по описанной выше методике.

Послеоперационное течение гладкое: на 2-й день после операции боль­ная садится; на 3-й — начинает вставать с постели; на 5-й — впервые пьет сладкий чай через рот, проводимость анастомоза хорошая; на 7-й—назначается механически щадящая диета, больная свободно ходит по отделению; на 10-й—больная переведена на общий стол, проходимость анастомоза хорошая. На 14-й день сняты швы и отмечено заживление ра­ны первичным натяжением. На 19-й день после операции больная выпи­салась из клиники и уехала в Ленинград (по семейным обстоятельствам).

Через месяц после выписки больной из клиники мы получили от нее письмо, в котором она сообщает, что чувствует себя хорошо, ест любую пищу, хорошо поправилась.

Второй случай относится к больному с неоперабильным ра­ком кардиального отдела желудка и пищевода.

Послеоперационный период при раке пищевода

Больной Л, 57 лет, поступил в клинику 25/Х 1946 г. с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу и боли ноющего характера в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи.

При обследовании выяснилось, что у больного имеется опухоль карди­ального отдела желудка и пищевода. На предложенную операцию боль­ной согласился. После соответствующей подготовки 4/XI -— операция (трансторакальная медиастинотомия и диафрагмотомия).

Ввиду наличия большого количества плотных, увеличенных лимфати­ческих узлов по ходу брюшного отдела аорты и прорастания опухоли в поджелудочную железу, радикальную операцию произвести было невоз­можно. Решено сделать паллиативную обходную операцию желудочно- пищеводного анастомоза, что и было произведено по методике, разработайной нашей клиникой. Послеоперационный период протекал гладко: на 2-й день после операции больной садился в постели; на 4-й — пил через рот сладкий чай, вставал и ходил по палате; на 6—12-й — назначалась механически щадящая диета; проходимость пищевода хорошая; на 14-й —сняты швы; заживление раны первичным натяжением; на 15-й—больной переводится на общий стол; проходимость пищевода хорошая; на 18-й — контрольная рентгеноскопия пищевода желудка показала, что контрастная масса хорошо проходит через анастомоз; на 25-й день больной выписался из клиники в удовлетворительном состоянии, с вполне хорошей проходи­мостью пищевода и желудочно-пищеводного анастомоза для любой пищи. Непосредственная удача этих операций, радостное настроение больных заставили нас принять за правило во всех случаях диагностической, тора­котомии, где установлена неудалимая опухоль, осуществлять внутригрудной обходный анастомоз. Эта операция истинного милосердия, и она долж­на заменить гастростомию, за которой останется место только для высоко расположенных опухолей пищевода.

В настоящее время уже позволительно сделать ретроспек­тивную оценку пройденного пути по разработке, популяризации и внедрению в практику советских хирургов операции чресплевральной резекции пищевода. Первые паши шаги по разра­ботке и коренному усовершенствованию методики чресплевральных резекций пищевода, созданию и детальной разработке внутригрудной анестезии, которая оказалась значительно вы­ше сложнейших аппаратур для интратрахеального наркоза, принесли нам первые успехи в резекции пищевода по поводу рака. Успех оказался не случайным. Он закономерно стал повторяться не только у нас, но и у других советских хирургов, включавшихся в разработку этой проблемы. Чрезвычайно цен­ные и глубоко научно обоснованные изменения и дополнения были внесены не только в технику операции (Петровский, Ро­занов, Березов), но и в технику внутригрудной анестезии (работа Осипова по вопросу анестезии корня легкого). Все это повело к тому, что советские хирурги изъяли операцию резек­ции пищевода из числа невыполнимых и сложнейших опера­ций. Создание безопасности оперирования в грудной полости позволило расширить диапазон хирургических вмешательств в этой области. Операции на легком стали также доступными для хирургов и одновременно с постоянным успехом начали производиться через широко открытую плевральную полость операции на сосудах и нервах грудного отдела (Бакулев, Осипов, Огнев) под защитой внутригрудной анестезии. В на­стоящее время созданы основные типы чресплевральных опе­раций на пищеводе. Это отнюдь не означает, что уже закрыт путь для дальнейших усовершенствований в технике этой опе­рации.

Если в основном разрешена проблема хирургическая, то еще во весь рост перед нами стоит проблема онкологическая.

Непосредственный успех хирургического лечения рака пи­щевода далеко еще не предопределяет хороших отдаленных результатов.

Из этих данных видно, что 44 больных погибли от метаста­зов в течение первого года после операции.

В основном больные умирали от метастазов в лимфатиче­ские узлы средостения и в парааортальные лимфатические уз­лы. У нескольких больных наблюдались метастазы в легкие. Лишь в единичных случаях отмечен рецидив рака в пищевод­но-желудочном или в пищеводно-кишечном анастомозах. У двух бол иных наблюдался рецидив рака в верхнем шейном конце пищевода после операции с выведением концов пище­вода на переднюю грудную стенку.

Идентичные данные имеются я в сводном материале аме­риканских авторов.

Хорошие отдаленные результаты наблюдались лишь у 89 больных из 155 оперированных.

Несомненно, что с улучшением Техники операции будут все более и более улучшаться и отдаленные результаты опера­тивного лечения рака пищевода1. Но по аналогии с некоторыми другими локализациями рака естественно возникает вопрос об эффективности лечения рака пищевода облучением. По послед­ним данным Центрального онкологического института им. П. А. Герцена, при лечении больных раком пищевода по мето­ду Диллона были получены следующие результаты: из 58 больных у 49 восстановилось свободное прохождение пи­щи по пищеводу, непосредственное клиническое излечение было достигнуто у 15 больных, из них у 4 благоприят­ного течения —два года.

Худшие результаты получены Нильсеном при применении рентгенотерапии на ротационном кресле. Об­щая доза до 250 000 г на куре лечения в 30—40 дней.

Всего лечилось 217 больных с различными локализациями рака в пищеводе, в том числе и в кардиальном отделе желудка и пищевода.

Средняя продолжительность жизни больных при примене­нии рентгенотерапии равна 8,1 месяца. Это считается дости­жением, так как средняя продолжительность жизни больных раком пищевода с момента установления диагноза и не лечен­ных ни рентгеном, ни оперативным путем принято считать равной 5 месяцам. Длительные хорошие результаты отмечены всего лишь у 7 больных со сроком наблюдения, не превышаю­щим 17 месяцев.

Из приведенных цифр ясно, что если отбросить непосред­ственный риск при оперативном лечении рака пищевода, то длительность жизни больных после радикальных операций значительно превышает таковую же при лечении облучением. Последнее будет справедливо, если1 вообще допустимо сравни­вать эти два принципиально различных метода лечения.

Невидимому, для рационального и наиболее успешного ле­чения рака пищевода и кардии надо стать на путь поисков воз­можности комбинированного лечения — хирургического и лече­ния облучением. Как теперь уже доказано крупными статисти­ческими данными, комбинированное лечение рака целого ряда локализаций дает наилучший результат, чем только одно хи­рургическое или же лечение облучением.

Справедливо будет указать на следующий факт. Все боль­ные раком пищевода, у которых мы вынуждены были по ходу операции резецировать кусок медиастинальной плевры правой стороны, т. е. умышленно проводить операцию при наличии двустороннего пневмоторакса из-за прорастания раковой опу­холи в правую медиастинальную плевру, благополучно пере­несли операцию, но в дальнейшем жили не более 6—9 меся­цев и погибли от метастазов в лимфатические узлы. Такое же положение имеет место и при раке кардии, когда приходится резецировать хвост поджелудочной железы, часть левой доли печени и т. п., Казалось бы, следовало воздержаться от произ­водства таких расширенных операций, тем более что они утя­желяют и непосредственные, и отдаленные результаты хирурги­ческого лечения рака пищевода и кардии.

• Здоровье
• Статьи
• Медицина
• Форум

• Rating
• Full Article
• Comments

Из 9 больных, которым были выполнены другие операции по поводу рака пищевода, осложнения наблюдались у двух. У одной больной, страдавшей раком нижнегрудного отдела пищевода, после диафрагмокруротомии внеплеврально была выполнена резекция нижнего отдела пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза на 7-8 см выше уровня диафрагмы. На 9-й день больная умерла вследствие недостаточности анастомоза.

Второму больному с опухолью среднегрудного отдела пищевода III стадии и второй с опухолью в субкардиальном отделе желудка комбинированным подходом была выполнена резекция грудного отдела пищевода и верхней половины желудка с наложением пищеводного и желудочного свищей. В послеоперационном периоде состояние больного было тяжелым, а на 7-ю ночь после операции возникла острая сердечно-сосудистая недостаточность. Вводили строфантин с глюкозой 2 раза в день, эуфиллин с глюкозой, камфарное масло, давали кислород. Только на 18-й день больному разрешено было сидеть в постели, на 25-й день ходить. Выписан из клиники на 36-й день после операции.

У остальных 7 больных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

В общей сложности из 130 больных после резекции пищевода осложнения наблюдались у 48. Всего осложнений было 52, так как у 4 человек было по два послеоперационных осложнения. У 13 больных осложнения привели к смерти.

С. В. Гейнац и В. П. Клещевникова в результате осложнений в послеоперационном периоде потеряли половину своих больных. Н. А. Амосов наблюдал осложнения у 25 из 32 оперированных; 14 из них умерли.

К. Б. Крымова и соавторы из 42 радикально оперированных по поводу рака пищевода осложнения наблюдали у 27 человек с 20 летальными исходами.

Если сравнить характер послеоперационных осложнений, наблюдавшихся нами, и осложнений, описанных другими хирургами, то видна значительная разница. У наших больных наиболее частыми и тяжелыми осложнениями, влекущими за собой смерть, были некроз кишки — искусственного пищевода, двусторонний пневмоторакс и кровотечение в средостение. Тяжелыми, нередко смертельными, осложнениями, описанными другими хирургами, были сердечно-сосудистые и легочные расстройства, а также недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза.

Одни хирурги главные причины, ведущие к тяжелым послеоперационным осложнениям, видели во вскрытии второй плевральной полости, возникновении плевропульмонального шока и отека легких, что часто вело к смерти больных.

Другие авторы наиболее тяжелыми осложнениями, ведущими к летальному исходу, считают нарушение деятельности сердечнососудистой системы и органов дыхания.

Третья группа хирургов в качестве основного и наиболее частого осложнения приводит недостаточность анастомоза.

Большинство же хирургов наиболее опасными осложнениями, ведущими часто к смерти больных, считают сердечно-сосудистую недостаточность, нарушение деятельности органов дыхания и недостаточность анастомоза.

Иногда расстройства сердечно-сосудистой системы и недостаточность функции органов дыхания в послеоперационном периоде объединяют в одно понятие сердечнолегочной недостаточности. Такое название указанных расстройств можно считать правильным, так как нарушение сердечно-сосудистой деятельности всегда вызывает недостаточность дыхания и, наоборот, расстройство функции дыхания приводит к глубоким изменениям деятельности сердца. Только в одних случаях ведущей, наиболее выраженной является дыхательная недостаточность, в других- сердечно-сосудистая. Поэтому в литературе их часто разделяют.

В настоящее время все хирурги знают, что чем травматичнее, длительнее протекает операция в плевральной полости, особенно при ранении второй медиастинальной плевры, тем больше будет выражена сердечно-легочная недостаточность в послеоперационном периоде.

По данным А. А. Полянцева, Ю. Е. Березова, Г. К. Ткаченко, Б. В. Петровского, С. В. Гейнаца и В. П. Клещевниковой, Б. А. Королева, М. С. Григорьева и Б. Н. Аксенова, В. И. Попова и В. И. Филина, В. И. Казанского с соавторами, Rudler, Adams с соавторами и др., осложнения со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем занимают первое место по частоте и дают наибольшее количество неблагоприятных исходов. Указанные осложнения наблюдаются преимущественно после операций типа Гарлока или Льюиса.

Для борьбы с сердечнососудистой недостаточностью, возникающей в первые дни после операции, в настоящее время применяется весь арсенал сердечных и сосудистых средств. Нередко удается справиться с этим тяжелым осложнением.

Борьба с дыхательной недостаточностью, зависящей от скопления слизи в трахее и бронхах, заключается в отсасывании содержимого дыхательных путей. Для этого пользуются катетером, проведенным через нос в трахею, или выполняют эту манипуляцию с помощью бронхоскопии. Улучшение бывает кратковременным. Поэтому в последние годы для борьбы с дыхательной недостаточностью накладывают трахеостому, через которую удобно удалять из трахеи слизь и давать больным кислород. В случае необходимости можно применить искусственное дыхание с помощью специальной трахеотомической канюли и спиропульсатора. Хирурги, использовавшие трахеостомию при дыхательной недостаточности, считают эту операцию спасительной.

Другими причинами, ведущими к дыхательной недостаточности, являются ателектаз и отек легкого, а также пневмония. Ателектаз пытаются предупредить расправлением легкого в конце операции перед зашиванием грудной стенки и тщательным удалением воздуха из плевральной полости сразу после операции и в ближайшие послеоперационные дни. Меры предупреждения и борьбы с отеком легкого недостаточно эффективны. Это осложнение почти всегда оканчивается смертельно.

Профессор Круглов Сергей Владимирович — хирург

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Алубаев Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Бова Сергей Иванович — врач хирург-уролог высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Несостоятельность швов пищеводно-желудочного анастомоза до сих пор остается главной причиной летальных исходов после радикальных одномоментных операций по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка. Этому вопросу посвящена обширная литература. Мы хотим лишь подчеркнуть, что патогенез этого осложнения весьма разнообразен и, как показывают наблюдения, в ряде случаев невозможно установить ведущую причину: технические погрешности во время операции или тот неблагоприятный фон при раке пищевода, который ведет к созданию условий, препятствующих заживлению анастомоза. Мы согласны с точкой зрения Б. Е. Петерсона (1962), который считает, что ранняя несостоятельность соустья, развившаяся до приема пищи через рот, свидетельствует о дефекте в наложении анастомоза.

Для профилактики несостоятельности швов анастомоза нередко используют зонд диаметром 0,5—0,7 см, который во время операции проводят через носовой ход и устанавливают ниже анастомоза. В первые дни послеоперационного периода с помощью зонда производят эвакуацию застойного содержимого культи желудка или кишки, накапливающегося в результате пареза этих органов. Подобное отсасывание уменьшает давление на швы анастомоза. Особенно эффективно это мероприятие при резекции кардиального отдела желудка с наложением эзофагогастроанастомоза, так как вследствие перерезки блуждающих нервов у ряда больных наступает спазм привратника, в связи с чем нарушена эвакуация из желудка. Кроме того, зонд позволяет проводить раннее кормление больных и бороться с мучительной жаждой: через него уже на 2-й день после операции больные получают капельно питательные смеси. Следует отметить, что в послеоперационном периоде жажда у больных не снимается внутривенным введением жидкости. Однако на фоне парентерального питания введение даже небольших количеств жидкости через зонд существенно уменьшает чувство жажды.

Наряду с положительным эффектом постоянный зонд в пищеводе может вызвать ряд осложнений. Так, у 8 больных, умерших от несостоятельности швов анастомоза, при вскрытии были обнаружены пролежни стенки пищевода. Эти пролежни, как правило, были множественными, различной величины — от поверхностных эрозий слизистой оболочки до глубоких поражений всей стенки пищевода (вплоть до пенетрации в соседние органы). Пролежни чаще возникали при длительном стоянии назогастрального зонда (до 6 сут после операции). В менее продолжительные сроки (1—2 дня) это осложнение не наблюдалось. Быстрому образованию пролежней способствуют раздражающее действие зонда и трофические расстройства стенки пищевода. Независимо от качества зонда пребывание его в глотке и пищеводе затрудняет откашливание мокроты, вызывает боли за грудиной, повышенную саливацию. Больные стараются подавить кашлевой рефлекс, так как последний смещает зонд в глотке и вызывает у них неприятные ощущения. Все это создает условия для возникновения послеоперационных пневмоний. Мы применяли зонд в послеоперационом периоде у 71 больного; 11 из них умерли от пневмонии. У большинства зонд находился в пищеводе более 5 дней.

Перечисленные выше осложнения не снижают значения зонда как средства декомпрессии желудка или кишки в послеоперационном периоде, однако сроки его применения в послеоперационном периоде целесообразно ограничить тремя днями.

Чем раньше наступает несостоятельность швов после операции и чем больше отверстие в анастомозе, тем ярче клиническая картина этого осложнения. Внезапно повышается температура тела, появляются резкая слабость, холодный липкий пот, беспокойство, возбуждение, жажда, боли в животе или грудной клетке, тахикардия, а затем и другие выраженные симптомы нарастающего медиастинита, плеврита или перитонита. В картине крови наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, выраженная токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения. В моче появляются цилиндры.

Как показывают наблюдения, выход контрастного вещества за пределы анастомоза определяется рентгенологически в более поздние сроки, причем для выявления этого признака необходимо обследовать больного в различных положениях, что не всегда допустимо из-за тяжести его состояния. Достоверным признаком несостоятельности швов анастомоза является мутный выпот в плевральной или брюшной полости, иногда с остатками пищи или окрашенный в синий цвет выпитым раствором метиленового синего. Клиническая картина несостоятельности швов, наступившей в более поздние сроки (начиная с 9-го дня после операции), характеризуется более вялым течением из-за ограничивающих сращений вокруг анастомоза.

После выявления несостоятельности швов целесообразно сразу же вскрыть плевральную или брюшную полость и отграничить область анастомоза тампонами, создав одновременно хороший отток с помощью дренажей. Попытки ушить отверстие в анастомозе безрезультатны, так как в условиях инфильтрации швы быстро прорезаются. Кормление через рот прекращают и осуществляют питание посредством наложенной еюностомы или зонда, проведенного через нос ниже анастомоза. Следует отметить, что оба метода оставляют желать лучшего. Швы, удерживающие еюностому, особенно в условиях перитонита, часто оказываются несостоятельными. В последние годы мы отказались от еюностомии и отдаем предпочтение зондовому питанию. С этой целью используют тонкие нетравматичные пластмассовые зонды, обеспечивающие капельное поступление питательных смесей ниже анастомоза. Можно применять двух- или трехпросветные зонды, позволяющие наряду с введением питательных веществ производить отсасывание и тем самым создавать декомпрессию области анастомоза.

Питательные вещества для энтерального их введения через зонд выбирают с учетом переваривающей, всасывательной и моторной функции тонкой кишкй. Несмотря на то что указанные функциональные способности тонкой кишки в ближайшие дни после операции нарушены, мы убедились, что зонд Левина обеспечивает дозированное усиленное питание больных. Осуществляя питание при помощи такого зонда, при хорошем дренировании плевральной полости нам удалось спасти 6 больных с несостоятельностью швов пищеводно-желудочного соустья.

Однако, как указано выше, не все больные переносят длительное пребывание в пищеводе зонда, мешающего откашливать мокроту и способствующего возникновению пневмонии. Ю. Е. Березов (1960) рекомендует кормить таких больных в положении лежа на боку, противоположном стороне локализации свища (последнюю устанавливают при рентгеноскопии). Назначают усиленное парентеральное питание для поддержания нормального уровня белка крови. В этом смысле хорошо зарекомендовали себя появившиеся в последние годы интралипид и аминозол.

Поздние послеоперационные осложнения

В последнее время число операций на пищеводе и верхнем отделе желудка растет. Увеличилась продолжительность жизни больных после подобных операций. Однако вопросам дифференциальной диагностики различных состояний пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза в разные сроки после операции (табл. 12.1) в литературе уделено недостаточно внимания. Дифференциальная диагностика непроходимости пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, несомненно, сложна. Патологические изменения, возникающие в различные сроки после гастрэктомии или резекции кардиального отдела желудка и пищевода, произведенной по поводу рака, чаще всего наводят на мысль о рецидиве основного заболевания. Подобная онкологическая настороженность затрудняет диагностику рубцового стеноза пищеводного анастомоза или острых заболеваний органов брюшной полости, так как уводит мысль врача в сторону от основной причины болезни. Ошибочный диагноз рецидива рака в анастомозе не позволяет предпринять целенаправленное лечение.

Мы располагаем поучительными наблюдениями, когда ухудшение состояния больных, наступившее в отдаленные сроки после операции, было неправильно расценено как рецидив рака. Истинная причина болезни не была своевременно распознана и устранена, что привело к летальному исходу. Приводим примеры.

Заболевания пищевода: ранние послеоперационные осложнения

Больному Б., 45 лет, произведена чресплевральная гастрэктомия по поводу рака кардиального отдела желудка. Через 5,5 года после операции поступил повторно для обследования, во время которого признаков рецидива рака не обнаружено. Через 15 лет после операции больной госпитализирован по поводу болей в правом подреберье и иктеричности склер. При рентгеноскопии определялась хорошая функция пищеводно-кишечного анастомоза. При холеграфии отчетливых теней конкрементов не выявлено. После консервативной терапии боли стихли и больной был выписан домой.

Через месяц вновь поступил в стационар с жалобами на боли в животе постоянного характера, периодически возникающую рвоту съеденной пищей. При объективном исследовании отмечены истощение, иктеричность кожных покровов и склер, умеренное вздутие живота, при глубокой пальпации болезненность в правом подреберье. Состояние было расценено как рецидив рака с метастазами в органы брюшной полости. В связи с ухудшением состояния больного и появившимися симптомами перитонита на 5-е сутки после поступления произведена лапаротомия.

Обнаружен разлитой желчный перитонит с затеком в правое поддиафрагмальное пространство. Из-за тяжести состояния больного операция была ограничена холецистостомией и дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, и на 7-е сутки больной умер. При вскрытии выявлены обострение хронического калькулезно-язвенного холецистита, желчный перитонит. Метастазов рака не обнаружено.

Больному К., 43 лет, произведена резекция верхнего отдела желудка и нижнего отрезка пищевода по поводу рака. После выписки продолжал работать и периодически (один раз в 2—3 года) проходил обследование в клинике. Через 13 лет после операции госпитализирован с жалобами на умеренную дисфагию при приеме твердой пищи, сильные боли в правом подреберье и в эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании пищевода опухоли не найдено. При радиоизотопном сканировании печени, а также эхогепатографии метастатическое поражение печени не выявлено. Сильные боли в животе, источник которых не был установлен, несмотря на тщательное обследование, связывали с возможным рецидивом рака и метастазами в парааортальные лимфатические узлы, ворота печени, поджелудочную железу. В связи с нарастанием болей, купируемых только наркотическими средствами, произведена лапаротомия.

Обнаружена плотная увеличенная поджелудочная железа, что было расценено как опухоль. После биопсии поджелудочной железы диагностирован хронический панкреатит. Метастазов в печень и парааортальные лимфатические узлы не найдено.

На 5-й день в связи с ухудшением состояния и появлением симптомов перитонита произведена релапаротомия. В брюшной полости обнаружена жидкость с примесью желчи, а в стенке двенадцатиперстной кишки перфорационное отверстие. Последнее ушито, наложена энтеростома. Через 2 сут больной умер. При вскрытии обнаружены разлитой фибринозно-гнойный перитонит вследствие прободения стенки двенадцатиперстной кишки, обострение хронического панкреатита. Рецидива рака в пищеводно-желудочном анастомозе или метастазов в органы брюшной полости не отмечено.

Описанные наблюдения свидетельствуют о необходимости более тщательного обследования больного в отдаленные сроки после операции.

Нарушение проходимости пищеводно-желудочных (кишечных) соустий в различные сроки после гастрэктомии или резекции кардиального отдела желудка может быть вызвано рецидивом рака в анастомозе, рубцовым стенозом, эзофагитом и спазмом анастомоза.