Показатель запущенности в онкологии это

В настоящее время достигнуты определенные успехи в лечении больных злокачественными опухолями.

Это стало возможным благодаря использованию целенаправленных профилактических мероприятий и комплексной диагностики, а также современных методов лечения.

Рост заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей

По статистическим данным, после многолетнего параллельного роста заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в последние годы наметилась тенденция к отставанию темпов роста смертности (Блохин Н. Н., 1971), что в полной мере можно отнести и к злокачественным опухолям в области головы и шеи.

В общей структуре онкологической заболеваемости опухоли головы и шеи занимают от 20 до 30% (Пачес А. И., 1983), хотя, по мнению автора, эти данные весьма ориентировочны, поскольку не охватывают всей локализации опухолей головы и шеи. Поэтому исследования в указанном направлении весьма ценны.

Интересные данные получила Е. Г. Кудимова (1970) при изучении заболеваемости опухолей головы и шеи в Латвии. Так, заболеваемость злокачественными опухолями головы и шеи по этой республике в 1964 г. на 100 000 населения составила 37,5, а в 1966 — 36,5, или по отношению ко всем больным злокачественными опухолями — около 16%.

Имеются сведения, что процент смертности городского населения нашей страны от злокачественных опухолей гортани и трахеи в 1961 г. составил 2,8 (Пачес А. И., 1971). По данным В. И. Ферштудт (1968), в структуре смертности от злокачественных опухолей населения Москвы за 1958-1965 гг. смертность от рака верхних дыхательных путей составила 6%.

Таким образом, большинство авторов, описывающих частоту злокачественных опухолей головы и шеи, основывались на данных отдельных больниц и клиник. Эти сведения, разумеется, не отражали истинного положения вещей.

Только в настоящее время при централизованном учете онкологических больных изучены заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний вообще и рака головы и шеи в частности (Блохин Н. Н. и соавт., 1980; Напалков Н. П. и соавт., 1980; Пачес А. И., 1983; Хонелидзе Г. Б., Цыбырнэ Г. А., 1984).

В связи с этим нам представилось целесообразным исследовать заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований головы и шеи и дать прогноз на ближайшие годы, а также выяснить состояние диагностики злокачественных опухолей данной локализации.

С этой целью использованы данные статистического отдела Молдавского научно-исследовательского института онкологии, ЦСУ Молдовы и врачебных свидетельств о смертности за 1965-1975 гг. (табл. 1), которые указывают на незначительное увеличение интенсивных показателей общего числа больных с опухолями головы и шеи за рассматриваемый период, а также на наблюдаемую тенденцию к росту показателей смертности от злокачественных новообразований головы и шеи.

Таблица 1. Динамические показатели заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований головы и шеи (в интенсивных показателях на 100 тыс. населения)

Для выявления тенденции изменения показателей прогноза заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований головы и шеи был применен метод наименьших квадратов, позволяющий построить множество регрессий, отражающих среднюю тенденцию изменения данных показателей.

Прогнозируемые показатели, рассчитанные с вероятной оценкой 95% с использованием метода Стьюдента (Смирнов Н. М., Дудник-Барковский И. В., 1965) (табл. 2), говорят о возможном повышении заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи к 1990 г. по сравнению с 1975 г. (рис. 1, 2).

Рис. 2. Динамика и прогноз заболеваемости основных показателей опухолей головы и шеи: 1 — рак кожи; 2 — рак нижней губы; 3 — рак слизистой полости рта; 4 — рак гортани; 5 — рак щитовидной железы. Кружком обозначен показатель заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи в 1961-1975 гг.

Таблица 2. Частота заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований головы и шеи и их прогноз

Результаты наших исследований позволяют предположить неуклонный рост заболеваемости всех основных локализаций. Первое место занимает рак кожи головы и шеи, второе — рак нижней губы. Кроме того, злокачественные новообразования слизистой оболочки полости рта с четвертого места (1,5 в 1965 г.) перешли на третье (3,5 в 1980 г.). В этом мы убедились, поскольку заболеваемость злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта в 1980 г., по данным статистического отдела НИИО, была 3,7.

Увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями

Смертность от злокачественных новообразований головы и шеи в Молдове в 60-х гг. нашего столетия имела тенденцию к росту, а затем — к стабилизации. Так, если в 1970 г. она составляла 3,1, то в 1990 г. ожидается 3,8 на 100 тыс. населения.

Такие показатели смертности мы объясняем более полной и объективной статистикой после 70-х гг. и, кроме того, наличием контингента больных с впервые зарегистрированными злокачественными опухолями головы и шеи (48,8%) в III-IV стадиях заболевания (рис. 3). Стабилизация кривой также говорит об эффективности методов лечения злокачественных опухолей головы и шеи в Молдове.

Исследования, которые проводятся в данной области, весьма ценны, поскольку дают нам право четко планировать объем медицинской помощи больным с онкопатологией в области головы и шеи (Веригина А. Д., 1978).

Одной из первостепенных задач клинической онкологии является ранняя диагностика злокачественных опухолей. Несмотря на определенные успехи в разрешении этой проблемы, результаты исследований говорят все же о неудовлетворительном состоянии данного вопроса.

Основной причиной запущенности злокачественных опухолей, как отмечает Н. Н. Блохин (1979), является отсутствие онкологической настороженности врачей общей лечебной сети.

Онкологическая настороженность включает:

1. Знание симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях.

2. Знание предраковых заболеваний и их лечение.

3. Знание организации онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению.

4. Тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможности онкологического заболевания.

5. Привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного, или осложненного течения злокачественной опухоли.

Врач, выработавший в себе онкологическую настороженность и правильно обследующий больного, в большей степени гарантирован от ошибок в диагностике (Блохин Н. Н., 1979).

Ошибки в диагностике, которые ведут к запущенности злокачественных опухолей, могут быть двух видов. Первая группа ошибок связана со сложностью течения заболевания, сочетанием нескольких заболеваний у одного и того же больного, т. е. вызвана объективными причинами. Вторая группа диагностических ошибок возникает из-за неправильного обследования больного и неосведомленности медицинского работника (табл. 3).

Таблица 3. Причины запущенности процесса у онкологических больных, %

Из результатов табл. 3 следует, что большинство авторов придерживается общего вывода о том, что главными причинами запущенности заболевания у онкологических больных являются неправильное обследование, недостаточная квалификация врачей общей лечебной сети и позднее обращение больных за медицинской помощью.

Изучение литературных данных о злокачественных новообразованиях головы и шеи показывает, что большое количество больных обращается за медицинской помощью в поздних стадиях заболевания. М. Я. Харшак (1933, 1936), считая, что ранняя диагностика находится не на должном уровне, приводит данные о 213 больных: у 9 было предпринято частичное удаление гортани, у 130 — тотальная ларингэктомия, а у 74 — паллиативное лечение.

А. П. Шанин (1938) сообщает, что на протяжении 10 лет в Ленинградском онкологическом институте лечились 329 больных раком гортани, из них 123 оказались инкурабельными. Все больные обращались за помощью не ранее чем через семь месяцев после появления первых признаков заболевания.

По данным ЛОР-клиники 2-го Московского медицинского института, только 10% больных обращались за медицинской помощью в той стадии болезни, при которой возможно выполнить частичную резекцию гортани (Бокштейн Ф. С., 1947). Б. С. Преображенский (1960) за пять лет произвел 102 тотальные ларингэктомии, 119 расширенных ларингэктомий, 17 операций Крайла, только 7 ларингофиссур, 4 паллиативные резекции гортани и 3 фаринготомии. Такое соотношение между щадящими и радикальными операциями не является исключением. Автор объясняет положение запоздавшей диагностикой, частично — врачебными ошибками.

Как указывает Н. А. Карпов (1956), за шесть лет в ЛОР-клинику г. Ленинграда были госпитализированы 328 больных раком гортани, из них 94 — с IV стадией заболевания. В дальнейшем автор отмечает, что значительное число обращающихся за лечением больных с распространенными формами опухолевого процесса заставило его пересмотреть вопрос о границах хирургического вмешательства и прибегнуть к расширенным операциям гортани.

И. Р. Эйдус (1966) сообщает, что в специализированную оториноларингологическую клинику онкологического института г. Ленинграда за 1949-1953 гг. обратились 65,6% больных с III-IV стадиями заболевания. Автор указывает, что большинство пациентов поступило для дальнейшего лечения спустя длительное время от начала заболевания. Так, 60 больных из 98, т. е. 61,2%, поступили в стационар спустя год и более от начала заболевания.

Анализируя причины поздней диагностики у 171 больного со злокачественными новообразованиями органов полости рта, Г. М. Борер (1965) отмечает, что некоторые больные (31%) занимались самолечением, особенно при локализации опухоли на нижней губе и слизистой оболочке полости рта: пораженные участки смазывались ляписом, медным купоросом, йодной настойкой и др. Это служило причиной позднего обращения к врачу за медицинской помощью указанной группы больных.

По данным Московского городского онкологического диспансера за 1974 г., из 291 больного с опухолями слизистой оболочки полости рта и языка, впервые взятых на учет, 63% были с III стадией заболевания и только 25% — с I и II. Из 151 больного, принятого на лечение в ВОНЦ АМН СССР, только у 22% были I и II стадии заболевания, у 53% — III стадия, около 20% поступили на лечение с рецидивами (Пачес А. И. и соавт., 1977). Основной причиной запущенности (28%) оказалось позднее обращение больных за медицинской помощью.

Несмотря на то, что опухоли щитовидной железы доступны для осмотра не только врачу, но и самому больному, ранняя диагностика злокачественных новообразований оставляет желать лучшего. Так, по данным Н. П. Храмцова (1960), И. И. Чумакова (1962), И. И. Комова и соавт. (1962), в 60-70% случаев наблюдались запущенные формы рака щитовидной железы, а у 21% больных причиной запущенности было несвоевременное обращение за медицинской помощью.

Р. М. Пропп (1966) в своей монографии приводит данные 65 больных раком щитовидной железы, поступивших на лечение в Московскую городскую онкологическую больницу в период 1946-1962 гг.: более половины из них (41 человек) были в III-IV стадиях заболевания. Основной причиной запущенности явилось также несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.

Позднее обращение больных

Чтобы исключить факт позднего обращения больных как причину запущенности, следует улучшить санитарно-просветительную работу среди населения и увеличить охват профосмотрами. Среди причин запущенности злокачественных новообразований большой удельный вес, как указывает Н. Н. Блохин (1979), занимают также диагностические ошибки.

Большое число больных, поступающих в клиники с далеко зашедшими стадиями рака гортани, свидетельствует о неудовлетворительном состоянии раннего выявления и ранней диагностики опухолей этой локализации. Как показывают наблюдения многих авторов, число диагностическнх ошибок при раке гортани колеблется в пределах 30-80%.

Так, И. И. Смирнова (1955) утверждает, что диагностические ошибки при распознавании злокачественных опухолей гортани встречаются в 33% случаев. В. Н. Логиновой (1958) разработаны материалы клиники Куйбышевского медицинского института, при этом отмечены ошибки у 32% больных. По данным А. И. Коломийченко (1955), таковые встречаются в 30-40% случаев.

Ошибки в диагностике при первичном обращении больных в поликлинику по месту жительства, по наблюдениям Н. Н. Юдова (1962), составляют 30,5%. По мнению А. В. Козловой (1959), причиной ошибок, которые привели к распространению опухолей, в 41,3% случаев явилась недостаточная квалификация врачей. По данным М. И. Светланова (1962), при установлении первичного диагноза врачами были допущены ошибки в 33,3% случаев.

Из 232 больных раком гортани, получивших комбинированное лечение в ЛОР-клинике Киевского государственного института усовершенствования врачей, II стадия заболевания была установлена у 17 (7,3%) больных, III и IV — у 215 (92,7%). В 53% случаев причиной запущенности были ошибки в диагностике (Мостовой С. И., Мошкина И. Ф., 1971). Е. С. Огольцова (1977) отмечает, что из 533 пациентов с первичным раком гортани III и IV стадии были диагностированы у 508, среди них ошибки в диагностике наблюдались у 311 больных (61,8%).

Несмотря на визуальную локализацию органов слизистой полости рта, ошибки в диагностике злокачественных новообразований встречаются часто. Так, в период с 1959 по 1963 г. в радиологической клинике кафедры рентгенологии и радиологии МАСИ под наблюдением находился 171 больной со злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации.

Анализ больных и документации, сопровождающей направленных на лечение, показал, что правильный диагноз был поставлен врачами поликлиник у 57%. У 43% больных изменения в полости рта трактовались как воспаление или травма (Барер Г. М, 1965).

По данным стоматологического отделения Ленинградского онкологического диспансера (Дунаевский В. А., 1976), с 1969 по 1973 г. находились на лечении 138 больных со злокачественными новообразованиями слизистой полости рта. Из них с III и IV стадиями — 87 человек. Из 87 больных ошибки в диагностике стоматологами поликлиник были допущены у 56.

Рак щитовидной железы также относится к визуальным формам, тем не менее ошибки в диагностике встречаются довольно часто. Так, А. И. Гнатышак (1962), анализируя причины запущенности болезни у 82 больных, ошибки в диагностике отметил у 46% из них.

Из-за незнаний клиники рака щитовидной железы врачи устанавливали ошибочные диагнозы (зоб, турбекулез шейных лимфоузлов, лимфогранулематоз). Автор указывает, что почти у половины больных рак достиг III и IV стадий из-за недостаточной онкологической настороженности врачей, допускающих консервативное лечение узловатого зоба.

Д. Ф. Скрипниченко, И. А. Утратин (1969), подводя итоги материалов о причинах запущенности болезни у 48 больных с III и IV стадиями рака щитовидной железы, отметили, что у 27 из них были допущены ошибки в диагностике. По данным Р. М. Пропп (1976), из 62 больных с III-IV стадиями рака щитовидной железы ошибки в диагностике наблюдались в 38% случаев.

В своей монографии А. И. Пачес и Р. М. Пропп (1984) справедливо отмечают, что ошибки в диагностике рака щитовидной железы зависят прежде всего от слабого знакомства врачей с начальными проявлениями заболевания, недостаточной настороженности эндокринологов, допускающих длительное консервативное лечение узловых форм зоба и аденомы щитовидной железы. Так, И. Б. Воронецкий и В. П. Демидов (1980) исследовали 173 больных, ранее оперированных с диагнозом узлового зоба, в различных лечебных учреждениях страны.

У этих больных при гистологическом исследовании был обнаружен рак щитовидной железы. Длительность анамнеза от начала заболевания до первой операции у большинства больных (65,9%) превышала год. Различным видам консервативного лечения (препараты йода, мерказолил, дийодтирозин и др.) было подвергнуто 22% больных.

Начальные симптомы развития злокачественной опухоли обычно ускользают от внимания поликлинических врачей, в связи с чем затягивается процесс обследования и во многих случаях необоснованно применяется консервативное лечение.

Причины запущенности злокачественных новообразований

Таким образом, резюмируя литературные данные о причинах запущенности злокачественных новообразований головы и шеи, можно отметить, что каждый автор в отдельности обследовал ту или иную локализацию, в области которой он является специалистом. Однако нам представляется, что данный вопрос должен изучаться комплексно, включая все локализации злокачественных новообразований головы и шеи.

Мы исследовали данные за 1980 и 1981 гг., поскольку только в последнее время учет онкологических больных НИИО стал более полным и объективным (табл. 4). Несмотря на то, что злокачественные новообразования головы и шеи являются визуальными формами рака, число больных с III и IV стадиями заболевания сравнительно велико.

Таблица 4. Распределение больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи по стадиям

Однако если рассматривать в отдельности некоторые локализации злокачественных опухолей головы и шеи по данным республики, то частота запущенности при раке гортани самая высокая (81,2%) по сравнению с раком щитовидной железы (60%) и слизистой оболочки полости рта (54%).

Изучение причин запущенности у онкологических больных с патологией в области головы и шеи показало, что основными из них являются позднее обращение за медицинской помощью, ошибки в диагностике, которые допускаются эндокринологами, стоматологами и отоларингологами из-за незнания клиники ранних форм рака в области головы и шеи, а также из-за отсутствия онкологической настороженности (табл. 5).

Таблица 5. Распределение больных по причинам запущенности злокачественных новообразований головы и шеи

В результате проведенных исследований можно отметить, что в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями опухоли головы и шеи в Молдове занимают пятое место (в интенсивных показателях — 26,6) и имеют тенденцию к повышению.

Наличие большого числа больных с местнораспространенными злокачественными процессами в области головы и шеи побудило нас приступить к разработке и совершенствованию хирургического лечения этого тяжелого заболевания.

Наши специальные исследования показали, что наиболее часто местное распространение злокачественного процесса встречается в области кожи головы и шеи, нижней губы, слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы. Поэтому в своей работе мы избрали именно эти локализации. Исследования были начаты в 1972 г. под руководством профессора А. И. Пачеса.

Тестовый контроль по дисциплине

Раздел 1: Общая онкология

1. - это

1. подозрение на наличие рака, тщательное собирание анамнеза, исполнение стандартов обследования

2. санитарно – просветительская работа, первичная профилактика рака, формирование групп повышенного риска

3. тщательный учет онкологических больных, вторичная профилактика рака

2.Показатель заболеваемости означает

1. количество заболевших в течение года на 100 тыс.населения

2. количество умерших больных в течение года на 100 тыс.населения

3. количество больных в III и IV стадиях

3. Показатель смертности означает

1. количество заболевших в течение года на 100 тыс.населения

2. количество умерших больных в течение года на 100 тыс.населения

3. количество больных в III и IV стадиях

4. количество живущих онкобольных

4.Показатель болезненности в онкологии означает

1. количество заболевших в течении года на 100 тыс.населения

2. количество умерших больных в течении года на 100 тыс.населения

3. количество больных III в IV стадии

4. количество живущих онкобольных

1. количество заболевших в течение года

2. количество умерших онкобольных в течение года

3. количество живущих онкобольных

4. количество больных в IV стадиях и III стадии при визуальных локализациях рака

6.Фельдшер смотрового кабинета проводит

1. осмотр кожи и наружных половых органов

2. бимануальное влагалищное исследование

3. осмотр шейки матки в зеркалах

4. пальпацию молочных желез

5. все перечисленное

7. Сроки направления в онкологический диспансер извещения о больном, впервые выявленным онкологическим заболеванием

8. Сроки проведения профилактических осмотров населения

2. 1 раз в 2 года

9.При диспансерном наблюдении за онкологическими больными основным документом является

1. амбулаторная карта (ф.025/у)

2. контрольная карта диспансерного наблюдения (ф.030-6/у)

3. выписка из истории болезни

4. заключение районного онколога

10.Учет онкологических больных осуществляется на основании

2. карты стационарного больного (ф.003/у)

3. карты амбулаторного больного (ф.025/у)

4. паспорта больного

5. выписки из онкологического диспансера

11.Фельдшер смотрового кабинета осуществляет

1. осмотр всех женщин с 18 лет, впервые обратившихся в поликлинику

2. осмотр всех женщин независимо от частоты обращений в поликлинику

3. осмотр женщин 2 раза в год

12. Профилактический осмотр мужчин в смотровом кабинете включает в себя мероприятия, за исключением

1. осмотра кожных покровов и видимых слизистых

2. осмотра и пальпации наружных половых органов

3. пальпации грудных желез

4. пальпации периферических лимфоузлов

5. пальцевого исследования прямой кишки

6. пальпации прекардиальной области

13. Фельдшера онкологического кабинета осуществляют патронаж на дому онкологических больных клинических групп

5. всех нуждающихся

14.Что является основным фактором, обеспечивающим благоприятный прогноз онкозаболевания

1. совершенствование хирургической техники

2. новые эффективные химиопрепараты

3. выявление и лечение рака в ранней стадии заболевания

4. совершенствование лучевой терапии

15. Основные причины запущенности злокачественных опухолей

1. позднее обращение

2. трудности в диагностике

3. невыполнение стандартов обследования

4. отсутствие онкологической настороженности

5. ошибки в диагностике

6. все перечисленное

16. Обязательные методы исследований при массовых профосмотрах

1. осмотр врачом, флюорография, пальцевое исследование прямой кишки

2. эндоскопия желудка, флюорография, пальцевое исследование прямой кишки

3. биопсия, эндоскопия желудка, пальцевое исследование прямой кишки

17. К рентгенологическим исследованиям в онкологии относятся

18.К эндоскопическим исследованиям в онкологии относятся

19. Методы лечения, применяемые в онкологии:

3. комплексные методы лечения

4. комбинированные методы лечения

5. хирургические методы лечения

20. Радикальное лечение онкологических заболеваний включает

1. полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста

2. удаление первичного опухолевого узла

3. ликвидацию метастазов

21. Основные синдромы осложнений при химиотерапии

2. диспепсический синдром

22. Методы рентгенологической диагностики опухолей

1. рентгеноскопия и рентгенография

3. компьютерная томография

4. все перечисленное

23. Основные условия проведения контрастных рентгенологических исследований

1. медикаментозная подготовка

3. введение контрастного вещества

4. все перечисленное

24. Пустые ампулы из-под наркотических веществ необходимо

1. сдавать дежурному врачу

3. сдавать главной медицинской сестре

25. Запасы наркотических лекарственных средств в отделениях не должны превышать

1. 7-дневной потребности

2. 3-дневной потребности

3. 1-дневной потребности

26. Использованные ампулы из-под наркотических и лекарственных средств сдаются

1. в этот же день

3. 1 раз в 10 дней

27.Количественному учету в отделении подлежат

1. все наркотические лекарственные средства

2. наркотики для парентерального применения

3. наркотические лекарственные средства для парентерального и наружного применения

28. Пероральный прием наркотических лекарственных средств производится

1. в присутствии медицинской сестры

2. в присутствии заведующего отделением

3. в присутствии лечащего врача

29. Сроки диспансерного наблюдения за онкологическим больным после проведенного лечения

1. в течение всей жизни

2. в течение 5 лет

3. в течение 10 лет

30. Сроки наблюдения за онкологическим больным в первый год после лечения

1. 1 раз в 3 месяца

2. 1 раз в месяц

31. Сроки наблюдения за онкологическим больным на втором году после лечения

1. 1 раз в 6 месяцев

32. Наркотические лекарственные средства хранятся

3. на полках в закрытом помещении

33. Паллиативная помощь – это

1. активная всеобъемная забота о пациентах, заболевания которых не поддаются излечению

2. психологическая поддержка пациентов и семьи

3. правовое консультирование пациентов и обеспечение им правовой защиты

34. Паллиативная помощь направлена на

1. создание условий для легкой смерти

2. улучшение качества жизни

3. обеспечение диагностического процесса

35. Методы реабилитации онкобольных включают

1. психологические, медицинские, социальные

2. хозяйственные, медицинские, социальные

3. статистические, психологические, социальные

36. Уход за пациентками после лучевого лечения рака шейки матки включает

1. спринцевание антисептическими растворами, мазевые тампоны во влагалище

2. обработка влагалища раствором фурацилина

— Наверное, в 2017 году стало еще более понятно, что заболеваемость раком во всем мире растет. B среднем в России, как и во всем мире, отмечается рост заболеваемости на 1,5% в год. Мы добились определенных показателей по увеличению продолжительности жизни, что ведет за собой рост статистических показателей заболеваемости онкологическими заболеваниями, об этом и ВОЗ говорит. Это демографическая проблема, ее не надо скрывать, наоборот, улучшение диагностики и точности статистики — это показатель качества работы онкологической службы. За последние десять лет показатель заболеваемости на 100 тыс. населения вырос на 20,4%. В 2016 году было выявлено 600 тыс. онкологических заболеваний, поставлено на диспансерный учет 530 тыс. пациентов.

— Рост заболеваемости фиксируется именно за счет пожилых людей?

— Это вообще во многих случаях заболевание пожилых людей. Но у молодых сейчас тоже есть такая тенденция.

Следующий фактор — совершенствование методов диагностики. Раньше мы не всегда могли выявить рак предстательной железы у молодых людей на ранней стадии. Он развивается достаточно быстро. Сейчас, вооружившись анализом на простатоспецифический антиген (опухолевый маркер, применяющийся для диагностики рака простаты.— “Ъ” ), мы стали выявлять его на ранних стадиях, и получается, что рак как бы помолодел. Но это потому, что мы его стали распознавать без клинических симптомов.

Сейчас в стране повсеместно идет расширение ультразвуковых методов исследования. В онкологии сократилось количество открытых операций при раке почки. О чем это свидетельствует? О том, что ультразвуковое исследование позволяет выявить опухоли по крайней мере на три-четыре года раньше. А потому число органосохраняющих операций, когда почка остается, увеличилось почти на 50%. Но если говорить о профилактике, ранней диагностике, конечно, мы отстаем по выявлению рака легкого. Все-таки никакой флюорографией его обнаружить нельзя.

— Это должно быть высокопольное цифровое рентгеновское исследование обязательно в двух проекциях, а в сомнительных случаях — компьютерная томография. И если мы с производством аппаратов для компьютерной томографии, магниторезонансной терапии пока отстаем, то хорошие рентгеновские аппараты, цифровые, с неплохими разрешающими способностями у нас уже делают. В прошлом году мы установили у себя в центре такой аппарат, он не хуже импортных аналогов. Нужно, чтобы он стал доступным во всех регионах.

— Как сделать, чтобы пациенты приходили на обследование, если клинических симптомов у них нет?

— Вы считаете, что программа диспансеризации сейчас в России не работает?

— Ее надо усилить административными рычагами. В соответствии со стратегией противораковой борьбы ВОЗ существует два способа раннего выявления рака: ранняя диагностика, базирующаяся на осведомленности населения о ранних признаках и симптомах, и скрининг, целью которого является доклиническое выявление скрыто протекающих заболеваний.

Причины этого — и неполный охват населения, и неполный объем выполнения необходимых исследований, недостаточная кадровая укомплектованность первичного звена и подготовка по вопросам профилактики.

Кто сейчас из работающих идет на диспансеризацию? Это будний день, нужно отпрашиваться на работе, еще и начальник подумает, что человек заболел, и начнет присматриваться к нему. Может быть, нужно законодательно обязать фирмы любой формы собственности соблюдать условие о диспансеризации коллектива. А наша задача, онкологов, дать работодателям таблицы, в каком возрасте женщина должна проходит какие обследования, какие нужны мужчинам, что должны делать люди постарше. Здесь надо советоваться и с Минтрудом, это межведомственная задача.

— Вы видите контроль за прохождением обследований именно через работодателя?

— Если, например, говорить об оповещениях из поликлиник, то придется создавать специальную службу обзвонов или прибавить дополнительную нагрузку регистратуре.

— Сколько в России пациентов обращаются к врачам уже на поздних стадиях онкозаболеваний?

— Больше 50%. Наиболее частые — это рак молочной железы у женщин, у мужчин — рак легкого и предстательной железы, далее идут заболевания кожи, потом колоректальный рак. Для злокачественных опухолей видимых локализаций, таких как молочная железа, шейка матки, кожа, щитовидная железа и других, запущенной считается третья стадия, показатель запущенности — 26,3%. У врачей общей практики пока недостаточно настороженности при меланоме, редко раздевают пациентов, это тоже одна из проблем. Хотя терапевт при первичном приеме должен хотя бы майку предложить снять, поднять руки, осмотреть кожу, плотная — неплотная, нет ли подозрительных родинок, как выглядят лимфоузлы. В поздних стадиях выявлены 61,3% опухолей полости рта, 46,9% — прямой кишки, 32,9% — шейки матки, 29,6% — щитовидной железы.

— В России есть сложившийся стереотип, что, если человек заболел раком, это будет ему очень дорого стоить, и за многое придется платить самому.

— Мы вообще почему-то думаем, что если идем кого-то о чем-то просить, то надо идти с подарком: в детский сад, в школу устраиваться. Но я должен вам сказать, что сейчас в области лечения онкозаболеваний квоты, у нас во всяком случае, вполне достаточные и онкологи очень прилично получают. Есть, например, операции, за которые государство платит по 600 тыс. руб.; за лучевую терапию, за законченный случай лечения.

Надо с этим бороться, как с любой коррупцией.

— Как контролировать случаи коррупции? Это должно быть внутри медучреждений?

— Конечно. Администрация обязана контролировать весь процесс от поступления до выписки больного, реагировать на жалобы.

— С учетом современного уровня развития специальных методов лечения, которыми располагают не только федеральные центры, но и крупные онкодиспансеры в регионах, больные в запущенных стадиях получают специализированную помощь в полном объеме. Сейчас более трети таких больных переживают пятилетний рубеж. Поэтому, когда медицинские работники называют пациентам конкретные сроки продолжительности жизни, это не только бестактно, но и безграмотно с медицинской точки зрения. Даже врач с огромным опытом работы не может гарантированно предсказать исход заболевания для конкретного пациента.

— Как в ваши центры попадают пациенты?

— Как человек может добиться квоты в ваши центры?

— Тут есть такая особенность. Все-таки мы, как институт, как радиологический центр, созданы для сложных, тяжелых случаев. Должен сказать, что во многих регионах сейчас очень сильные диспансеры, и они хорошо оборудованы. Поэтому простые случаи — классические операции, классические схемы химиотерапии, не требующие практически индивидуального подбора, ранние стадии — хирурги могут оперировать на месте. У нас и случаи сложнее, и показатели смертности выше, чем в обычном диспансере. Многие поступают уже на носилках, с осложнениями, пройдя серию операций, и приходится сочетать лечение самого заболевания и борьбу с этими последствиями. Но есть пациенты, которые сразу приезжают из регионов в Москву, и из моего опыта работы в онкологии я знаю, что часто это связано с тем, что они не хотят, особенно в небольшом регионе, чтобы узнали, что у них онкология.

— В разных регионах России разные возможности оказания помощи пациентам. Как работает с регионами институт онкологии им. П. А. Герцена?

— У нас не только в МНИОИ имени Герцена, но во всем НМИЦ радиологии два раза в неделю, во вторник и пятницу, проходят телемосты, в которых участвуют около 40 регионов. Мы вместе с ними разбираем сложные клинические случаи. В регионы регулярно выезжают группы специалистов от института, мы даем мастер-классы, принимаем врачей из регионов к себе на стажировку. У нас есть операционная, из которой мы можем вести трансляцию в онлайн-режиме.

— Тарифы ОМС для разных регионов разные. Как вы компенсируете возможную нехватку средств на лечение?

— Нам хватает. Лишь бы был поток.

— Вице-премьер РФ Ольга Голодец заявила, что в ОМС должны войти новые инновационные методы, но примеров по онкологии не привела. Какие, по вашему мнению, методы нужно погрузить в ОМС?

— Решать, конечно, не мне, а руководству Минздрава. Но я думаю, что хорошо бы ввести в ОМС средства на работу с протонным ускорителем, на радиофармпрепараты. Сейчас есть лучевая квота, но то, о чем я сказал, все-таки подороже, потому что дороже обслуживание аппаратуры. Нужны новые химиотерапевтические схемы, особенно таргетные препараты. И хорошо бы, чтобы в ОМС вошли именно комбинации операций: мы иногда идем на операцию злокачественной опухоли, а в это время могли бы прооперировать и доброкачественную. Сейчас мы вынуждены это делать просто на энтузиазме, потому что, конечно, жалко пациента, которому придется в противном случае ложиться второй раз под нож.

— Каких специалистов не хватает в отрасли?

— Не хватает огромного количества патоморфологов, примерно на 70% ощущается нехватка радиологов — вместо 1,8 тыс. работают около 1 тыс. врачей. Не хватает операторов-радиологов, это средний медицинский персонал, их вообще очень мало, человек 300, а надо 3 тыс. Медицинских физиков у нас всего 380 при необходимых 1,1 тыс. Не хватает приличных медицинских генетиков. Мы же говорим о генетических факторах прогноза, факторах риска — это как раз генетика. Нам же нужно иметь генетические лаборатории, чтобы с ними связаться и понять, какую группу риска мы должны обследовать больше, чаще, и так далее.

Но мне кажется, что квалифицированный врач всегда будет в дефиците. Возможно, решение кадровой проблемы — это целевое обучение и распределение после окончания вуза с хорошей социальной поддержкой.

— Какова ситуация с развитием лучевой терапии?

— Сегодня обеспечивается только 60% потребности в ней, в год в ней нуждаются около 260 тыс. человек, а получают примерно 150 тыс. Основа аппаратного парка для лучевой терапии — 174 гамма-терапевтических аппарата, половина из них выпущена 10–20 лет назад. Число линейных ускорителей — 140: 1 на 1 млн населения. Для сравнения: в США 13 аппаратов на 1 млн человек. И здесь у нас в регионах стандартные проблемы: недостаток квот, современного оборудования, кадров, дорогое сервисное обслуживание. Нам пора создавать собственные инновационные образцы оборудования для лучевой терапии. Это же и экономически выгодно: лучевая терапия остается наиболее дешевым методом лечения онкологических больных. По подсчетам зарубежных коллег, если брать относительную стоимость современной терапии за единицу, то стоимость лекарственного лечения составляет 2,27, хирургического лечения — 0,87, лучевого — 0,51.

— В 2014 году Минздрав объявил о завершении Федеральной национальной онкологической программы, которая реализовывалась с 2009 года. За это время было потрачено 47 млрд руб., закуплено около 400 тыс. единиц оборудования. Как вы полагаете, стоило ли ее продлевать? Ощущается ли ее отсутствие?

— Да, такой программы не хватает. Оборудование стареет, его обслуживание дорожает. Сейчас в ряде регионов, в которых такие закупки проводились в 2009 году, требуется переоборудование, нужно обновлять материально-техническую базу в Калининградском, Рязанском, Смоленском, Тульском, Севастопольском, Томском онкологических диспансерах, Ярославской онкологической больнице, онкологических диспансерах республик Тыва, Саха, Калмыкия. В Хакасии нет оборудования для проведения лучевой терапии.

— В России по статистике с онкозаболеваниями живут 3,5 млн человек. В 2016 году, по данным Минздрава, из-за онкозаболеваний скончались 299 тыс. человек. Какова мировая статистика?

— Стандартизованные показатели смертности от онкологических заболеваний в РФ сопоставимы с данными показателями в США и странах Евросоюза. Так, по последним опубликованным данным, в США стандартизованный показатель смертности составил 105,8, в странах Евросоюза — 109,4, в РФ — 117,1 на 100 тыс. населения.

А мы еще не знаем точно про многие страны Африки, где вообще никакой статистики.

Национальный медицинский исследовательский центр радиологии Минздрава РФ создан 17 мая 2014 года и включает в себя три старейших медицинских научных учреждения Москвы и Калужской области: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена, Медицинский радиологический научный центр им. А. Ф. Цыба и Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина.

Академик РАН, профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Заслуженный врач РФ, соавтор 450 печатных работ. Издал три монографии и четыре учебника.