Подслизистая резекция опухолей толстой кишки

В структуре онкологических заболеваний в нашей стране колоректальный рак (КРР) занимает второе-третье место. Наиболее известна последовательность морфогенеза КРР через аденому к карциноме. В связи с этим, раннее выявление и удаление аденом толстой кишки (ТК) , с позиций профилактики КРР , является актуальной задачей. По данным литературных источников у 24% - 36% пациентов старше 40 лет при скрининговой колоноскопии диагностируются аденомы ТК. Многие авторы отмечают трудности в диагностике плоских аденом ТК небольших размеров, имеющих, тем не менее, значительную распространенность и высокий индекс малигнизации (Winawer SJ, Zauber AG., 2011).

При этом , авторы отмечают, что своевременное эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований ободочной и прямой кишки способно снизить риск развития колоректального рака на 76-90% ( Заикин С.И. , 2009).

Диссекция в подслизистом слое .

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД) – это операция по удалению пораженного опухолью участка слизистой оболочки и части подслизистого слоя с помощью специального эндоскопического инструментария, разработанная для эндоскопического удаления единым блоком опухолей желудочно-кишечного тракта, имеющим диаметр более 2 см .

Методика подслизистой диссекции.

Диссекция в ободочной кишке начинается от дистальной части новообразования к проксимальной. Изначально, для поднятия образования над подлежащими тканями, выполняется инъекция специального раствора в подслизистый слой. Для этого чаще всего применяется 0,4% раствор гиалуроната натрия (самое длительное действие) или 10% раствор глицерина с небольшим количеством индигокармина и 0,001% эпинефрином. После подслизистой инъекции выполняется окаймляющий разрез слизистой с достаточным запасом до подслизистого слоя. В последнее время чаще всего применяется частичный окаймляющий разрез, в связи с тем, что при полном циркулярном надрезе может исчезнуть необходимое поверхностное натяжение слизистой. Разрез слизистой оболочки выполняется с помощью эндоножа в режиме коагуляции. Далее формируется лоскут слизистой оболочки, вместе с прилежащей к нему дистальной частью новообразования, после чего , для обеспечения визуализации операционного поля, он поднимается с помощью прозрачного колпачка, предварительно надетого на торцевую часть эндоскопа. При необходимости, для более удобного выполнения оперативного вмешательства, производится замена типа эндоножа. Чтобы избежать активного кровотечения, крупные сосуды подслизистого слоя предварительно коагулируются, а при наличии жировой ткани производится ее " вскрытие " . Также " вскрывается " подслизистый слой для определения степени опухолевой инвазии.

Следующим этапом является непосредственно диссекция. Она осуществляется эндоножом в режиме коагуляции. Негативными факторами, оказывающими непосредственное влияние на развитие осложнений, являются : наличие выраженного фиброза в подслизистом слое или уменьшенное пространство между подслизистым и мышечным слоем. В этих ситуациях необходимо очень тщательное рассечение тканей в подслизистом слое для избегания перфорации. Еще одним фактором, снижающим этот риск, является качественная, порой неоднократная, инъекция жидкости в подслизистый слой.

После окончания диссекции осматривается раневая поверхность: при визуализации мышечного слоя в области удаленного новообразования производится ее клипирование эндоклипсами (Yamamoto K, с соавт., 2015 ).

Завершающим этапом операции является извлечение удаленного единым блоком новообразования, после чего, оно передается для гистологического исследования.

Собственный опыт.

По локализации новообразования распределились следующим образом: 16 (22%) - в слепой, 15 (21%) - в восходящей , 8 (11%) - в поперечной ободочной кишке , 4 (7%) - в нисходящей и 28 (39%) - в сигмовидной кишке. Диаметр их составлял от 2 до 8 см (в среднем 3 ,2 см). Из 71 новообразования 3 (4%) имели рецидивный характер после предшествующих попыток их эндоскопического удаления. Все новообразования имели широкое основание ; по макроскопической форме 36 (51%) из них были плоскими (тип 0-IIa по Парижской классификации) , 14 (20%) - плоско-стелющимися (0-II a + LST – NG) , и 21 (29%) – смешанными (LST-G+NG).

Продолжительность операций составляла от 30 минут до 6 часов 32 минут (среднее время 2 часа 9 минут). Во время операции у 1 - го (1,4 %) пациента имело место выраженное кровотечение , которое не удалось остановить эндоскопическими манипуляциями, что потребовало выполнения экстренной полостной операции. В 2-х (2,8%) случаях, при удалении крупных новообразований, произошла перфорация стенки кишки с формированием отверстий диаметром 0,2 и 0,3 см. В одном из них ситуация была разрешена эндоскопически (ушивание перфоративного отверстия клипсами), во втором потребовалось хирургическое вмешательство .

При гистологическом исследовании извлеченныхмакропрепаратов были получены следующие данные:

  • 50 (70%) тубулярных, тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденом с умеренной дисплазией эпителия ;
  • 3 ( 4%) зубчатые аденомы с минимальной и умеренной дисплазией;
  • 11 (16%) тубулярных и тубулярно-ворсинчатых аденом с участками сarcinoma in situ;
  • 7 (10%) тубулярных и тубулярно-ворсинчатых аденом с участками умеренно - и высокодифференцированной аденокарциномы.

Таким образом, на сегодняшний день эндоскопическая диссекция в подслизистом слое является эффективным и относительно безопасным методом удаления эпителиальных новообразований ободочной кишки. Преимуществом диссекции перед резекцией слизистой оболочки является удаление более крупного (>20мм) эпителиального образования единым блоком, недостаток метода – длительность выполнения вмешательства и риск перфорации кишечной стенки. При диссекции выраженный фиброз в подслизистом слое является фактором риска возможной перфорации. Для выполнения диссекции в подслизистом слое врач должен обладать значительным опытом в проведении эндохирургических вмешательств, а также выполнения эндоскопического гемостаза и клипирования перфоративных отверстий в стенке ободочной кишки.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое обеспечивает малую травматичность лечения, возможность определения адекватной тактики удаления доброкачественных и озлокачествленных эпителиальных образований ободочной кишки и, как следствие, позволяет добиться положительного результата вмешательства и быстрой медико-социальной реабилитации пациентов.

Записаться на консультацию 8 (800) 550-72-25

Эндоскопические операции производятся при опухолях толстого кишечника. При уплощенных или плоских участках неоплазии применяется метод диссекции — рассечения тканей тупым путем. В подслизистом слое толстой кишки создается инфильтрат, за счет которого происходит выпячивание слизистой оболочки. Затем производится удаление опухоли. В отличие от резекции, при эндоскопической диссекции используется несколько специальных ножей, а не одна петля для срезания. После того как участок опухоли оказывается приподнятым над подслизистым слоем, одномоментно удаляется весь конгломерат.

Эндоскопическая операция по диссекции опухоли в подслизистом слое толстого кишечника проводится при уплощенных и плоских формах неоплазии эпителия. Удаляются пораженный участок слизистой оболочки и часть подслизистого слоя, что соответствует правилам хирургической абластики — иссечения опухоли в пределах здоровой ткани.

Узнать цены на платные услуги

Как производится эндоскопическая диссекция в подслизистом слое

Под внутривенным наркозом, как при обычной колоноскопии, через прямую кишку вводится эндоскоп до места опухоли. Затем при помощи термокоагулятора производится ограничение патологического участка от здоровой ткани. Прижигание сосудов по границам опухоли предотвращает развитие кровотечения при эндоскопической диссекции. Затем в подслизистый слой вводится раствор натриевой соли гиалуроновой кислоты, за счет чего поврежденный участок отслаивается и приподнимается. После этого с использованием нескольких ножей отсепаровывается участок опухоли в пределах границ, обозначенный термокоагулятором. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое завершается удалением единого блока опухолевых клеток. Удаленный участок обязательно направляется на гистологическое исследование.

Время эндоскопической операции с применением технологии диссекции в подслизистом слое занимает не более полутора часов. Период госпитализации составляет 4–5 дней.


Где проводится эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при раке толстого кишечника

Эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое на любом участке толстого кишечника производят в нашем отделе абдоминальной онкологии при НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ имени академика И. П. Павлова. Наши специалисты определят условия проведения малоинвазивной операции и окажут необходимую помощь в полном объеме.

Преимущества нашей клиники

  • Многопрофильность и оснащенность всех отделений.
  • Современное диагностическое оборудование.
  • Приемлемые цены на исследование.
  • Высококвалифицированный медицинский персонал.


Смирнов Александр Александрович

В 1997 году поступил на педиатрический факультет Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии, которую закончил в 2004 году.

В том же году поступил в интернатуру по хирургии в СПбМАПО, которую закончил в 2005 году.


Блинов Егор Владимирович

В 2011 году окончил лечебный факультет Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.


Марина Магомедовна Саадулаева

Это объединение объясняется не только анатомией (толстая кишка), но и общностью этиологии, эпидемиологии, канцерогенеза, диагностики злокачественных новообразований. К этому следует отнести и нередко встречающееся синхронное поражение различных отделов толстой кишки, например, сигмовидной и прямой кишки, слепой и прямой кишки и т.п.

В настоящее время во многих развитых странах рак толстой кишки занимает одно из ведущих мест среди злокачественных поражений. В России за последние 20 лет РТК переместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000 г.). Причем в России тенденция роста заболеваемости РТК продолжается.


Вероятнее всего, нет какой-либо одной причины возникновения РТК. Злокачественный процесс развивается под влиянием нескольких факторов.

Среди них наибольшее отрицательное воздействие оказывают малошлаковая диета с высоким содержанием животных жиров, нарушение режима питания, хронические заболевания толстой кишки, факторы внешней среды.

Определенную роль в возникновении РТК играет наследственность. Некоторые наследственные заболевания, такие, как диффузный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровождаются высоким риском (30—100%) РТК.

Важной особенностью роста РТК является довольно частый (более 6%) мультицентрический рост одновременно (синхронно) нескольких опухолей в одном или разных отделах толстой кишки.

Частота локализации рака в различных отделах толстой кишки не одинакова.

Наиболее часто (до 70%) поражаются ее дистальные отделы (сигмовидная и прямая кишки), затем (16—18%) правые отделы ободочной кишки и слепая кишка. Поперечная ободочная и нисходящая кишка поражаются соответственно в 10—12% и 8—10%.

По внешнему виду и характеру роста раковая опухоль толстой кишки отличается большим разнообразием.

Наибольшее распространение получило подразделение по форме роста опухоли на:

• экзофитную — растущую преимущественно в просвет кишки;
• эндофитную — распространяющуюся в основном в толще стенки кишки;
• блюдцеобразную — сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы.

Микроскопическое строение РТК не менее разнообразно.

Согласно международной классификации (ВОЗ, 15,1976), по гистологическому строению выделяются следующие формы РТК:

• аденокарцинома (высоко-, умеренно-, низкодифференцированная);
• муцинозная аденокарцинома (слизеобразующий, слизистый, коллоидный рак);
• перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный);
• недифференцированный (солидный) рак;
• неклассифицируемый рак.

Кроме того, в прямой кишке и в анальном канале наблюдаются:

• плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);
• железисто-плоскоклеточный рак;
• базально-клеточный (базалиоидный) рак — вариант плоскоклеточного рака.

Самой распространенной формой является аденокарцинома — более 80% всех раковых опухолей толстой кишки.

На прогноз заболевания наиболее существенное влияние оказывает распространенность опухоли, как в самой кишке, так и за ее пределами.

Опухоль сравнительно долго развивается в пределах кишечной стенки, в частности, в слизистой оболочке и в подслизистом слое. Затем происходит постепенная инфильтрация других слоев кишечной стенки и выход за ее пределы с прорастанием серозного покрова.

Не параллельно, что очень важно отметить, происходит проникновение раковых комплексов в лимфатическую и кровеносную системы. Механизмы такого проникновения еще до конца не выяснены, но клиницисту важно знать, что у больных может быть очень маленькая опухоль (менее 1 см) в самой кишке с обширным лимфатическим и гематогенным распространением.

И наоборот, обширная опухоль, даже иногда с прорастанием в соседние органы (например, в мочевой пузырь, тонкую кишку и т.п.) — без метастазов в лимфатические узлы и, тем более, в другие органы.

Последние исследования, в том числе и проведенные в ГНЦ колопроктологии, показали, что высокодифференцированные опухоли не распространяются внутристеночно более 1,5—2 см от ее видимой границы.

Низкодифференцированные опухоли (муцинозная, перстневидно-клеточная, недифференцированная) инфильтрируют кишечную стенку на значительно большем протяжении (до 3—4 см), иногда в виде отдельных раковых тяжей.

При этом экзофитно растущая опухоль, как правило, имеет внутристеночный рост, соответствующий ее внешним границам. Эндофитные опухоли больше распространяются в подслизистом и в мышечном слоях кишечной стенки.

Большое разнообразие роста опухоли требует систематизации для выбора адекватной программы лечения. Предложено множество классификаций РТК. Мы остановились лишь на двух наиболее распространенных.

В нашей стране принята классификация, разработанная Ученым советом Минздрава СССР (1964 г.), выделяющая 4 стадии развития РТК.

• 1-я стадия —небольшая опухоль, локализующаяся в слизистой оболочке или в подслизистом слое. Метастазов в лимфоузлах нет.

• 2-я стадия:
— А. Опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, метастазов в лимфоузлах нет.
— Б. Опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.

3-я стадия:
— А. Опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю
брюшину, без региональных метастазов.
— Б. Опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в региональные лимфатические узлы.

• 4-я стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными региональными метастазами, а также любая опухоль с отдаленными метастазами.

С нашей точки зрения, важное практическое и прогностическое значение имеет международная классификация по системе TNM, позволяющая довольно адекватно строить программу лечения и диспансерного наблюдения за оперированными больными.

Приводим ее вариант после последнего пересмотра 1997 г.
• Т— первичная опухоль:
— Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
— ТО — первичная опухоль не определяется;
— Tis — интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки;
— И — опухоль инфильтрирует до подслизистого слоя;
— Т2 — опухоль инфильтрирует подслизистый слой;
— ТЗ — опухоль прорастает все слои кишечной стенки;
— Т4 — опухоль прорастает серозный покров или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

• N — региональные лимфоузлы:
— N0 — нет поражения лимфатических узлов;
— N1 — метастазы в 1—3 лимфатических узлах;
— N2 — метастазы в 4 и более лимфатических узлах.

• М — отдаленные метастазы:
— МО — отдаленных метастазов нет;
— Ml — имеются отдаленные метастазы.

Определение стадии заболевания должно основываться на результатах дооперационного обследования, данных интраоперационной ревизии, в том числе инструментальной, и морфологическом изучении удаленного сегмента кишки с опухолью.

Клиническая семиотика.

Клиническая картина РТК не имеет каких-либо специфических признаков. Наиболее характерными симптомами являются примесь крови в кале, нарушение стула, боли в различных отделах живота или в области прямой кишки, иногда тенезмы, у нетучных больных возможна пальпация опухоли.

Примесь крови к стулу, от скрытой крови до массивных кишечных кровотечений, отмечается практически у всех больных РТК, на чем и строятся многие методики скрининга. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки.

Темная кровь характерна для рака левой половины ободочной кишки. При этом кровь, смешанная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины чаще наблюдаются скрытые кровотечения, проявляющиеся анемией, бледностью кожных покровов и общей слабостью.

Другой характерный (но опять не специфический) симптом РТК, выявляемый у более чем 80% больных, — то или иное нарушение дефекации. Оно проявляется либо в виде кратковременных периодических задержек стула и газов, либо в виде длительных запоров.

Отмечаются иногда поносы или чередование запоров и поносов, что нередко вводит в заблуждение клиницистов.

Нередко РТК сразу проявляется острой кишечной непроходимостью, требующей экстренных лечебных мероприятий.

При раке прямой кишки больные часто жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся выделением слизи.

Частым симптомом РТК является боль в животе, определяющаяся более чем у 80% больных. Локализация боли не постоянна и зависит, прежде всего, от расположения опухоли. Боли в животе или в области прямой кишки усиливаются при присоединении перифокального воспаления или обтурации просвета кишки с нарушением кишечной проходимости.

Пальпируемая опухоль в животе не всегда является прямым признаком РТК, однако ее выявление должно служить существенным аргументом для исключения последней.

Как и любой злокачественный процесс, РТК сопровождается общими нарушениями, такими, как общая слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, анемия и т.п. Но расценивать их как ранние признаки нельзя, напротив, РТК у большинства больных поздно приводит к подобным изменениям.

Диагностика.

В настоящее время имеется возможность выявить наличие рака толстой кишки практически во всех случаях заболевания.

Необходимо лишь соблюдать три условия:

• врач должен помнить, что любое проявление кишечного (абдоминального) дискомфорта может быть манифестацией РТК;

• при подозрении на РТК следует выполнять определенный (кстати, несложный) алгоритм диагностических мероприятий;

• должны быть полностью использованы возможности применяемых методик обследования.

Для правильной ориентации врачей разработана так называемая группа риска по РТК. К ним относятся:

• лица старше 50 лет;
• наличие полипов толстой кишки, в том числе и в анамнезе;
• ворсинчатые образования;
• диффузный полипоз и полипозные синдромы;
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Крона;
• дивертикулярная болезнь;
• лица, перенесшие операции по поводу рака любой локализации;
• лица, имеющие семейный анамнез по злокачественным новообразованиям и прежде всего по РТК.

Диагностический алгоритм для выявления РТК складывается из следующих мероприятий:

• анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск наличия РТК очень высок);
• клиническое обследование;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• ректороманоскопия;
• клинический анализ крови;
• анализ кала на скрытую кровь;
• колоноскопия;
• ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);
• ультразвуковое исследование живота и малого таза;
• при подозрении на опухоль прямой кишки — эндоректальное ультразвуковое исследование;
• биопсия обнаруженной опухоли.

При выполнении обследований необходимо добиваться полного использования диагностических возможностей методов. Имеется в виду, что при ректороманоскопии прямая кишка и сигмовидная после соответствующей подготовки будут осмотрены на протяжении 25—30 см.

При колоноскопии, также после специальной подготовки, толстая кишка будет осмотрена вплоть до баугиниевой заслонки. Разумеется, если этому не помешает обтурирующая просвет кишки опухоль. То же касается и ирригоскопии.

Большинство опухолей толстой кишки (до 70%) локализуется в ее дистальных отделах (прямой и сигмовидной), поэтому роль таких диагностических приемов, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, очень важна.

Например, для выявления рака анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки достаточно одного пальцевого исследования, а для большинства опухолей сигмовидной кишки достаточно ректороманоскопии.

Важным методом, уточняющим диагностику, является ультразвуковое исследование, компьютерная и ядерно-магнитная томография. Однако два последних метода требуют дорогостоящего оборудования, поэтому практическое значение пока имеет только УЗИ.

Это исследование применяется как до операции (обзорное УЗИ брюшной полости и эндоскопическое УЗИ), так и во время операции для уточнения распространенности опухоли (печень, лимфатические узлы, прорастание в соседние органы).

В последние годы в ГНЦ колопроктологии используется УЗИ удаленного препарата для уточнения поражения лимфатических узлов.

Компьютерную и ядерно-магнитную томографию целесообразно использовать лишь в сложных случаях прорастания опухоли в окружающие органы и ткани и редкого отдаленного метастазирования (надпочечники).

Важным элементом диагностики, в том числе и дифференциальной, является биопсия опухоли. При этом диагностическое значение имеет лишь положительный результат обнаружения опухоли. Отрицательный ответ (отсутствие признаков рака) не может полностью отвергать наличие РТК.

Все сомнительные случаи должны расцениваться как наличие злокачественной опухоли.

Рак толстой кишки нередко сопровождается тяжелыми осложнениями — кишечная непроходимость, перфорация кишки, профузное кишечное кровотечение, абсцедирование опухоли. Но описание этих осложнений требует специального изложения. В данной работе мы будем касаться лишь неосложненного рака толстой кишки.

Лечение РТК.

В настоящее время следует рассматривать лечение РТК как совокупность мероприятий, адекватных локализации и распространенности злокачественного процесса, характеру его клинического течения, наличию и особенностям его осложнений, а также общему состоянию больных.

Необходимо также учитывать наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, в меньшей степени это касается возраста больных. Программа лечения больных РТК должна учитывать, что у большинства из них (но не у всех) ведущее место занимает хирургическая операция.

Поэтому следует обсуждать:

• характер предоперационной подготовки, а в некоторых случаях и предоперационного лечения (коррекция сопутствующих заболеваний или ликвидация перифокального воспаления), предоперационное лучевое лечение;
• характер, объем и метод операции и интраоперационных мероприятий;
• характер, метод и предпочтительность послеоперационного адъювантного лечения (химиотерапия, лучевое лечение, операции повторного осмотра и т.п.).

Общими принципами хирургического лечения РТК являются радикализм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности, естественным путем.

Успех хирургического лечения, возможность соблюдения перечисленных принципов, во многом определяется правильной подготовкой толстой кишки. До настоящего времени в нашей стране наиболее распространенным методом остается назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очистительных клизм за 3—5 дней до операции.

Такая подготовка заключается в приеме per os 2—3 л раствора накануне операции (за 16—18 часов). Антибиотики следует использовать только при наличии явных признаков перифокального воспаления.

Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприятий:

По объему оперативные вмешательства подразделяются на типичные, комбинированные и сочетанные.

Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции — увеличение по сравнению с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относятся удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариоэктомия и т.д.).

Роль эндоскопии в лечении рака толстой кишки сводится к следующим трем функциям:
• эндоскопическому удалению раковой опухоли на ранней стадии;
• наблюдению за больным после резекции опухоли;
• паллиативной помощи при раке на далеко зашедших стадиях.

Все эндоскопические операции при раке толстой кишки на ранней стадии можно свести к двум типам: плановому удалению опухоли при уже установленном диагнозе и удалению полипа, в котором при гистологическом исследовании неожиданно выявлены раковые клетки. Недостаток эндоскопического удаления злокачественных опухолей состоит в том, что после него риск метастазов в регионарных лимфатических узлах выше.

Иначе говоря, при удалении рака на ранней стадии должна быть уверенность в том, что метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

Риск метастазов возрастает при больших размерах опухоли, а также при инфильтрации ею подслизистой основы. Эндоскопическое удаление опухоли допустимо при глубине инфильтрации не более 1000 мкм. При уплощенных или плоских аденомах риск глубокой инфильтрации подслизистой основы, вплоть до мышечной оболочки толстой кишки, выше.

Эндоскопическое удаление раковой опухоли на ранней стадии должен выполнять лишь врач, обладающий достаточным опытом. Больных с такой опухолью следует оперировать в специализированных центрах.

Низкодифференцированный рак толстой кишки, инфильтрация лимфатических сосудов опухолевыми клетками, отсутствие уверенности в полном удалении опухоли (т.е. в соответствии полноты удаления опухоли категории R0), а также в том, что первичная опухоль соответствует степени Т1, требуют наличия еще одного фактора для выполнения дополнительной хирургической резекции с соблюдением онкологических принципов: знания путей оттока лимфы и особенностей кровоснабжения.
При раке сигмовидной кишки это означает резекцию всего сегмента кишечника, который кровоснабжается нижней брыжеечной артерией.

Критерии ведения больных после эндоскопического или хирургического удаления раковой опухоли соответствуют риску развития рецидива. Наиболее важной является стадия опухолевого процесса. Для эндоскопического удаления опухоли критерии иные. Вообще, ежегодного выполнения колоноскопии не требуется. А возможность отступления от рекомендуемых сроков выполнения контрольной колоноскопии в каждом ее случае рассматривают индивидуально.

Контрольные исследования не исключают развития рецидивов опухоли. У больных старческого возраста эндоскопия может сыграть существенную роль в паллиативном лечении. Наряду с устранением кишечной непроходимости, при эндоскопическом исследовании можно также остановить кровотечение из опухоли.


Показания к локальному паллиативному вмешательству могут быть разные; иногда оснований для выполнения такого вмешательства бывает несколько, и они могут отличаться по своей значимости. Обычно в каждом случае вмешательство бывает направлено на то, чтобы обеспечить больному приемлемое качество жизни.

Схема послеоперационного ведения больного:
1. Эндоскопическое удаление опухоли (полнота удаления R0, низкий риск [G1, G2, L0]):
• Контрольная эндоскопия через 6 мес.
• Контрольная эндоскопия через 2 года.

2. Резекция кишки при опухоли, соответствующей I стадии по классификации Международного противоракового союза (Т1Я2, N0):
• Диспансерное наблюдение не требуется, особенно при опухоли, соответствующей стадии Т1 и степени дифференцировки G1 и G2.
• Отклонение от этой тактики при степени дифференцировки опухоли G3 или прорастании ее в лимфатические или кровеносные сосуды, а также при стадии опухоли Т2.

3. Резекция кишки при опухоли, соответствующей II-II стадии по классификации Международного противоракового союза:
• Колоноскопия через 6 мес. (если не планируется операция).

• Сигмоидоскопия (только в тех случаях рака прямой кишки, когда после операции неоадъювантная или адъювантная химиолучевая терапия не проводится):
- через 6 мес;
- через 12 мес;
- через 18 мес;
- через 2 года.

• Колоноскопия через 3 года (при отсутствии опухоли следующую колоноскопию выполняют через 5 лет).

Рекомендательные положения не являются жестким предписанием. Тем не менее, если врач не следует им, он должен обосновать почему. Особенно часто приходится отклоняться от разработанных рекомендаций при наблюдении за пациентами пожилого и старческого возраста. В этих случаях решение, принимаемое врачом, должно основываться не столько на общепринятых принципах, сколько на индивидуальных особенностях больного.

Для паллиативной аблации опухоли существует два метода: лазерная аблация и аргоноплазменная коагуляция. Внедрение в клиническую практику аргоноплазменной коагуляции привело к тому, что метод лазерной деструкции несколько утратил свое значение. В принципе с помощью лазера можно эффективно разрушить опухоль, при этом он не вызывает существенного обугливания здоровой ткани.

Лазерным световодом управляют под контролем зрения, с помощью пилотного луча определяют границы опухолевой ткани, которая будет подвергнута аблации. Сам лазерный луч, вызывающий деструкцию опухолевой ткани, не виден. При выполнении лазерной аблации в принципе возможна перфорация стенки кишки, особенно когда снижение качества стекловолокна настолько ослабляет конвергенцию пилотного луча, что управление лазерным лучом становится невозможным.

С помощью аргоноплазменной коагуляции риск перфорации стенки кишки меньше. Управляют процессом коагуляции под контролем зрения. При использовании аппаратов коагуляции последнего поколения мощность, достаточная для аблации, составляет 30-40 Вт. Для коагуляции значительного объема опухолевой ткани можно использовать и большую мощность.

Для повторной коагуляции каких-либо установленных временных интервалов нет. В зависимости от тенденции к росту контрольное исследование, а заодно и повторную коагуляцию можно выполнить через 4 нед. В среднем интервал между коагуляциями равен 6-8 нед.

Для остановки кровотечения достаточно использования меньшей мощности. В таких случаях необходима не столько аблация опухоли, сколько поверхностная коагуляция сосуда.

Применение аргоноплазменной коагуляции при протяженном и резко выраженном стенозе неэффективно или дает плохой результат. Кроме того, с учетом угрозы развития полной кишечной непроходимости, в этих случаях необходимы еще и дополнительные меры. В качестве эффективной паллиативной меры таким больным можно выполнить стентирование стенозированного участка. Однако несмотря на преимущество этого метода, состоящее в восстановлении кишечной проходимости, хотя и на относительно непродолжительный период, стентирование имеет целый ряд недостатков: стент может мигрировать, вызвать кровотечение или перестать функционировать.

Причиной дисфункции стента является его обтурация каловыми массами или быстро растущей опухолью. Кроме того, возможен перегиб кишки в области ректосигмоидного перехода при глубоком введении стента, а также боли в животе. В связи с этими особенностями стентирование остается последним средством при выборе паллиативного лечения.

Читайте также: