Под понятием скрытый рак щитовидной железы подразумевают

1. К новообразованиям АПУД - системы относятся

а) рак большой слюнной железы,

б) медуллярный рак щитовидной железы,

в) бронхиогенный рак,

2. Высокодифференцированный рак щитовидной железы метастазирует преимущественно

а) лимфогенным путем,

б) гематогенным путем,

г) всеми указанными выше путями.

3. Радиоизотопные исследования в клинической онкологии используются

а) для выявления первичной опухоли,

б) для определения распространенности злокачественного процесса,

в) для оценки функционального состояния некоторых внутренних органов,

г) правильные ответы только а) и б),

д) все ответы правильные.

4. Рак щитовидной железы характеризуется

а) повышенным накоплением радионуклида в опухоли,

б) пониженным накоплением радионуклида в опухоли,

в) нарушением распространения радиоактивного вещества по сосудам,

г) все ответы правильные,

д) правильные только ответы а) и б).

5. Радиофосфорный тест применяют для диагностики

а) поверхностных опухолей,

б) опухолей полостных органов, доступных для введения датчика,

в) только для опухолей, имеющих тропность к фосфору,

г) все ответы правильные,

д) правильные только ответы а) и б).

6. Радиоактивный йод применяют с целью диагностики опухолей

а) поджелудочной железы,

в) щитовидной железы,

г) все ответы правильные,

д) правильного ответа нет.

7. Радиоактивный йод может быть применен для выявления

а) первичной опухоли щитовидной железы,

б) метастазов рака щитовидной железы в легкие, печень,

в) метастазов рака щитовидной железы в кости,

г) правильные только ответы а) и б),

д) все ответы правильные.

8.Для диагностики метастатического поражения костей чаще всего используются

а) радиоактивный 32-Р,

б) радиоактивный 99- Sr ,

в) радиоактивный 90-Со,

г) радиоактивный 131- J ,

д) все ответы правильные.

9. Повышение уровня кальцитонина, определяемого радиоиммунологическим методом, характерно

а) для папиллярного рака щитовидной железы,

б) для фолликулярного рака щитовидной железы,

в) для недифференцированного рака щитовидной железы,

г) для медуллярного рака щитовидной железы,

д) все ответы правильные.

10. Заболеваемость раком щитовидной железы в СНГ за последние годы

б) остается на том же уровне,

11. К наиболее часто встречающимся морфологическим формам рака щитовидной железы относятся

а) папиллярная аденокарцинома,

б) фолликулярная аденокарцинома,

в) медуллярный рак,

г) недифференцированный рак.

12. Медуллярный рак щитовидной железы развивается

д) из любой вышеуказанной.

13. Частота высокодифференцированных аденокарцином щитовидной железы составляет

14. Частота медуллярного рака щитовидной железы составляет

15. Под понятием “скрытый” рак щитовидной железы подразумевают

а) наличие малых размеров опухоли в ткани щитовидной железы без клинических ее проявлений,

б) наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи без клинических признаков первичной опухоли,

в) наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи,

г) все ответы правильные.

16. Частота регионарного метастазирования рака щитовидной железы составляет

17. Наиболее часто метастазами рака щитовидной железы поражаются

а) лимфоузлы вдоль внутренней яремной вены,

18. Для медуллярного рака щитовидной железы характерно

а) наличие плотных “каменистых” узлов в щитовидной железе,

в) синдром Сиппла,

г) все перечисленное.

19. Этиологическими моментами в развитии рака щитовидной железы следует считать

а) наличие неопластических процессов в ткани щитовидной железы,

б) ионизирующее излучение,

в) длительную стимуляцию организма повышенным содержанием тиреотропного гормона,

г) все ответы правильные.

20. Минимальным объемом хирургического вмешательства при рака щитовидной железы следует считать

а) энуклеацию узла,

б) резекцию доли,

г) гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка,

д) субтотальную резекцию щитовидной железы.

21. Показаниями для химиотерапии рака щитовидной железы могут быть

а) неоперабельная недифференцированная форма рака,

б) быстрорастущая рецидивная опухоль,

в) метастазы в отдаленные органы,

г) все перечисленное,

22. Химиотерапия наиболее эффективна

а) при папиллярном раке щитовидной железы,

б) при фолликулярном раке щитовидной железы,

в) при низкодифференцированном раке щитовидной железы,

г) эффективность не зависит от морфологической структуры опухоли.

23. У больного 55 лет медуллярный рак щитовидной железы T3N1M0. Ему наиболее целесообразно

а) выполнить тиреоидэктомию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи,

б) провести комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией на 1 этапе с последующей тиреоидэктомией с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи,

в) провести комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией с последующим лечением радиоактивным йодом,

г) провести самостоятельный курс лучевой терапии по радикальной программе.

24.У больной 50 лет папиллярный рак щитовидной железы T2N0M0 с локализацией в правой доле. Ей следует

а) выполнить субтотальную резекцию щитовидной железы,

б) провести комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией,

в) провести комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией,

г) провести самостоятельную лучевую терапию.

25. Наиболее эффективным препаратом при раке щитовидной железы является

26. Какой метод диагностики является наиболее информативным при подозрении на рак щитовидной железы

а) пункционная биопсия

б) сцинтиграфия железы

г) компьютерная томография

27. "Ранним" симптомом рака щитовидной железы является:

а) уплотнение и увеличение железы

б) боль при глотании

г) осиплость голоса

28. Рак щитовидной железы при пальпации обычно определяется в виде

а) плотного безболезненного узла

б) плотного болезненного узла

в) узла с размягчением в центральной части

г) диффузного уплотнения

29. Биохимический тест, позволяющий выявить рак из С-клеток:

а) определение уровня тироксина

б) определение уровня кальцитонина

в) определение уровня ТТГ

г) определение уровня Т3, Т4

30. Основным методом диагностики рака щитовидной железы является:

31. При загрудинном распространении рака щитовидной железы могут появиться все признаки, кроме:

а) набухания шейных вен

б) расстройства мозгового кровообращения

в) приступы удушья

г) синдром Горнера

32. Показанием к послеоперационной лучевой терапии является:

а) недостаточный радикализм операции

б) нарушение абластики при распространенном раке

в) недифференцированные формы рака

г) все перечисленное

33. К доброкачественным опухолям щитовидной железы относятся все, кроме:

а) фолликулярной аденомы

б) папиллярной аденомы

в) трабекулярной аденомы

г) фоллликулярной аденокарциномы

34. Наиболее частая локализация отдаленных метастазов при раке щитовидной железы:

в) головной мозг

35. Ранними симптомами рака щитовидной железы являются:

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

1. Йодная недостаточность
2. Ионизирующее излучение (Радиация)
3. Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ	ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
	доброкачественные	злокачественные
А-клетки	Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

• Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
• Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
• Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
• Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
• Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
• Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.

Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.

Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы

Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

• 1й год после лечения – 1раз в 3 мес
• 2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
• 4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
• 6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость:	10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак	95,3%	94,2%
Фолликулярный рак	90,1%	85,7%
Медуллярный рак	87,8%	80%

• Отделение хирургическое N4 опухолей головы и шеи

Новообразования, возникающие в щитовидной железе, хорошо доступны для пальпации, различных видов обследования и своевременного установления диагноза. Пальпация позволяет определить наличие узловых образований в ткани щитовидной железы, оценить их размеры, форму, подвижность по отношению к окружающим тканям и органам шеи, провести необходимое обследование и установить диагноз. При ранней диагностике и адекватном лечении наиболее часто встречающиеся, дифференцированные формы рака щитовидной железы (папиллярный рак, фолликулярный рак) успешно излечивается более, чем у 95% больных. После окончания лечения пациенты возвращаются к привычному образу жизни и сохраняют трудовую активность. В настоящее время рак щитовидной железы всё чаще выявляется при прохождении профилактических осмотров и ультразвукового исследования (УЗИ).

Лечение больных раком щитовидной железы требует комплексного подхода и проводится с участием различных специалистов: хирурга-онколога, специализирующегося на лечении опухолей головы и шеи, радиолога, патоморфолога, терапевта, анестезиолога, реаниматолога, эндокринолога, логопеда. В нашем отделении план лечения каждого пациента составляется индивидуально, в зависимости от распространенности, гистологического строения опухоли, наличия регионарных и отдаленных метастазов.

Основным методом лечения больных раком щитовидной железы является хирургический. Характер и объём предстоящей операции определяется на консилиуме. После операции и получения данных гистологического исследования также проводится консилиум с решением вопросов о послеоперационном лечении, включая лечение радиоактивным йодом, наружного облучения, проведения заместительной терапии гормональными препаратами, также рассматриваются особенности последующего наблюдения.

Рак щитовидной железы может длительное время протекать бессимптомно, в связи с чем большое значение имеют профилактические осмотры, когда при пальпации или ультразвуковом исследовании (УЗИ) щитовидной железы заболевание может быть выявлено на ранней стадии. При обнаружении узловых образований в щитовидной железе показано обследование, включающего при необходимости пункцию узла с цитологическим исследованием, которое позволяет определить доброкачественную или злокачественную природу данного новообразования, установить тип опухоли.

При длительном существовании и росте новообразования в области щитовидной железы возникает заметная деформация контуров шеи в виде выступающего узла на передней поверхности или появление регионарного метастаза в виде одного или нескольких узлов на боковой поверхности шеи.

Запущенных формы и рецидивы рака щитовидной железы характеризуются распространением опухоли за пределы органа, при этом может возникать охриплость и затруднение дыхания вследствие поражения возвратного нерва, симптомы сдавления трахеи, поражения пищевода, значительно ухудшается прогноз заболевания, в связи с чем своевременная диагностика и адекватное лечение рака щитовидной железы имеет особое значение.

При подозрении на рак щитовидной железы большое значение имеет клиническое обследование, включая сбор анамнеза, длительность существования опухоли и динамика её роста, жалобы больного, данные пальпации щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов шеи с установлением их размеров, локализации, подвижности, четкости границ.

Обязательным методом обследования является ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Ультразвуковой метод позволяет выявить образования размерами менее 1 см, которые могут не определяться при пальпации, и при необходимости выполнить их пункцию под контролем УЗИ с цитологическим исследованием, точно установить диагноз.

Цитологическое исследование позволяет с большой точностью дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, судить о тканевой принадлежности опухоли. Забор материала для цитологического исследования производится путём пункции опухоли и метастатических узлов.

При медуллярном раке щитовидной железы определяется уровень кальцитонина, увеличение которого свидетельствует об активном опухолевом процессе. Это позволяет своевременно установить диагноз и осуществлять эффективный контроль на предмет возможного рецидива заболевания после лечения.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить наличие отдалённых метастазов в лёгкие, что является наиболее частой локализацией отдалённых метастазов рака щитовидной железы. С целью определения распространенности опухолевого процесса выполняют КТ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, средостения (при подозрении на медиастинальные метастазы). Также по показаниям выполняют КТ органов грудной клетки и радиоизотопное исследование скелета для уточнения наличия отдалённых метастазов.

Непрямая ларингоскопия позволяет определить сохранение функциональной активности возвратного нерва. При распространенных формах рака щитовидной железы показано фиброскопическое исследование гортани и трахеи с возможной биопсией при поражении опухолью этих органов.

Диагностика рака щитовидной железы во всех случаях должна быть комплексной, каждый метод исследования имеет определённые возможности и пределы.

К наследственным формам рака щитовидной железы относится от 20 до 30% случаев медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ), который возникает вследствие наследования мутации в RET-протоонкогене. МРЩЖ может наследоваться по аутосомно-доминантному типу, являясь при этом либо самостоятельным заболеванием - семейной формой (СМРЩЖ), либо встречаться в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 2А или 2В типов. Выявление наследственных форм МРЩЖ возможно путём прямого генетического анализа RET-протоонкогена. При наследственном МРЩЖ во всех случаях показано удаление всей ткани щитовидной железы – тиреоидэктомия. При папиллярном и фолликулярном раке о наследовании может идти речь в редких, единичных наблюдениях, в связи с чем обследование ближайших родственников, как правило, не производится. При отсутствии заболеваний щитовидной железы у родственников пациента проведение семейного скрининга считается не оправданным. При наличии у родственников больного папиллярным или фолликулярным раком щитовидной железы новообразований, считается целесообразным осмотр и периодическое обследование ближайших родственников.

У больных раком щитовидной железы стадия заболевания окончательно устанавливается только после операции и морфологического исследования удаленного препарата. На основании данных обследования перед операцией возможно определение размеров и локализации опухоли в щитовидной железе, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия выставляется на основании 3 параметров: T, N, M.

T – первичная опухоль, имеет категории (Тх, Т0, Т1, Т2, Т3, Т4a, T4b).

Тх – первичная опухоль не может быть оценена;

Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли;

Т1 – опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой (Т1а - не более 1 см, ограничена щитовидной железой; Т1b - более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой;

Т2 – опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы;

Т3 – опухоль более 4 см. в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы или опухоль любого размера с минимальным распространением за пределы щитовидной железы (грудино-щитовидная мышца, прилежащие мягкие ткани);

Т4а – опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы или прорастает в любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.

Т4b – опухоль прорастает в предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или окружает внутреннюю сонную артерию

N — наличие поражения регионарных лимфатических узлов шеи (с возможными значениями Nx, N0, N1a, N1b) Наличие метастазов на шее в зонах регионарного метастазирования не приравнивается к метастазам в другие органы. Регионарные метастазы удаляются во время операции единым блоком с щитовидной железой, что позволяет достичь полного излечения заболевания у большинства пациентов. Nх региональные лимфатические узлы не могут быть оценены; Nо нет метастазов в региональных лимфатических узлах; N1а метастазы на уровне VI (претрахеальные, паратрахеальные, включая окологортанные и дельфийский (Delphian) лимфатический узел; N1b метастазы в других лимфатических узлах шеи или в позадиглоточных лимфатических узлах или в лимфатических узлах верхнего средостения.

M — отражает наличие отдалённых метастазов (с возможными значениями 0 или 1)

На основании сочетания параметров TNM устанавливается стадия заболевания — I, II, III, IV(с символами A, B или C).

Для дифференцированных форм рака щитовидной железы (папиллярный рак, фолликулярный рак) у больных от 45 лет и старше принята следующая классификация по стадиям заболевания.

I — небольшая опухоль (до 2 см) без метастазов, не выходящая за пределы железы

II — опухоль с символом Т2 без метастазов.

III — опухоль Т3 без метастазов или опухоль Т1-Т3 с регионарными метастазами N1a при отсутствии отдаленных метастазов.

IVA — опухоль T1-T3 в сочетании с регионарными метастазами N1b при отсутствии отдаленных метастазов, либо опухоль с символом Т4a при любом символе N без отдаленных метастазов.

IVB – T4b при любом символе N и отсутствии отдаленных метастазов.

Соответственно, наличие отдалённых метастазов рака щитовидной железы (М1) при любых символах T и N классифицируется как стадия заболевания IVС.

При дифференцированных формах рака щитовидной железы у больных в возрасте до 45 лет принята другая классификация по стадиям: все формы новообразований без отдалённых метастазов относят к I стадии, а при их наличии – ко II стадии. Низкодифференцированные формы рака щитовидной железы, напротив, протекают крайне агрессивно с плохим прогнозом и все клинические формы данных новообразований относят к IV стадии (IVA, IVB или IVC при наличии отдалённых метастазов).

Таким образом, при классификации рака щитовидной железы учитывается распространенность первичной опухоли, наличие регионарных и отдалённых метастазов, а также возраст больного и морфологическое строение новообразования.

Хирургическое удаление опухоли и регионарных метастазов является основным методом лечения больных раком щитовидной железы. Объём операции зависит от размеров и распространенности первичной опухоли и наличия регионарных и отдаленных метастазов. Операции по поводу рака щитовидной железы обязательно должны выполняться с соблюдением онкологических принципов, при этом опухоль удаляется экстрафасциально, вместе с капсулой щитовидной железы и в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами при их поражении.

Выполнение органосохранных вмешательств в объёме удаления одной доли с перешейком щитовидной железы возможно при опухолях с символом Т1, дифференцированных формах рака из А- и В клеток, особенно у женщин и молодых субъектов, также при необходимости в этих ситуациях может быть выполнена субтотальная резекция железы, при которой сохраняется часть здоровой, непораженной опухолью, доли щитовидной железы.

При большей распространенности опухолевого процесса, у больных пожилого возраста, менее дифференцированных формах рака щитовидной железы производится полное удаление щитовидной железы – тиреоидэктомия. При отсутствии регионарных метастазов операцию выполняют только по поводу первичной опухоли, превентивное иссечение клетчатки шеи не производится. Наличие регионарных метастазов является показанием к иссечению клетчатки шеи на стороне поражения по онкологическим принципам в пределах фасциальных футляров шеи в едином блоке с первичной опухолью. Особое внимание обращают на иссечение клетчатки паратрахеальной зоны и передне-верхнего средостения. При наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм рака и операбильной первичной опухоли может выполняться тиреоидэктомия с последующим лечением радиоактивным йодом.

Оперативное вмешательство по поводу рака щитовидной железы должно выполняться хирургом-онкологом, имеющим соответствующую подготовку в области хирургии опухолей головы и шеи. Нерадикальность первичного вмешательства, выполняемого с нарушениями онкологических принципов, является основной причиной рецидивов рака щитовидной железы и значительно ухудшает прогноз заболевания.

Лечение больных с новообразованиями щитовидной железы требует комплексного подхода с участием различных специалистов. После операции больным может быть показано лучевое лечение. Облучение применяется при распространенном первичном или рецидивном раке щитовидной железы, при сомнениях в радикальности вмешательства из-за прорастания опухоли в окружающие ткани, при менее дифференцированных формах новообразований, не подвергавшихся предоперационному облучению. Также наружная лучевая терапия проводится при метастазах рака щитовидной железы в костях скелета.

Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы, наличие регионарных и/или отдаленных метастазов, неблагоприятный гистологический вариант опухоли служат показаниями для послеоперационного лечения радиоактивным йодом 131 I. Данный вид лечения основан на способности опухолевой ткани щитовидной железы поглощать изотоп. Выключение функции ткани щитовидной железы стимулирует поглощение 131 I метастазами. Установлено, что при метастазах в лимфатических узлах 131 I малоэффективен, при метастазах в легких — значительно, при метастазах в кости целесообразно проведение наружного облучения.

Принцип гормональной терапии рака щитовидной железы заключается в торможении тиреоидными гормонами тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), который продуцируется передней долей гипофиза и стимулирует пролиферацию клеток щитовидной железы. Гормональное лечение применяется всегда после радикальных операций в заместительных целях, при этом дозы препаратов вырабатываются индивидуально. Гормонотерапия может применяться как паллиативное лечение генерализованных форм рака щитовидной железы, не подлежащих другим видам терапии, при этом гормоны назначают в максимально переносимых дозах и при условии их непрерывного использования.

Рак щитовидной железы малочувствителен к химиотерапии, которая показана больным с распространенными формами рака щитовидной железы, нечувствительными к гормонотерапии и радиоактивному йоду, при анапластической трансформации опухоли, неоперабельном медуллярном и недифференцированном раке. При распространенных неоперабельных формах и отдалённых метастазах высокодифференцированного рака щитовидной железы, резистентного к терапии радиоактивным йодом, рекомендовано таргетное лечение (Сорафениб).