Почему нарушается речь при онкологии

метастазы в мозг (рак легкого)

Здравствуйте уважаемые форумчане!
Хотела посоветоваться по следующему вопросу.
Моему брату 30 лет.
Осенью у него заболел позвоночник, долгое время думали, что сорвал поясницу. Только в конце декабря 2007 г. пошли по врачам и 1 февраля 2008 г. ему поставили диагноз рак легкого 4 стадии с метастазами в позвоночник.
Мы прошли курс лучевой терапии на позвоночник ( в этот период тошнота, рвота, боли в голове) и укол "бинофосфата кальция" (если я правильно написала название).
2 недели назад у него очень сильно начала болеть голова и глаза.
Мы сразу подумали, что это на фоне лечения такая реакция.
Потом начало ухудшаться.
Врачи нам никогда не говорили, что при раке легких бывают часто метастазы в голову, а мы сами конечно не догадались.
На прошлой неделе решили сделать томографию. Показала метастазу где-то в самом центре мозга, да так, что операцию делать невозможно.
И тут началось. Сразу мы не замечали, но потом это стало просто явно. У брата началось какое-то торможение в плане мышления, на следующий день он начал многое забывать, потом вообще начал говорить какие-то непонятные вещи (похоже на серьезное помутнение рассудка), далее перестал воспринимать что ему говорят, перестал отвечать на вопросы.
Все это началось после томографии на следующий день.
Сейчас его положили в нейрохирургию снимать отек, ставят капельницы.
Сегодня была у него, буквально 30 минут он был нормальным, а потом опять началось странное поведение.
Я очень сильно переживаю, родители очень тяжело все переносят.
Может у кого-то есть информация о чем-то подобном, когда нарушается мышление.
Мы не знаем можно ли вернуть его состояние в прежнее или это уже направлено просто на то чтобы не стало хуже.
Посоветуйте пожалуйста, очень прошу. Врачи ничего конкретного пока не говорят

Irina-Marina, очень Вам сочувствую, ситуация, конечно, непростая. Прекрасно понимаю, какого Вам, так как у моего папы был рак легких с метастазами в мозг.
Каждый участок мозга отвечают за какую-то определенную функцию - речь, зрение и т.д. При опухолевом поражении (будь-то первичная внутримозговая опухоль или же метастазы других опухолей) начинает развиваться симптоматика, которая напрямую зависит от того, какой конкретно участок мозга поражен - это психические нарушения (в частности, потеря памяти, потеря способности логически мыслить, способности воспринимать и воспроизводить речь), нарушения речи, слуха, зрения, нарушения координации, чувствительности, частичные параличи и мн. другое. Кроме того, есть "общеголовные" симптомы, такие как сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боль в глазах - все это связано с отеком и повышение внутричерепного давления.
Метастатические очаги почти всегда окружены отеком, который часто еще больше усугубляет состояние человека. Сейчас Вашему брату снимают отек, что делается всегда в таких случаях (вот не знаю, оправданы ли капельницы. ). Не исключено, что если отек удастся существенно уменьшить, то и состояние Вашего брата станет легче, и описанные нарушения сознания стихнут. Если невозможно удалить единичный очаг, то основное лечение заключается в облучении.
Крепитесь!

Спасибо вам, LIMa, за то, что откликнулись!
Сегодня звонила маме, (она с ним в больнице) говорит, что с утра был адекватным, но заторможенным.
А вы мне не подскажете могла ли томография послужить катализатором обострения? Просто до томографии он просто иногда немного медлил с ответами на вопросы, но это мы сейчас понимаем, тогда было не заметно.
После томографии на следующий день - просто как подменили.
У меня 3 варианта:
1. Томография никак не повлияла и без нее было бы такое же ухудшение
2. Томография повлияла, так как она сама по себе вредна и активизировала "физически" этот очаг
3. Сам факт осознания, что у него метастаза в мозгу заставил его перенервничать в следствии чего - обостение.
Я просто думаю что его же надо будет в процессе лечения наблюдать. Если у него от томографии такое, то можно лечиться, лечиться, а потом сделать ее чтобы проверить в каком состоянии мозг и опять тоже самое.
Нам врачи пооветовали "Зомету", сегодня ее привезут. Говорят, что она может существенно помочь.

Irina-Marina, не думаю, что томография могла реально повлиять на ситуация, вот психологический момент - скорее. Или же просто совпадение. Не нужно Вам об этом задумываться, тем более, что динамику лечения, действительно, и дальше придется отслеживать по КТ или МРТ.
Где Вы в Киеве лечитесь? В НИИ нейрохирургии?

Зомета - препарат для лечения метастазов в костях, он действительно может облегчить ситуацию с позвоночником.

Кстати, может быть Вы хотите выложить здесь снимки, чтобы специалист форума их просмотрел и высказал свое мнение?
Если так, тогда обязательно уточните, какая терапия проводится брату на данный момент.

Irina-Marina, очень сочувствую Вам и Вашим близким. Я не специалист, но хочу замеить, что навряд ли МРТ могла как-то повлиять на состояние здоровья Вашего брата. С подобными заболеваниями довольно часто делают МРТ. Сыну делали 6 раз и никаких изменений не наблюдалось. Скорее всего психологический фактор + течение заболевания. Крепитесь.

Спасибо вам за поддержку! Спасибо за мнения. Действительно это скорее он перенервничал.

Для LIMa: Да, я очень хотела бы получить консультацию врача. Снимки, думаю, выложим. У меня мама все подробно знает о том что именно сейчас брату делают, а я только в общих чертах. Если Господь поможет и брату сегодня будет легче, то мама не будет ночевать в больнице и сможет подробно описать всю ситуацию и выложить результаты обследований (у нее все документы).
А чтобы получить консультацию врача надо в "Консультариуме" новую тему создать?
п.с. Извините за такой вопрос просто. я еще не со всем разобралась.

Для jkmuf: Спасибо, вы тоже крепитесь! Только силы, терпение и оптимизм помогут в такой нелегкой борьбе!

Irina-Marina, если у Вас будет подробная выписка и снимки, тогда, думаю, действительно лучше будет открыть тему в Нейроонкологии, а потом мы бросим ссылку на Вашу тему специалисту - Ильялову Сергею Рустамовичу. Хотя для начала можно попробовать и в этой теме. Если общение со специалистом будет продолжено - тему всегда можно будет открыть и попросить перенести туда некоторые посты.

Irina-Marina, радует, что брату стало легче, значит противоотечная терапия сделала свое дело. В этом институте очень хорошие специалисты, я уверена, что все будет сделано правильно. Но лечение будет очень непростым (химия + зомета), так что Вы должны быть готовы к этому и набраться терпения, чтобы всегда быть рядом с братом.

Нервная система состоит из центральной нервной системы (ЦНС) и периферической нервной системы (ПНС). ЦНС состоит из головного и спинного мозга. ПНС состоит из нервов за пределами центральной нервной системы, которые переносят информацию туда и обратно между телом и мозгом. ПНС участвует в организации движения, ощущения (тактильное, слух, зрение, вкус и обоняние), и функционировании внутренних органов, (например, желудка, легких и сердца).

Нарушения нервной системы являются распространенными побочными эффектами самой болезни рак и лечения рака, и могут поражать любую часть нервной системы. В этом материале рассмотрим нарушения нервной системы, возможные причины и умение справляться с этой проблемой.

Виды нарушений нервной системы

• Потеря слуха и / или шум в ушах (звон в ушах)
  
• Потеря зрения и / или его нарушение (такие как помутнение или двоение в глазах)
  
• Речевые трудности, такие как невнятная речь
  
• Изменения в ощущении вкуса и запаха
  
• Проблемы с балансом, головокружение, вертиго (чувство, что окружающие предметы крутятся), и тошнота
  
• Проблемы с координацией (состояние известное как атаксия) и движением, в том числе проблема с осанкой при ходьбе, или удержанием вещей; неуклюжесть
  
• Общая слабость (известная как астения), характеризуется общим отсутствием физической силы; сонливость
  
• Паралич различных частей тела, начиная от паралича одной стороны тела (состояние известное как гемиплегия) до паралича меньшей площади, например, лицевых мышц
  
• Судороги
  
• Изменения в функционировании органов, в результате чего симптомы, такие как запор, недержание (неспособность контролировать выделение мочи), и эректильная дисфункция (также называемая импотенция или неспособность достичь или поддерживать эрекцию)
  
• Болевые ощущения в результате повреждения нервов
  
• Периферическая невропатия, состояние, вызванное повреждением или раздражением периферических нервов в результате чего появляются симптомы, такие как онемение, покалывание (“булавки и иголки”), или жгучая боль в руках, руке, ноге или ногах; снижение способности чувствовать горячее и холодное; Трудность подъема ноги или ног; плохое распознавание мелких предметов; снижение силы мышц; изменение зрения или слуха; и / или запор

Причины нарушений нервной системы

Нарушения нервной системы могут быть вызваны различными факторами, в том числе самой болезнью рак, лечением рака, лекарствами или другими расстройствами. Симптомы, вызванные нарушением или повреждением нервов, вызванных лечением рака (например, хирургией, лучевой терапией или химиотерапией) могут появиться вскоре после лечения или много лет спустя.

Возможные причины возникновения нарушений нервной системы включают в себя следующее:

• Виды болезни рак, которые влияют на нервную систему, такие как рак мозга и саркома нервов (например, нейрофибросаркома, злокачественные опухоли периферической нервной оболочки, периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль)
  
• Раковые опухоли, растущие в других частях тела, которые сдавливают нервы
  
• Злокачественные опухоли, которые метастазировали (распространились) в головной мозг
  
• Препараты (агенты) химиотерапии, такие как фторурацил (5-FU), цитарабин (Ara-C)
  
• Радиационная обработка, особенно в области головы и шеи или общее облучение
  
• Хирургия – нервы могут быть повреждены или разрушены во время операции по удалению раковых опухолей или выполнения биопсии
  
• Лекарства, в том числе некоторые противотошнотные препараты, антибиотики, сердечные препараты, диуретики и нестероидные противовоспалительные препараты
  
• Инфекции, вызывающие отек или воспаление мозга, спинного мозга или внутреннего уха
  
• Другие условия или симптомы, связанные с раком или лечением рака, в том числе анемия, обезвоживание, усталость, стресс и депрессия
  
• Другие состояния или расстройства, не связанные с раком, такие как сахарный диабет, рассеянный склероз, и повреждение нерва

Управление нарушениями нервной системы

Хотя повреждение нервов и нервной системы невозможно полностью предотвратить, эти нарушения наиболее эффективно лечатся, если они диагностированы в раннем периоде развития. В начале лечения можно также предотвратить симптомы, которые могут стать более проблематичными. Важно сразу сообщить своему врачу, если у вас возникли симптомы, которые могут указывать на нарушение нервной системы. После постановки диагноза, управление нарушениями нервной системы могут включать в себя следующее:

• Лекарства, такие как антитошнотные / антивертиго препараты (например, меклизин [Antivert, Бонин], прохлорперазин [Компазин], скополамин патч [Transderm-Scop]), антибиотики и кортикостероиды (для уменьшения воспаления и отеков)
  
• Обезболивающие, в том числе опиоидные (сильные) болеутоляющие, а также трехъядерные антидепрессанты (например, нортриптилин [Pamelor, Aventyl], амитриптилин [Elavil, Endep]) и / или лекарства от приступов (например, габапентин [Neurotonin]), используемые для лечения периферической нейропатии и других видов нервной боли (известной как нейропатическая боль)
  
• Блокирование нерва и чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS), которые обеспечивают обезболивание
  
• Трудотерапия, чтобы добавлять моторные навыки, необходимые для повседневной деятельности, такие как одевание, собирание мелких предметов, писание, или выполнение домашних дел
  
• Физиотерапия, для повышения физической силы, баланса, координации и мобильности
  
• Изменения в домашних условиях для повышения безопасности, такие как установка поручней в ванной, исключение использования скользких ковров, добавление дополнительного освещения, и проверка температуры воды локтем, а не руками.

Неврологические осложнение при раке Неврологические осложнения системных (то есть возникших за пределами нервной системы) злокачественных новообразований могут быть причиной душевных и физических страданий, ограничения жизнедеятельности, а иногда смерти. Установление диагноза часто вызывает трудности, поскольку различные неврологические расстройства могут иметь сходные симптомы и признаки. Кроме того, дополнительные диагностические трудности могут быть связаны с сопутствующими неврологическими заболеваниями, распространенными среди пациентов пожилого возраста со злокачественными новообразованиями.

Ранняя диагностика и агрессивное лечение могут привести к регрессу неврологических симптомов и значительно улучшить качество жизни пациента. Мы относимся к проблеме неврологических осложнений системных злокачественных новообразований так, как и положено неврологам: сначала выявление пораженной анатомической области или областей (то есть головного мозга, спинного мозга, периферических нервов), затем диагностика с учетом имеющейся симптоматики и использованием результатов соответствующих лабораторных исследований и, наконец, назначение лечения. В рамках этого обзора мы сосредоточили внимание главным образом на тех расстройствах, которые трудно диагностировать, которые требуют консультации невролога, и которые можно эффективно лечить.

Неврологические осложнения при системных (то есть возникших за пределами нервной системы) злокачественных новообразованиях могут быть причиной симптоматики, которая причиняет пациентам дополнительные душевные и физические страдания и в еще большей степени ограничивают жизнедеятельность, чем злокачественное новообразование само по себе, и, если их не лечить, могут привести к летальному исходу. Ранняя диагностика и агрессивное лечение таких осложнений могут привести к регрессу неврологических симптомов и значительно улучшить качество жизни пациента. Однако установить диагноз бывает трудно, поскольку многие неврологические расстройства могут иметь сходные симптомы, и многие виды злокачественных новообразований развиваются у пациентов пожилого возраста, у которых постановку диагноза могут затруднять сопутствующие неврологические заболевания.

Больные с неврологическими осложнениями злокачественных новообразований, как правило, попадают к неврологу в двух случаях: либо у онкологического больного появляется новая неврологическая симптоматика, либо у пациента с неустановленным злокачественным новообразованием развивается неврологическое расстройство, вызванное недиагностированным злокачественным новообразованием. В более ранних обзорах, посвященных неврологическим осложнениям злокачественных новообразований, сначала указывалось неврологическое осложнение и причины его развития, а затем описывались его субъективные и объективные проявления. Однако это вовсе не отражает ситуацию, с которой, как правило, сталкивается врач в своей клинической практике: пациент часто обращается по поводу имеющихся симптомов и отклонений, выявленных при проведении клинических или параклинических исследовании, и задача врача — выявить причину развития симптомов пациента. Соответственно, в данном обзоре наш подход к неврологическим осложнениям злокачественных новообразований будет таким, как и положено в неврологии: сначала мы рассмотрим симптомы и признаки, а затем — их возможные причины. Всеобъемлющее рассмотрение всех неврологических осложнений, встречающихся при злокачественных новообразованиях, не входит в задачи данного обзора — при необходимости можно обратиться к более обширным обзорам (ссылки на рекомендуемую литературу по различным осложнениям приведены в табл. 1).

Осложнения

Примеры

Диагностика

Лечение

Неметастатические осложнения

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, бактериальные, грибковые, вирусные энцефалиты

Восстановление иммунитета; противомикробные средства

Побочные эффекты лечения

Цисплатиновая нейропатия, стероидная миопатия

Клиническая диагностика, ИПН, ЭМГ

Если это возможно – отмена лекарственного средства

Скрининг сыворотки крови

Коррекция метаболических нарушений

Церебральные инфаркты, церебральные кровоизлияния

ДВ-МРТ; КТ, МРТ (ИВВ)

Рассмотреть вопрос о тромболизисе, антикоагулянтах, хирургическом лечении (при кровоизлиянии в опухоль)

Осложнения, связанные с питанием

Исследование уровня нутриентов в крови

Метастатические осложнения

Хирургическое вмешательство, ОВГМ или СРХ

Эпидуральные компрессии спинного мозга

Хирургическое вмешательство, СРХ или местная ЛТ

Мягкие мозговые оболочки

Очаговые (головной мозг, позвоночник) или диффузные осложнения

Интратекальная химиотерапия, метотрексат в высоких дозах, или местная ЛТ

Периферические нервы и сплетения

Нейролимфаматоз, нейротрофическая меланома

МРТ, ПЭТ, биопсия нервов

Местная ЛТ, химиотерапия*

Гематогенные метастазы (редко)

МРТ, биопсия мышц

Местная ЛТ, химиотерапия

* - хотя водорастворимые химиотерапевтические средства могут проникать в участки головного мозга или нервов там, где из-за опухоли нарушена целостность гематоэнцефалического или гематоневрального барьера, предпочтительно использовать препараты, способные проникать черех неповрежденный барьер.
МРТ – магнитно-резонансная томография.
ДВ-МРТ – диффузионно взвешенная VHN/
ПП – поясничная пункция.
ПЦР – полимеразная цепная реакция.
ИПН – исследование проведения по нерву.
ЭМГ – электромиография.
ИВВ – изображения, взвешенные по восприимчивости.
ИГВВ – иммуноглобулин для внутривенного введения.
ОВГМ – облучение всего головного мозга.
СРХ – стереотаксическая радиохирургия.
ЛТ – лучевая терапия.
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография.

Злокачественные новообразования могут вызывать неврологические осложнения вследствие поражения головного мозга: диффузного (например, делирий или деменция), очагового (например, гемиплегия или афазия) или многоочагового (например, левосторонняя гемиплегия и сужение поля зрения справа).

Делирий — острое изменение когнитивных функций, которое характеризуется спутанностью сознания, дезориентацией, уменьшением объема внимания и нарушениями восприятия, — является распространенным и неспецифическим синдромом, который в стационаре подчас бывает трудно выявить у пациентов, проходящих курс лечения по поводу злокачественного новообразования, и который служит плохим прогностическим признаком. В рамках ретроспективного исследования мы изучили записи консультаций неврологов и заключительные диагнозы у онкологических больных, которые лечились в терапевтических и хирургических отделениях Онкологического центра Мемориальной больницы и Института Слоана — Кеттеринга (Memorial Sloan Kettering Cancer Center — MSKCC) с января по декабрь 2009 г. Невролога вызывали на консультацию к 1008 пациентам. У 175 (17%) больных симптоматика проявлялась в виде новых когнитивных или поведенческих нарушений или же спутанности сознания (то есть делирии). Нет сомнений в том, что эти данные не в полной мере отражают частоту развития неврологических осложнений, поскольку невролога, как правило, не вызывали на консультацию, если причина развития делирия была очевидна (например, сепсис). У 73 (42%) из 175 пациентов с делирием была установлена единственная причина (рис. 1); во всех остальных случаях причин развития делирия было несколько. Причины развития делирия, документированные в MSKCC в 2009 г., были удивительно похожи на причины, которые были зафиксированы в ходе проспективного анализа, проведенного в нашем учреждении в начале 1990 гг.. Такие осложнения, как дегидратация или повышенная температура тела, в отсутствие сепсиса редко являлись причиной развития делирия, однако увеличивали тяжесть симптоматики в обеих когортах при наличии других причин.

Рисунок 1. Причины развития делирия у больных с системными злокачественными новообразованиями
Результаты ретроспективного изучения медицинской документации всех пациентов, направленных на консультацию к неврологу в Онкологическом центре Мемориальной больницы и Института Слоана – Каттеринга в период с января по декабрь 2009 года. Цифры обозначают количество пациентов

У пациентов с токсическими или метаболическими энцефалопатиями, развившимся по нескольким причинам (например, анемия и гипергликемия), шансы на выздоровление выше, чем у пациентов с делирием, вызванным структурной патологией головного мозга. Делирий имеет две формы: гипоактивную (больной тихий и отстраненный) или гиперактивную (больной возбужден). При форме со сниженной активностью спутанность сознания у больного часто не замечают или принимают ее за депрессию; это расстройство обычно распознают медицинские сестры или родственники. Эпилептические приступы могут быть как симптомом, так и причиной развития делирия (делирий могут индуцировать как бессудорожные эпилептические приступы, так и постиктальные состояния после судорожных приступов).

Диагноз делирия можно установить при помощи краткой оценки психического статуса, которую следует проводить у каждого пациента при госпитализации и при ежедневных обходах пациентов в стационаре. Причину развития делирия можно установить путем тщательного физического осмотра и лабораторного исследования потенциальных метаболических причин, изучения истории лечения больного (как назначенными врачом, так и безрецептурными лекарственными средствами) и диагностической визуализации. Если первоначальный осмотр указывает на деменцию, врачу следует предупредить всех, кто ухаживает за больным, поскольку предшествующая деменция является наиболее распространенным фактором риска развития делирия у пациентов, находящихся в больнице. Пациентам с гипоактивным делирием может помочь лечение метилфенидатом, если причины делирия не установлены и, соответственно, нет специфического лечения.

В отличие от гипоактивного, гиперактивный делирий легко распознается и требует неотложного медикаментозного лечения (обычно при помощи галоперидола); иногда, чтобы избежать повреждений, пациента необходимо фиксировать. Эпилептические приступы, фокальные или генерализованные, могут быть как единственной причиной развития гиперактивного делирия, так и усиливать действие других этиологических факторов его развития. Эпилептические приступы особенно распространены у пациентов с метастазами в головной мозг. В исследовании 470 больных с метастазами в головной мозг эпилептические приступы при поступлении либо в течение заболевания были зарегистрированы у 113 (24%) пациентов. Самой высокой вероятность развития эпилептических приступов была у пациентов с меланомой (67%; n=12), но у пациентов, страдающих раком легкого (29%; n=41), злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (21%; n=13) и раком молочной железы (16%; n=17), частота развития эпилептических приступов также была высокой по сравнению с пациентами со злокачественными новообразованиями без первичного или метастатического поражения головного мозга (4%; n=273). Если у пациента развиваются эпилептические приступы, следует назначить антиэпилептические препараты (АЭП); при выборе АЭП необходимо соблюдать осторожность, поскольку они имеют побочные эффекты, а многие из них могут взаимодействовать со средствами для химиотерапии и другими лекарственными средствами. Мы рекомендуем начинать лечение с леветирацетама, поскольку он не взаимодействует с лекарственными средствами для химиотерапии; если хорошего контроля приступов достичь не удается, мы рекомендуем добавить вальпроат. Профилактическое назначение АЭП не всегда позволяет предотвратить развитие эпилептических приступов, даже если концентрация лекарственного средства находится в терапевтическом диапазоне. Поскольку профилактика некоторыми АЭП неэффективна и потенциально может быть причиной развития когнитивных нарушений и других серьезных побочных эффектов (например, синдром Стивенса — Джонсона), назначать ее для предотвращения эпилептических приступов не следует. Бессудорожный эпилептический статус следует заподозрить у каждого пациента, находящегося в сопоре или коме. Авторы исследования пациентов многопрофильной больницы пришли к заключению, что 8% (n=19) пациентов в коматозном состоянии без клинических признаков эпилептической активности находились в бессудорожном эпилептическом статусе. Данные MSKCC указывают на примерно такую же частоту развития бессудорож ного эпилептического статуса у пациентов со злокачественными новообразованиями. При наблюдении за некоторыми больными можно заметить минимальную судорожную активность в области глаз, лица или кистей, но движения едва различимы; могут иметь место легкие миоклонические судороги. Однако у многих: пациентов какие-либо признаки эпилептической активности отсутствуют, наблюдается только сопор или кома. Отсутствие судорожной активности не всегда означает отсутствие эпилептических приступов; диагноз обычно помогает поставить электроэнцефалография; однако окончательный диагноз устанавливается только если пациент приходит в сознание после лечения с помощью антиконвульсантов. Средства для химиотерапии и антибиотики могут вызывать бессудорожный эпилептический статус.

Этиология делирия обычно многофакторна. Однако в тех случаях, когда делирий вызван единственной причиной, наиболее частой являются метаболические расстройства (особенно в результате лекарственной интоксикации) и ранее не диагностированные метастазы в головной мозг (см. рис. 1). Даже в тех случаях, когда причин несколько, коррекция одного отклонения обычно приводит к регрессу делирия. В связи с этим, даже если имеется очевидная причина (например, метастазы в головном мозге), стоит рассмотреть возможность и других отклонений (например, действия седативных средств или наличия метаболических расстройств). Во всех случаях, когда это возможно, следует отменить седативные и другие лекарственные средства, которые могут вызывать делирий.

Септическая энцефалопатия часто является единственной причиной развития делирия и очень часто служит одним из факторов у пациентов с полифакториальным делирием. Делирий может предшествовать повышению температуры тела или быть осложнением сепсиса, не приводя при этом к повышению температуры. Важным фактором может быть повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), который в норме не позволяет нейротоксичным веществам проникать в головной мозг; прочие факторы включают воспаление, апоптоз и активацию эндотелия. Лечение антибиотиками обычно помогает решить эту проблему.

К редким инфекционным причинам развития делирия у пациентов со злокачественными новообразованиями (особенно в случае иммуносупрессии) относятся энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, и менингиты или менингоэнцефалиты грибковой (например, Cryptococcus spp. или Aspergillus spp.) или бактериальной (например, Nocardia spp. или Listeria spp.) этиологии. Поясничная пункция и анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) методом полимеразной цепной реакции обычно позволяют установить диагноз.

У некоторых пациентов с метастазами в головной мозг или мягкие мозговые оболочки, особенно в случае множественных мелких метастазов или диффузного поражения коры, наблюдается делирий без очаговых симптомов. Согласно результатам нашего исследования пациентов, которые проходили лечение в MSKCC, метастазы были единственной причиной развития делирия у 21 из 73 больных с единственной причиной развития делирия, и одной из причин у 32 из 175 больных с несколькими причинами развития делирия. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением при помощи гадолиния позволяет выявить метастазы размером 1 мм. Метастазы в головной мозг вызывают симптомы за счет, как минимум, двух механизмов: они могут непосредственно повреждать нервную ткань, провоцируя появление очаговых симптомов, таких как гемипарез, афазия или атаксия, или же способствовать повышению внутричерепного давления, что приводит к развитию общемозговой симптоматики. Поскольку у большинства пациентов с метастазами в головном мозге имеются очаговые симптомы, лечение таких метастазов будет обсуждаться в разделе, посвященном лечению очаговой энцефалопатии.

Причиной повышения внутричерепного давления могут быть объемные образования с окружающим отеком (например, метастазы или внутримозговые кровоизлияния), патологические изменения, вызывающие обструкцию ликворных путей и гидроцефалию (например, метастазы в мягкие мозговые оболочки), или генерализованный отек головного мозга как осложнение метаболических расстройств (например, гипонатриемии). О повышении внутричерепного давления свидетельствуют головная боль, тошнота и рвота. Согласно нашему опыту отек диска зрительного нерва встречается редко. Метаболические расстройства, сосудистые расстройства и инфекции могут вызывать стойкие повреждения головного мозга или способствовать выявлению существовавшей ранее, но недиагностированной легкой деменции. Выбор лечения повышенного внутричерепного давления зависит от причины развития такого давления. Объемные образования можно лечить хирургическим путем. Часто при отеке головного мозга эффективны кортикостероиды. В редких случаях, когда в результате отека или объемного воздействия развивается вклинение, может возникнуть необходимость в экстренном введении гиперосмолярных растворов, прежде чем станет возможно проведение радикального хирургического вмешательства. Для лечения обструкции ликворных путей обычно требуется шунтирование. Высокое внутричерепное давление может осложнять лечение опухолей мягких мозговых оболочек, не вызывая значительного расширения желудочков; при повышенном внутричерепном давлении обычно помогает шунтирование.

В связи с тем, что при злокачественных новообразованиях часто проводятся длительные и сложные операции, требующие многочасовой анестезии, которая может увеличивать риск развития метаболических и других нарушений, в послеоперационный период нередко диагностируют делирий, который для врача может стать одним из самых ярко выраженных и пугающих осложнений. Расстройство обычно дебютирует в первые 48 ч после операции, по прошествии светлого послеоперационного промежутка. Клинические проявления варьируют от легких когнитивных нарушений, которые часто остаются нераспознанными, до острого гиперактивного делирия, который может стать причиной физических повреждений. При выраженном возбуждении пациента рекомендуется применение несколько лекарственных средств. Средством выбора является галоперидол. У пациентов, которые длительно злоупотребляли алкоголем и прекратили пить лишь накануне операции по поводу злокачественного новообразования, после операции может развиться белая горячка (delirium tremens); у таких пациентов выраженность симптомов уменьшается после введения бензодиазепинов, таких как лоразепам.

За исключением ифосфамида, выраженный делирий как осложнение химиотерапии встречается редко (табл. 2). Ифосфамид вызывает энцефалопатию приблизительно у 12% пациентов; токсическим метаболитом ифосфамида считается хлорацетальдегид. Для профилактики и лечения развившейся энцефалопатии используют метилтиониния хлорид (метиленовый синий). Также может быть эффективным внутривенное введение тиамина. Даже без лечения делирий (вызванный введением ифосфамида) обычно проходит за несколько дней.

Тип когнитивных нарушений

Время начала дополнительные симптомы