План ухода острый лимфобластный лейкоз морфологический вариант
Конспект лекции №29
Сестринский процесс при лейкозах.
План.
Острый лейкоз.
Клиника острого лейкоза.
Проблема пациента. Сестринские вмешательства.
Хронические лейкозы.
Клиника хронических лейкозов.
Проблема пациента. Сестринские вмешательства
Прогноз. Профилактика.
Острый лейкоз – опухолевое заболевание системы крови, морфологическим субстратом которого являются бластные клетки.
Этиология:
наиболее доказано и общепризнано опухолевая природа лейкозов.
ионизирующее излучение, вирусы, ряд экзогенных химических веществ, лекарственные препараты.
генетическая предрасположенность, наследственность и приобретенная иммунная недостаточность.
Клиника: начало острого лейкоза не имеет клиники – больные чувствуют себя здоровыми вплоть до повсеместного расселения опухолевых клеток по кроветворной системе и развития органных нарушений. Первые проявления не имеют каких либо характерных или специфических симптомов, он может начаться под видом любого заболевания: ОРВИ, ангина, пневмония, менингит, радикулит, опухоль кожи или в глубине подкожной клетчатки, боли в костях, повышение температуры без определенных причин, поэтому при любом не ясном или затянувшемся заболевании необходимо сделать КАК, он может обнаружить явные или косвенные признаки острого лейкоза.
Клинику острого лейкоза группируют в пять синдромов:
Гиперпластический – обусловленный лейкозной инфильтрацией тканей – увеличены лимфатические узлы, возможно узлов средостения, увеличение селезенки, печени, миндалин; гиперплазия десен и развития язвенно-некротического стоматита, язвенно-некротической ангины, процесс может распространяться на глотку и пищевод. Появляется болезненность при поколачивании костей, болезненная инфильтрация яичек, поражение нервной системы – нейролейкемиия (интенсивные головные боли, тошнота, рвота, выраженная светобоязнь, гипералгезия, менингиальные симптомы, сонливость или нарушение сна, бред, галлюцинации, судороги, гемипарезы, моторная афазия)
Геморрагический – обусловлен тромбоцитопенией – обширные внутрикожные кровоизлияния, носовые, желудочные, маточные, легочные кровотечения.
Анемический синдром – обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечениями.
Интоксикационный – выраженная слабость, потливость, повышение температуры тела, проливные поты особенно по ночам, головная боль, похудание, тошнота, оссалгии (боли в подвздошных костях).
Иммунодефицитный синдром – резкое снижение иммунитета, развившиеся воспалительные процессы – протекают тяжело, может быть сепсис и пневмония, гибель больных.
По мере развития заболевания на коже, в легких, на плевре могут появляться лейкемические инфильтраты.
Проблемы пациента:
Физиологические: резкая слабость, боли в горле при глотании, повышение температуры, потливость, носовые кровотечения, похудание, геморрагические высыпания.
Приоритетные проблемы : резкая слабость, боли в горле, носовые кровотечения.
Потенциальные проблемы: может наступить смерть от: кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечные кровотечения, септические заболевания, нейролейкемии.
Сестринский диагноз: нарушения кровообразования: резкая слабость, боли в горле при глотании, повышение температуры, потливость, носовые кровотечения, похудание, геморрагические высыпания, обусловленные поражением костного мозга.
Сестринские вмешательства:
Зависимые:
Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным.
Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами.
Цитостатическая терапия:
глюкокортикоиды – преднизолон, дексаметазон
цитостатики – цитозар, винкристин, винбластин
противоопухолевые – метотриксат, циклофосфан
противоопухолевые антибиотики – рубомицин, карминомицин
Дезинтоксикационная терапия – гемодез, физ. раствор, 5% глюкоза, раствор Рингера, 10% раствор альбумина.
Иммунотерапия – интерферон.
Лечение анемии – переливание эритроцитарной массы.
Лечение геморрагического синдрома – переливание тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты.
Лечение инфекционных осложнений – помещение больного в асептическую палату, антибиотики – полусинтетические пенициллины + цефалоспорины, противогрибковые препараты, антивирусные (ацикловир).
Трансплантация костного мозга.
Взаимозависимые:
1. Подготовить пациента:
- лабораторные: КАК – анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, бластемия, наличие лейкемического провала – отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками – классический гематологический симптом острого лейкоза; БАК – повышение гамма-глобулинов, фибрина.
- R-логические: ФОГ, R-графия ОГК
- инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза о лейкозах.
Хронический миелолейкоз – опухолевое заболевание из клеток предшественниц миелопоэза, которые сохраняют способность дифференцироваться до зрелых форм (ХМЛ).
Этиология: до конца не выяснена. Доказана роль первого фактора ионизирующей радиации. У 90-97% больных обнаруживается филадельфийская хромосома, – которая образовалась вследствие перемещения части 22 хромосомы на 9.
Это одно из самых частых заболеваний в группе лейкозов, одинаково часто болеют женщины и мужчины, редко диагностируется в детском и юношеском возрасте.
Клиника : в своем развитии проходит тристадии:
Начальная – распознается редко, при профосмотрах (миелобласты, промиелоциты, метамиелоциты, миелоциты, нейтрофилы), важнейшим гематологическим признаком является базофильно-эозинофильные ассоциации. Больные предъявляют жалобы на частую простуду, слабость, снижение трудоспособности. В последующем появляется тяжесть в левом подреберье, потливость по ночам.
Развернутая(стабильно-хроническая) – слабость, потливость, похудание, спленомегалия, может возникнуть инфаркт селезенки – сильные боли в левом боку, постепенно селезенка становится плотной, деревянной, безболезненной, достигает гигантских размеров (до 9кг) и спускается в малый таз. Кожа и видимые слизистые бледные, различная геморрагическая сыпь, лимфоузлы не увеличены, несколько увеличена печень, боли в костях различной интенсивности, усиливающиеся при надавливании – без лечения эта стадия длится 1,5-2,5г, а при лечении 4-5 лет.
Терминальная (миелопролиферативная акселерация) – начинается остро, протекает бурно, длится от 3 до 6 месяцев, нарастают явления интоксикации, появляются боли в суставах, животе, пояснице, повышается и стойко держится температура тела, изнурительные поты, под кожей лейкимиды (очаги экстрамедуллярного опухолевого роста). Лейкозные инфильтраты могут возникать в миокарде, появляются признаки сердечной недостаточности, при локализации в мозге - нарушения мозгового кровообращения в области корешков, радикулярные боли.
Проблемы пациента : симптомы интоксикации, боли в костях, пояснице, лихорадка, выраженная потливость, лейкозные инфильтраты, спленомегалия.
Приоритетные: спленомегалия, лихорадка, выраженная потливость, слабость.
Потенциальные : смерть наступает во время бластного криза (в крови от 30 до 90% бластов) реже от присоединения инфекционного, геморрагического синдрома.
Сестринский диагноз: нарушение кровообразования: симптомы интоксикации, боли в костях, пояснице, лихорадка, выраженная потливость, лейкозные инфильтраты, спленомегалия, обусловленные злокачественным поражение костного мозга.
Сестринские вмешательства:
Зависимые:
Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным, рациональный режим труда и отдыха.
Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами.
Цитостатики – миелосан, миелобромол.
Полихимиотерапия: программа АВАМП (цитозар, метотрексат, винкристин, 6-меркап-топурин, преднизолон); программа ЦВАМП (аналогично АВАМП, вместо цитозара – циклофосфамид).
Лучевая терапия.
Симптоматическая терапия.
Спленэктомия.
Трансплантация костного мозга.
Взаимозависимые:
- лабораторные: КАК – нормохромная анемия, гипертромбоцитоз, лейкоцитоз 50-300-800х10 9 /л, повышено количество эозинофилов и базофилов, снижение лейкоцитов, нет лейкемического провала, все клетки крови
- R-логические: ФОГ, R-графия ОГК
- инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза лейкоза.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – неопластическое лимфапролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением периферической крови зрелых лимфоцитов, увеличением лимфатических узлов селезенки.
Этиология : очевидна роль вирусной инфекции, генетической предрасположенности.
Клинические периоды:
Начальный период – небольшая слабость, незначительное увеличение лимфоузлов, сначала шейные → подмышечные → другие группы лимфоузлов – они мягкие, эластичные, подвижные, неспаянны с подлежащей тканью, не изъязвляются и не нагнаиваются, потливость, частая простуда. Этот период продолжается 2-3 года. КАК – лейкоцитоз 10-30тыс, увеличение лимфоцитов до 60-80%.
Выраженных клинических проявлений :
выраженная слабость, потливость по ночам, похудание, повышение температуры, увеличение лимфоузлов от величины гороха до куриного яйца,
экзема, псориаз, опоясывающий герпес, крапивница, нейродермит, грибковые поражения кожи
изменение ЖКТ – гепатоспленомегалия, может развиться язвенная болезнь желудка и ДПК с кровотечениями, асцит
поражения органов дыхания – пневмония, бронхит, трахеит, фарингиты, плевриты
поражения сердечно-сосудистой системы – миокардиодистрофия, одышка, сердцебиение, нарушение ритма и проводимости
изменения нервной системы – поражаются редко – менинго-энцефалиты, параличи черепно-мозговых нервов, кома;
изменение со стороны почек проявляются умеренной протеинурией, микрогематурией
КАК – лейкоцитоз – 50-100тыс, резко повышены лимфоциты, нормохромная анемия, тромбоцитопения, тени Боткина-Гумпрехта.
Терминальная стадия: выраженная интоксикация, повышение температуры тела, инфекционно-воспалительные процессы различных органов, ХПН, нейролейкемиия, сильные головные боли, рвота, кардиомиопатия с недостаточностью кровообращения, прогрессирующее увеличение лимфоузлов, селезенки.
Проблемы пациента:
Физиологические: слабость, похудание, значительное увеличение всех групп лимфоузлов, повышение температуры.
Потенциальные: нейролейкемиия, ХПН, инфекционно воспалительное состояние.
Сестринский диагноз: нарушение кровообразования: слабость, похудание, значительное увеличение всех групп лимфоузлов, повышение температуры, обусловленные злокачественным поражением костного мозга.
Сестринские вмешательства:
Зависимые:
Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным.
Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами.
Цитостатическая терапия (лейкеран, хлорбутин, циклофосфан или схема ВАМП)
Лучевая терапия.
Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон)
Спленэктомия.
Алло-ТГСК – трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток
Ауто-ТГСК – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БРВ – безрецидивная выживаемость
ВКЛ – волосатоклеточный лейкоз
ВОЗ классификация – классификация Всемирной организации здравоохранения
Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ИТ – индукционная терапия
ИТК – тирозинкиназный ингибитор
КИ – клинические исследования
КМ – костный мозг
КТ – компьютерная томография
ЛБ – лимфома Беркитта
ЛБЛ – лимфобластная лимфома
МОБ – минимальная остаточная болезнь
НХЛ – неходжкинские лимфомы
ОАК – общий (клинический) анализ крови
ОВ – общая выживаемость
ОЛ – острый лейкоз
ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ – острый миелоидный лейкоз
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией
ПР – полная ремиссия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная компьютерная томография
ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
УДД – уровень достоверности доказательств
УЗИ – ультразвуковое исследование
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ХМЛ – хронический миелолейкоз
ЦНС – центральная нервная система
CD – кластер дифференцировки
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group status) – шкала оценки состояния пациента по критериям Восточной кооперативной онкологической группы
EWALL – Европейская исследовательская группа по изучению острого лимфобластного лейкоза
FISH-исследование – исследование методом флуоресцентной гибридизации in situ
GMALL – Немецкая исследовательская группа по изучению острого лимфобластного лейкоза
GRAALL – Французская исследовательская группа по изучению острого лимфобластного лейкоза
MD Anderson CRC – Американская исследовательская группа онкологического научного центра имени М.Д. Андерсона
Ph+ ОЛЛ или Ph-позитивный ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз, при котором определеяется транслокация t(9;22)
Ph– ОЛЛ или Ph-негативный ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз, при котором не обнаруживается транслокация t(9;22)
RALL – Российская исследовательская группа по лечению острого лимфолейкоза у взрослых
TdT – терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза
** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)
1. 2020 Клинические рекомендации "Острые лимфобластные лейкозы" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество").
Определение
Острые лимфобластные лейкозы (далее – ОЛЛ)/острые лимфобластные лимфомы (ЛБЛ) – это гетерогенная группа злокачественных клональных заболеваний системы крови, происходящих из клеток-предшественниц гемопоэза преимущественно лимфоидной направленности дифференцировки и характеризующиеся чаще всего исходным поражением костного мозга (далее – КМ), вытеснением нормального кроветворения и вовлечением в процесс различных органов и систем организма (центральная нервная система (далее – ЦНС), яички, лимфатическая ткань любой локализации), а также возможностью исходного поражения органов лимфатической ткани без вовлечения КМ.
Терминология
Острые лимфобластные лейкозы – это гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации в Т- или В-клетках-предшественницах.
Ph-негативные острые лимфобластные лейкозы – это группа, объединяющая несколько подтипов острых лимфобластных лейкозов, при которых не обнаруживается филадельфийская хромосома (Ph-t(9;22)). В нее включены все В-клеточные и Т-клеточные острые лимфобластные лейкозы и лимфобластные лимфомы.
Ph-позитивный острый лимфобластный лейкоз – это вариант острого лимфобластного лейкоза, при котором методом стандартного цитогенетического исследования (G-banding) или методом FISH определяется транслокация t (9;22). Диагноз Ph-позитивного острого лимфобластного лейкоза не может быть основан только на методе молекулярной детекции химерного транскрипта. Цитогенетическое или FISH (метод флуоресцентной гибридизации in situ) исследования являются обязательными. Методом полимеразной цепной реакции определяется вариант химерного транскрипта, который в дальнейшем используется для мониторинга минимальной остаточной болезни.
Полная ремиссия – это состояние кроветворной ткани, при котором в пунктате костного мозга обнаруживается 5% и менее бластных клеток при нормальном соотношении всех ростков кроветворения, при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,0×10 9 /л, при количестве тромбоцитов более или равном 100×10 9 /л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста. Констатация морфологически полной ремиссии (соответственно, оценка резистентности) осуществляется либо после первой фазы индукционной терапии, либо после второй. При отсутствии полной ремиссии после завершения двух этапов индукционной терапии регистрируется рефрактерная форма острого лимфобластного лейкоза. В этой связи необходимо подчеркнуть, что у ряда пациентов после завершения второй фазы индукционной терапии на фоне восстановления кроветворения после цитостатического воздействия в ранние сроки после его завершения может определяться увеличенный процент бластных клеток (до 10–12 %). В этом случае (особенно если полная ремиссия была зафиксирована после первой фазы индукционной терапии) через неделю на фоне восстановленного кроветворения целесообразно выполнить повторную стернальную пункцию.
Полная ремиссия подразделяется на три основных типа: 1) цитогенетическая, 2) молекулярная, 3) с неполным восстановлением показателей периферической крови, когда число нейтрофилов менее 1×10 9 /л, а тромбоцитов менее 10×10 9 /л. Последняя категория оговаривается специально, поскольку, по ряду данных, прогноз у таких пациентов несколько хуже. При этом эксперты не рекомендуют констатировать у таких пациентов полную ремиссию. Тем не менее вне клинических исследований эту формулировку ответа применяют редко.
Частичная ремиссия (частичный ответ) – этот термин рекомендуют использовать только в клинических исследованиях I–II фазы, оценивающих противоопухолевую эффективность, токсичность, переносимость новых препаратов и определяющих оптимальные дозы этих препаратов.
Резистентная форма – эта форма заболевания, которая констатируется при отсутствии полной ремиссии после завершения двух фаз индукционной терапии.
Рецидив – это состояние констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга более 5 % бластных клеток. Рецидив заболевания не констатируется при обнаружении в очередном контрольном пунктате костного мозга более 5 % бластных клеток, но менее 10 %, в тех случаях, когда пункция костного мозга производится в ранние сроки после курса химиотерапии или использовались ростовые гемопоэтические факторы с целью сокращения периода нейтропении, при этом анализ периферической крови нормальный и отсутствуют экстрамедуллярные поражения. Вторая диагностическая пункция осуществляется через 7–10 дней после первой. Если сохраняется процент бластных клеток выше 5 или отмечается их увеличение (например, с 7 до 13 %), то констатируется рецидив.
Ранний рецидив – эта форма рецидива называется в том случае, если он регистрируется раньше, чем через полгода от момента окончания поддерживающей терапии или на терапии после достижения ремиссии. Поздним считается тот рецидив, который возникает через полгода и более от окончания поддерживающей терапии. Рецидивом также является и внекостномозговое поражение (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезенки и т. д.) даже при отсутствии изменений в крови и костном мозге. Внекостномозговые рецидивы (особенно поражение центральной нервной системы) при использовании современных протоколов лечения встречаются приблизительно в 4–8 % случаев. Если констатирован изолированный внекостномозговой рецидив, то, кроме локальной терапии (лечение нейролейкемии, облучение/удаление яичка, удаление лейкемического очага в яичнике и т. д.), обязательно проведение и системной индукционной терапии по протоколам, предусмотренным для таких рецидивов.
Минимальная остаточная болезнь, или минимальная резидуальная болезнь – это небольшая популяция опухолевых клеток, которая не может быть зафиксирована с помощью светового микроскопа, но обнаруживается более тонкими методами исследования, выявляющими 1 лейкемическую клетку на 10 4–6 исследуемых. Основными методами детекции минимальной остаточной болезни являются проточная цитометрия и полимеразная цепная реакция. Методы стандартного цитогенетического исследования и метод FISH не используются в целях оценки минимальной остаточной болезни.
Цитогенетическая ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом методами стандартной цитогенетики не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным, а число проанализированных метафаз должно составлять не менее 20. Цитогенетическая ремиссия – новое понятие, появившееся при регулярном использовании методов цитогенетики для исследований пунктатов костного мозга в период полной ремиссии.
Цитогенетический рецидив – это рецидив, который констатируется при наличии в пунктате костного мозга митозов с хромосомными аберрациями, которые обнаружены в дебюте заболевания на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.
Молекулярная ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия при отсутствии в костном мозге исходно определявшихся методом полимеразной цепной реакции молекулярных маркеров острого лейкоза с чувствительностью метода 10 –4 . Это также новое понятие, ставшее в настоящее время ключевым. Следует отметить, что может быть достигнута цитогенетическая ремиссия, но при этом молекулярные маркеры могут еще определяться.
Молекулярный рецидив – это появление исходно определявшихся молекулярных маркеров острых лейкозов в двух повторных анализах (проведенных с коротким интервалом времени) на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.
Важным и одним из самых точных способов оценки эффективности терапии острых лейкозов являются применение статистических методов и построение кривых выживаемости пациентов, которым проводили то или иное лечение. Чаще всего оценивают общую, безрецидивную, бессобытийную выживаемость и вероятность сохранения полной ремиссии (или обратное понятие – вероятность развития рецидива).
Общая выживаемость. Для оценки общей выживаемости анализируют временные параметры всех пациентов, включенных в исследование. Точкой отсчета является день начала терапии. Событием считается только смерть пациента от любой причины (ранняя летальность, смерть в период ремиссии от любой причины, смерть в период рецидива). Событие на кривой выживаемости графически отображается ступенькой, идущей вниз. Пациентов, живых во время проведения анализа, расценивают как случай и отмечают на кривой черточкой, т. е. цензурируют. Пациентов, судьба которых неизвестна, цензурируют в тот момент, когда было известно, что они живы. Больных, отказавшихся от лечения, цензурируют в день отказа от терапии.
Безрецидивная выживаемость. При оценке безрецидивной выживаемости учитывают данные только тех пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия. Точкой отсчета считается дата достижения полной ремиссии. Событиями считаются рецидив или смерть от любой причины (в период консолидации или поддерживающего лечения, от рецидива, в период ремиссии от другой причины, например, суицида). Цензурируют только тех пациентов, которые были живы и находились в полной ремиссии в момент проведения анализа. Больных, судьба которых неизвестна, цензурируют в тот момент, когда было известно, что они живы в полной ремиссии. Пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия, но они отказались от лечения в ремиссии, цензурируют в день отказа от терапии.
Вероятность сохранения полной ремиссии (обратное от вероятности развития рецидива). При оценке вероятности сохранения полной ремиссии учитываются данные только тех пациентов, у которых достигнута полная ремиссия. При этом точкой отсчета служит дата достижения полной ремиссии. Событием считается только рецидив заболевания. Цензурируют всех больных, кто жив в полной ремиссии в момент проведения анализа. Пациенты, умершие в период полной ремиссии от осложнений, связанных с лечением, или от других причин, цензурируют в день смерти, как больных, находившихся в полной ремиссии. Пациентов, судьба которых неизвестна, цензурируют на тот момент, когда было известно, что они живы в полной ремиссии. Пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия и которые отказались от лечения в период ремиссии, цензурируют в день отказа от терапии.
Вероятность сохранения полной ремиссии является тем показателем, который позволяет оценивать истинную противоопухолевую эффективность какой-либо терапии без учета таких субъективных моментов, как выхаживание пациентов от осложнений, связанных с самим лечением.
Бессобытийная выживаемость. Этот показатель оценивает выживаемость всех больных, включенных в анализ, с момента начала терапии. Событием считается ранняя летальность, факт недостижения полной ремиссии через два месяца от начала лечения, смерть в период ремиссии от осложнений химиотерапии или других причин, а также рецидив заболевания. Цензурируют только пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия в течение первых двух курсов химиотерапии, и они остаются живыми, сохраняя полную ремиссию, на момент проведения анализа.
Индукция – это период начального лечения, целью которого является максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы и достижение полной ремиссии, называется периодом индукции (обычно 1–2 курса). Именно в этот период на фоне применения цитостатических средств количество лейкемических клеток в костном мозге уменьшается примерно в 100 раз, т. е. в момент констатации полной ремиссии в костном мозге морфологически определяется менее 5 % опухолевых клеток.
Консолидация. Второй этап терапии острых лейкозов – закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта (разное количество, в зависимости от протокола). Задачей этого периода является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток.
Поддерживающее лечение – это продолжение цитостатического воздействия в меньших дозах, чем в период индукции ремиссии, на возможно остающийся опухолевый клон.
Лейкоз/лимфома Беркитта – это высокоагрессивное лимфопролиферативное заболевание из иммунологически зрелых В-клеток с преимущественно экстранодальной локализацией. Клинически выделяют 3 варианта лимфомы Беркитта: эндемический, спорадический и ВИЧ-ассоциированный.
Эндемический вариант лимфомы Беркитта – это вариант лимфомы Беркитта характерен для темнокожих детей-аборигенов экваториальной Африки и мигрантов из Африки в Новую Гвинею. В клинической картине часто наблюдается поражение лицевого скелета: верхней и нижней челюстей, орбиты, а также почек, яичек, яичников, слюнных, молочных желез и центральной нервной системы.
Спорадический вариант лимфомы Беркитта – это типичная лимфома Беркитта по морфологическим, иммунофенотипическим и цитогенетическим признакам, возникающая вне эндемичной зоны.
Иммунодефицит-ассоциированный вариант лимфомы Беркитта – это лимфома Беркитта, возникающая на фоне иммунодефицитных состояний (у пациентов с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, у пациентов с первичными иммунодефицитами). Чаще всего встречается у ВИЧ- инфицированных пациентов, причем на ранних этапах развития (до снижения CD 4+ -клеток).
Что такое острый лимфобластный лейкоз?
Острый лимфобластный лейкоз (далее в сокращении ОЛЛ), его также называют острый лимфолейкоз - это злокачественное заболевание кроветворной системы. Болезнь начинается в костном мозге (костный мозг), в котором вырастают клетки крови. Костный мозг начинает производить слишком большое количество незрелых белых кровяных телец (лейкоцитов).
В норме у человека все клетки крови растут и обновляются достаточно равномерно, происходит сложный процесс их созревания. При ОЛЛ этот процесс выходит из-под контроля. Белые кровяные тельца не созревают, превращаясь в полноценные функциональные клетки, а начинают быстро и бесконтрольно делиться. Они вытесняют здоровые клетки и занимают их место в костном мозге. Костный мозг больше не может производить здоровые белые клетки крови (лейкоциты), красные клетки крови (эритроциты) и кровяные пластинки (тромбоциты).
Это приводит к малокровию (анемия), инфекционным осложнениям (инфекция) и частым кровотечениям, одновременно они могут быть и первыми симптомами острого лимфолейкоза. Изначально лейкозы не ограничиваются какой-то определённой частью организма. Распространяясь из костного мозга в кровь, поражается и лимфатическая ткань (лимфатическая система), и другие органы, и, как следствие, все системы органов или весь организм. Поэтому, как и остальные лейкозы, ОЛЛ относится к системным злокачественным заболеваниям.
Течение ОЛЛ острое. Без лечения опухолевые клетки массово распространяются и поражают органы человека. Болезнь принимает тяжёлые формы, смерть наступает через несколько месяцев.
Как часто встречаются ОЛЛ у детей?
Острые лимфолейкозы (ОЛЛ) – самая распространённая форма лейкоза у детей и подростков, почти 80%. Они составляют приблизительно одну треть от числа злокачественных заболеваний в детском и подростковом возрасте.
В Германии по статистике Немецкого Регистра детской онкологии (г. Майнц) ежегодно ОЛЛ заболевают около 500 детей и подростков в возрасте от 0 до 14 лет. А общее число пациентов в возрасте до полных 18 лет ежегодно составляет от 550 до 600 человек. ОЛЛ могут развиваться в любом возрасте, в том числе и во взрослом. Однако чаще всего они поражают детей от 1 до 5 лет, а мальчиков – немного чаще, чем девочек.
Какие бывают формы ОЛЛ?
При ОЛЛ происходит злокачественное изменение (мутация) незрелых клеток - предшественников лимфоцитов. Из-за мутации, которая происходит в клетках-родоначальниках, потомки этой клетки останавливаются в своём развитии. Остановка в развитии может происходить на абсолютно разных этапах созревания лимфоцитов. Поэтому при ОЛЛ существует множество форм заболевания. Например, В-линейная форма ОЛЛ называется так по имени клеток-предшественников В-лимфоцитов, Т-клеточные лейкозы указывают на происхождение из клеток-предшественников Т-лимфоцитов. Ранние этапы созревания лимфоидных клеток обозначается приставкой "пре". Различают следующие подтипы ОЛЛ:
пре-пре-B-клеточный ОЛЛ (сегодня его называют, как правило, В-I или про-B-клеточный ОЛЛ, или нуль-клеточный ОЛЛ) B-II ОЛЛ (или "обычного" типа) пре-B-клеточный (B-III) ОЛЛ зрелоклеточный (B-IV) ОЛЛ про- и пре- Т-клеточный ОЛЛ кортикальный Т-клеточный ОЛЛ зрелый T-клеточный ОЛЛ Важно знать, что существуют разные формы или подварианты ОЛЛ. Они могут достаточно сильно отличаться друг от друга и в течении болезни, и в возможности излечиться (прогноз). От этих различий зависит выбор тактики лечения.
Почему дети заболевают ОЛЛ?
Никто точно не знает, почему возникают острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ). Известно, что болезнь развивается когда происходит злокачественное изменение клеток–предшественников лимфоцитов. Мутация приводит к изменениям в наследственном материале клетки. Однако, в большинстве случаев остаётся невыясненным, почему происходят генетические (генетический) изменения, и почему у одних детей они приводят к развитию заболевания, а у других - нет. Например, некоторые изменения в генах, характерные для ОЛЛ, можно обнаружить у новорожденных, правда они заболевают не сразу, а только через несколько лет, или вообще не заболевают. Это говорит о том, что болезнь возникает не только из-за генетической предрасположенности, на неё также влияют внешние причины. По всей вероятности острые лимфолейкозы – многофакторное заболевание.
Известно, что некоторые врождённые или приобретённые дефекты иммунитета и хромосомные нарушения (например, синдром Дауна или анемия Фанкони) увеличивают риск развития лейкоза у детей. Воздействие радиации (радиация) и рентгеновское излучение, определённые химические субстанции и медикаменты, а также некоторые вирусы могут влиять на возникновение острого лимфолейкоза. Однако, у большинства детей так и не удаётся определить точную причину болезни.
Какие бывают симптомы болезни?
Первые симптомы ОЛЛ, как правило, развиваются за несколько недель. Злокачественные клетки распространяются по костному мозгу (костный мозг) и другим органам. Беспрепятственно размножаясь в костном мозге, лейкозные клетки не дают расти нормальным клетам крови.
Поэтому у детей и подростков, заболевших ОЛЛ, сначала появляются общие симптомы болезненного состояния: вялость, отсутствие интереса к играм, бледность (анемия). Эти симптомы объясняются нехваткой красных кровяных телец, которые должны доставлять кислород для других клеток организма. Дефицит полноценных белых кровяных телец (например, лимфоцитов и гранулоцитов) приводит к ослаблению иммунитета, развиваются частые инфекции (инфекция) с высокой температурой. Из-за отсутствия тромбоцитов, ответственных за быстрое свёртывание крови, могут возникать точечные кровоизлияния на коже и кровоточивость слизистых оболочек.
Распространяясь по организму, лейкемические клетки приводят не только к изменениям в составе крови. У детей появляются боли в различных органах. Так как лейкозные клетки заполняют костные полости и костный мозг, то кости тоже начинают болеть, прежде всего кости рук и ног. Эти боли становятся настолько сильными, что маленькие дети не могут ходить и просятся на руки.
Опухолевые клетки могут скапливаться в печени, селезёнке и лимфоузлах (лимфатические узлы). Их отёк приводит к болям в животе. В принципе ни у одного из органов нет защиты от лейкемических клеток. Они могут проникнуть и в мозговые оболочки, поэтому поэтому у заболевших детей появляются головные боли, паралич лицевого нерва, нарушение зрения, и/или рвота.
Симптомы ОЛЛ могут сильно отличаться у разных людей, также они по-разному проявляются индивидуально. Один или даже несколько симптомов не обязательно указывают на то, что ребёнок заболел лейкемией. Многие из них появляются при сравнительно безобидных заболеваниях, не имеющих отношения к лейкозу. Однако, если появляются боли, мы рекомендуем немедленно обращаться к врачу, чтобы выяснить, что стало их причиной. И если действительно поставлен диагноз острого лейкоза, его нужно срочно лечить.
Как диагностируются острые лимфолейкозы?
Если в истории болезни (анамнез) или данных осмотра (наружный осмотр) педиатр находит признаки острого лейкоза, пациент получает направление на развёрнутый анализ крови. Если определённые изменения в гемограмме (гемограмма, запись состава крови) подтверждают подозрения на лейкоз, то для окончательного диагноза необходимо получить клетки костного мозга (костномозговая пункция). Поэтому врач даёт пациенту направление на дальнейшее обследование в стационар, специализирующийся на болезнях крови и злокачественных заболеваниях у детей и подростков (клинику детской онкологии и гематологии).
По анализу крови и костного мозга можно точно узнать, заболел ли ребёнок лейкозом, и если да – то каким его видом. Полученный материал исследуют под микроскопом (морфологический анализ); также современные методы лабораторных исследований (иммунологический и генетический анализ) помогают не только точно поставить диагноз по виду лейкемии, но и определить её конкретный подтип. Это важное условие для планирования точного варианта терапии. Как показывает практика лечения болезни, её различные типы и подварианты отличаются на клеточном и молекулярном (молекулярный) уровне, по разному протекает ход болезни, по разному оцениваются шансы на выздоровление (прогноз) и чувствительность к терапии.
Анализ распространения болезни в организме: Как только поставлен диагноз ОЛЛ, для плана лечения необходимо выяснить, успели опухолевые клетки поразить другие органы, кроме костного мозга, например, головной мозг, печень, селезёнку, лимфатические узлы или кости. Более точную информацию дают такие визуальные методы диагностики как ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское, магнитно-резонансная и компьютерная томография, сцинтиграфия костей скелета. Чтобы определить, поражена ли центральная нервная система, берут пробу спинномозговой жидкости (люмбальная пункция) и исследуют, появились ли в ней лейкемические клетки.
Исследования и анализы до курса лечения: Перед лечением у ребёнка проверяют, как работает сердце (электрокардиограмма, ЭКГ и эхокардиограмма, ЭхоКГ) и и головной мозг (электроэнцефалограмма, ЭЭГ). Исходя из результатов этих исследований, можно лучше понять изменения, если они появятся во время терапии. Комплексные лабораторные исследования помогают объективно оценить общее состояние ребёнка и обнаружить нарушения обмена веществ или функций каких-либо органов (например, почек или печени), возникших из-за лейкоза. Эти изменения обязательно учитываются до или во время лечения. Для возможно необходимых переливаний крови (переливание крови) устанавливают группу крови (группа крови) пациента.
Не все анализы и исследования обязательны для каждого пациента. От специалистов Вы получите информацию, какие именно диагностические процедуры необходимы для планирования терапии Вашего ребёнка.
Если диагноз острого лимфолейкоза (ОЛЛ) подтверждается, ребёнка срочно направляют в клинику детской онкологии и гематологии, где имеются и возможность наиболее современного и эффективного лечения, и узкие специалисты по раковым заболеваниям (онкологи, гематологи, медсёстры). Врачи специализированных отделений постоянно находятся в тесном рабочем контакте. Ребёнка лечат по совместно разработанным и систематично усовершенствуемым планам терапии.
Какие методы лечения применяются?
Центральное место в лечении острого лимфолейкоза (ОЛЛ) занимает химиотерапия. Химиотерапия - это лечение медикаментами, которые мешают росту клеток (цитостатики). У некоторых пациентов дополнительно проводится облучение центральной нервной системы (облучение головы). В некоторых случаях назначается высокодозная химиотерапия и вслед за ней трансплантация стволовых клеток. Цель лечения – по возможности полностью уничтожить лейкемические клетки во всём организме, чтобы костный мозг вновь смог работать как кроветворный орган. Интенсивность и продолжительность химиотерапии, необходимость облучения центральной нервной системы или трансплантации стволовых клеток, а также прогноз болезни зависят прежде всего от того, каким именно типом ОЛЛ болен ребёнок, насколько опухолевые клетки распространились по организму и как лейкоз реагирует на терапию.
Лечение зрелоклеточной В-формы ОЛЛ отличается от лечения всех остальных подтипов острого лимфолейкоза. Дети с таким диагнозом получают ту же терапию, что и пациенты с неходжкинской лимфомой (неходжкинские лимфомы) из зрелых В-клеток. Поэтому следующая информация о ходе лечения к ним не относится. О лечении неходжкинской лимфомы Вы можете прочитать здесь.
Как проходит лечение?
Лечение детей с диагнозом ОЛЛ (кроме зрелоклеточной В-формы ОЛЛ) делится на четыре больших этапа. Фазы терапии отличаются друг от друга по продолжительности, по использованию некоторых медикаментов, а также по интенсивности и целям лечения.
Индукция: это начальный этап интенсивной химиотерапии, его цель - уничтожить за короткое время максимально возможное число лейкозных клеток и достичь ремиссии (ремиссия). Лечение длится приблизительно от пяти до восьми недель. Консолидация и интенсивная терапия: это основной этап интенсивной терапии, когда лечение проводится несколько месяцев (примерно от 2 до 4), его цель – с помощью новых комбинаций препаратов продолжить уничтожение лейкемических клеток и закрепить ремиссию. Важным элементом является профилактика поражения центральной нервной системы (превентивное лечение). Для этого в спинномозговой канал вводятся медикаменты и при необходимости дополнительно назначается облучение головного мозга (например, если имеются данные о поражении центральной нервной системы, ЦНС). Этот этап должен не допустить попадания лейкемических клеток в головной и спинной мозг, или, что бывает чаще, их размножения. Реиндукция: этот этап напоминает лечение в период индукции, его цель - окончательно разрушить все лейкемические клетки и, тем самым, минимизировать риск возврата болезни. Общая продолжительность реиндукции может составлять от нескольких недель до месяцев, на этом этапе фазы интенсивного лечения чередуются с паузами в химиотерапии. Поддерживающее лечение или длительная терапия: на этом этапе назначаются невысокие дозы химиопрепаратов. Особенность лечения заключается в том, что оно проводится длительное время и непрерывно, как правило, пока общий срок не составит 2 года от начала химиотерапии. Лечение происходит в основном амбулаторно, его цель - уничтожить все те опухолевые клетки, которые смогли выжить даже после интенсивной терапии. Исследования оптимизации терапии
В Германии почти все дети и подростки с диагнозом ОЛЛ лечатся по плану/протоколам, которые называются исследования оптимизации терапии. Это значит, что врачи из многих крупных клиник разработали клинические исследования: они контролируются, их цель – лечить пациентов по последним разработкам и одновременно повышать эффективность терапевтических возможностей.
Сегодня в Германии проводятся следующие исследования по лечению ОЛЛ у детей и подростков (как правило, с международным участием). Первые два из них разработаны для одной и той же группы пациентов (дети от одного года до 18 лет, первичные пациенты с диагнозом ОЛЛ). Клиника, в которой лечится ребёнок, сама выбирает, по какому из протоколов она работает. Обращаем внимание, что в этих исследованиях не учитываются дети со зрелоклеточной В-формой ОЛЛ, так как они получают такое же лечение, что и пациенты со зрелой В-клеточной неходжкинской лимфомой (неходжкинские лимфомы).
AIEOP-BFM ALL 2009: международное мультицентровое исследование оптимизации терапии по лечению ОЛЛ у детей и подростков от 1 года до 18 лет. В исследовании принимают участие многочисленные детские клиники Германии, а также Австрии, Швейцарии, Италии, Чешской Республики, Израиля и Австралии. Центральная немецкая исследовательская группа находится в Университетской клинике города Киля земли Шлезвиг-Гольштейн, руководитель исследования – профессор, доктор медицины М. Шраппе. Исследование по протоколу AIEOP-BFM ALL 2009 является продолжением исследования ALL-BFM 2000, которое завершилось в 2010 году. COALL-08-09 (COALL – сокращение от Cooperative ALL-Studie, т.е. кооперативное исследование ОЛЛ): мультицентровое исследование оптимизации терапии Германского Общества Детских Гематологов и Онкологов (Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, GPOH***) для лечения ОЛЛ у детей и подростков от 1 года до 18 лет, оно началось 1 октября 2010 г. В исследовании принимают участие многочисленные детские клиники во всей Германии. Руководит исследованием профессор, доктор медицины М. Хорстманн в Университетской клинике Гамбурга. INTE
Читайте также: