Пищеводные анастомозы при раке желудка

Реферат. В статье представлен анализ 160 случаев клинического применения микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка в работе хирургического торакального отделения Оренбургского областного клинического онкологического диспансера за 2009-2016 гг.

Ключевые слова: микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз.

П.В. Самойлов, А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Е. Рыков

460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел.: (3532) 68-08-52, +7-903-360-23-35, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Samoylov P.V. ― head of the surgical thoracic Department of the Orenburg Regional Clinical Oncology Center

11 Gagarin Pr., Orenburg, Russian Federation, 460021, tel.: (3532) 68-08-52, +7-903-360-23-35, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение

На протяжении всей истории хирургии пищевода и кардии желудка проблема формирования анастомоза между остающейся его частью после резекции и нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта всегда занимала ведущее место [1-4, 14, 15, 18]. И хотя за последние годы достигнуты общеизвестные и значительные позитивные сдвиги, актуальность вопроса отнюдь не уменьшилась.

Результаты оперативных вмешательств на пищеводе и кардии желудка, заканчивающихся созданием пищеводно-желудочных анастомозов нельзя считать удовлетворительными, доля осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде велика и они многообразны [5, 12, 13]. Среди осложнений наиболее грозными являются: несостоятельность пищеводно-желудочных анастомозов, развитие анастомозитов с исходом в рубцовое сужение соустья, рефлюкс-эзофагит. Перечисленные осложнения возникают, как правило, при использовании традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе, соустья заживают вторичным натяжением с образованием ригидного соединительнотканного кольца, что ведет к функциональной неполноценности анастомозов.

Современный подход к проблеме демонстрируют работы И.Д. Кирпатовского и соавт. (1978); Б.В. Петровского, В.С. Крылова (1979); А.Ф. Черноусова и соавт. (1978); J. Jacobson (1964). Авторы подчеркивают, что микрохирургический метод открывает широкие возможности в различных областях хирургии, в частности пищеводной хирургии, т.к. позволяет атравматично обращаться с тканями, избирательно сохранять сосуды и накладывать прецизионный шов на стенку пищевода и желудка.

В основе разработки технических аспектов, анатомо-экспериментального обоснования применения нового способа пищеводно-желудочного анастомоза (ПЖА), легли принципы микрохирургических вмешательств на полых и трубчатых органах, сформулированные проф. И.И. Каганом (1996).

Полученные положительные результаты при разработке техники и экспериментально-морфологическом обосновании нового способа наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза (Патент РФ №2364352, 2009 г.) на изолированных трупных органокомплексах и экспериментальных животных (собаках), позволили нам применить микрохирургическую технику оперирования в клинической практике при патологии пищевода и кардии желудка.

Материал и методы

Клинический материал исследования основан на анализе результатов хирургического лечения 160 пациентов с раком грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода за период 2009-2016 гг. В соответствии с поставленными задачами исследования, впервые в клинике, с целью восстановления непрерывности пищеварительного тракта после резекции пищевода и кардии желудка, применили новый микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка.

Возраст пациентов колебался от 35 до 79 лет и в среднем составил 65,2±13,7 года. Мужчин оперировано 128 (80%), женщин ― 32 (20%). Соотношение мужчин к женщинам составило 4:1.

С целью уточнения локализации, распространенности опухолевого процесса, морфологической верификации и оценки объективного состояния всем пациентам с раком пищевода и кардии желудка проводили стандартный комплекс диагностических исследований, включающий: общеклиническое обследование; эзофагогастродуоденоскопию с биопсией; бронхоскопию; ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства; рентгенологическое исследование легких, пищевода, желудка; рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной и брюшной полостей (нативную и с внутривенным болюсным контрастным усилением).

Хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода выполнено 97 пациентам, что составило 60,6%. В верхнегрудном отделе пищевода опухоль располагалась у 9 (9,3%) пациентов, среднегрудном отделе ― у 59 (60,8%) и нижнегрудном отделе пищевода ― у 29 (29,9%) пациентов. С кардиоэзофагеальным раком прооперировано 63 (39,3%) пациента. В соответствии с принятой Международной классификацией (1998) опухолей расположенных в кардиоэзофагеальном переходе по J.R. Siewert: I тип опухоли отмечен у 8 (12,7%) пациентов, II тип опухоли ― у 37 (58,8%) и III тип опухоли ― у 18 (28,5%) пациентов.

Гистологическая структура злокачественных опухолей пищевода представлена плоскоклеточным раком. Во всех случаях опухолей пищеводно-желудочного перехода, морфологически верифицирована аденокарцинома различной степени дифференцировки.

По стадиям опухолевого процесса пациенты распределились следующим образом: рак пищевода I-IIа стадии установлен у 39 (40,2%) пациентов; IIб-III стадия заболевания выявлена у 58 (59,8%).

Подавляющее большинство пациентов с раком пищеводно-желудочного перехода оперированы во II-IV стадии опухолевого процесса, что составило 50 (79,4%) человек. У 13 пациентов выявлена начальная I-IB стадия рака, что составило 20,6%.

Комбинированное лечение (лучевое + операция или химиотерапевтическое + операция) получили 26 пациентов, что составило 16,3%. В результате проведенного лечения, опухоль и регионарные метастазы у этих пациентов уменьшилась в размерах, восстановилась проходимость пищевода, что позволило выполнить им радикальную операцию.

Основным видом хирургического вмешательства при раке грудного отдела пищевода являлась одномоментная субтотальная резекция пищевода, верхней трети желудка с пластикой пищевода широким изоперистальтическим желудочным стеблем и формированием микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза в куполе плевры справа. При кардиоэзофагеальном раке выполнялась одномоментная проксимальная резекция желудка, резекция грудного отдела пищевода с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного соустья на уровне дуги аорты или в куполе плевры справа (операция типа Льюиса).

Во время этих хирургических вмешательств использовалась прецизионная электрохирургическая техника, которая позволила оперировать анатомично и свести к минимуму кровопотерю. В среднем кровопотеря составляла 250 мл.

Учитывая особенности раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода, всем пациентам выполнили лимфодиссекцию в объеме 2F (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней апертуры, Н. Ide и соавт., 1998 г.), а при кардиоэзофагеальном раке ― в объеме 2S (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи и выше).

При местнораспространенном раке грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода, сопровождающимся врастанием опухоли в соседние органы и анатомические структуры 72 (45%) пациентам выполнены комбинированные операции типа Льюиса с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Основное хирургическое вмешательство у этих пациентов было дополнено: резекцией задней стенки перикарда (15 случаев), адвентиции аорты на уровне поражения (15), непарной вены (6), грудного протока (19), атипическими резекциями правого легкого (5), нижней лобэктомией правого легкого (2), ножек и кольца диафрагмы (38), медиастинальной плевры (19), спленэктомией (2). Всего резецировано 121 анатомический объект.

Высокий процент выполнения комбинированных операций свидетельствует о том, что пациенты со злокачественным поражением пищевода и кардиоэзофагеального перехода поступают в стационар в далеко зашедших стадиях заболевания.

Формирование микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза выполняли под оптическим увеличением 6-крат бинокулярной лупы с использованием набора микрохирургических инструментов и шовного материала, нити polydioxanone (PDS) 5/0, 6/0.

Рис. 1. Схема микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка

А ― способ наложения однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва на желудке и подслизисто-мышечно-адвентициального шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки


Б ― окончательный вид пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка


Суть способа заключалась в следующем: формировали анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка путем наложения однорядного непрерывного микрохирургического шва без захвата слизистой оболочки с последующим укрытием соустья передней стенкой желудка отдельными серозно-мышечными швами (патент RU №2364352 от 2009 г.) (рис. 1, 2).

Рис. 2. Этапы формирования микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза

А ― формирование задней губы анастомоза


Б ― формирование передней губы анастомоза


В ― законченный вид сформированного анастомоза


Г ― формирование пищеводно-желудочного инвагината путем кутывания анастомоза передней стенкой желудка


Оценка состояния и функционирования пищеводно-желудочных анастомозов проводилась всем пациентам на основании данных эндоскопического, рентгенологического обследования и пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14 сутки и через 3, 6, 12 месяцев после операции (рис. 3). Оценивалась проходимость анастомоза, сроки эпителизации, антирефлюксные свойства, ранние и поздние послеоперационные осложнения.

Рис. 3. Рентгенограммы пациента Д., 60 лет


Б ― при проведении пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14-е сутки после операции, не отмечено заброса контрастного вещества в пищевод.


При выполнении фиброэзофагогастроскопии на 14-е сутки, через 3 и 6 месяцев после операции пищеводно-желудочное соустье находится в сомкнутом состоянии и при прохождении пищи (воды) оно открывается. Анастомоз свободно проходим для эндоскопа. Отмечено полное срастание слизистых оболочек пищевода и желудка без диастаза, некроза и нахождения хирургических нитей в зоне соустья (рис. 4).

Рис. 4. Вид функционирующего микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Эндофотографии при фиброэзофагогастро-скопии пациента Д., 60 лет. Срок наблюдения ― 14-е сутки

А ― соустье находится в сомкнутом состоянии


Б ― соустье открыто


Важным этапом в изучении процессов заживления и восстановления в зоне сформированного микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза является оценка макро- и микропрепаратов. Эта возможность представилась в случае, когда пациент умер на 5 сутки после операции типа Льюиса от острого инфаркта миокарда. Были изучены макропрепарат и гистотопограммы микрохирургического пищеводно-желудочного соустья (рис. 5).

Рис. 5. Микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз умершего пациента С., 69 лет на 5-е сутки после операции типа Льюиса от инфаркта миокарда


Б ― гистотопограмма зоны анастомоза. Окраска по Ван-Гизону. Фото через МБС 10. Ок.6, об.4


При визуальном изучении продольного среза анастомоза слизистые оболочки пищевода и желудка сопоставлены, отличаются по цвету. Диастаза, некроза, выворачивания в области микрохирургического шва нет. Лигатурные нити не видны. Отмечена полная эпителизация в области соустья.

Гистологическое изучение зоны микрохирургического шва пищевода и желудка на 5-е сутки выявило анатомическую целостность стенки. В области стыка слизистая оболочка пищевода плавно переходит в слизистую желудка. Благодаря ранней эпителизации зоны соустья более глубокие слои стенок органов изолированы от воздействия желудочного содержимого и проникновения инфекции. Подслизистые основы утолщены за счет разрастания рыхлой соединительной ткани, обеспечивая соустью высокую прочность и герметичность. Мышечные слои и серозные оболочки в области анастомоза утолщены, сопоставлены, сращены без грубой деформации и транспозиции. На гистологических препаратах четко видны места прохождения микрохирургического шва в виде микроотверстий с лигатурой без воспалительной инфильтрации. Лигатуры располагаются в глубоких слоях стенки пищевода и желудка, окруженные тонкой соединительной капсулой, некроз отсутствует.

Таким образом, морфологическое исследование сформированного пищеводно-желудочного анастомоза показало, что использование микрохирургического непрерывного шва без захвата слизистой оболочки, прецизионное оперирование обеспечивает правильное анатомическое сопоставление слоев стенок сшиваемых органов. Соустья заживают по типу первичного натяжения на 5-е сутки с сохранением просвета и функции. Ранняя эпителизация зоны соустья исключает возникновение несостоятельности швов и развитие анастомозита.

Результаты и обсуждение

При операциях с формированием микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов не отмечено ни одного случая таких грозных ранних послеоперационных осложнений, как несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, некроз желудочного трансплантата. Отмечено снижение не только ранних, но и поздних послеоперационных осложнений, напрямую влияющих на качество жизни пациентов, перенесших операцию типа Льюиса.

В раннем послеоперационном периоде у 10 (6,3%) пациентов отмечены такие осложнения, как РДСВ ―– 4 (2,5%) случая, инфаркт миокарда ― 3 (1,9%), ТЭЛА ― 2 (1,3%), пневмония ― 1 (0,6%). Умерло в раннем послеоперационном периоде 7 (4,4%) пациентов.

В позднем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 11 (6,9%) пациентов. Из них у 8 (5,0%) пациентов выявлены рефлюкс-эзофагиты, у 3 (1,9%) ― рубцовые стенозы. Летальных случаев не было.

Вывод

Таким образом, клиническое использование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка позволило значительно улучшить результаты операции, избежать развития серьезных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Созданные безопасные, функционально активные пищеводно-желудочные соустья обеспечивают высокое качество жизни пациентам.


Автореферат диссертации по медицине на тему Пищеводно-желудочные анастомозы в хирургии рака пищевода

На правах рукописи

ГЛАДКОВ Олег Александрович

ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ В ХИРУРГИИ РАКА ПИЩЕВОДА

14.00.27. - Хирургия 14.00.14. - Онкология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии (ректор - профессор Шамуров Ю.С.) на базе Челябинского областного онкологического диспансер* (гл. врач - Клипфель А.Е.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Котляров Е.В.

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук,

профессор Пышкин С.А.; доктор медицинских наук, профессор Берзин С.А.

Ведущая организация: Онкологический научный

Защита диссертации состоится

04 1997 г. в часов на заседании диссертационного совета (Д-084.04.03) в Челябинской государственной медицинской академи по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " & ^_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Бордуновский В.Н.

Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода является одним из самых сложных разделов в современной онкохирургии. Во многом, это обусловлено особенностями топографо-анатомическогорасположения и строения пищевода. Совершенствование методов диагностики заболеваний пищевода, оказания анестезиологической и реанимационной помощи больным, техники оперативных вмешательств, позволило за последнее десятилетие улучшить качество лечения, снизить показатели послеоперационной смертности больных. Вместе с тем, следует отметить, что летальность по прежнему колеблется в широких пределах от 7 до 30% (Katariya Kushagra et al., 1994; Cuilleret J. et al., 1991).

В настоящее время дискуссионным является вопрос о выборе хирургического доступа и объеме резекции пищевода. По мнению Шалимова A.A., Саенко В.Ф. (1987), Пирогова А.И. и соавт. (1987), Jeyasingham К. (1990), чрезплевральный доступ обеспечивает хороший подход к грудному отделу пищевода и достаточный обьем резекции. Сторонники субтотальной резекции пищевода, Тюхтев М.Е., Савинов В. А. (1987), Matthew Н. et al. (1987), отмечают возможность повышения радикализма операции за счет удаления всего грудного отдела пищевода и относительнуюнадежностьпищеводно-желудочногоанастомоза на шее. В последние годы, большое распространение получил внеплевральный доступ. Согласно исследованиям Ayabe Hiroyoshi et al. (1992), Bolton J.et al. (1992), Alkon A. et al. (1992), применение его способствует уменьшению частоты сердечно-легочных осложнений и летальности.

В зависимости от уровня поражения пищевода опухолью, соустье формируется в плевральной полости или на шее -внеплеврально. Существует большое количество различных пищеводно-желудочных анастомозов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Наибольшее распространение получили соустья "конец в конец" (ЧерноусовА.Ф. с соавт., 1990; Чернявский A.A., 1990; Шалимов С.А. и соавт., 1991;

Субботин В.М. и соавт., 1993; Zhao Chong-wei et al., 1994; Gao Shang-Zhi et al., 1990) и "конец в бок" (Карякин A.M. и соавт., 1991; Цалугелашвили А.Р. и соавт., 1991;Пирогов А.И. исоавт., 1987; Мамонтов А.С. и соавт., 1991; Ганул B.JI. и соавт., 1989; Tinoco С. et al., 1988; Noirclerc М. et al., 1990).

Многообразие используемых способов формирования пищеводно-желудочных соустий свидетельствует о недостаточной надежности существующих эзофагогастроанастомозов.

В ряде исследований было показано, что в отдаленные сроки после оперативныхвмешательстввозникаютзначительные рубцовые изменения в зоне анастомоза, приводящие к затруднению при приеме пищи и алиментарномуистощению больных. Выбор метода лечения рубцовых стриктур относится к ряду нерешенных вопросов.

Все сказанное позволило считать данную проблему актуальной и признать целесообразным ее дальнейшее изучение.

Разработать наиболее оптимальный способ формирования внеплеврального пищеводно-желудочного анастомоза, позволяющего снизить послеоперационную летальность, предупредить возникновение несостоятельности и рубцовых стриктур. Определить показания для выбора тактики лечения Рубцовых сужений анастомозов.

1. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения рака пищевода при различных способах резекции и пластики пищевода.

2. Разработать способ формирования внеплеврального пищеводножелудочного анастомоза с целью снижения числа несостоятельности и возникновения рубцовых сужений соустья.

3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения рака пищевода в зависимости от хирургического доступа. Установить влияние доступа на непо-

средственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода.

4. Разработать показания к выбору тактики лечения Рубцовых стриктур с учетом клинико-анатомических вариантов Рубцовых сужений пищеводно-желудочных анастомозов.

На основаниипроведенныхсравнительныхисследований, было установлено, что независимо от локализации опухоли, наиболее оптимальным объемом хирургического вмешательства является субтотальная резекция пищевода с формированием одномоментного внеплеврального пищеводно-желудочного анастомозана шее. Существенноевлияние на результаты лечения оказывал выбор хирургического доступа. Нами разработан поперечный декомпрессионный пищеводно-желудочный анастомоз, обеспечивающий высокую надежность. В проведенных нами исследованиях несостоятельности швов не отмечалось, что позволило снизить послеоперационную летальность до 8,1%.

Определены показания к выполнению различных

лечения рубцовых сужений внеплеврального шейного анастомоза "конец в бок" с учетом клинического течения и анатомического варианта соустья.

Практическая значимость работы

При раке грудного отдела пищевода наиболее целесообразным объемом хирургического вмешательства является субтотальная резекция, при этом в качестве пластического материала используется стебель, выкроенный из большой кривизны желудка в изоперистальтическом направлении.

Нами установлено, что абдоминоцервикальный доступ при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода имеет определенные преимущества и недостатки. Преимуществом этого доступа является наиболее низкая частота

послеоперационных осложнений и летальности. Для практического примененияможетбытьрекомендованразработанный способ поперечного декомпрессионного пищеводно-желудочного анастомоза. На основании изучения анатомо-физиологических особенностей возникновения рубцовых сужений анастомоза выделены три клинических варианта.

Реконструкция с резекцией анастомоза показана при III варианте, при неэффективности бужирования I и II варианта соустья - формирование пищеводно-желудочного анастомоза в "три четверти".

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику Челябинского областного онкологического диспансера и городской клинической больницы N8 г.Челябинска.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции "Актуальныевопросы практической и теоретической медицины" (Челябинск. 1995); I съезде онкологов СНГ (Москва.. 1996); региональной конференции "Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных образований" (Челябинск. 1996).

Всего по теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При раке грудного отдела пищевода наиболее оптимальным обьемом хирургического вмешательства является субтотальнаярезекция с пластикой стеблем из большой кривизны желудка в изоперистальтическом направлении.

2. Выбор хирургического доступа при раке грудного отдела пищевода определяется индивидуально, при этом необходимо учитывать, что наименее травматичным является абдоминоцервикальный доступ.

3. Способ одномоментного формирования внеплев-рального шейного декомпрессионного эзофагогастроанастомоза позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

4. Клинико-анатомические варианты пищеводно-желудочных анастомозов определяют тактику при лечении Рубцовых стенозов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Изложена на 105 стр. машинописного текста.. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 24 рисунками.

Указатель литературы содержит 62 названия отечественных авторов и 51 название зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В торакальном отделении Челябинского областного онкологического диспансера радикальное хирургическое лечение нами проведено 101 больному по поводу рака грудного отдела пищевода.

Мужчин было 83, женщин - 18. Возраст оперированных больных колебался в пределах от 32 до 69 лет. Средний возраст составил 55,6 лет. Распределение больных с учетом возраста и варианта сформированного пищеводного соустья представлено в Таб. 1.

Распределение больных с учетом возраста и варианта сформированного анастомоза Число и процент наблюдений АБС ( М ± ш%)

Число и процент наблюдений АБС ( М ± ш% )

Возрастные Основная группа Группы сравнения

группы (лет) внеплевральный анастомоз "конец в бок" внеплевральный анастомоз "конец в конец" внутриплевральный анастомоз "конец в бок"

30 - 39 40 - 49 50-59 60-69 2 (4,4±3%) 8 (17,8±5,7%) 27 (60±7,3%) 8 (17,8+4%) 0 6 (22,2±8,1%) 16(59,2+9,6%) 5 (18,5+7,6%) 1 (3,4+3,4%) 5 (17,2+7,1%) 6 (20,7+7,6%) 17 (58,6+9,3%)

В группе радикально оперированных больных плоскоклеточный рак был установлен у 84 (83,3%), аденокарцинома у 16 (15,8 %) диморфный ( сочетание плоскоклеточного и железистого рака) - у 1 пациента. У 3 больных опухоль локализовалась в верхней трети пищевода, у 51 - в средней трети, у 46 - в нижней трети пищевода. У1 больного имел место первично-множественный синхронный рак средней трети пищевода и кардиального отдела желудка.

Характеристика больных в соответствии со стадией заболевания по Международной классификации злокачественныхопухолей и способа формирования пшцеводно-желудочного анастомоза изображена на диаграмме 1.

Распределение больных по стадиям заболевания в зависимости от способа формирования пищеводно-желудочного анастомоза.

Внеплевральный "конец в конец"

Внеплевральный "конец в бок"

I II а II б III

Все оперативные вмешательства по поводу рака грудного отдела пищевода были радикальными. Субтотальная резекция пищевода выполнялась у 42 больных из абдоминоцервикального доступа. Этот доступ заключается в использовании верхнесрединной лапаротомии, сагиттальной диафрагмотомии, мобилизации пищевода без вскрытия плевральных полостей и шейной медиастинотомии. У 13 пациентов операция осуществлялась из торакоабдоминального доступа. Левосторонняя торакофрено-лапаротомия произведена у 22 пациентов. В группе сравнения, 15 пациентам была выполнена операция Осава- Гарлока, 14 больным - операция Льюиса.

Все больные в зависимости от способа формирования пищеводножелудочного анастомоза распределены на три группы. В основную группу включены 45 больных, у которых был сформирован одномоментный декомпрессионный поперечный внеплевральный пищеводно-желудочный анастомоз по разработанной нами методике. Рис. 1.

Рис. I. Формирование поперечного декомпрессионного внеплевралъного пищеводно-желудочного анастомоза: А - линия кожного разреза; Б - формирование задней губы анастомоза; В - формирование передней губы анастомоза; Г - формирование шейной гастростомы.

Соустье накладывали одномоментно, с подтягиванием желудочного трансплантата со стороны брюшной полости и выведением разгрузочной гастростомы на шею. В группе сравнения одной части - 27 пациентам - анастомоз на шее формировался "конец в конец". Резекция пищевода выполнялась в два этапа. Вначале мобилизовали пищевод и выкраивали стебель из большой кривизны желудка. Первый этап заканчивался сшиванием задних стенок проксимального отдела пищевода и трансплантата. На уровне кожи формировались стомы. Второй

этап выполнялся в сроки от 4 до 8 недель после первого. Иссекались стомы и накладывалось соустье "конец в конец". Другую часть больных составили 29 пациентов с внутриплев-ральным пищеводно-желудочным анастомозом, сформированным в зависимости от хирургического доступа в левой или правой плевральной полости. Перед наложением анастомоза дистальный отдел пищевода фиксировали 3-4 швами к трансплантату. Для увеличения диаметра соустья, пищевод пересекали в косом направлении просветом в сторону стебля. Иссекалась часть скрепочных швов. Конец пищевода инвагинировался в просвет трансплантата и накладывался ряд серозно-мышечных швов. Первый ряд швов дополнительно укутывали серозно-мышечными швами.

Результаты исследования и их обсуждения Из всей группы радикально оперированных больных раком пи- щевода, осложненное течение послеоперационного периода было отмечено у 32 пациентов, что составило 33,ЗЬ 6,8%. Структура послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака пищевода представлена в таб. 2.

Послеоперационные осложнения при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода

Характер Абсолютное % к числу

послеоперационных число оперированных

осложнении больных больных

Бронхопневмонии 8 7,9

Некроз стебля 7 6,9

Несостоятельность анастомоза 6 5,9

Острая сердечная недостаточность 3 3

Нагноенне послеоперационной раны 2 2

Интра- и послеоперационные

кровотечения 2 2

Панкреонекроз I I

Гнойный медиастшшт I I

Почти у половины больных возникли пневмония и некроз трансплантата. Бронхолегочные осложнения выявлены у 8 пациентов, у 4 из них пневмония была двусторонней. Некроз трансплантата возник у 7 пациентов. С совершенствованием технических приемов мобилизации стебля частота некрозов трансплантата в последние годы сократилась. С 1990 года отмечено 2 случая некроза шейной гастростомы на уровне кожи.

Несостоятельность пищеводно- желудочного анастомоза является одним из наиболее грозных осложнений в хирургии рака пищевода. По нашему мнению одной из основных причин развития недостаточностишвов соустья являются особенности техники формирования анастомоза.

Совершенствование конструктивных вариантов анастомозов, технические приемы наложения соустья способствуют снижению частоты этого грозного осложнения. Из 101 оперированных нами больных, несостоятельность анастомоза возникла у 6 (5,9 + 2,3%) больных. При формировании внутриплев-рального соустья данное осложнение отмечено у 3 больных (10,3 ± 5,7%). Все случаи несостоятельности возникали на 11 -14 сутки с момента оперативного вмешательства. Возникновение медиастинита, эмпиемы плевры сопровождалось выраженным интоксикационным синдромом, легочно-сердечной недостаточностью и явилось причиной летального исхода у 2 пациентов.

Формирование внеплеврального анастомоза "конец в конец" осложнилось недостаточностью швов соустья у 3 пациентов (11,1 ± 6,2%). Воспалительный процесс имел локальный характер с менее выраженным интоксикационным синдромом, благодаря отграничению зоны анастомоза от средостения при формировании соустья. Умер 1 больной от аррозивного кровотечения из магистральных сосудов шеи.

При применении разработанного нами внеплеврального анасто- моза на шее "конец в бок", недостаточности швов соустья не отмечалось. По нашему мнению, это достигается во многом благодаря конструктивным особенностям анастомоза, хорошей декомпрессией разгрузочной гастростомой, ранним энтеральным питанием.

При операциях по поводу рака грудного отдела пищевода важную роль играет выбор хирургического доступа. Нами изучена частота послеоперационных осложнений в зависимости от применяемого доступа. Наибольшее число осложнений отмечалось при операциях с использованием в качестве доступа лапаротомии, торакотомии - 41,4 ± 9,3%. При этом, число осложнений было в 2 раза больше, по сравнению с использованием лапаротомии и цервикотомии, которые составили - 16,2 ± 6%. Достоверность различий - р 0,05.

Лечение метастатического поражения регионарных лимфатических узлов заключалось в применении ДГТ и химиотерапии.

Выживаемость до 1 года при лечении рецидивов после хирургического лечения рака грудного отдела пищевода составила 60%, ни один пациент не дожил до 3 лет.

1. Субтотальная резекция пищевода с пластикой стеблем из большой кривизны желудка и формированием внеплев-рального шейного декомпрессионного анастомоза является наиболее оптимальным обьемом хирургического вмешательства независимо от локализации опухоли в грудном отделе пищевода.

2. Разработанный нами способ внеплеврального декомпрессионного поперечного пищеводно-желудочного анастомоза является наиболее надежным, при котором несостоятельности швов не отмечалось, что позволило снизить послеоперационную летальность до 8,1 ± 4,5% .

3. Частота послеоперационных осложнений существенно зависела от хирургическогодоступа к грудному отделу пищевода. Наиболее низкий процент послеоперационных осложнений и летальности был отмечен при использовании абдоминоцерви-кального доступа. Однако, к числу недостатков данного способа оперативного вмешательства следует отнести высокую частоту локо-регионарных рецидивов, по видимому обусловленных неадекватной лимфадендиссекцией.

4. Частотавозникновениярубцовых сужений анастомозов не зависела от способа формирования соустья. Так, в исследуемой группе она составила 8,9 ± 4,2% , в группах сравнения -

14,3 ± 4,6%. Различия статистически недостоверны.

5. Показанием для хирургической реконструкции с резекцией анастомоза являлся III клинико-анатомический вариант сужения соустья, а при неэффективности бужирования I и II варианта - формирование пищеводно-желудочного анастомоза в "три четверти".

1. Субтотальная резекция пищевода с пластикой стеблем из большой кривизны желудка и формированием внеплев-рального шейного декомпрессионного анастомоза является оптимальным объемом хирургического вмешательства независимо от локализации опухоли в грудном отделе пищевода.

2. Разработанный нами способ внеплеврального декомпрессионного поперечного пищеводно-желудочногоанастомоза является наиболее надежным, при котором несостоятельности швов не отмечалось, что позволило снизить послеоперационную летальность до 8 %.

3. Частота послеоперационных осложнений существенно зависелаот хирургическогодоступак грудному отделу пищевода. Наиболее низкий процент послеоперационных осложнений и летальности был отмечен при использовании абдоминоцерви-кального доступа. Однако, к числу недостатков данного способа оперативного вмешательства следует отнести высокую частоту локо-регионарных рецидивов, обусловленных неадекватной лимфадендиссекцией.

4. Формирование пищеводно-желудочных анастомозов нередко осложняется развитием рубцовых изменений в зоне соустья. Лечение следует начинать с эндоскопического бужирования, используя методику рассечения-расширения стриктуры, при этом необходимо учитывать клинико-анатомические варианты анастомозов. В случае неэффективности бужирования, показана хирургическая реконструкция с формированием

анастомоза в "три четверти". Наличие "слепого мешка" при рубцовом сужении внеплеврального декомпрессионного поперечногоанастомозаявляетсяпоказаниемк резекции соустья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Читайте также: